Kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični rinitis shvaća se kao kronična upala nosne sluznice, čiji je glavni patomorfološki znak njezina hipertrofija, kao i intersticijskog tkiva i žljezdanog aparata, uzrokovana degenerativnim tkivnim procesima, koji se temelje na kršenju adaptivno-trofičkih disfunkcija nosne sluznice. Kronični hipertrofični difuzni rinitis karakterizira difuzna hipertrofija intranazalnih tkiva s pretežnom lokalizacijom u području nosnih školjki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični difuzni rinitis češći je kod odraslih muškaraca i uzrokovan je istim razlozima kao i kronični kataralni rinitis. Značajnu ulogu u razvoju kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa igraju žarišta infekcije u susjednim ORL organima, nepovoljni klimatski i industrijski uvjeti, loše kućne navike i alergije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Kod kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa, hipertrofični (hiperplastični) procesi se razvijaju polako i zahvaćaju prvo donju, a zatim srednju nosnu školjku te preostala područja nosne sluznice. Taj je proces najizraženiji u području prednjeg i stražnjeg kraja donje nosne školjke.

U patogenezi kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa važnu ulogu igraju čimbenici poput kronične upale, poremećene mikrocirkulacije, gladovanja tkiva kisikom, perverzije njihovog metabolizma, smanjenog lokalnog imuniteta i aktivacije saprofitskih mikroorganizama.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi kronični hipertrofični rinitis

Subjektivni simptomi se bitno ne razlikuju od simptoma kroničnog kataralnog rinitisa, ali začepljenje nosnih prolaza hipertrofiranim strukturama nosne šupljine uzrokuje stalne poteškoće ili čak izostanak disanja na nos. Pacijenti se žale na neučinkovite dekongestive za nos, suha usta, hrkanje tijekom spavanja, stalni sluzavi ili mukopurulentni iscjedak iz nosa, osjećaj stranog tijela u nazofarinksu, loš san, povećan umor, smanjen ili izostanak osjeta mirisa itd. Zbog kompresije limfnih i venskih žila hipertrofiranog intersticijskog tkiva, poremećena je i cirkulacija krvi i limfna drenaža u cijeloj nosnoj šupljini i u prednjem mozgu, što dovodi do glavobolja, smanjenog pamćenja i mentalnih performansi. U prvoj fazi kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa, pacijenti se često žale na povremeno pogoršanje disanja na nos, tipično za vazomotorni rinitis; kasnije otežano ili gotovo potpuno izostanak disanja na nos postaje trajno.

Objektivni simptomi

Pacijent stalno ostaje s otvorenim ustima i zatvara ih samo kada obrati pozornost na ovaj "defekt". Tijekom hodanja, trčanja i druge tjelesne aktivnosti, opskrba tijela kisikom moguća je samo disanjem na usta. U mirovanju, sa zatvorenim ustima, pacijent s teškom opstrukcijom nosnih prolaza može izvoditi prisilno disanje kroz nos samo nekoliko sekundi duže nego tijekom probnog zadržavanja daha. Glas pacijenata karakterizira nazalni kvalitet; kod ove lezije, za razliku od one s paralizom mekog nepca, to se naziva zatvoreni nazalni kvalitet (rhynalalia clausa), a kod paralize mekog nepca - otvoreni nazalni kvalitet (rhynolalia operta).

Klinički tijek kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa je dugotrajan, sporo napreduje i bez odgovarajućeg liječenja može se nastaviti do starosti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Faze

Razlikuju se sljedeće faze hipertrofičnog procesa:

• 1. faza - tzv. meka hipertrofija nosne sluznice, karakterizirana hiperemijom i edemom sluznice, umjerenim oštećenjem cilijarnog epitela; u ovoj fazi mišićna vlakna venskih pleksusa donjih nosnih školja još nisu zahvaćena degenerativno-sklerotičnim procesom i njihova vazomotorna funkcija je očuvana; u ovoj fazi procesa očuvana je učinkovitost nosnih dekongestivnih sredstava; donje nosne školjke zadržavaju elastičnost i savitljivost tijekom palpacije;
• Drugu fazu karakterizira metaplazija cilijarnog epitela, hipertrofija žljezdanog aparata, početni znakovi degeneracije vlakana vaskularnih mišića, limfocitno-histiocitna infiltracija i zadebljanje subepitelnog sloja; ove pojave dovode do kompresije limfnih i krvnih žila, edema intersticijskog tkiva, zbog čega sluznica postaje blijeda ili dobiva bjelkasto-plavičastu boju; u ovoj fazi učinkovitost vazokonstriktora postupno se smanjuje;
• Treća faza u stranoj literaturi naziva se "edematozna", "miksomatozna" ili "polipoidna hipertrofija", karakteriziraju je pojave intervaskularne hiperkolagenoze, difuzne infiltracije svih elemenata sluznice, stijenki krvnih i limfnih žila te žljezdanog aparata; ove patomorfološke promjene razlikuju se u različitim stupnjevima težine, zbog čega površina nosnih školjki može poprimiti drugačiji izgled - glatku, neravnu, polipoliku ili kombinaciju ovih vrsta hipertrofije.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Obrasci

Razlika između kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa i gore opisanog CGDR-a je samo u tome što zona hipertrofičnog procesa pokriva ograničeno područje nosne školjke, dok ostali njihovi dijelovi ostaju praktički normalni. Prema lokalizaciji postoji nekoliko varijanti ovog patološkog stanja: hipertrofija stražnjih krajeva donje nosne školjke, hipertrofija prednjih krajeva donje nosne školjke, hipertrofija srednje nosne školjke - hipofize ili u obliku concha bullosa, što je uvećana stanica etmoidne kosti.

Hipertrofija stražnjih krajeva donje nosne školjke najčešći je tip kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa. Uzroci ovog patološkog stanja isti su kao i uzroci kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa, ali najčešće se radi o kroničnom upalnom procesu u limfoidnom aparatu nazofarinksa, u etmoidnom labirintu, sfenoidnom sinusu i alergiji. Pacijenti se žale na otežano disanje na nos, posebno tijekom faze izdisaja, kada hipertrofirani dio nosne školjke djeluje kao svojevrsni ventil koji blokira hoane. Govor postaje nazalan, poput zatvorene nazalnosti. Pacijenti osjećaju prisutnost stranog tijela ili ugruška sluzi u nazofarinksima, pa stalno "hrču" nosom, pokušavajući gurnuti tu "kvrgu" u grlo.

Tijekom prednje rinoskopije slika se može činiti normalnom, ali tijekom stražnje rinoskopije utvrđuju se mesnate, ponekad polipozno promijenjene formacije, koje djelomično ili potpuno blokiraju lumen hoana. Boja im varira od cijanotične do ružičaste, ali najčešće je sivkasto-bjelkasta, prozirna. Površina im može biti glatka ili nalikovati dudu ili papilomu. U pravilu je proces obostran, ali razvijen asimetrično. Slične pojave mogu se primijetiti u području stražnjih krajeva srednjih nosnih školjki.

Hipertrofija prednjih krajeva nosnih školjki rjeđa je od hipertrofije stražnjih krajeva, a češće se opaža u području prednjih krajeva srednjih nosnih školjki. Uzroci hipertrofije srednjih nosnih školjki isti su kao i uzroci hipertrofije donjih nosnih školjki. Kod jednostranog procesa, uzrok je najčešće jednostrana bulozna školjka ili latentna upala bilo kojeg paranazalnog sinusa. Često se ova vrsta hipertrofije kombinira s hipertrofijom prednjeg kraja donjih nosnih školjki.

Hipertrofija sluznice stražnjeg ruba nosne pregrade. Ova vrsta kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa u većini je slučajeva kombinirana s hipertrofijom stražnjih krajeva donje nosne školjke. Tijekom stražnje rinoskopije, rub nosne pregrade uokviren je s jedne, češće s obje strane, osebujnim formacijama koje vise u lumen hoana, plutajući u ritmu respiratornih pokreta, zbog čega se nazivaju "krilima" ili "repovima" nosne pregrade.

Hipertrofija sluznice nosne pregrade je najrjeđa pojava i predstavlja zadebljanje sluznice u obliku jastučastih formacija, više ili manje proširenih. U pravilu je proces obostran.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacije i posljedice

Akutni i kronični eustahitis i tubootitis uzrokovani začepljenjem nazofaringealnih otvora slušne cijevi edematoznom i hipertrofiranom sluznicom nazofarinksa i stražnjih krajeva donjih nosnih školjki, sinusitisom, adenoiditisom, tonzilitisom, traheobronhitisom, dakriocistitisom, konjunktivitisom itd. Često kronični hipertrofični difuzni rinitis dovodi do upalnih bolesti donjih dišnih putova, disfunkcije probavnih organa, kardiovaskularnog sustava, raznih sindroma jetre i bubrega.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dijagnostika kronični hipertrofični rinitis

U tipičnim slučajevima dijagnoza nije teška. Temelji se na anamnezi pacijenta, tegobama te funkcionalnom i endoskopskom pregledu područja rinosinususa. Prilikom postavljanja dijagnoze treba imati na umu da kronični hipertrofični difuzni rinitis često prati latentni sinusitis, najčešće polipozno-gnojni proces u prednjim nosnim sinusima.

Tijekom prednje rinoskopije u prvoj patomorfološkoj fazi moguće je uočiti praktički normalno stanje donjih nosnih školja, unatoč činjenici da se pacijent žali na otežano disanje na nos. To je zbog adrenergičke situacijske reakcije "na liječnika" vazokonstriktora venskog pleksusa koji zadržavaju svoju funkciju. Ista reakcija u ovoj fazi detektira se prilikom podmazivanja donjih nosnih školja otopinom adrenalina. Nakon toga, fenomen refleksne i medikamentozne dekongestije se smanjuje i potpuno nestaje. Nosni prolazi su začepljeni povećanim gustim donjim i srednjim nosnim školjkama, dok srednja nosna školjka dobiva bulozan ili edematozan izgled, spušta se do razine donjih nosnih školja. U nosnim prolazima se određuje sluzavi ili mukopurulentni iscjedak. U fazi hipertrofije vezivnog tkiva, površina donjih nosnih školja postaje neravna, ponekad polipozno promijenjena. Boja sluznice nosne školjke mijenja se ovisno o patomorfološkoj fazi - od ružičasto-plavičaste do izražene hiperemije s naknadnim dobivanjem sivkasto-plavičaste boje.

Tijekom stražnje rinoskopije, pozornost se privlači na plavkastu boju nosne sluznice i hipertrofirane, edematozne, plavkaste, sluznicom prekrivene stražnje krajeve donjih nosnih školja, koji često vise u nazofarinks. Iste promjene mogu zahvatiti i srednje nosne školjke. Iste promjene mogu se uočiti u području stražnjeg ruba nosne pregrade. Edem i hipertrofija sluznice koji ovdje nastaju nalaze se s obje strane u obliku nolipo-sličnih formacija, koje su u inozemstvu dobile naziv "krila" PE.

Tijekom diafanoskopije i radiografije paranazalnih sinusa često se otkriva smanjenje prozirnosti određenih sinusa zbog zadebljanja sluznice ili razine transudata koji nastaje zbog nedostatka drenažne funkcije izlaznih otvora sinusa.

Prilikom ispitivanja stanja nosnog disanja i njuha poznatim metodama, u pravilu se otkriva njihovo značajno pogoršanje, sve do potpunog odsutnosti.

Dijagnoza kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa u tipičnim slučajevima ne uzrokuje poteškoće, međutim, kod atipičnih oblika hipertrofije, na primjer, kondiloma sličnih, granulomatoznih s erozijom, bolest se mora prvenstveno razlikovati od tumora i nekih oblika tuberkuloze i sifilisa nosne šupljine.

[ 30 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provodi se s deformacijama nosne pregrade, esencijalnom hipertrofijom nazofaringealnog krajnika, angiofibromom nazofarinksa, atrezijom nosnih prolaza i hoana, polipoznim rinitisom, specifičnim infekcijama nosa (tuberkuloza, tercijarni sifilis), malignim tumorima nosa, rinolitijazom, stranim tijelima nosa (ove bolesti su opisane u sljedećim odjeljcima).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liječenje kronični hipertrofični rinitis

Liječenje kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa dijeli se na opće i lokalno; lokalno - simptomatsko, medikamentozno i kirurško. Opće liječenje ne razlikuje se od liječenja kroničnog kataralnog rinitisa. Simptomatsko se sastoji od upotrebe dekongestivnih kapi za rinitis, što odgovara gore opisanom lokalnom liječenju kroničnog kataralnog rinitisa. Međutim, treba napomenuti da kod prave hipertrofije endonazalnih anatomskih struktura, posebno donje i srednje nosne školjke, lokalno nekirurško liječenje može donijeti samo privremeno poboljšanje nosnog disanja. Glavni tretman kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa je kirurški, koji, međutim, ne dovodi uvijek do konačnog oporavka, posebno kod konstitucijske predispozicije tjelesnih tkiva za hipertrofične procese.

Opći princip kirurškog liječenja kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa je toplinsko, mehaničko ili kirurško djelovanje na hipertrofirano područje nosne školjke kako bi se obnovilo nosno disanje, njuh i postiglo naknadno ožiljavanje površine rane, sprječavajući ponovljeni hipertrofični proces. Korištenje jedne ili druge vrste djelovanja diktira faza hipertrofičnog procesa.

U fazi "meke hipertrofije" preporučljivo je koristiti galvanokauterizaciju, kriokirurško djelovanje, lasersko ili ultrazvučno uništavanje, intraturbinalnu mehaničku dezintegraciju. Ove metode usmjerene su na izazivanje upalnog procesa i naknadnu sklerozu submukoznih struktura (uglavnom vaskularnih pleksusa) nosnih školjki kako bi se smanjio njihov volumen.

Galvanokauterizacija (galvanotermija, elektrokauterizacija) je metoda kauterizacije tkiva pomoću posebnih metalnih (iridij-platina ili čelik) vrhova zagrijanih električnom strujom, učvršćenih u posebne ručke opremljene strujnim prekidačem spojenim na snižavajući transformator. Operacija se izvodi nakon aplikacijske anestezije (2-3 puta podmazivanje s CO2 5-10% otopinom kokaina + 2-3 kapi 0,1% otopine adrenalina). Umjesto kokaina, može se koristiti 5% otopina dikaina. Za dublju anesteziju može se koristiti metoda intra-shell anestezije otopinama trimekaina, ultrakaina ili novokaina u odgovarajućoj koncentraciji. Postupak je sljedeći. Pod zaštitom nosnog zrcala, kraj galvanokautera se dovodi do udaljenog dijela donjih nosnih školjki, dovodi u radno stanje, pritišće na površinu sluznice, uranja u tkiva školjki i u tom položaju se izvodi preko cijele površine školjki, uslijed čega na njemu ostaje duboka linearna opeklina u obliku koaguliranog tkiva. Obično se povlače dvije takve paralelne linije opekline, postavljajući ih jedna iznad druge. Na kraju djelovanja, galvanokauter se uklanja iz tkiva u usijanom stanju, inače se, brzo ohladivši u tkivima, lijepi za njih i otkida dio koagulirane površine i podložnih žila, što dovodi do krvarenja.

Kriokirurški zahvat se izvodi pomoću posebnog krioaplikatora hlađenog tekućim dušikom na temperaturu od -195,8°C. Ultraniska temperatura uzrokuje duboko smrzavanje tkiva i njegovu naknadnu aseptičku nekrozu i odbacivanje. Ova metoda ima ograničenu primjenu samo kod difuzne polipozne hipertrofije donjih nosnih školjki.

Lasersko uništavanje donjih nosnih školjke izvodi se kirurškim laserom čija snaga zračenja doseže 199 W. Faktor laserskog djelovanja na tkivo je fokusirana laserska zraka određene valne duljine u rasponu od 0,514-10,6 μm. Najčešće se koriste ugljikov-dioksidni laseri. Kirurška intervencija izvodi se pod lokalnom aplikacijskom anestezijom i bez krvi je.

Ultrazvučna destrukcija provodi se pomoću posebnih rezonantno podešenih na zadanu ultrazvučnu frekvenciju oštrih konusnih vrhova emitera (kirurški instrument), koji se vibriraju pomoću snažnog ultrazvučnog generatora koji uništava strukturu tkiva i primjenjuje se na gore navedeni kirurški instrument. U ovom slučaju koriste se vibracije frekvencije 20-75 kHz i amplitude oscilacija radnog dijela od 10-50 μm. Tehnika ultrazvučne destrukcije: nakon aplikacijske anestezije, kirurški instrument koji vibrira frekvencijom isporučenog ultrazvuka uvodi se u debljinu donje nosne školjke do dubine očekivane intrakonhalne destrukcije.

Intraturbinalna mehanička dezintegracija je najjednostavnija i ne manje učinkovita metoda od gore opisane. Njena bit sastoji se u izradi reza duž prednjeg kraja donje nosne školjke s naknadnim umetanjem raspatorija kroz taj rez i oštećenjem "parenhima" školjke bez perforacije njezine sluznice. Operacija završava prednjom tamponadom nosa na odgovarajućoj strani tijekom 1 dana.

U fazi vezivnog tkiva ili fibrozne hipertrofije, gore navedene metode daju zadovoljavajući učinak uz održavanje kontraktilne funkcije mišićnog aparata vaskularnih stijenki. U ovom slučaju, izbor metode dezintegracije određen je stupnjem učinkovitosti vazokonstriktora. U slučaju izražene hipertrofije nosnih školjki i odsutnosti dekongestivnog učinka, koristi se metoda resekcije nosnih školjki. Treba napomenuti da se za uklanjanje donje nosne školjki, osim škara, koriste i petlje za rezanje, a za uklanjanje nosnih polipa koriste se petlje za kidanje.

Djelomična resekcija donje nosne školjke izvodi se pod lokalnom aplikacijom i infiltracijskom anestezijom u dva stupnja. Nakon podmazivanja sluznice anestetičkom otopinom, u nosnu školjku se ubrizgava 1-2 ml 2%-tne otopine novokaina pomiješane s 2-3 kapi 0,1%-tne otopine adrenalina.

Prvi korak je odrezivanje školjke od njezina prednjeg kraja do koštane baze. Zatim se na hipertrofirani dio školjke postavlja omča za rezanje i odreže. Hipertrofirani stražnji kraj donje nosne školjke uklanja se omčom za rezanje.

U slučaju povećane koštane baze donje nosne školjke i hipertrofije njezinih mekih tkiva, potonja se uklanja, a zatim se pomoću Lukeove pincete koštana baza školjke lomi i pomiče na bočnu stijenku nosa, oslobađajući od nje zajednički nosni prolaz.

Resekcija nosnih školjke često je popraćena značajnim krvarenjem, posebno pri uklanjanju stražnjih krajeva donje nosne školjke, pa se operacija završava prednjom tamponadom nosne petlje prema VI Voyacheku, a u nekim slučajevima postoji potreba za stražnjom tamponadom nosa. Kako bi se spriječila infekcija, tamponi se natapaju u otopinu antibiotika pomoću šprice i igle.

Liječenje kroničnog hipertrofičnog ograničenog rinitisa

Lokalno liječenje lijekovima i opće liječenje ne razlikuju se od liječenja kroničnog hipertrofičnog difuznog rinitisa. Kirurško liječenje varira ovisno o mjestu i stupnju hipertrofije. Dakle, kod hipertrofije stražnjeg ili prednjeg kraja donjih nosnih školja, dijagnosticirane u fazi edema i zadovoljavajuće funkcije vazokonstriktora, metode dezintegracije mogu donijeti dobre rezultate. Kod ovih intervencija treba biti oprezan s oštećenjem nazofaringealnog otvora slušne cijevi, budući da njegovo opeklina tijekom galvanizacije i laserskog izlaganja može dovesti do ožiljne obliteracije s teškim posljedicama za srednje uho. Galvanokaustika je kontraindicirana kod hipertrofije srednje nosne školjke zbog rizika od oštećenja i infekcije srednjeg nosnog prolaza.

U slučaju fibrozne ili polipozne hipertrofije prednjeg ili stražnjeg kraja donje nosne školjke, kao i srednje nosne školjke, konhotomija se izvodi konhotomima, reznim petljama ili nosnim škarama.

Prognoza

Prognoza je općenito dobra, ali može biti ozbiljna ako se pojave komplikacije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]