Kronični hipertrofični rinitis

Pod kroničnim hipertrofičnim rinitisom podrazumijeva se kronična upala sluznice nosa, čija je glavna patološka značajka hipertrofija, kao i intersticijskog tkiva i žljezdanih aparata, uzrokovanih degenerativnim tkivnim procesima, koji se temelje na kršenju IUD-a. Kronični hipertrofični difuzni rinitis karakterizira difuzna hipertrofija intranazalnih tkiva s dominantnom lokalizacijom u nazalnoj vreći.

[1], [2], [3], [4],

Uzroci kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični difuzni rinitis češći je kod muškaraca zrele dobi i zbog istih razloga kao i kronični kataralni rinitis. Značajnu ulogu u nastanku kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa igraju žarišta infekcije susjednih ENT organa, nepovoljni klimatski i radni uvjeti, štetne kućanske navike i alergije.

[5], [6], [7]

Patogeneza

Kod kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa, hipertrofični (hiperplastični) procesi razvijaju se polako i dodiruju prvo donju, a zatim srednju turbinatu i ostatak sluznice nosa. Ovaj proces je najizraženiji u prednjem i stražnjem kraju donje turbinate.

U patogenezi kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa, važnu ulogu imaju čimbenici kao što su kronična upala, oštećenje mikrocirkulacije, kisikovo izgladnjivanje tkiva, izobličenje njihovog metabolizma, smanjena lokalna imunost i aktivacija saprofitskih mikroorganizama.

[8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi kronični hipertrofični rinitis

Subjektivni simptomi se u osnovi ne razlikuju od onih kod kroničnog katarnog rinitisa, međutim, opstrukcija nazalnih prolaza hipertrofiranim strukturama nosne šupljine uzrokuje stalnost poteškoća ili čak odsutnost nosnog disanja. Pacijenti se žale na neučinkovitost nosnih dekohektikanata, suha usta, hrkanje tijekom spavanja, trajni mukozni ili mukopurulentni nosni iscjedak, osjećaj stranog tijela u nazofarinksu, slab san, povećani umor, smanjen ili bez mirisa, itd. Zbog kompresije limfne i venske žile hipertrofiranog intersticijskog tkiva oslabljene su i cirkulacija limfe u cijeloj nosnoj šupljini i prednjem mozgu, što dovodi do glavobolje, gubitka pamćenja i mentalnog učinka. U prvoj fazi kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa pacijenti se često žale na povremeno pogoršanje nosnog disanja, tipično za vazomotorni rinitis, a poteškoće ili odsutnost nosnog disanja postaju trajne.

Objektivni simptomi

Pacijent je stalno otvorenih usta i zatvara ga samo kad skreće pozornost na taj "nedostatak". Tijekom hodanja, trčanja i druge tjelesne aktivnosti, tijelo može dobiti kisik samo tijekom oralnog disanja. U mirovanju, sa zatvorenim ustima, pacijent s naglašenom opstrukcijom nosnih prolaza može ostvariti prisilno disanje kroz nos samo nekoliko sekundi duže nego s pokusom koji zadržava dah. Glas pacijenata je različit nazalizam; s tom lezijom, za razliku od one s paralizom mekog nepca, nazvanom zatvorena nazalna (rhynalalia clausa), s paralizom mekog nepca - otvorena nazalna (rhynolalia operta).

Klinički tijek kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa je dug, polako napreduje, što bez odgovarajućeg liječenja može se nastaviti do velike dobi.

[13], [14], [15],

Faze

Postoje sljedeće faze hipertrofičnog procesa:

• 1. Faza - takozvana blaga hipertrofija sluznice nosa, koju karakteriziraju hiperemija i edem sluznice, umjerena lezija cilijarnog epitela; u ovoj fazi, mišićna vlakna venskih pleksusa donje nosne konhe ne djeluju na degenerativno-sklerotični proces i očuva se njihova vazomotorna funkcija; u ovoj fazi procesa održava se učinkovitost nazalnih decorogestanata; donji turbinati zadržavaju elastičnost i fleksibilnost tijekom palpacije;
• Faza 2 karakterizirana je metaplazijom cilijarnog epitela, hipertrofijom žljezdanog aparata, početnom pojavom degeneracije vaskularnih mišićnih vlakana, limfocitno-histiocitičnom infiltracijom i zadebljanjem subepitelijalnog sloja; ove pojave dovode do kompresije limfne i krvne žile, edema intersticijskog tkiva, zbog čega sluznica postaje blijeda ili dobiva bjelkasto-plavičastu boju; u ovoj fazi se učinkovitost vazokonstriktivnih sredstava postupno smanjuje;
• Treća faza u inozemnoj literaturi naziva se «edematozna», «miksomatska» ili «polipoidna hipertrofija», karakterizirana je pojavama intervaskularne hiperkolagenoze, difuzne infiltracije svih elemenata sluznice, zidova krvnih i limfnih žila te žljezdane aparature; Ove patološke promjene karakteriziraju različiti stupnjevi ozbiljnosti, što rezultira time da površina nazalne konhe može poprimiti drugačiji izgled - glatke, neravne, polipodiformne ili kombinaciju ovih vrsta hipertrofije.

[16], [17], [18], [19], [20],

Obrasci

Razlika između kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa iz gore opisanog HGDR-a leži samo u činjenici da zona hipertrofičnog procesa pokriva ograničeno područje konhe, dok ostatak njihovih dijelova ostaje gotovo normalan. Prema lokalizaciji, razlikuje se nekoliko tipova ovog patološkog stanja: hipertrofija stražnjih krajeva donje nosne vreće, hipertrofija prednjih krajeva donje nosne vreće, hipertrofija medijske nazalne čučnjeve - hipofiza ili u obliku konhe bullosa, koja je povećana stanica etmoidne kosti.

Hipertrofija stražnjih krajeva donje nazalne čahure najčešći je tip kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa. Razlozi za razvoj ovog patološkog stanja su isti kao kod kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa, ali najčešće je to kronični upalni proces u limfoidnom aparatu nazofarinksa, u etmoidnom labirintu, u sfenoidnom sinusu i alergiji. Pacijenti se žale na poteškoće disanja nosa, posebno u fazi izdisaja, kada hipertrofirani dio ljuske igra ulogu ventila koji blokira choanas. Govor postaje nazalan prema tipu zatvorenog nosa. Pacijenti osjećaju prisutnost u nazofarinksu stranog tijela ili ugruška sluzi, tako da stalno "frknu" nos, pokušavajući gurnuti tu "kvržicu" u grlo.

Kod prednje rinoskopije slika se može činiti normalnom, ali s posteriornom rinoskopijom definiraju se mesnate, ponekad polipo-modificirane formacije, koje djelomično ili potpuno ometaju lumen koanala. Njihova boja varira od plavičaste do ružičaste, ali češće je sivkasto-bjelkasta, prozirna. Njihova površina može biti glatka ili nalikuju bobicama duda ili papiloma. Proces je u pravilu bilateralni, ali se razvija asimetrično. Slične pojave mogu se uočiti u području stražnjih krajeva srednje turbinate.

Hipertrofija prednjih krakova čunja rjeđa je od hipertrofije njihovih stražnjih krajeva, a češće se promatra u području prednjih krajeva srednje konhe. Uzroci hipertrofije srednje turbinate isti su kao i hipertrofija donje nazalne vreće. U jednostranom procesu najčešći uzrok je unilateralna buha ili latentna trenutna upala paranazalnog sinusa. Često se ova vrsta hipertrofije kombinira s hipertrofijom prednjeg kraja donje nazalne vreće.

Hipertrofija sluznice stražnjeg ruba nazalnog septuma. Ovaj tip kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa u većini je slučajeva kombiniran s hipertrofijom stražnjih krajeva donje nazalne vreće. U slučaju posteriorne rinoskopije, rub nazalnog septuma uokviren je s jedne strane, češće s obje strane, neobičnim formacijama, dok je jan visi u lumenu, lebdi u ritmu respiratornih pokreta, zbog čega se nazivaju "krilima" nazalnog septuma.

Hipertrofija sluznice nosnog septuma je najrjeđi fenomen i to je zadebljanje sluznice u obliku formacija u obliku jastuka, manje ili više produženo. Proces je u pravilu dvosmjeran.

[21], [22], [23]

Komplikacije i posljedice

Akutni i kronični Eustachitis i tubo-otitis uzrokovani opstrukcijom nazofaringealnih usta slušne cijevi edematozne i hipertrofirane sluznice nazofarinksa i stražnjih krajeva donje nosne vrećice, sinusitisa, adeniditisa, tonzilitisa, traheobronhitisa, dakryocistitisa, konjuktivitisa i drugih. Respiratorni trakt, disfunkcija probavnih organa, kardiovaskularni sustav, različiti jetreni i bubrežni sindromi.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Dijagnostika kronični hipertrofični rinitis

Dijagnoza u tipičnim slučajevima teškoća ne uzrokuje. Temelji se na povijesti bolesti pacijenta, pritužbama pacijenata i podacima iz funkcionalnog i endoskopskog pregleda regije nosoroga. Prilikom postavljanja dijagnoze treba imati na umu da je kronični hipertrofični difuzni rinitis često praćen latentnim trenutnim sinusitisom, zadebljanjem cijelog polipo-gnojnog procesa u prednjim sinusima.

U prednjoj rinoskopiji, u prvoj patomorfološkoj fazi, može se uočiti gotovo normalno stanje donje nazalne vreće, unatoč činjenici da se pacijent žali na poteškoće u nosnom disanju. To je zbog adrenergijske situacijske reakcije “liječniku” koja čuva svoju funkciju vazokonstriktora venskih pleksusa. Ista reakcija u ovoj fazi otkriva se podmazivanjem donjih turbinata otopinom adrenalina. U budućnosti se fenomen refleksa i medicinskog razotkrivanja smanjuje i potpuno nestaje. Nosni prolazi se zatvaraju povećanim, gustim donjim i srednjim nosnim vrećama, dok srednja konha dobiva bulozni ili edematski izgled, spuštajući se do razine donje čunine. U nazalnim prolazima određuje se mukozni ili mukopurulentni iscjedak. U fazi hipertrofije vezivnog tkiva, površina donje nosne šupljine postaje brdovita, ponekad polipo-modificirana. Boja sluznice nosne konhe evoluira ovisno o patološkoj fazi, od ružičasto-plavkaste do izražene hiperemije s naknadnim usvajanjem sivkasto-plavkaste boje.

U posteriornoj rinoskopiji, plavkasta boja sluznice nosa i hipertrofirani, edematozni, plavkasti, mukozni izlučevini, stražnji krajevi donjih nosnih udubljenja, često visi u nazofaringealnoj šupljini, privlače pozornost. Iste promjene mogu utjecati i na srednje turbinate. Iste promjene mogu se uočiti u stražnjoj margini nosne pregrade. Edem i hipertrofija sluznice koja se ovdje pojavljuje nalazi se s obje strane u obliku nolipo-formacija koje se u inozemstvu nazivaju PeN-ova "krila".

Uz dijaaponoskopiju i radiografiju paranazalnih sinusa, često se javlja smanjenje transparentnosti ovih ili drugih sinusa uslijed zadebljanja sluznice ili razine transudata koje proizlazi iz odsutnosti drenažne funkcije sinusa.

U proučavanju poznatih metoda stanja nosnog disanja i mirisa, u pravilu dolazi do značajnog pogoršanja, sve do potpunog izostanka.

Dijagnoza kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa u tipičnim slučajevima teškoća ne uzrokuje, međutim, u slučaju atipičnih oblika hipertrofije, npr. Kod kondiloma granulomatoze s erozijom, bolest se mora razlikovati prvenstveno od tumora i nekih oblika tuberkuloze i sifilisa nosne šupljine.

[30]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provodi se s deformacijama nosnog septuma, esencijalnom hipertrofijom nazofaringealnih tonzila, angiofibrom nazofarinksa, atresijom nosnih prolaza i Joan, polipoznim rinitisom, specifičnim infekcijama nosa (tuberkuloza, tercijarni sifilis), malignim nazalnim trepavicama i dijelova).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Liječenje kronični hipertrofični rinitis

Liječenje kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa podijeljeno je na opće i lokalno; lokalno - za simptomatske, medicinske i kirurške. Opća terapija se ne razlikuje od one kod kroničnog kataralnog rinitisa. Simptomatska je uporaba dekoheganta, kap iz rinitisa, lijek odgovara lokalnom liječenju kroničnog katarnog rinitisa opisanog gore. Međutim, valja napomenuti da s istinskom hipertrofijom endonazalnih anatomskih struktura, osobito donje i srednje turbinate, lokalno nekirurško liječenje može donijeti samo privremeno poboljšanje disanja nosa. Glavni tretman za kronični hipertrofični difuzni rinitis je kirurški, koji, međutim, ne dovodi uvijek do konačnog oporavka, osobito s ustavnom predispozicijom tjelesnih tkiva za hipertrofične procese.

Načelo kirurškog liječenja u kroničnom hipertrofičnom difuznom rinitisu je toplinski, mehanički ili kirurški učinak na hipertrofiranu nazalnu vrećicu kako bi se povratilo nosno disanje, miris i postizanje naknadnog ožiljka na površini rane, što sprječava ponovni hipertrofični proces. Uporaba jedne ili druge vrste utjecaja diktirana je fazom hipertrofičnog procesa.

U fazi "blage hipertrofije", preporučljivo je upotrijebiti galvanske kaustične, kriokirurške efekte, lasersko ili ultrazvučno razaranje, mehaničko raspadanje karcinoma. Cilj ovih metoda je izazivanje upalnog procesa i naknadno stvrdnjavanje submukoznih struktura (uglavnom vaskularnih pleksusa) nazalne konhe kako bi se smanjio njihov volumen.

Galvanotermija (galvanotermija, elektrokauter) je metoda kauterizacije tkiva uz pomoć posebnih metalnih (iridij platina ili čelika) savjeta koji se zagrijavaju električnom strujom, fiksirane u posebnim ručkama opremljenim strujnim prekidačem spojenim na donji transformator. Operacija se provodi nakon primjene anestezije (2-3 puta podmazivanje CO 5-10% otopinom kokaina + 2-3 kapi 0,1% otopine adrenalina). Umjesto kokaina, možete koristiti 5% -tnu otopinu dikannu. Za dublju anesteziju, intratravel anestezija se može primijeniti s otopinama trimecaina, ultracaina ili novokaina u odgovarajućoj koncentraciji. Postupak je sljedeći. Pod zaštitom nosnog zrcala, kraj galvanskog kautera doveden je do udaljenog dijela donjih turbinata, stavljen u radno stanje, prešan na površinu sluznice, uronjen u tkivo ljuske i na takvom položaju je uklonjen izvan cijele površine ljuske, rezultirajući dubokim linearnim koagulirano tkivo. Obično provodite dvije takve paralelne linije paljenja, stavljajući ih jedna iznad druge. Na kraju izlaganja, galvanokautor se uklanja iz tkiva u vrućem stanju, inače, nakon što se brzo ohladi u tkivima, lijepi se na njih i otkida dio koagulirane površine i donjih krvnih žila, što dovodi do krvarenja.

Kriokirurški učinak provodi se pomoću posebnog krioaplikatora ohlađenog s tekućim dušikom na temperaturu od -195,8 ° C. Najniža temperatura uzrokuje duboko zamrzavanje tkiva i njegovu kasniju aseptičnu nekrozu i odbacivanje. Ova metoda ima ograničenu primjenu samo za difuznu polipoznu hipertrofiju donjeg nosa.

Lasersko uništavanje donjih turbinata provodi se kirurškim laserom čija snaga zračenja doseže 199 vata. Faktor izloženosti lasera tkivu je fokusirana laserska zraka specifične valne duljine u rasponu od 0.514-10.6 μm. Najčešći laseri ugljičnog dioksida. Kirurški zahvat provodi se pod lokalnom primjenom anestezije i prolazi bez krvi.

Ultrazvučno uništenje provodi se pomoću specijalnih rezonantno ugrađenih ultrazvučnih oštrih konusnih emitera (kirurški instrument) koji vibrira snažnim ultrazvučnim generatorom koji uništava strukturu tkiva i nanosi se na gore spomenuti kirurški instrument. U ovom slučaju koriste se oscilacije frekvencije 20-75 kHz i amplitude oscilacija radnog dijela od 10-50 mikrona. Tehnika ultrazvučnog uništavanja: nakon primjene anestezije vibrira kirurški instrument na frekvenciji ultrazvuka i kirurški instrument se umetne u debljinu donje turbinske trake do dubine navodnog uništavanja intraracina.

Intrakranijalna mehanička dezintegracija je najjednostavnija i ne manje učinkovita od gore opisane metode. Suština je u rezu duž prednjeg kraja donje nazalne vreće, nakon čega slijedi umetanje raspatora kroz taj rez i oštećenje parenhima školjke bez perforacije njegove sluznice. Operacija završava s prednjom tamponadom nosa na odgovarajućoj strani tijekom 1 dana.

U fazi vezivnog tkiva ili fibrozne hipertrofije, gore navedene metode osiguravaju zadovoljavajući učinak zadržavajući kontraktilnu funkciju mišićnog sustava zidova krvnih žila. U ovom slučaju, izbor metode dezintegracije određen je stupnjem učinkovitosti vazokonstriktora. U slučaju teške hipertrofije školjaka i odsutnosti dekongestivnog učinka, koristi se metoda resekcije čunja. Treba napomenuti da se osim škare koriste i petlje za rezanje donje turbinate, a za skidanje polipa nosa koriste se petlje za kidanje.

Djelomična resekcija donje turbinate provodi se pod lokalnom primjenom i infiltracijskom anestezijom u dva koraka. Nakon podmazivanja sluznice anestetičkom otopinom, 1-2 ml 2% -tne otopine novokaina u smjesi s 2-3 kapi 0,1% -tne otopine epinefrina se ubrizgava u nosnu školjku.

Prvi tempo je rezanje ljuske od njenog prednjeg kraja do kosti. Zatim na hipertrofirano područje ljuske nanesite reznu petlju i izrežite je. Uklanjanje hipertrofiranog stražnjeg kraja donje turbinate vrši se reznom petljom.

S povećanom koštanom bazom donje nosne vreće i hipertrofijom njenih mekih tkiva, potonji se uklanja, zatim uz pomoć Lukeovih klešta, koštana baza ljuske se uklanja i pomiče na bočnu stijenku nosa, oslobađajući od nje zajednički nosni prolaz.

Često je resekcija nazalne čunice popraćena značajnim krvarenjem, posebno kada se uklanjaju stražnji krajevi donje nazalne vreće, tako da se operacija dovrši prednjom nazalnom petljom na Voyacheku, au nekim slučajevima postaje nužno imati stražnju nosnu tamponadu. Da bi se spriječila infekcija, brisevi sa špricom i iglom se impregniraju otopinom antibiotika.

Liječenje kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa

Liječenje je lokalno zasnovano na lijekovima i općenito se ne razlikuje od onog u kroničnom hipertrofičnom difuznom rinitisu. Kirurško liječenje varira ovisno o mjestu i stupnju hipertrofije. Dakle, s hipertrofijom stražnjeg ili prednjeg kraja donje nazalne vreće, dijagnosticirane u fazi edema i zadovoljavajuće vazokonstriktorne funkcije, metode dezintegracije mogu donijeti dobre rezultate. S tim intervencijama treba se bojati oštećenja nazofaringealnog usta slušne cijevi, jer njegovo opekline tijekom galvanizacije i laserske izloženosti mogu dovesti do brisanja rukavice s ozbiljnim posljedicama za srednje uho. Galvanizacija je kontraindicirana kod hipertrofije srednje turbinate zbog rizika od oštećenja i infekcije srednjeg nosnog prolaza.

U slučaju fibrozne ili polipozne hipertrofije prednjih ili stražnjih krajeva donje nosne vreće, kao i središnje nosne školjke, upotrebljava se conchotomy uz pomoć conchotoma, reznih petlji ili nosnih škare.

Prognoza

Prognoza je uglavnom povoljna, ali može biti ozbiljna ako se pojave komplikacije.

[37], [38], [39], [40], [41], [42],