Interintestinalni i subdijafragmalni apscesi

U biti, ograničeni oblici gnojnog peritonitisa odnose se na ekstragenitalne žarišta gnojne upale.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci interintestinalnih apscesa

U bolesnika s gnojnim formacijama materničnih dodataka, posebno s dugotrajnim recidivnim tijekom, mikroperforacije se mogu pojaviti pri sljedećoj aktivaciji (egzacerbaciji) procesa. U rijetkim slučajevima razvija se difuzni peritonitis (prema našim podacima, ne više od 1,9% svih perforacija). Češće je gnojni proces ograničen, što je zbog niza razloga: prvo, zbog ogromne apsorpcije, eksudativnih i plastičnih svojstava peritoneuma, sposobnog neutralizirati neke mikroorganizme; drugo, kao rezultat gubitka fibrina i razvoja priraslica i, treće, zbog "sanitarne" uloge omentuma, koji, osim baktericidne i fagocitne, obavlja i "ograničavajuće" funkcije.

[ 3 ]

Simptomi interintestinalnih apscesa

1. Pacijenti imaju anamnezu i sve kliničke znakove gnojne upale zdjeličnih organa, ali potrebno je imati na umu da tijekom remisije gnojno-infiltrativnog procesa, a posebno pri korištenju palijativnih drenažnih operacija, palpacijski podaci tijekom ginekološkog pregleda mogu biti oskudni, što nikako ne znači da se isključuje ginekološka priroda interintestinalnog apscesa. U takvim slučajevima, temeljito prikupljanje anamneze ključno je za utvrđivanje geneze bolesti.
2. U fazi remisije, interintestinalne apscese karakterizira slabost, sklonost zatvoru i simptomi produljene gnojne kronične intoksikacije.
3. U akutnoj fazi, pacijente muči bol lokalizirana uglavnom u mezogastričnim dijelovima trbušne šupljine i praćena prolaznom crijevnom parezom ili djelomičnom crijevnom opstrukcijom, kao i porastom temperature i drugim pojavama gnojne intoksikacije.

Tijekom ginekološkog pregleda, pacijenticama se obično utvrdi jedan konglomerat koji zauzima malu zdjelicu i dio trbušne šupljine. Veličina konglomerata može doseći promjer od 25-30 cm. Tijekom pregleda utvrđuje se ograničena pokretljivost ili, češće, potpuna nepokretnost formacije, odsutnost jasnih kontura, neujednačena konzistencija (od guste do tvrdo-elastične) i njezina osjetljivost. Tijekom pogoršanja, veličina infiltrata se povećava, a pojavljuje se i oštra lokalna bol.

Simptomi subfreničnog apscesa

1. Pacijenti imaju anamnezu i sve kliničke znakove kompliciranog gnojnog upalnog procesa u zdjeličnoj šupljini.
2. Kod pacijenata s jednostranim gnojnim tubo-jajničkim formacijama dodataka, subdijafragmalni apsces uvijek se formira na zahvaćenoj strani.
3. Ovdje se pojavljuju bolovi u prsima, uzrokovani reaktivnim pleuritisom. Intenzitet boli varira, najčešće imaju vučni karakter, zrače u vrat, lopaticu, područje ramena i pojačavaju se udisanjem i pokretom.
4. U slučaju subdijafragmalnog apscesa, pacijentica je prisiljena zauzeti položaj na leđima ili boku (na zahvaćenoj strani) s podignutim gornjim dijelom tijela.
5. Karakteristična značajka je Duchenneov znak ili sindrom paradoksalnog disanja, kada se trbušna stijenka u epigastričnoj regiji uvlači tijekom udisaja, a izbija tijekom izdisaja.
6. Prilikom dubokog udaha, pacijenti osjećaju bol u području rebarnog luka (IX, X, XI rebra), kao i uvlačenje međurebarnih prostora u tim područjima (Littenov simptom).
7. U nekim slučajevima, bol se pojavljuje u vratu - u području projekcije freničnog živca (Mussijev simptom).

Dijagnoza interintestinalnih apscesa

Tijekom ehografije, abdominalni infiltrati bez stvaranja apscesa imaju sljedeće ehografske karakteristike: ehopozitivne formacije nepravilnog oblika bez jasne kapsule sa smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva zbog povećane hidrofilnosti; u infiltratima se mogu identificirati crijevne petlje, patološke gnojne strukture različitih lokalizacija i strana tijela.

Tijekom apscizije, struktura samih infiltrata postaje heterogena (na pozadini glavnih eho-pozitivnih struktura određuje se jedna ili više cističnih formacija s bistrom kapsulom i heterogenim tekućim sadržajem, što odražava nakupljanje gnojnog eksudata).

Ehografski znakovi interintestinalnih apscesa su prisutnost u odgovarajućoj projekciji (područje crijevnih petlji) inkapsuliranih eho-negativnih formacija s eho-pozitivnom kapsulom i tekućim heterogenim sadržajem.

CG i NMR su vrlo informativne dijagnostičke metode koje treba koristiti u složenim slučajevima. Informativnost CT-a za pojedinačni interintestinalni apsces je 94,4%, za višestruke apscese - 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnoza subfreničnog apscesa

Ehografski kriterij subdijafragmalnog apscesa je prisutnost inkapsulirane eho-negativne formacije s eho-pozitivnom kapsulom i tekućim heterogenim sadržajem, lokaliziranim u odgovarajućoj projekciji (subdijafragmalno područje). U trbušnoj šupljini opaža se opsežan adhezivni proces, dodatna identifikacija gnojnih formacija privjesaka pomaže diferencijalnoj dijagnostici.

Rendgenski pregled je od primarne važnosti za postavljanje ispravne dijagnoze. U prisutnosti subdijafragmalnog apscesa otkriva se visok položaj dijafragme i uočava se potpuna nepokretnost kupole dijafragme na zahvaćenoj strani. U nekim slučajevima opaža se paradoksalno kretanje dijafragme: ona se podiže tijekom dubokog udaha, a spušta tijekom izdisaja. Ponekad, kada je pacijent u uspravnom položaju, ispod dijafragme se može otkriti mjehurić plina različite veličine, smješten iznad horizontalne razine tekućine. Kada žena promijeni položaj ili se sagne u stranu, horizontalna razina tekućine se održava. U slučaju lokalizacije na lijevoj strani, rendgenska dijagnostika subdijafragmalnog apscesa je teža zbog prisutnosti mjehurića plina u želucu. U tim slučajevima preporučljivo je provesti studiju s velikom količinom barijevog sulfata koji se primjenjuje oralno.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Značajke izvođenja operacija za interintestinalne apscese

1. Preporučljivo je proširiti rez prednjeg trbušnog zida.
2. Priraslice između petlji tankog crijeva moraju se odvajati samo oštrim sredstvima, u kojem slučaju se apscesi prazne. Potrebna je temeljita revizija stijenki apscesne šupljine, tj. utvrđivanje stupnja destruktivnih promjena u crijevnoj stijenci i njezinom mezenteriju.
3. Mali defekti seroznog i mišićnog sloja crijeva eliminiraju se primjenom konvergentnih serozno-seroznih ili serozno-mišićnih šavova u poprečnom smjeru s vikrilom br. 000 na atraumatskoj crijevnoj igli. U prisutnosti opsežnog defekta ili potpunog uništenja crijevne stijenke, uključujući sluznicu, indicirana je resekcija crijeva unutar zdravih područja primjenom anastomoze bočno ili kraj-bočno.
4. Kako bi se spriječila crijevna opstrukcija, poboljšali uvjeti evakuacije i reparacije, te u slučaju opsežnih priraslica između petlji tankog crijeva, na kraju operacije treba provesti transnazalnu intubaciju tankog crijeva sondom. U slučaju resekcije crijeva, ovaj postupak s uvođenjem sonde izvan područja anastomoze je obavezan.
5. Uz transvaginalnu drenažu, dodatni drenovi promjera 8 mm umetnu se transabdominalno kroz kontra-otvore u mezogastričnim regijama za izvođenje APD-a.
6. Kako bi se regulirala motorička funkcija crijeva u postoperativnom razdoblju, koristi se dugotrajna epiduralna anestezija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Značajke izvođenja operacija kod pacijenata sa subdijafragmalnim apscesima

1. Preporučljivo je dodatno proširiti rez prednjeg trbušnog zida.
2. Za potpuno uklanjanje apscesa potrebno je izvršiti ne samo palpaciju, već i temeljitu vizualnu reviziju subdijafragmalnog prostora.
3. Osim transvaginalnog, transabdominalna drenaža na zahvaćenoj strani uvodi se kroz kontra-otvore u mezo- i epigastričnoj regiji za izvođenje APD-a.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]