Liječenje upale pluća

Kompleksno liječenje upale pluća treba biti usmjereno na suzbijanje infekcije, vraćanje plućne i opće otpornosti, poboljšanje drenažne funkcije bronha i uklanjanje komplikacija bolesti.

Indikacije za hospitalizaciju

Prvo pitanje koje liječnik mora odlučiti jest gdje treba liječiti pacijenta s izvanbolničkom upalom pluća: u bolnici ili kod kuće? Prema modernim shvaćanjima, većina pacijenata s nekompliciranom izvanbolničkom upalom pluća može se liječiti kod kuće.

Pročitajte i: Upala pluća - režim liječenja i prehrana Antibakterijski lijekovi za liječenje upale pluća Patogenetsko liječenje pneumonije Simptomatsko liječenje upale pluća Suzbijanje komplikacija akutne pneumonije Fizioterapija, terapija vježbanjem, vježbe disanja za upalu pluća Liječenje i rehabilitacija upale pluća u sanatorijama i odmaralištima

Indikacije za hospitalizaciju pacijenata s izvanbolničkom upalom pluća (Europsko respiratorno društvo, 1997.)

• Septički šok
• PaO2 < 60 mmHg ili PaCO2 _> 50 mmHg pri udisanju sobnog _zraka
• Leukopenija < 4 x 70 ⁹ /l ili leukocitoza > 20 x 10 ⁹ /l
• Anemija (hemoglobin < 90 g/l ili hematokrit < 30%)
• Zatajenje bubrega (urea > 7 mmol/l)
• Socijalne indikacije (nemogućnost brige o pacijentu kod kuće)

Glavni čimbenici koji određuju odluku o mjestu liječenja pacijenta s upalom pluća su težina bolesti, prisutnost komplikacija, kao i čimbenici rizika za nepovoljan tijek bolesti i smrtni ishod. Međutim, treba imati na umu da na konačnu odluku o hospitalizaciji mogu utjecati društveni i svakodnevni čimbenici, poput nemogućnosti brige za pacijenta kod kuće.

U teškim slučajevima upale pluća, koja je povezana s visokom smrtnošću, pacijenta treba hospitalizirati na jedinici intenzivnog liječenja ili jedinici reanimacije (JIL). Trenutno se glavne indikacije za hospitalizaciju pacijenta na JIL smatraju sljedećim:

• frekvencija disanja > 30;
• potreba za umjetnom ventilacijom;
• radiološki znakovi brzog napredovanja pneumonije (povećanje veličine pneumonske infiltracije > 50% unutar 48 sati);
• septički šok (apsolutna indikacija);
• potreba za primjenom vazopresorskih lijekova za održavanje sistemskog arterijskog tlaka;
• teško respiratorno zatajenje, posebno omjer napetosti arterijskog kisika i udjela kisika u udahnutoj smjesi plinova (PaO2/PCO2) < 250 (ili < 200 kod KOPB-a) i znakovi umora respiratornih mišića;
• akutno zatajenje bubrega;
• diureza < 30 ml/h;
• druge komplikacije upale pluća, uključujući sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, meningitis itd.

Etiotropno liječenje upale pluća

Antibakterijski lijekovi osnova su liječenja upale pluća. Izbor najučinkovitijeg ovisi o mnogim čimbenicima, prvenstveno o točnosti identifikacije uzročnika upale pluća, određivanju njegove osjetljivosti na antibiotike i ranom početku adekvatnog liječenja upale pluća antibioticima. Međutim, čak i uz dobro opremljen mikrobiološki laboratorij, etiologija upale pluća može se utvrditi samo u 50-60% slučajeva. Štoviše, potrebno je najmanje 24-48 sati da se dobiju rezultati mikrobiološke analize, dok antibiotsko liječenje upale pluća treba propisati odmah nakon postavljanja dijagnoze upale pluća.

Također treba imati na umu da je u 10-20% slučajeva upala pluća uzrokovana bakterijskim asocijacijama (mješovita infekcija), na primjer, "tipičnim" i "atipičnim" (intracelularni) patogenima (mikoplazma, klamidija, legionela itd.). Potonji se, kao što je poznato, ne mogu otkriti klasičnim rutinskim metodama mikrobioloških istraživanja, što stvara ozbiljne poteškoće u odabiru adekvatnog etiotropnog liječenja.

U tom smislu, početni izbor antibiotika obično je empirijske prirode i temelji se na analizi specifične kliničke i epidemiološke situacije u kojoj je određeni pacijent razvio upalu pluća, uzimajući u obzir čimbenike koji povećavaju rizik od infekcije određenim patogenom.

Izbor antibiotika za empirijsko liječenje pneumonije stečene u zajednici

Podsjetimo se da su najčešći uzročnici upale pluća stečene u zajednici:

• pneumokok (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraksela (Moraxella catarrhalis)
• mikoplazme (Mycoplasma spp.);
• klamidija (Chlamydophila ili Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Štoviše, pneumokokna infekcija čini više od polovice slučajeva izvanbolničke pneumonije, a dodatnih 25% slučajeva pneumonije uzrokovano je Haemophilus influenzae, Moraxella ili unutarstaničnim mikroorganizmima. Mnogo rjeđe (u 5-15% slučajeva) uzročnici izvanbolničke pneumonije su neke gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, anaerobne bakterije, Pseudomonas aeruginosa i druge. Treba imati na umu da se posljednjih godina broj sojeva pneumokoka i drugih patogena otpornih na lijekove značajno povećao, što značajno komplicira izbor adekvatnog antibakterijskog sredstva za etiotropno liječenje izvanbolničke pneumonije.

Tablica prikazuje najvažnije modificirajuće čimbenike koji povećavaju rizik infekcije sojevima pneumokoka otpornim na antibiotike, gram-negativnim bakterijama i Pseudomonas aeruginosa.

Modificirajući čimbenici koji povećavaju rizik infekcije određenim patogenima (prema H. Cossiere i sur., 2000.)

Virulentni patogeni	Modificirajući faktori
Pneumokoki otporni na penicilin i lijekove	Dob preko 65 godina Propisivanje beta-laktamskih antibiotika u posljednja 3 mjeseca Alkoholizam Imunosupresivna stanja i bolesti (uključujući terapiju glukokortikoidima) Prisutnost nekoliko istodobnih bolesti Djeca koja pohađaju vrtiće/jaslice
Gram-negativne enterobakterije	Stanovnici staračkih domova Istodobne bolesti pluća i srca Prisutnost nekoliko istodobnih bolesti Nedavno liječenje upale pluća antibioticima
Pseudomonas aeruginosa	Bolesti s promjenama u strukturi pluća (npr. bronhiektazije) Terapija kortikosteroidima (više od 10 mg prednizolona dnevno) Uzimanje antibiotika širokog spektra dulje od 7 dana u posljednjem mjesecu Loša prehrana

Trenutno je predložen veliki broj empirijskih režima liječenja upale pluća stečene u zajednici, u kojima se prednost daje određenim antibakterijskim lijekovima.

Prema domaćim i većini europskih preporuka, lijekovi izbora za liječenje pneumonije stečene u zajednici blage do umjerene težine su aminopenicilini (amoksicilin, amoksicilin/klavulanska kiselina, amoksicilin) i moderni makrolidi (klaritromicin, azitromicin, roksitromicin, spiramicin itd.). Kod pacijenata s faktorima rizika preporučljivo je propisati kombinirano liječenje pneumonije beta-laktamima (cefalosporini druge i treće generacije, amoksicilin itd.) u kombinaciji s "novim" makrolidima. Moguća je i monoterapija "respiratornim" fluorokinolonima treće i četvrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin).

Amoksicilin je moderni lijek iz skupine aminopeptičnih cilipida. Njegovo djelovanje proteže se na gram-pozitivnu i gram-negativnu mikrofloru (streptokoke, pneumokoke, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter itd.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter itd. nisu osjetljivi na amoksicilin.

Amoksicilin je derivat ampicilina, ali ga značajno nadmašuje po svojim farmakokinetičkim svojstvima i aktivniji je protiv pneumokoka. Zbog visoke bioraspoloživosti (oko 85-90%), amoksicilin se smatra najboljim oralnim antibiotikom u svijetu. Uobičajena doza za odrasle pri oralnoj primjeni je 0,5-1,0 g 3 puta dnevno, a pri parenteralnoj primjeni (intravenski ili intramuskularno) - 1 g svakih 8-12 sati.

Amoksicilin/klavulanat (Amoxiclov, Augmentin) je kombinirani lijek amoksicilina i PA te klavulanske kiseline, koja je inhibitor beta-laktamaza koje proizvode mnogi moderni sojevi stafilokoka, gram-negativnih bakterija i nekih anaeroba te uništava beta-laktamski prsten pepicilina, cefalosporina i monobaktama. Zbog sposobnosti klavulanske kiseline da inhibira negativni učinak bakterijskih beta-laktamaza, spektar djelovanja je značajno proširen, a aktivnost amoksicilina protiv većine stafilokoka, gram-negativnih bakterija, anaeroba koji ne stvaraju spore te nekih sojeva Klebsiella spp. i E. coli je značajno povećana.

Aktivnost Amoksiklava protiv pneumokoka ne razlikuje se od aktivnosti amoksicilina (bez klavulanata), budući da pneumokoki ne luče beta-laktamaze. Poput amoksicilina, amoksiklav nije učinkovit u liječenju infekcija uzrokovanih Pseudomonas aeruginosa. Amoksiklav se propisuje oralno u dozi od 375-625 mg (amoksicilin) 3 puta dnevno u obliku tableta ili praška za suspenziju. Parenteralno se lijek primjenjuje u dozi od 1,2 g svakih 6-8 sati.

Ampicilin također pripada skupini aminopepicilina i po spektru djelovanja podsjeća na amoksicilin, utječući na gram-pozitivnu i, u manjoj mjeri, gram-negativnu floru, uključujući streptokoke, pneumokoke, Escherichia coli, Proteus, Moraxella itd. Lijek je manje aktivan od amoksicilina, ali se dobro podnosi, a njegova primjena rijetko uzrokuje toksične reakcije, čak i uz dugotrajnu primjenu visokih doza lijeka. Parenteralni ampicilin propisuje se u dnevnoj dozi od 2-4 g, podijeljeno u 3-4 primjene. Većina sojeva stafilokoka nije osjetljiva na ampicilin. Međutim, pri primjeni "zaštićenog" ampicilina (ampicilin/sulbaktam), njegov spektar djelovanja se širi i lijek postaje aktivan protiv mnogih sojeva Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis.

U medicinskoj praksi, kombinirani lijek ampiox s fiksnim omjerom ampicilina i oksacilina (2:1 za parenteralnu primjenu) postao je široko rasprostranjen. Teoretski, ampiox ima svojstva svojstvena objema komponentama. Oksacilin je poznat kao jedan od učinkovitih antistafilokoknih lijekova, pokazujući svoju aktivnost protiv stafilokoka otpornog na penicilin (PRSA), koji je otporan na ampicilin i druge "nezaštićene" aminopeniciline. U međuvremenu, aktivnost oksacilina protiv pneumokoka i streptokoka je relativno niska. Lijek je neaktivan protiv svih gram-negativnih aeroba, enterokoka, svih anaeroba i unutarstaničnih patogena.

Ipak, važnim svojstvom oksacilina, koji je dio ampioksa, do sada se smatrala njegova sposobnost vezanja penicilinaze (ß-laktamaze) gram-negativnih bakterija i time sprječavanja tih bakterija da unište beta-laktamski prsten ampicilina. Međutim, trenutno se ovo pozitivno svojstvo oksacilina čini vrlo upitnim, budući da većina gram-negativnih mikroorganizama proizvodi beta-laktamaze, koje zapravo uništavaju obje komponente ampioksa. Drugim riječima, učinkovitost ampioksa protiv gram-negativnih patogena u većini slučajeva nije toliko visoka. Osim toga, sadržaj oksacilina u ampioksu (samo 1/3 kombiniranog lijeka) očito je nedovoljan za učinkovito djelovanje na stafilokoke.

Dakle, kombinacija ampicilina i oksacilina u ampioxu trenutno se čini apsolutno neopravdanom i zastarjelom. Mnogo učinkovitija je primjena "zaštićenog" ampicilina/sulbaktama ili amoksiklava, koji se, ako je potrebno, mogu kombinirati s primjenom adekvatnih doza "čistog" oksacilina, aminoglikozida (gentamicin, amikacin) ili drugih antistafilokoknih lijekova.

Makrolidi su skupina antibiotika koji su vrlo aktivni protiv gram-pozitivnih koka (streptokoka, pneumokoka, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis), nekih gram-negativnih bakterija (Haemophilus influenzae), nekih anaeroba (B./ragilis, klostridija itd.) i unutarstaničnih patogena (klamidije, mikoplazme, legionele, kampilobaktera, rikecije itd.). Makrolidi nisu učinkoviti protiv gram-negativnih bakterija iz porodice E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokoka i nekih drugih.

Trenutno se za liječenje upale pluća uglavnom koriste takozvani "novi" makrolidi III-IV generacije:

• klaritromicin;
• roksitromicin;
• azitromicin;
• spiramicin.

Oralna primjena "starih" makrolida (eritromicin, oleandomicin) se ne preporučuje zbog nedostatka pouzdanih informacija o učinkovitosti i bioraspoloživosti komercijalno dostupnih pripravaka eritromicina. Po potrebi se može koristiti parenteralni eritromicin, koji se primjenjuje intravenski mlaznim putem ili infuzijom u dozi od 0,2-0,5 g 4 puta dnevno. Tablica 3.19 prikazuje približne dnevne doze "novih" makrolida koje se preporučuju za liječenje upale pluća stečene u zajednici.

Doze "novih" makrolida u liječenju upale pluća kod odraslih (prema Yu.B. Belousovu i S.M. Shotunovu, 2001.)

Makrolidni lijek	Doze
	Kada se uzima oralno	Kada se primjenjuje intravenski
Spiramicin	6-9 milijuna IU (2-3 g) dnevno u 2 podijeljene doze, neovisno o obrocima	4,5-9 milijuna IU dnevno u 2 doze
Roksitromicin	0,15-0,3 2 puta dnevno prije jela	-
Klaritromicin	0,25-0,5 2 puta dnevno, bez obzira na unos hrane	500 mg dnevno tijekom 5 dana, zatim oralno još 5 dana
Etromicin	0,5-1,0 g jednom dnevno jedan sat ili 2 sata nakon obroka
	5-dnevni tretman: 1. dan - 0,5-1 g jednom dnevno; sljedeći dani: 0,25-0,5 g dnevno
	3-dnevni tečaj: dnevno 0,5-1 g 1 put dnevno

Cefalosporini također spadaju u ß-laktamske antibiotike i imaju širok spektar antibakterijskog djelovanja, djelujući na gram-negativnu i gram-pozitivnu floru te 5-10 puta rjeđe uzrokujući alergijske reakcije. Kod upale pluća stečene u zajednici obično se koriste cefalosporini druge i treće generacije.

U blažim slučajevima upale pluća, posebno pri liječenju pacijenata kod kuće, preporučuje se primjena oralnog lijeka druge generacije cefuroksima (Ketocef, Zinacef), koji ima visoku aktivnost protiv pneumokoka i nekih gram-negativnih bakterija - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli itd. Lijek se uzima u dozi od 250-500 mg 2 puta dnevno nakon obroka. U težim slučajevima bolesti, cefuroksim se primjenjuje intravenski ili intramuskularno u dozi od 750-1500 mg 3 puta dnevno.

Posljednjih godina, kada je potrebna parenteralna primjena cefalosporina, češće se koriste lijekovi treće generacije - cefotaksim i ceftriakson. Oni nadmašuju druge antibiotike ove skupine po težini djelovanja na većinu gram-negativnih patogena i streptokoka. Ceftriakson (Rocefii, Lendacin) ima posebno visoku aktivnost protiv Haemophilus influenzae i pneumokoka. Lijek je posljednjih godina preferiran jer se zbog dugog poluživota može primjenjivati jednom dnevno u dozi od 1-2 g. Cefotaksim je nešto inferiorniji ceftriaksonu po djelovanju na gram-pozitivne i gram-negativne bakterije. Primjenjuje se u dozi od 3-6 g dnevno u 3 primjene.

Cefalosporini četvrte generacije uključuju cefepim i cefpirom. Pokazuju vrlo visoku aktivnost protiv gram-negativnih bakterija, uključujući sojeve otporne na druge cefalosporine, te djeluju na Pseudomonas aeruginosa. Također su vrlo učinkoviti protiv gram-pozitivne flore, uključujući streptokoke i stafilokoke. Cefalosporini četvrte generacije pokazuju vrlo visoku aktivnost protiv Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella i anaeroba. Cefepim se primjenjuje intramuskularno ili intravenski u dozi od 1 g 2 puta dnevno, a cefpirom se primjenjuje intravenski u dozi od 1-2 g svakih 12 sati. Preporučljivo je koristiti cefalosporine četvrte generacije samo u teškim slučajevima pneumonije stečene u zajednici i/ili prisutnosti istodobnih bolesti i drugih čimbenika rizika koji povećavaju vjerojatnost nepovoljnih ishoda bolesti.

Fluorokinoloni su skupina antibiotika koji imaju izražen baktericidni učinak na gram-negativnu i gram-pozitivnu floru. Međutim, treba imati na umu da ciprofloksacin (fluorokinolon druge generacije), koji se široko koristi u kliničkoj praksi, pokazuje relativno nisku aktivnost protiv pneumokoka, mikoplazmi i klamidije.

Trenutno se za upalu pluća preporučuje upotreba takozvanih "respiratornih" fluorokinolona treće i četvrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin itd.), koji imaju vrlo visoku aktivnost protiv pneumokoka, klamidije, mikoplazme i gram-negativnih patogena. Moksifloksacin, osim toga, pokazuje aktivnost protiv anaeroba koji ne stvaraju spore (B. fragilis itd.).

Levofloksacin (Tavanic) - lijek treće generacije - koristi se u dozi od 250-500 mg. Jednom dnevno kada se uzima oralno i 0,5-1,0 g dnevno kada se primjenjuje intravenski. Moksifloksacin - (lijek četvrte generacije) uzima se oralno u dozi od 400 mg jednom dnevno.

Treba dodati da neki antibiotici, koji se još uvijek široko koriste u medicinskoj praksi za liječenje izvanbolničke pneumonije (gentamicin, amikacin, kotrimoksazol itd.), iako su vrlo učinkoviti antimikrobni lijekovi, imaju relativno uski spektar djelovanja, usmjeren uglavnom na gram-negativnu floru, anaerobe, stafilokoke itd. U pravilu imaju vrlo nisku aktivnost protiv pneumokoka, Haemophilus influenzae i unutarstaničnih patogena, tj. protiv najčešćih etioloških čimbenika izvanbolničke pneumonije. Primjena ovih lijekova preporučljiva je samo u teškim slučajevima pneumonije ili u prisutnosti istodobnih bolesti i čimbenika rizika koji pogoršavaju prognozu bolesti, a koji su povezani s gram-negativnom mikroflorom i anaerobima. U blagim i umjerenim slučajevima izvanbolničke pneumonije, primjena ovih lijekova u većini slučajeva je besmislena, pa čak i štetna, jer povećava rizik od razvoja neželjenih nuspojava i komplikacija takve terapije (česte alergijske reakcije, pseudomembranski kolitis, Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom itd.).

Kao što je gore navedeno, u većini slučajeva empirijsko etiotropno liječenje upale pluća uključuje upotrebu jednog od navedenih učinkovitih antibiotika (monoterapija amoksicilinom, moderni makrolidi, cefalosporini druge i treće generacije, „respiratorni“ fluorokinoloni).

U blagim slučajevima pneumonije stečene u zajednici koji ne zahtijevaju hospitalizaciju pacijenta (liječenje kod kuće) i odsutnost čimbenika rizika, dopuštena je oralna primjena amoksicilina, amoksiklava ili modernih makrolida. Po potrebi se propisuju alternativni oralni lijekovi (amoksiklav, cefuroksim, levofloksacin, moksifloksacin).

Liječenje umjerene pneumonije stečene u zajednici i pacijenata s otežavajućim čimbenicima rizika treba započeti u bolničkim uvjetima (ili, gdje je to moguće, kod kuće) parenteralnom (intravenskom ili intramuskularnom) primjenom "zaštićenih" aminopenicilina ili modernih makrolida, kombinirajući ih međusobno ako je potrebno. Ako je takvo liječenje pneumonije neučinkovito, propisuju se alternativni lijekovi:

• cefalosporini druge i treće generacije (parenteralni cefuroksim, ceftriakson ili cefotaksim), po mogućnosti u kombinaciji s modernim makrolidima;
• monoterapija "respiratornim" fluorokinolonima III-IV generacije (parenteralni levofloksacin).

Treba imati na umu da se učinkovitost antibiotskog liječenja upale pluća procjenjuje prvenstveno kliničkim stanjem pacijenta i rezultatima nekih laboratorijskih testova, koji bi se, pri odabiru adekvatnog liječenja upale pluća, trebali poboljšati u sljedećih 48-72 sata. Tijekom tog vremena, promjena liječenja upale pluća antibioticima, uključujući i propisivanje alternativnih lijekova, u većini slučajeva upale pluća stečene u zajednici nije prikladna, budući da je dokazano da čak i uz adekvatno liječenje, vrućica može trajati 2-4 dana, a leukocitoza 4-5 dana. Iznimke su slučajevi kada se stanje pacijenta jasno i brzo pogoršava: vrućica i intoksikacija se povećavaju, respiratorno zatajenje napreduje, auskultatorni i radiografski znakovi upale pluća se povećavaju, leukocitoza i pomak jezgre ulijevo se povećavaju. U tim slučajevima potrebno je provesti temeljit dodatni pregled (ponovljena rendgenografija prsnog koša, bronhoskopija s uzimanjem materijala iz donjih dišnih putova, kompjuterizirana tomografija itd.), koji pomažu u vizualizaciji područja razvoja destrukcije plućnog tkiva, pleuralnog izljeva i drugih patoloških promjena koje su bile odsutne tijekom početnog pregleda. Mikrobiološki pregled sputuma i materijala dobivenog tijekom bronhoskopije može otkriti patogene otporne na antibiotike ili neobične patogene, poput Mycobacterium tuberculosis, gljivica itd.

Teški tijek pneumonije stečene u zajednici i prisutnost čimbenika rizika koji pogoršavaju prognozu bolesti, u pravilu, zahtijevaju imenovanje kombiniranog liječenja pneumonije, usmjerenog prvenstveno na polimikrobne asocijacije patogena koje se često otkrivaju u tim slučajevima. Najčešće se koriste sljedeći režimi liječenja:

• parenteralni amoksiklav u kombinaciji s parenteralnim makrolidima (spiramicin, klaritromicin, eritromicin);
• cefalosporini treće generacije (cefotaksim ili ceftriakson) u kombinaciji s parenteralnim makrolidima;
• cefalosporini četvrte generacije (cefepim) u kombinaciji s makrolidima;
• monoterapija "respiratornim" fluorokinolonima (intravenski levofloksacin).

Kombinacija cefalosporina s makrolidima pojačava njihovo antipneumokokno djelovanje. Takva kombinacija "pokriva" gotovo cijeli spektar mogućih uzročnika teške vanbolničke pneumonije. Ništa manje učinkovita nije monoterapija "respiratornim" parenteralnim fluorokinolonima s povećanom antipneumokoknom aktivnošću. Treba imati na umu da primjena "starih" fluorokinolona (ciprofloksacin) nema veliku prednost u odnosu na beta-laktamske antibiotike.

Intravenske infuzije karbapenema (imipemem, meropenem), uključujući i u kombinaciji s modernim makrolidima, mogu se koristiti kao alternativni lijekovi za liječenje teške upale pluća stečene u zajednici.

Karbapenemi su ß-laktamski antibiotici ultra širokog spektra djelovanja. Pokazuju visoku aktivnost protiv gram-pozitivne i gram-negativne aerobne i anaerobne mikroflore, uključujući Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria itd. Imipepem (tienam) je učinkovitiji protiv gram-pozitivnih patogena. Meropepem pokazuje veću aktivnost protiv gram-negativnih patogena, posebno Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter itd.

Karbapenemi su neaktivni protiv meticilin-rezistentnih stafilokoka (S. aureus, S. epidermalis), nekih sojeva Enterococcus faecium i unutarstaničnih patogena. Potonja okolnost naglašava potrebu za kombinacijom karbapenema s parenteralnim modernim makrolidima.

Posebnu pozornost treba posvetiti liječenju apscesirajuće pneumonije, čiji su uzročnici obično miješana flora - kombinacija anaeroba (obično Prevotella melaninogenlca) s aerobima (obično Staphylococcus aureus, rjeđe - gram-negativne bakterije, uključujući Pseudomonas aeruginosa).

Ako se sumnja na ulogu gram-negativne mikroflore, uključujući Pseudomonas aeruginosa, u nastanku apscesirajuće pneumonije, preporučljivo je koristiti takozvane antipseudomonasne ß-laktamske antibiotike (cefazidim, cefepim, imipepem, meropenem) u kombinaciji s parenteralnim makrolidima i ciprofloksacinom. U liječenju apscesirajuće pneumonije često se koriste kombinacije antianaerobnog antibiotika (metronidazol) s lijekovima koji imaju antistafilokokni učinak (cefalosporini prve generacije). Monoterapija parenteralnim fluorokinolonima treće i četvrte generacije također je učinkovita. Primjena antibiotika kod apscesirajuće pneumonije treba biti samo parenteralna i u većini slučajeva trajati najmanje 6-8 tjedana.

Tablica prikazuje prosječno trajanje liječenja antibioticima za pacijente s upalom pluća ovisno o uzročniku. U većini slučajeva, uz adekvatan izbor antibiotika, dovoljno je 7-10 dana korištenja. Za upalu pluća uzrokovanu atipičnim uzročnicima, optimalno trajanje liječenja povećava se na 14 dana, a za legionelne ili stafilokokne infekcije - do 21 dan. Liječenje upale pluća uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama ili Pseudomonas aeruginosa treba biti najmanje 21-42 dana.

Prosječno trajanje liječenja antibioticima ovisno o uzročniku upale pluća (prema Yu.K. Novikovu)

Pobudivač	Trajanje terapije
Pneumokok	3 dana nakon normalizacije temperature (najmanje 5-7 dana)
Enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa	21-42 dana
Stafilokok	21 dan
Pneumocistitis	14-21 dan
Legionella	21 dan
Upala pluća komplicirana stvaranjem apscesa	42-56 dana

Najpouzdanije smjernice za prekid uzimanja antibiotika, uz pozitivnu dinamiku kliničke slike bolesti, su normalizacija rendgenske slike, hemograma i sputuma. Treba imati na umu da se kod većine pacijenata s pneumokoknom pneumonijom potpuni "rentgenski oporavak" događa unutar 4-5 tjedana, iako se kod nekih pacijenata odgađa za 2-3 mjeseca. U slučajevima pneumokokne pneumonije komplicirane bakterijemijom, potpuni obrnuti razvoj pneumonske infiltracije unutar 8 tjedana opaža se samo kod 70% pacijenata, a kod preostalih pacijenata - tek za 14-18 tjedana. Na vrijeme rendgenskog oporavka od izvanbolničke pneumonije najviše utječu prevalencija pneumonske infiltracije, priroda patogena i dob pacijenata.

Sporo se povlačeća (protrahirana) pneumonija karakterizira sporim obrnutim razvojem radiografskih promjena (smanjenje veličine pneumonske infiltracije za manje od 50% tijekom 4 tjedna). Protrahiranu pneumoniju ne treba miješati sa slučajevima bolesti koji su otporni na liječenje pneumonije. Glavni čimbenici rizika za protrahiranu pneumoniju su:

• dob preko 55 godina;
• kronični alkoholizam;
• istodobne bolesti (KOPB, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus);
• teška upala pluća;
• multilobarna pneumonična infiltracija;
• upala pluća uzrokovana visoko virulentnim patogenima (legionela, stafilokok, gram-negativne enterobakterije itd.);
• pušenje;
• bakterijemija.

Izbor antibiotika za empirijsku terapiju bolničke pneumonije.

Poznato je da bolnička (nozokomijalna) pneumonija ima najteži tijek i visoku smrtnost, koja doseže prosječno 10-20%, a u slučaju infekcije Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Podsjetimo se da su glavni uzročnici nozokomijalne pneumonije:

• pneumokok (Streptococcus pneumoniae);
• Zlatni stafilokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• čovječuljak (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Dakle, među uzročnicima bolničke pneumonije, udio gram-negativne mikroflore, stafilokoka i anaerobnih bakterija je vrlo visok. Bolnička pneumonija nije povezana s primjenom intubacije ili ICL-a. Najčešći uzročnici bolničke pneumonije, čija geneza nije povezana s primjenom endotrahealne cijevi ili umjetne ventilacije, su Haemophilus influenzae, Klebsiella, gram-negativni enterokoki, pneumokoki i Staphylococcus aureus. U tim slučajevima, empirijsko liječenje umjerene pneumonije započinje parenteralnom primjenom sljedećih antibakterijskih sredstava:

• "zaštićeni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam);
• cefalosporini II-IV generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefpirom, cefepim);
• "respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin).

Ako nema učinka ili je upala pluća teška, preporučuje se primjena jednog od sljedećih režima kombinirane terapije:

• kombinacija „zaštićenih“ aminopenicilina (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam) s aminoglikozidima druge i treće generacije (amikacin, gentamicin);
• kombinacija cefalosporina II-IV generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefpirom, cefepim) s amikacinom ili gentamicinom;
• kombinacija „zaštićenih“ ureidopenicilina (anti-pseudomonas penicilina) s aminoglikozidima druge i treće generacije;
• kombinacija "respiratornih" fluorokinolona (levofloksacin) s aminoglikozidima druge i treće generacije.

U svim gore navedenim shemama, kombinirano antimikrobno liječenje pneumonije uključuje aminoglikozide druge i treće generacije. To je zbog činjenice da su moderni aminoglikozidi (gentamicin, amikacin itd.) učinkoviti u liječenju teških infekcija. Aminoglikozidi su vrlo aktivni protiv nekih gram-pozitivnih (stafilokoki i /faecalis) i većine gram-negativnih patogena, uključujući porodicu enterokoka (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter itd.). Gentamicin i amikacin su vrlo aktivni protiv Haemophilus influenzae, mikoplazme i Pseudomonas aeruginosa. Stoga je glavna indikacija za njihovu primjenu bolnička pneumonija, dok je u slučaju blage do umjerene pneumonije stečene u zajednici njihova upotreba neprikladna.

Treba naglasiti da amikacin ima nešto širi spektar djelovanja od klasičnog gentamicina. Gentamicin se propisuje u dozi od 1,0-2,5 mg/h svakih 8-12 sati, a amikacin - 500 mg svakih 8-12 sati.

Ako nema učinka, indicirana je monoterapija karbapepemima. Moguća je njihova kombinacija s aminoglikozidima druge i treće generacije.

Ako je vjerojatnost anaerobne infekcije povećana kod pacijenata s bolničkom pneumonijom, preporučljiva je kombinacija cefalosporina druge i treće generacije s modernim makrolidima ili kombinacija aminoglikozida s ciprofloksacinom ili "respiratornim" fluorokinolonima. Moguća je i kombinacija antibiotika širokog spektra s metronidazolom.

Na primjer, kod pacijenata s OHMC-om, pacijenata nakon torakoabdominalnih operacija ili s nazogastričnom sondom, kada je glavni patogenetski čimbenik u razvoju jozokomijalne pneumonije aspiracija orofaringealne mikroflore, uzročnici bolničke pneumonije su anaerobni mikroorganizmi (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (često sojevi otporni na antibiotike), gram-negativne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), kao i Pseudomonas aeruginosa i Proteus vulgaris. U tim slučajevima koriste se "zaštićeni" aminopenicilini, cefalosporini druge i treće generacije, karbapenemi i kombinacija metronidazola s fluorokinolonima.

Kod pacijenata sa šećernom bolešću, kroničnim alkoholizmom, kod kojih je upala pluća najčešće uzrokovana gram-negativnom florom (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella itd.), lijekovi izbora su:

• "respiratorni" fluorokinoloni;
• kombinacija cefalosporina II-III generacije s modernim makrolidima. Bolnička ventilatorna pneumonija (BAII).

Bolničke pneumonije koje se razvijaju u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, ventilatorom povezane pneumonije (VAP), karakteriziraju se posebno teškim tijekom i visokom smrtnošću. Uzročnici rane VAP najčešće su pneumokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i anaerobne bakterije. Uzročnici kasne VAP su sojevi enterobakterija otporni na lijekove, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. i sojevi Staphylococcus aureus (MRSA) otporni na meticilin.

U ovim potonjim slučajevima preporučljivo je propisati antibiotike s visokom antipseudomonasnom aktivnošću:

• kombinacije antipseudomonasnih cefalosporina (ceftazidim) s aminoglikozidima treće generacije (amikacin);
• kombinacije ceftazidima s "respiratornim" fluorokinolonima;
• kombinacija "zaštićenih" antipseudomonasnih ureidopenicilina (tikarcilin/klavulanska kiselina, piperacilin/tazobaktam) s amikacinom;
• monoterapija za cefalosporniome IV generacije (cefepim);
• monoterapija karbanemima (imipepem, meropepem);
• kombinacije: ceftazidim, cefepim, meropepem ili imipepem
• + fluorokinoloni druge generacije (ciprofloksacin)
• + moderni makrolidi.

Stafilokokna destruktivna pneumonija. Ako se sumnja na stafilokoknu pneumoniju, sljedeći parenteralni etiotropni režimi liječenja mogu biti učinkoviti:

• oksacilin u maksimalno dopuštenim dozama (nemojte koristiti "ampiox"!);
• "zaštićeni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam);
• cefalosporini prve, druge i četvrte generacije (cefazolin, cefuroksim, cefepim); cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim itd.) nisu učinkoviti protiv stafilokokne infekcije;
• karbapepemi;
• linkozamidi (klindamicin);
• fusidinska kiselina;
• "respiratornih" fluorokinolona.

Također se preporučuje kombinirano liječenje upale pluća:

• kombinacija beta-laktama s aminoglikozidima treće generacije (amikacin);
• kombinacija klindamicina ili linkomicina s amikacinom;
• kombinacija beta-laktama s rifampicinom;
• kombinacija beta-laktama s fusidinskom kiselinom;
• kombinacija fusidinske kiseline s rifampicinom.

Ako je liječenje neučinkovito, preporučljivo je koristiti glikopeptid vankomicin, koji je aktivan protiv svih, uključujući meticilin-rezistentne i oksacilin-rezistentne stafilokoke. Moguće su učinkovite kombinacije vankomicina s beta-laktamima, aminoglikozidima druge i treće generacije, rifampicinom ili levofloksacinom.

Kada se etiologija pneumonije potvrdi mikrobiološki, etioprofilaktička terapija se prilagođava uzimajući u obzir određivanje individualne osjetljivosti na antibiotike. Tablica daje približan popis antibakterijskih lijekova koji su aktivni protiv pojedinih uzročnika pneumonije. Zasebno su istaknuti slabo učinkoviti i neučinkoviti antimikrobni lijekovi.

Djelovanje antibakterijskih lijekova protiv najvjerojatnijih uzročnika upale pluća

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakterijski lijekovi s visokom aktivnošću	Neučinkoviti i neučinkoviti lijekovi
Pneumokoki
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksiklav, ampicilin/sulbaktam itd.)	"Stari" fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin)
Moderni makrolidi (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin, spiramicin)	Aminoglikozidi (gentamicin, amikacin)
Cefalosporini 1.-4. generacije (cefazolin, cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefazidim, cefelim itd.)
"Respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin)
Karbapenemi (imipenem, meropenem)
Vankomicin
"Zaštićeni" ureidopenicilini (pikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam)
Linkozamidi (klindamicin, linkomicin)
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksiklav, ampicilin/sulbaktam)	Cefalosporini prve generacije (cefazolin)
Cefalosporini II-IV generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefazidim, cefepim itd.)	Linkozamidi (linkomicin, klaritromicin)
"Respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin)
Moderni makrolidi (azitromicin, klaritromicin, spiramicin, roksitromicin)
Moraxella
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksiklav, ampicilin/sulbaktam)	Linkozamidi
Cefalosporini druge generacije (cefuroksim, itd.)
Fluorokinoloni
Makrolidi
Stafilokoki (zlatni, epidermalni itd.)
Oksacilin	Oralni cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson itd.)
"Zaštićeni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam itd.)	Amoksicilin (nezaštićeni aminopenicilin)
Aminoglikozidi II i III generacije (gentamicin, amikacin)
Cefalosporini prve, druge i četvrte generacije
Fluorokinoloni
Makrolidi
Gpikopeptidi (vankomicin)
Ko-trimoksazol
Linkozamidi (linkomicin, klaritromicin)
Doksiciklin
Karbapenemi
Fusidinska kiselina
Stafilokoki otporni na meticilin
Glikoleptidi (vankomicin)	Svi ß-laktami
Fluorokinoni III-IV generacije	Linkozamidi
Fusidinska kiselina
Ko-trimoksazol
Intracelularni patogeni (mikoplazma, klamidija, legionela)
Makrolidi (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin, spiramicin)	Aminopenicilini
Doksiciklin	Cefalosporini 1-4 generacije
"Novi" fluorokinoloni	Ciprofloksacin
Rifampicin	Aminoglikozidi
	Ureidopenicilini
Gram-negativni enterokoki (crijevna skupina)
Cefalosporini III i IV generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim)	"Nezaštićeni" aminopenicilini
Karbapenemi	Makrolidi
Fluorokinoloni	Penovi s cefalosporinima 1 i II
"Zaštićeni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicipin/supbaktam itd.)	Linkozamidi
Ko-trimoksazol
Aminoglikozidi II i III generacije (amikacin, gentamicin)
Anaerobi
Cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, cefepim)	Aminoglikozidi 11-111 generacije
Makrolidi
Ureidopenicilini
Linkozamidi
Ceftazidim
Aminoglikozidi (amikacin)
Cefalosporini IV peni (cefepim)
Karbapenemi (imipenem, meropenem)
Fluorokinoloni
"Zaštićeni" (antipseudomonasni) ureidopenicilini (tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam)

Treba dodati da pri odabiru etiotropnog liječenja upale pluća, kad god je to moguće, treba nastojati propisati monoterapiju jednim od učinkovitih antibiotika. U tim slučajevima antibakterijski učinak, potencijalna toksičnost i troškovi liječenja su minimizirani.

[ 1 ], [ 2 ]

Poboljšanje drenažne funkcije bronha

Poboljšanje drenažne funkcije bronha jedan je od najvažnijih uvjeta za učinkovito liječenje upale pluća. Poremećaj bronhijalne prohodnosti kod ove bolesti uzrokovan je nekoliko mehanizama:

• značajan volumen viskoznog gnojnog eksudata koji dolazi iz alveola u bronhe;
• upalni edem bronhijalne sluznice koji drenira mjesto upale plućnog tkiva;
• oštećenje cilijiranog epitela bronhijalne sluznice i poremećaj mehanizma mukocilijarnog transporta;
• povećanje proizvodnje bronhijalnog sekreta uzrokovano uključivanjem bronhijalne sluznice u upalni proces (hiperkrinija);
• značajno povećanje viskoznosti sputuma (diskrinija);
• povećan tonus glatkih mišića malih bronha i sklonost bronhospazmu, što dodatno otežava odvajanje sputuma.

Dakle, bronhijalna opstrukcija u bolesnika s upalom pluća povezana je ne samo s prirodnom drenažom mjesta upale i ulaskom viskoznog alveolarnog eksudata u bronhe, već i s čestim uključivanjem samih bronha u upalni proces. Ovaj mehanizam je od posebne važnosti kod bolesnika s bronhopneumonijom različitog podrijetla, kao i kod bolesnika s istodobnim kroničnim bronhalnim bolestima (kronični opstruktivni bronhitis, bronhiektazije, cistična fibroza itd.).

Pogoršanje bronhijalne prohodnosti, uočeno barem kod nekih bolesnika s upalom pluća, doprinosi još većem poremećaju lokalnih, uključujući imunološke, obrambene procese, ponovnom rasađivanju dišnih putova i sprječava zacjeljivanje upalnog fokusa u plućnom tkivu i obnovu plućne ventilacije. Smanjena bronhijalna prohodnost doprinosi pogoršanju odnosa ventilacije i perfuzije u plućima i progresiji respiratornog zatajenja. Stoga složeno liječenje bolesnika s upalom pluća uključuje obaveznu primjenu lijekova s ekspektoransnim, mukolitičkim i bronhodilatatornim učincima.

Poznato je da se sputum prisutan u lumenu bronha kod pacijenata s upalom pluća sastoji od dva sloja: gornjeg, viskoznijeg i gušćeg (gel), koji leži iznad cilija, i donjeg tekućeg sloja (sol), u kojem cilije kao da plutaju i skupljaju se. Gel se sastoji od glikoproteinskih makromolekula povezanih disulfidnim i vodikovim vezama, što mu daje viskozna i elastična svojstva. Smanjenjem sadržaja vode u gelu, viskoznost sputuma se povećava, a kretanje bronhijalnog sekreta prema orofarinksu se usporava ili čak zaustavlja. Brzina takvog kretanja postaje još sporija ako sloj tekućeg sloja (sol), koji do određene mjere sprječava prianjanje sputuma na stijenke bronha, postane tanji. Kao rezultat toga, u lumenu malih bronha nastaju sluzavi i mukopurulentni čepovi koji se s velikim poteškoćama uklanjaju samo jakim izdisajnim protokom zraka tijekom napadaja mučnog, nadražujućeg kašlja.

Dakle, sposobnost nesmetanog uklanjanja sputuma iz dišnih putova prvenstveno je određena njegovim reološkim svojstvima, sadržajem vode u obje faze bronhijalnog sekreta (gel i sol), kao i intenzitetom i koordinacijom aktivnosti cilija cilijarnog epitela. Primjena mukolitičkih i mukoregulacijskih sredstava usmjerena je na vraćanje omjera sola i gela, razrjeđivanje sputuma, njegovu rehidraciju i poticanje aktivnosti cilija cilijarnog epitela.

Upala pluća: Liječenje metodama bez lijekova

Nelijekovne metode poboljšanja drenažne funkcije bronha obavezna su komponenta složenog liječenja pacijenata s upalom pluća.

Pijenje puno toplih tekućina (alkalne mineralne vode, mlijeko s malom količinom natrijevog bikarbonata, med itd.) pomaže povećati sadržaj vode u sloju gela i, sukladno tome, smanjiti viskoznost sputuma. Osim toga, prirodna rehidracija bronhijalnog sadržaja dovodi do određenog povećanja debljine tekućeg sloja sola, što olakšava kretanje cilija i kretanje sputuma u lumenu bronha.

Masaža prsnog koša (perkusija, vibracija, vakuum) također se koristi za poboljšanje drenažne funkcije bronha. Perkusiona masaža se izvodi rubom dlana, tapkajući po stijenci prsnog koša pacijenta frekvencijom od 40-60 u minuti. Ovisno o stanju pacijenta, masaža traje 10-20 minuta u ciklusima od 1-2 minute, nakon čega se pravi pauza, tijekom koje se pacijenta zamoli da kašlje.

Vibracijska masaža se izvodi pomoću posebnih vibracijskih masažera s podesivom frekvencijom i amplitudom vibracija.

Vakuumska (cupping) masaža prsnog koša nije izgubila na značaju, koja kombinira elemente mehaničke i refleksne iritacije, poboljšanja plućnog protoka krvi i svojevrsne autohemoterapije zbog stvaranja intersticijskih krvarenja. Istodobno se olakšava drenaža pluća i smanjuje težina upalnih promjena u plućnom tkivu.

Treba imati na umu da je bilo koja vrsta masaže prsnog koša kontraindicirana u slučaju rizika od plućnog krvarenja, stvaranja apscesa, traume prsnog koša ili sumnje na tumorski proces u plućima.

Vježbe disanja učinkovito su sredstvo za vraćanje drenažne funkcije bronha. Duboki disajni pokreti potiču refleks kašlja, a disanje stvaranjem umjetnog otpora tijekom izdisaja (kroz zatvorene usne, posebne treperaje ili druge uređaje) sprječava ekspiratorni kolaps malih bronha i stvaranje mikroatelektaza.

Vježbe disanja treba izvoditi s oprezom ako postoji rizik od spontanog pneumotoraksa.

Ekspektoransi

Ekspektoransi u užem smislu riječi su skupina ljekovitih tvari koje utječu na reološka svojstva sputuma i olakšavaju njegovo izbacivanje. Svi ekspektoransi se konvencionalno dijele u dvije skupine:

1. Ekspektoransi:
   • lijekovi za refleksno djelovanje;
   • resorptivni lijekovi.
2. Mukolitički i mukoregulacijski agensi.

Ekspektoransi povećavaju aktivnost cilijarnog epitela i peristaltičke pokrete bronhiola, olakšavajući kretanje sputuma u gornje dišne putove. Osim toga, pod utjecajem ovih lijekova dolazi do povećanja lučenja bronhijalnih žlijezda i donekle smanjenja viskoznosti sputuma.

Ekspektoransi s emetičkim-refleksnim djelovanjem (termopsis, korijen ipecaca, terpin hidrat, korijen lycopersicuma itd.) kada se uzimaju oralno imaju blagi nadražujući učinak na receptore želučane sluznice, što dovodi do povećanja aktivnosti centara vagusnog živca. Kao rezultat toga, pojačavaju se peristaltičke kontrakcije glatkih mišića bronha, sekrecija bronhijalnih žlijezda i povećava se količina nastalog tekućeg bronhijalnog sekreta. Smanjenje viskoznosti sputuma prati lakše pražnjenje.

Jedan od učinaka refleksnog djelovanja ovih lijekova na tonus vagusnog živca je mučnina i povraćanje. Stoga se navedeni lijekovi trebaju uzimati u malim, individualno odabranim dozama, najmanje 5-6 puta dnevno.

Ekspektoransi s resorptivnim djelovanjem (kalijev jodid i dr.) također povećavaju lučenje bronhijalnih žlijezda, ali ne refleksno, već njihovim lučenjem sluznicom dišnih putova nakon oralne primjene. Stimulacija lučenja bronhijalnih žlijezda popraćena je određenim razrjeđivanjem sputuma i poboljšanjem njegovog pražnjenja.

Mukolitici i mukoregulacijski lijekovi propisuju se prvenstveno radi poboljšanja reoloških svojstava sputuma, olakšavajući njegovo odvajanje. Trenutno se najučinkovitijim mukoliticima smatraju acetilcistein, mezium, bromheksin i ambroksol.

Acetilcistein (ACC, flumucil) je N-derivat prirodne aminokiseline L-cisteina. U strukturi svoje molekule sadrži slobodnu sulfhidrilnu skupinu SH, koja razgrađuje disulfidne veze makromolekula glikoproteina sputuma i time značajno smanjuje njegovu viskoznost i povećava volumen. Osim toga, ACC ima izrazita antioksidativna svojstva.

Acetilcistein se koristi kod pacijenata s raznim respiratornim bolestima praćenim iskašljavanjem gnojnog sputuma povećane viskoznosti (akutni i kronični bronhitis, upala pluća, bronhiektazije, cistična fibroza itd.). Acetilcistein se koristi u obliku inhalacija od 2-5 ml 20%-tne otopine, obično s ekvivalentnom količinom 2%-tne otopine natrijevog bikarbonata, ponekad pomiješane sa standardnom dozom bronhodilatatora. Trajanje inhalacija je 15-20 minuta. Kod inhalacijske metode primjene treba biti oprezan zbog brophoreje, koja može imati neželjene posljedice ako pacijent ima smanjen refleks kašlja (IP Zamotayev).

Kod teško bolesnih pacijenata s respiratornim zatajenjem na intenzivnoj njezi, acetilcistein se može koristiti u obliku intratrahealnih instilacija od 1 ml 10%-tne otopine, kao i za ispiranje bronha tijekom terapijske bronhoskopije.

Po potrebi, lijek se primjenjuje parenteralno: intravenski u dozi od 5-10 ml 10%-tne otopine ili intramuskularno u dozi od 1-2 ml 10%-tne otopine 2-3 puta dnevno. Učinak lijeka počinje nakon 30-90 minuta i traje oko 2-4 sata.

Acetilcistein se uzima oralno u obliku kapsula ili tableta, 200 mg 3 puta dnevno.

Lijek se dobro podnosi, ali njegova primjena zahtijeva oprez kod pacijenata sklonih bronhospazmu ili plućnom krvarenju.

Mesna (mistabron) ima mukolitički učinak sličan acetilcisteinu, razrjeđuje sluz i olakšava njezino odvajanje.

Lijek se koristi u obliku inhalacija od 3-6 ml 20%-tne otopine 2-3 puta dnevno. Učinak se javlja za 30-60 minuta i traje 2-4 sata.

Bromheksin hidroklorid (bisolvon) ima mukolitički i ekspektoransni učinak povezan s depolimerizacijom i uništavanjem mukoproteina i mukopolisaharida koji čine gel bronhijalne sluzi. Osim toga, bromheksin je sposoban stimulirati stvaranje surfaktanta alveolarnim stanicama tipa II.

Kada se uzima oralno, ekspektoransni učinak kod odraslih javlja se 24-48 sati nakon početka liječenja i postiže se primjenom 8-16 mg bromheksina 3 puta dnevno. U blažim slučajevima dnevna doza može se smanjiti na 8 mg 3 puta dnevno, a kod djece mlađe od 6 godina - na 4 mg 3 puta dnevno.

Lijek se općenito dobro podnosi. Povremeno su moguće blage želučane tegobe.

Ambroksol hidroklorid (Lazolvan) je aktivni metabolit bromheksina. Po svojim farmakološkim svojstvima i mehanizmu djelovanja malo se razlikuje od bromheksina. Ambroksol potiče stvaranje traheobronhijalnog sekreta niske viskoznosti zbog uništavanja mukopolisaharida u sputumu. Lijek poboljšava mukocilijarni transport stimulirajući aktivnost cilijarnog sustava. Važno svojstvo Lazolvana je stimuliranje sinteze surfaktanta.

Odraslima se lijek propisuje u dozi od 30 mg (1 tableta) 3 puta dnevno tijekom prva 3 dana, a zatim 30 mg 2 puta dnevno.

Dakle, ambroksol i bromheksin imaju ne samo mukolitička već i važna mukoregulatorna svojstva.

[ 3 ]

Bronhodilatatori

Kod nekih bolesnika s upalom pluća, posebno kod bolesnika s teškim oblikom bolesti ili kod osoba sklonih bronhospastičnom sindromu, preporučljivo je koristiti bronhodilatatore. Poželjni su inhalacijski oblici beta2-adrenergičkih stimulansa (berotek, berodual itd.), M-antikolinergici (atrovent) i intravenske infuzije 2,4%-tne otopine eufilina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Terapija detoksikacije

U teškim slučajevima upale pluća provodi se detoksikacijska terapija. Slane otopine daju se intravenozno kapanjem (na primjer, izotonična otopina natrija do 1-2 litre dnevno), 5%-tna otopina glukoze 400-800 ml dnevno, polivinilpirolidon 400 ml dnevno, albumin 100-200 ml dnevno.

Sve otopine primjenjuju se pod strogom kontrolom sistemskog arterijskog tlaka, centralnog venskog tlaka (CVP) i diureze. U bolesnika s istodobnom kardiovaskularnom patologijom i zatajenjem srca, tekućinu treba davati s velikim oprezom, po mogućnosti pod kontrolom PAWP-a i CVP-a.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapija heparinom

Jedno od učinkovitih sredstava za liječenje upale pluća je heparin. To je mukopolisaharid s visokim udjelom sumpora, ima značajan negativni naboj i sposoban je za interakciju s raznim bazičnim i amfoternim tvarima. Sposobnost heparina za kompleksiranje odgovorna je za raznolikost njegovih farmakoloških svojstava.

Pozitivno utječući na sustav zgrušavanja krvi, heparin poboljšava protok krvi u mikrovaskularnom sloju pluća, smanjujući oticanje bronhijalne sluznice i poboljšavajući njihovu drenažnu funkciju. Heparin utječe na reološka svojstva sputuma, pružajući tako mukolitički učinak. Istovremeno, utječe na reverzibilnu komponentu bronhijalne opstrukcije zbog antikomplementarnog vezanja kalcijevih iona, stabilizacije lizosomskih membrana i blokade receptora inozitol trifosfata.

U slučaju komplikacija pneumonije s respiratornim zatajenjem, heparin ima antihipoksične, antiserotoninske, antialdosteronske i diuretičke učinke.

Konačno, nedavne studije pokazale su učinak heparina na aktivni upalni proces. Taj se učinak objašnjava inhibicijom kemotaksije neutrofila, povećanom aktivnošću makrofaga, inaktivacijom histamina i serotonina, povećanom antibakterijskom aktivnošću kemoterapeutika i smanjenim toksičnim učincima.

U teškim slučajevima upale pluća, heparin se propisuje u dozi od 5 000-10 000 U 4 puta dnevno potkožno. Još je bolje koristiti moderne niskomolekularne heparine.

Imunokorektivno i imunonadomjesno liječenje pneumonije

Liječenje upale pluća uključuje primjenu hiperimune plazme intravenozno (4-6 ml/kg) i imunoglobulina 3 biodoze intramuskularno dnevno tijekom prvih 7-10 dana bolesti. Imunomodulatori (metiluracil, natrijev nukleinat, T-aktivin, timalin, dekaris itd.) propisuju se za cijelo razdoblje bolesti. Moguće su intravenske drip infuzije nativne i/ili svježe smrznute plazme (1000-2000 ml tijekom 3 dana) ili intravenski imunoglobulin 6-10 g dnevno jednokratno.