Mitralna regurgitacija

Mitralna regurgitacija je propuštanje mitralnog zaliska koje rezultira protokom iz lijeve klijetke (LV) u lijevi atrij tijekom sistole. Simptomi mitralne regurgitacije uključuju palpitacije, dispneju i holosistolički šum na vrhu srca. Dijagnoza mitralne regurgitacije postavlja se fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Pacijente s blagom, asimptomatskom mitralnom regurgitacijom treba pratiti, ali progresivna ili simptomatska mitralna regurgitacija indikacija je za popravak ili zamjenu mitralne valvule.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci mitralna regurgitacija

Uobičajeni uzroci uključuju prolaps mitralne valvule, ishemičnu disfunkciju papilarnog mišića, reumatsku groznicu i dilataciju anulusa mitralne valvule sekundarno zbog sistoličke disfunkcije i dilatacije lijeve klijetke.

Mitralna regurgitacija može biti akutna ili kronična. Uzroci akutne mitralne regurgitacije uključuju ishemičnu disfunkciju ili rupturu papilarnog mišića; infektivni endokarditis, akutnu reumatsku groznicu; spontanu, traumatsku ili ishemičnu rupturu ili avulziju listića mitralne valvule ili subvalvularnog aparata; akutnu dilataciju lijeve klijetke zbog miokarditisa ili ishemije; i mehanički kvar protetske mitralne valvule.

Uobičajeni uzroci kronične mitralne regurgitacije slični su uzrocima akutne mitralne regurgitacije i uključuju prolaps mitralne valvule (MVP), dilataciju mitralnog anulusa i neishemičnu disfunkciju papilarnog mišića (npr. zbog dilatacije lijeve klijetke). Rijetki uzroci kronične mitralne regurgitacije uključuju atrijski miksom, kongenitalni endokardijalni defekt s rascjepom prednjeg listića, sistemski eritemski leukemije (SLE), akromegaliju i kalcifikaciju mitralnog anulusa (uglavnom kod starijih žena).

U novorođenčadi, najčešći uzroci mitralne regurgitacije su disfunkcija papilarnog mišića, endokardijalna fibroelastoza, akutni miokarditis, rascjep mitralne valvule sa ili bez defekta endokardijalne baze i miksomatozna degeneracija mitralne valvule. Mitralna regurgitacija može biti povezana s mitralnom stenozom ako se zadebljani listići valvule ne zatvore.

Akutna mitralna regurgitacija može uzrokovati akutni plućni edem i biventrikularno zatajenje s kardiogenim šokom, respiratornim zastojem ili iznenadnom srčanom smrću. Komplikacije kronične mitralne regurgitacije uključuju postupno povećanje lijevog atrija (LA); dilataciju i hipertrofiju lijeve klijetke koja u početku kompenzira regurgitacijski protok (očuvajući udarni volumen), ali na kraju dekompenzira (smanjuje udarni volumen); fibrilaciju atrija (AF) s tromboembolijom; i infektivni endokarditis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija uzrokuje simptome slične onima akutnog zatajenja srca i kardiogenog šoka. Većina pacijenata s kroničnom mitralnom regurgitacijom u početku je asimptomatska, a kliničke manifestacije se razvijaju postupno kako se lijevi atrij povećava, plućni tlak raste, a lijeva klijetka se preoblikuje. Simptomi uključuju kratkoću daha, umor (zbog zatajenja srca) i palpitacije (često zbog fibrilacije atrija). Povremeno pacijenti razviju endokarditis (vrućica, gubitak težine, embolija).

Simptomi se pojavljuju kada mitralna regurgitacija postane umjerena ili teška. Inspekcijom i palpacijom mogu se otkriti intenzivna pulsacija u području projekcije vrha srca i izraženi pokreti lijevog parasternalnog područja zbog povećanog lijevog atrija. Kontrakcije lijeve klijetke koje su pojačane, uvećane i pomaknute prema dolje i ulijevo ukazuju na hipertrofiju i dilataciju lijeve klijetke. Difuzni prekordijalni porast tkiva prsnog koša javlja se kod teške mitralne regurgitacije zbog povećanog lijevog atrija, uzrokujući prednji pomak srca. U teškim slučajevima može se osjetiti regurgitacijski šum (ili treperenje).

Auskultacijom, prvi srčani ton (S1) može biti oslabljen ili odsutan ako su listići zaliska rigidni (na primjer, kod kombinirane mitralne stenoze i mitralne regurgitacije zbog reumatske bolesti srca), ali je obično prisutan ako su listići mekani. Drugi srčani ton (S2) može biti podijeljen osim ako se nije razvila teška plućna arterijska hipertenzija. Treći srčani ton (S3), čija je glasnoća na vrhu proporcionalna stupnju mitralne regurgitacije, odražava izraženu dilataciju lijeve klijetke. Četvrti srčani ton (S4) karakterističan je za nedavnu rupturu hordi, kada lijeva klijetka nije imala dovoljno vremena za dilataciju.

Kardinalni znak mitralne regurgitacije je holosistolički (pansistolički) šum, koji se najbolje čuje na vrhu srca stetoskopom i dijafragmom, dok pacijent leži na lijevom boku. Kod umjerene mitralne regurgitacije, sistolički šum je visokog ili puhajućeg tona, ali kako se protok povećava, postaje niskog ili srednjeg tona. Šum počinje u S1 u uvjetima koji uzrokuju insuficijenciju listića tijekom cijele sistole (npr. destrukcija), ali često počinje nakon S (npr. kada dilatacija komore tijekom sistole iskrivljuje aparat zalistaka ili kada ishemija ili fibroza miokarda mijenjaju dinamiku). Ako šum počne nakon S2, uvijek se nastavlja kroz S3. Šum se širi anteriorno u lijevu aksilu; intenzitet može ostati isti ili varirati. Ako se intenzitet mijenja, šum se obično povećava u glasnoći prema S2. Šum mitralne regurgitacije pojačava se rukovanjem ili čučanjem jer se povećava vaskularni otpor, povećavajući regurgitaciju u lijevi atrij. Intenzitet šuma se smanjuje kada pacijent ustane ili izvede Valsalvin manevar. Kratak, nejasan šum u sredini dijastoličkog područja, zbog obilnog mitralnog dijastoličkog protoka, može odmah slijediti S2 ili se činiti kontinuiranim s njim.

Šum mitralne regurgitacije može se zamijeniti s trikuspidalnom regurgitacijom, ali kod potonje se šum pojačava s udisajem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije uključuju progresivno zatajenje srca, aritmije i endokarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika mitralna regurgitacija

Preliminarna dijagnoza postavlja se klinički i potvrđuje ehokardiografijom. Doppler ehokardiografija koristi se za otkrivanje regurgitantnog protoka i procjenu njegove težine. Dvodimenzionalna ehokardiografija koristi se za identifikaciju uzroka mitralne regurgitacije i otkrivanje plućne arterijske hipertenzije.

Ako se sumnja na endokarditis ili trombe u zalistcima, transezofagealna ehokardiografija (TEE) može pružiti detaljniju vizualizaciju mitralne valvule i lijevog atrija. TEE je također indiciran kada se planira popravak mitralne valvule umjesto zamjene, jer može potvrditi odsutnost teške fibroze i kalcifikacije.

U početku se obično snimi EKG i rendgenski snimak prsnog koša. EKG može pokazati povećanje lijevog atrija i hipertrofiju lijevog ventrikula sa ili bez ishemije. Sinusni ritam je obično prisutan ako je mitralna regurgitacija akutna jer nije bilo vremena za istezanje i preoblikovanje atrija.

Rendgenski snimak prsnog koša kod akutne mitralne regurgitacije može pokazati plućni edem. Promjene u srčanoj sjeni ne otkrivaju se osim ako ne postoji istodobna kronična patologija. Rendgenski snimak prsnog koša kod kronične mitralne regurgitacije može pokazati povećanje lijevog atrija i lijevog ventrikula. Vaskularna kongestija i plućni edem također su mogući kod zatajenja srca. Vaskularna kongestija u plućima ograničena je na gornji desni režanj kod otprilike 10% pacijenata. Ova varijanta vjerojatno je povezana s dilatacijom gornjeg desnog režnja i središnjih plućnih vena zbog selektivne regurgitacije u te vene.

Kateterizacija srca izvodi se prije operacije, prvenstveno radi otkrivanja koronarne bolesti arterija. Istaknuti atrijski sistolički val detektira se mjerenjem tlaka okluzije plućne arterije (tlak u plućnim kapilarama) tijekom ventrikularne sistole. Ventrikulografija se može koristiti za kvantificiranje mitralne regurgitacije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija indikacija je za hitni popravak ili zamjenu mitralne valvule. Pacijentima s ishemičnom rupturom papilarnog mišića može biti potrebna i koronarna revaskularizacija. Natrijev nitroprusid ili nitroglicerin mogu se dati prije operacije kako bi se smanjilo naknadno opterećenje, čime se poboljšava udarni volumen i smanjuje volumen ventrikula i regurgitacija.

Radikalno liječenje kronične mitralne regurgitacije je plastična operacija ili zamjena mitralne valvule, ali kod pacijenata s asimptomatskom ili umjerenom kroničnom mitralnom regurgitacijom i odsutnošću plućne arterijske hipertenzije ili atrijske fibrilacije, periodično praćenje može biti dovoljno.

Idealno vrijeme za kiruršku intervenciju nije definirano, ali izvođenje operacije prije ventrikularne dekompenzacije (ehokardiografski promjer na kraju dijastoličkog tlaka > 7 cm, promjer na kraju sistolički tlak > 4,5 cm, ejekcijska frakcija < 60%) poboljšava ishode i smanjuje vjerojatnost pogoršanja funkcije lijeve klijetke. Nakon dekompenzacije, ventrikularna funkcija ovisi o smanjenju naknadnog opterećenja mitralne regurgitacije, a kod približno 50% pacijenata s dekompenzacijom, zamjena zaliska rezultira značajnim smanjenjem ejekcijske frakcije. Kod pacijenata s umjerenom mitralnom regurgitacijom i značajnom koronarnom bolešću srca, perioperativna smrtnost iznosi 1,5% samo s koronarnim bypassom i 25% s istovremenom zamjenom zaliska. Ako je tehnički izvedivo, popravak zaliska je poželjniji od zamjene; Perioperativna smrtnost iznosi 2-4% (u usporedbi s 5-10% s protezama), a dugoročna prognoza je prilično dobra (80-94% preživljavanja tijekom 5-10 godina u usporedbi s 40-60% s protezama).

Antibiotska profilaksa indicirana je prije postupaka koji mogu uzrokovati bakterijemiju. Kod reumatske mitralne regurgitacije, koja je umjereno teška, penicilin se preporučuje kontinuirano do otprilike 30. godine života kako bi se spriječila ponovna pojava akutne reumatske groznice. U većini zapadnih zemalja reumatska groznica je izuzetno rijetka nakon 30. godine života, što ograničava trajanje potrebne profilakse. Budući da dugotrajna antibiotska terapija može rezultirati razvojem rezistencije kod organizama koji mogu uzrokovati endokarditis, pacijentima koji primaju kronični penicilin mogu se davati drugi antibiotici kako bi se spriječio endokarditis.

Antikoagulansi se koriste za sprječavanje tromboembolije u bolesnika sa zatajenjem srca ili atrijskom fibrilacijom. Iako teška mitralna regurgitacija obično odvaja atrijske trombe i tako donekle sprječava trombozu, većina kardiologa preporučuje upotrebu antikoagulansa.

Prognoza

Prognoza ovisi o funkciji lijeve klijetke, težini i trajanju mitralne regurgitacije te težini i uzroku mitralne regurgitacije. Nakon što mitralna regurgitacija postane teška, otprilike 10% pacijenata razvija kliničke manifestacije mitralne regurgitacije svake godine nakon toga. Otprilike 10% pacijenata s kroničnom mitralnom regurgitacijom zbog prolapsa mitralne valvule zahtijeva kiruršku intervenciju.

[ 25 ]