Mitralna regurgitacija

Mitralna regurgitacija - neuspjeh mitralnog zaliska, što dovodi do pojave protoka iz lijeve klijetke (LV) u lijevu pretkomoru tijekom sistole. Simptomi mitralne regurgitacije su palpitacije, kratkoća daha i holosistolički šum na vrhu srca. Dijagnoza mitralne regurgitacije utvrđuje se fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Bolesnike s umjerenom, asimptomatskom mitralnom regurgitacijom treba pratiti, ali progresivna ili simptomatska mitralna regurgitacija je indikacija za obnovu ili zamjenu mitralnog zaliska.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci mitralna regurgitacija

Najčešći uzroci uključuju prolaps mitralnih zalistaka, ishemičnu disfunkciju papilarnih mišića, reumatsku groznicu i širenje prstena mitralnog zaliska, sekundarno zbog sistoličke disfunkcije i ekspanzije lijeve klijetke.

Mitralna regurgitacija može biti akutna ili kronična. Uzroci akutne mitralne regurgitacije uključuju ishemijsku disfunkciju papilarnih mišića ili njihovu rupturu; infektivni endokarditis, akutna reumatska groznica; spontane, traumatske ili ishemijske rupture ili suze kvrćica mitralnog zaliska ili subvalvularnog aparata; akutna ekspanzija lijeve klijetke zbog miokarditisa ili ishemije i mehaničkog kvara protetskog mitralnog ventila.

Česti uzroci kronične mitralne regurgitacije identični su uzrocima akutne mitralne regurgitacije, a uključuju i prolaps mitralnih zalistaka (MVP), ekspanziju mitralnog prstena i neishemičnu disfunkciju papilarnih mišića (npr. Zbog dilatacije lijeve klijetke). Rijetki uzroci kronične mitralne regurgitacije uključuju atrijalni miksom, kongenitalni endokardijalni defekt s cijepanjem prednje letve, SLE, akromegalije i kalcifikacije mitralnog prstena (uglavnom kod starijih žena).

Kod novorođenčadi najčešći uzroci mitralne regurgitacije su disfunkcija papilarnog mišića, endokardijalna fibroelastoza, akutni miokarditis, split mitralni ventil s endokardijalnim baznim defektom (ili bez njega) i miksomatoznom degeneracijom mitralnog ventila. Mitralna regurgitacija može se kombinirati s mitralnom stenozom, ako se debeli listovi ventila ne zatvaraju.

Akutna mitralna regurgitacija može uzrokovati akutni plućni edem i insuficijenciju oba ventrikula s kardiogenim šokom, zastojom disanja ili iznenadnom srčanom smrću. Komplikacije kronične mitralne regurgitacije uključuju postupno širenje lijevog atrija (LP); dilatacija i hipertrofija lijeve klijetke, koja u početku kompenzira protok regurgitacije (zadržavanje udarnog volumena), ali se na kraju javlja dekompenzacija (smanjenje udarnog volumena); atrijska fibrilacija (AI) s tromboembolijom i infektivnim endokarditisom.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomi mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija uzrokuje iste simptome kao akutno zatajenje srca i kardiogeni šok. Većina bolesnika s kroničnom mitralnom regurgitacijom u početku nemaju simptome, a kliničke manifestacije se pojavljuju postupno, kako se povećava lijevi atrij, povećava se plućni tlak i dolazi do remodeliranja lijeve klijetke. Simptomi uključuju kratak dah, umor (zbog zatajenja srca) i palpitacije (često zbog atrijske fibrilacije). Ponekad pacijenti razviju endokarditis (vrućica, gubitak tjelesne težine, embolija).

Simptomi se pojavljuju kada mitralna regurgitacija postane umjerena ili teška. Pri pregledu i palpaciji može se uočiti intenzivna pulsacija u području projekcije vrha srca i izraženih pokreta lijevog parasternalnog područja zbog povećanog lijevog atrija. Kontrakcije lijeve klijetke, koje su ojačane, povećane i pomaknute prema dolje i lijevo, ukazuju na hipertrofiju i dilataciju lijeve klijetke. Difuzni predkardijalni porast tkiva prsnog koša javlja se kod ozbiljne mitralne regurgitacije zbog povećanja lijeve pretklijetke, što uzrokuje pomicanje srca sprijeda. Buka regurgitacije (ili tremor) može se osjetiti u teškim slučajevima.

Tijekom auskultacije srčani ton (S1) može biti oslabljen ili odsutan ako su listići ventila kruti (na primjer, s kombiniranom mitralnom stenozom i mitralnom regurgitacijom na pozadini reumatske bolesti srca), ali obično je to ako su ventili meki. Srčani ton II (S2) može se podijeliti ako se teška plućna arterijska hipertenzija ne razvije. III ton srca (S3), čiji je volumen na vrhu proporcionalan stupnju mitralne regurgitacije, odražava izraženu dilataciju lijeve klijetke. Iončni ton srca (S4) karakterističan je za nedavno puknuće akorda, kada lijeva klijetka nije imala dovoljno vremena za dilataciju.

Glavni znak mitralne regurgitacije je holosistolni (pansistolni) šum, koji se najbolje može čuti na vrhu srca kroz stetoskop s dijafragmom, kada pacijent leži na lijevoj strani. S umjerenom mitralnom regurgitacijom, sistolički šum ima visoku frekvenciju ili karakter puhanja, ali kako se protok povećava, postaje nizak ili srednji. Buka počinje s S1 pod uvjetima koji uzrokuju nedostatke tijekom cijele sistole (na primjer, uništavanje), ali često počinje nakon S (na primjer, kada ekspanzija komore do sistole iskrivljuje ventilski aparat, a također i kada ishemija miokarda ili fibroza mijenjaju dinamiku). Ako buka započne nakon S2, uvijek se nastavlja na S3. Buka se prenosi naprijed u lijevu pazuhu; intenzitet može ostati isti ili promijeniti. Ako se intenzitet promijeni, buka teži povećanju volumena prema S2. Buka mitralne regurgitacije raste s rukovanjem ili čučanjom, jer se povećava periferni vaskularni otpor, povećavajući regurgitaciju u lijevom atriju. Intenzitet buke se smanjuje kada pacijent stoji ili tijekom Valsalvinog manevra. Kratki neodređeni prosječan dijastolički šum koji proizlazi iz obilnog mitralnog dijastoličkog protoka može odmah slijediti S2 ili se čini da je njegov nastavak.

Buka mitralne regurgitacije može se pomiješati s tricuspidnom regurgitacijom, ali se na posljednjoj razini buka povećava tijekom udisanja.

[17], [18], [19], [20], [21]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije uključuju progresivno zatajenje srca, aritmije i endokarditis.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Dijagnostika mitralna regurgitacija

Preliminarna dijagnoza klinički se potvrđuje ehokardiografijom. Doppler ehokardiografija koristi se za otkrivanje protoka regurgitacije i procjenu njegove ozbiljnosti. Dvodimenzionalna ehokardiografija koristi se za identifikaciju uzroka mitralne regurgitacije i otkrivanje plućne arterijske hipertenzije.

Ako se sumnja na endokarditis ili tromb ventila, transezofagealna ehokardiografija (TEE) može pružiti detaljniju vizualizaciju mitralnog ventila i lijevog atrija. Također, TEE se propisuje u slučajevima u kojima se planira mitralna plazma umjesto zamjene, jer studija potvrđuje odsutnost jake fibroze i kalcifikacije.

U početku se obično izvodi EKG i radiografija prsnog koša. EKG može otkriti dilataciju lijeve pretklijetke i hipertrofije lijeve klijetke sa ili bez ishemije. Sinusni ritam je obično prisutan ako je mitralna regurgitacija akutna, jer nije bilo vremena za atrijsko istezanje i remodeliranje.

Rendgenski snimak prsa u akutnoj mitralnoj regurgitaciji može pokazati plućni edem. Promjene u sjeni srca nisu otkrivene ako nema popratne kronične patologije. Rendgenski snimak prsnog koša u kroničnoj mitralnoj regurgitaciji može pokazati proširenje lijeve pretklijetke i lijeve klijetke. Vaskularna kongestija i plućni edem također su mogući kod zatajenja srca. Vaskularna kongestija u plućima ograničena je na desni gornji lob oko 10% bolesnika. Vjerojatno je ova mogućnost povezana s širenjem desnog gornjeg režnja i središnjih plućnih vena zbog selektivne regurgitacije u te vene.

Prije operacije se izvodi kateterizacija srca, uglavnom radi otkrivanja bolesti koronarnih arterija. Izražen atrijski sistolički val otkriva se pri određivanju pritiska na plućnu arterijsku okluziju (tlak u kliničkim plućnim kapilarama) tijekom ventrikularne sistole. Ventriculography se može koristiti za kvantificiranje mitralne regurgitacije.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Liječenje mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija je indikacija za hitnu popravku ili zamjenu mitralnog ventila. Bolesnici koji pate od ishemijskog papilarnog mišića također mogu zahtijevati koronarnu revaskularizaciju. Prije izvođenja kirurškog zahvata, natrijev nitroprusid ili nitroglicerin mogu se primijeniti kako bi se smanjila naknadna opterećenja, čime se poboljšava volumen moždanog udara i smanjuje volumen ventrikula i ozbiljnost regurgitacije.

Radikalno liječenje kronične mitralne regurgitacije je plastični ili protetski mitralni ventil, ali u bolesnika s asimptomatskom ili umjerenom kroničnom mitralnom regurgitacijom i odsutnošću plućne arterijske hipertenzije ili MA može se ograničiti na periodično praćenje.

Trenutno, idealno vrijeme za operaciju nije određeno, ali izvođenje operacije prije razvoja ventrikularne dekompenzacije (konačni dijastolički promjer određen tijekom ehokardiografije> 7 cm, konačni sistolički promjer> 4,5 cm, frakcija izbacivanja <60%) poboljšava rezultate i smanjuje mogućnost pogoršanje funkcija lijeve klijetke. Nakon razvoja dekompenzacije, funkcioniranje ventrikula ovisi o smanjenju naknadnog opterećenja mitralnom regurgitacijom, a kod približno 50% bolesnika s dekompenzacijom zamjena ventila dovodi do zamjetnog smanjenja ejekcijske frakcije. U bolesnika s umjerenom mitralnom regurgitacijom i značajno teškom koronarnom arterijskom bolešću, perioperativna smrtnost iznosi 1,5% s izoliranim aorto-koronarnim premoštenjem i 25% s istovremenom zamjenom ventila. Ako postoji tehnička mogućnost, poželjan je ventilni ventil umjesto protetskog; perioperativna smrtnost je 2–4% (u usporedbi s 5-10% za protetiku), a dugoročna prognoza je prilično dobra (80-94% preživljavanje za 5-10 godina u usporedbi s 40-60% za protetiku).

Antibiotska profilaksa je indicirana prije postupaka koji mogu uzrokovati bakterijemiju. U slučaju reumatske mitralne regurgitacije, koja je umjereno teška, preparati penicilina se preporučuju kontinuirano sve dok ne dostignu otprilike 30 godina za prevenciju rekurentne akutne reumatske groznice. U većini zapadnih zemalja reumatizam je izuzetno rijedak nakon 30 godina, što ograničava trajanje potrebne prevencije. Budući da dugotrajna antibiotska terapija može dovesti do razvoja otpornosti mikroorganizama koji mogu uzrokovati endokarditis, pacijentima koji stalno primaju lijekove iz penicilina mogu se uzimati i drugi antibiotici kako bi se spriječio endokarditis.

Kako bi se spriječila tromboembolija, koriste se antikoagulansi u bolesnika sa zatajenjem srca ili MA. Iako teška mitralna regurgitacija obično razdvaja atrijske trombe i tako do određene mjere sprječava trombozu, većina kardiologa preporučuje upotrebu antikoagulansa.

Prognoza

Prognoza ovisi o funkcijama lijeve klijetke, težini i trajanju mitralne regurgitacije, te o težini i uzroku mitralne regurgitacije. Čim se izrazita mitralna regurgitacija, svake godine nakon toga oko 10% bolesnika razvija kliničke manifestacije mitralne regurgitacije. Otprilike 10% bolesnika s kroničnom mitralnom regurgitacijom uzrokovanom prolapsom mitralnih zalistaka zahtijeva kiruršku intervenciju.

[39]