Akutni koronarni sindrom

Posljednjih godina termin "akutni koronarni sindrom (AKS)" postao je široko rasprostranjen. Akutni koronarni sindrom uključuje akutne varijante koronarne bolesti srca: nestabilnu anginu (NA) i infarkt miokarda (IM). Budući da se nestabilna angina i infarkt miokarda klinički ne razlikuju, jedna od dvije dijagnoze postavlja se tijekom prvog pregleda pacijenta, nakon snimanja EKG-a.

Akutni koronarni sindrom služi kao preliminarna dijagnoza, omogućujući liječniku da odredi redoslijed i hitnost dijagnostičkih i terapijskih mjera. Glavna svrha uvođenja ovog koncepta je potreba korištenja aktivnih metoda liječenja (trombolitička terapija) dok se ne uspostavi konačna dijagnoza (prisutnost ili odsutnost velikofokalnog infarkta miokarda).

Konačna dijagnoza specifične varijante akutnog koronarnog sindroma uvijek je retrospektivna. U prvom slučaju vrlo je vjerojatan razvoj infarkta miokarda s Q valom, u drugom slučaju vjerojatnija je nestabilna angina ili razvoj infarkta miokarda bez Q vala. Podjela akutnog koronarnog sindroma na dvije varijante prvenstveno je potrebna za rani početak ciljanih mjera liječenja: kod akutnog koronarnog sindroma s elevacijom ST segmenta indicirani su trombolitici, a kod akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta trombolitici nisu indicirani. Treba napomenuti da se tijekom pregleda pacijenata može otkriti "neishemijska" dijagnoza, na primjer, plućna embolija, miokarditis, disekcija aorte, neurocirkulacijska distonija ili čak ekstrakardijalna patologija, na primjer, akutne abdominalne bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje akutni koronarni sindrom?

Neposredni uzrok akutnog koronarnog sindroma je akutna ishemija miokarda, koja nastaje zbog nesklada između opskrbe miokarda kisikom i njegove potrebe za njim. Morfološka osnova ovog nesklada najčešće je aterosklerotska lezija koronarnih arterija s rupturom ili cijepanjem aterosklerotskog plaka, stvaranjem tromba i povećanom agregacijom trombocita u koronarnoj arteriji.

Upravo trombotski procesi na mjestu defekta na površini aterosklerotske ploče koronarne arterije služe kao morfološka osnova za sve vrste akutnog koronarnog sindroma.

Razvoj jedne ili druge varijante akutne ishemijske bolesti srca određen je uglavnom stupnjem, trajanjem i pridruženom strukturom trombotičke stenoze koronarne arterije. Dakle, u fazi nestabilne angine, tromb je pretežno trombocitni - "bijeli". U fazi infarkta miokarda, uglavnom je fibrinozan - "crven".

Stanja poput arterijske hipertenzije, tahiaritmije, hipertermije, hipertireoze, intoksikacije, anemije itd. dovode do povećanja potrebe srca za kisikom i smanjenja opskrbe kisikom, što može izazvati ili pogoršati postojeću ishemiju miokarda.

Glavni uzroci akutnog smanjenja koronarne perfuzije su spazam koronarnih žila, trombotski proces na pozadini stenozirajuće skleroze koronarnih arterija i oštećenja aterosklerotskog plaka, odvajanje intime i krvarenje u plak. Kardiomiociti prelaze s aerobnog na anaerobni metabolizam. Dolazi do nakupljanja produkata anaerobnog metabolizma, što aktivira periferne receptore boli segmenata C7-Th4 u leđnoj moždini. Razvija se sindrom boli, što inicira oslobađanje kateholamina. Javlja se tahikardija, skraćuje vrijeme dijastoličkog punjenja lijeve klijetke i dodatno povećava potrebu miokarda za kisikom. Kao rezultat toga, ishemija miokarda se pogoršava.

Daljnje pogoršanje koronarne cirkulacije povezano je s lokalnim oštećenjem kontraktilne funkcije miokarda i dilatacijom lijeve klijetke.

Otprilike 4-6 sati nakon razvoja ishemije miokarda formira se zona nekroze srčanog mišića koja odgovara zoni opskrbe krvlju zahvaćene žile. Prije ovog trenutka, pod uvjetom da se obnovi koronarni protok krvi, moguće je vratiti održivost kardiomiocita.

Kako se razvija akutni koronarni sindrom?

Akutni koronarni sindrom započinje upalom i rupturom "ranjivog" plaka. Tijekom upale opaža se aktivacija makrofaga, monocita i T-limfocita, proizvodnja upalnih citokina i lučenje proteolitičkih enzima. Taj se proces ogleda u povećanju razine upalnih markera akutne faze (reaktanata akutne faze) u akutnom koronarnom sindromu, na primjer, C-reaktivnog proteina, amiloida A, interleukina-6. Kao rezultat toga, dolazi do oštećenja kapsule plaka s naknadnom rupturom. Koncept patogeneze akutnog koronarnog sindroma može se predstaviti u obliku sljedećeg slijeda promjena:

• upala "ranjive" ploče
• ruptura plaka
• aktivacija trombocita
• vazokonstrikcija
• tromboza

Interakcija ovih faktora, progresivno povećavajući se, može dovesti do razvoja infarkta miokarda ili smrti.

Kod akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST-segmenta nastaje neokluzivni "bijeli" tromb koji se sastoji uglavnom od trombocita. "Bijeli" tromb može biti izvor mikroembolije u manje miokardne žile s nastankom malih žarišta nekroze ("mikroinfarkta"). Kod akutnog koronarnog sindroma s elevacijom ST-segmenta, iz "bijelog" tromba nastaje okluzivni "crveni" tromb koji se sastoji uglavnom od fibrina. Kao posljedica trombotičke okluzije koronarne arterije razvija se transmuralni infarkt miokarda.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se manifestira akutni koronarni sindrom?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta

Nestabilna angina i infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta vrlo su slične prirode. Glavna razlika je u tome što su stupanj i trajanje ishemije kod infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta dovoljni da izazovu nekrozu miokarda.

U pravilu, kod infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta dolazi do neokluzivne tromboze koronarne arterije s razvojem nekroze uzrokovane embolijom malih miokardnih žila česticama koronarnog tromba i materijalom iz rupturiranog aterosklerotskog plaka.

Pacijenti s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST-spoja s povišenim razinama srčanog troponina (tj. pacijenti s infarktom miokarda bez elevacije ST-spoja) imaju lošiju prognozu (veći rizik od komplikacija) i zahtijevaju agresivnije liječenje i praćenje.

Elektrokardiografsku sliku karakteriziraju znakovi akutne ishemije miokarda bez elevacije ST segmenta. U pravilu se radi o prolaznoj ili perzistentnoj depresiji ST segmenta, inverziji, zaglađivanju ili pseudonormalizaciji T valova. T val na elektrokardiogramu pojavljuje se izuzetno rijetko. U nekim slučajevima elektrokardiogram može ostati normalan.

Glavni znak koji omogućuje razlikovanje infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta od nestabilne angine je porast razine markera nekroze miokarda u krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Akutni koronarni sindrom s elevacijom ST segmenta

Dijagnoza infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta postavlja se kod pacijenata sa:

• napad angine ili njezini ekvivalenti;
• perzistentna elevacija ST segmenta;
• ili novonastali ili vjerojatno novonastali blok lijeve grane snopa na elektrokardiogramu (unutar 6 sati nakon početka napadaja);
• povećane razine biomarkera miokardijalne nekroze (pozitivan troponinski test).

Najznačajniji znakovi prilikom postavljanja dijagnoze su: perzistentna elevacija ST segmenta (najmanje 20 minuta) i povišene razine biomarkera nekroze miokarda. Takva klinička slika, elektrokardiografski i laboratorijski podaci ukazuju na to da pacijent ima akutnu potpunu trombotičku okluziju koronarne arterije. Najčešće, kada bolest započne kao infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta, naknadno se formira Q val.

Ovisno o elektrokardiografskoj slici i rezultatima instrumentalnih metoda pregleda, infarkt miokarda može biti velikofokalni, malofokalni, infarkt miokarda s Q valom i infarkt miokarda bez Q valca.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma

Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma postavlja se kada još nema dovoljno informacija za konačnu procjenu o prisutnosti ili odsutnosti žarišta nekroze u miokardu. To je radna i legitimna dijagnoza u prvim satima i danima od početka bolesti.

Dijagnoze "infarkta miokarda" i "nestabilne angine" postavljaju se kada postoji dovoljno informacija za njihovo postavljanje. Ponekad je to moguće već tijekom početnog pregleda, kada nam elektrokardiografija i podaci laboratorijskih pretraga omogućuju utvrđivanje prisutnosti žarišta nekroze. Češće se mogućnost razlikovanja ovih stanja pojavljuje kasnije, tada se za formuliranje konačne dijagnoze koriste koncepti "infarkta miokarda" i različitih varijanti "nestabilne angine".

Odlučujući kriteriji za dijagnozu akutnog koronarnog sindroma u početnoj fazi su klinički simptomi napadaja angine pektoris i podaci elektrokardiografije, koji bi trebali biti provedeni unutar prvih 10 minuta nakon prvog posjeta. Nakon toga, na temelju elektrokardiografske slike, svi pacijenti su podijeljeni u dvije skupine:

• pacijenti s akutnim koronarnim sindromom s elevacijom ST segmenta;
• pacijenti s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST segmenta. Ova podjela određuje daljnju taktiku liječenja.

Treba imati na umu da normalan elektrokardiogram u bolesnika sa simptomima koji daju razloga za sumnju na akutni koronarni sindrom ne isključuje ga. Također treba uzeti u obzir da se u mladih (25-40 godina) i starijih (> 75 godina) bolesnika, kao i u bolesnika sa šećernom bolešću, manifestacije akutnog koronarnog sindroma mogu javiti bez tipičnog anginalnog statusa.

Konačna dijagnoza se najčešće postavlja retrospektivno. Praktički je nemoguće predvidjeti u početnim fazama razvoja bolesti kako će završiti pogoršanje ishemijske bolesti srca - stabilizacija angine, infarkt miokarda, iznenadna smrt.

Jedina metoda za dijagnosticiranje određene varijante AKS-a je snimanje EKG-a. Ako se otkrije elevacija ST segmenta, infarkt miokarda s Q valom naknadno se razvija u 80-90% slučajeva. Pacijenti bez perzistentne elevacije ST segmenta imaju depresiju ST segmenta, negativne T valove, pseudonormalizaciju invertiranih T valova ili nemaju EKG promjene (osim toga, približno 10% pacijenata s AKS-om bez perzistentne elevacije ST segmenta ima epizode prolazne elevacije ST segmenta). Vjerojatnost infarkta miokarda s Q valom ili smrti unutar 30 dana kod pacijenata s depresijom ST segmenta u prosjeku iznosi oko 12%, s negativnim T valovima - oko 5%, a bez EKG promjena - od 1 do 5%.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Q-valni infarkt miokarda

Infarkt miokarda s Q valom dijagnosticira se EKG-om (pojava Q vala). Za otkrivanje infarkta miokarda bez Q vala potrebno je odrediti markere nekroze miokarda u krvi. Metoda izbora je određivanje razine srčanih troponina T ili I. Na drugom mjestu je određivanje mase ili aktivnosti MB frakcije kreatin fosfokinaze (MB CK). Znak infarkta miokarda je razina troponina T veća od 0,1 μg/l (troponin I - više od 0,4 μg/l) ili povećanje MB CK za 2 ili više puta. U otprilike 30% bolesnika s povećanjem razine troponina u krvi ("troponin-pozitivni" bolesnici), MB CK je unutar normalnog raspona. Stoga će se pri korištenju određivanja troponina dijagnoza infarkta miokarda postaviti kod većeg broja bolesnika nego pri korištenju MB CK. Treba napomenuti da se porast troponina može primijetiti i kod neishemičnog oštećenja miokarda, na primjer kod plućne embolije, miokarditisa, zatajenja srca i kroničnog zatajenja bubrega.

Za racionalnu provedbu mjera liječenja, preporučljivo je procijeniti individualni rizik od komplikacija (infarkt miokarda ili smrt) kod svakog pacijenta s AKS-om. Razina rizika procjenjuje se na temelju kliničkih, elektrokardiografskih, biokemijskih parametara i odgovora na liječenje.

Glavni klinički znakovi visokog rizika su rekurentna ishemija miokarda, hipotenzija, zatajenje srca i teške ventrikularne aritmije.

EKG: nizak rizik - ako je EKG normalan, nepromijenjen ili s minimalnim promjenama (depresija T vala, inverzija T vala manja od 1 mm dubine); srednji rizik - ako postoji depresija ST segmenta manja od 1 mm ili negativni T valovi veći od 1 mm (do 5 mm); visoki rizik - ako postoji prolazna elevacija ST segmenta, depresija ST segmenta veća od 1 mm ili duboki negativni T valovi.

Razina troponina T: manje od 0,01 μg/L - nizak rizik; 0,01-0,1 μg/L - srednji rizik; više od 0,1 μg/L - visok rizik.

Prisutnost visokorizičnih obilježja indikacija je za invazivnu strategiju liječenja.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Infarkt miokarda bez Q vala

Kriterij za dijagnozu infarkta miokarda bez Q vala je prisutnost povećane razine biljega nekroze miokarda: troponina i/ili izoenzima CPK MB.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liječenje akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta

Prisutnost znakova akutnog koronarnog sindroma indikacija je za hospitalizaciju na odjelu intenzivnog liječenja. Pacijent se prima na odjel s dijagnozom "akutni koronarni sindrom s elevacijom ST segmenta" ili "akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta"), a tijekom liječenja, nakon dodatnog pregleda, utvrđuje se varijanta akutnog koronarnog sindroma: nestabilna angina ili infarkt miokarda. Pacijentima s akutnim koronarnim sindromom s elevacijom ST segmenta indicirana je trombolitička terapija. Glavna stvar u liječenju akutnog koronarnog sindroma je smanjenje vjerojatnosti infarkta miokarda i smrti.

Za sprječavanje infarkta miokarda propisuju se acetilsalicilna kiselina (aspirin) i heparin.

Uzimanje aspirina u dozama od 75-325 mg glavno je sredstvo za sprječavanje infarkta miokarda. Pri prvoj sumnji na AKS potrebno je uzeti aspirin (obični aspirin bez enteričke ovojnice). Prva (udarna) doza aspirina je 325 mg ili 500 mg. Aspirin se žvače i ispire s vodom. Učinak aspirina počinje za 20 minuta. Zatim se aspirin uzima u dozi od 75-100 mg dnevno.

Heparin se primjenjuje u dozi od 5000 U intravenski mlaznim putem, zatim kap po kap pod kontrolom parametara koagulacije krvi. Umjesto običnog heparina može se koristiti subkutana primjena niskomolekularnih heparina.

Aspirin je glavni tretman za pacijente s nestabilnom anginom. Dokazano je da njegova primjena smanjuje učestalost infarkta miokarda za 50%! Ako postoje kontraindikacije za propisivanje aspirina, može se koristiti klopidogrel. Međutim, nedostatak klopidogrela je što njegovo djelovanje nastupa sporo (unutar 2-3 dana), pa za razliku od aspirina nije prikladan za liječenje akutne nestabilne angine. Do određene mjere, ovaj nedostatak može se nadoknaditi primjenom udarne doze klopidogrela od 300 mg, zatim 75 mg dnevno. Još učinkovitija je primjena kombinacije aspirina i klopidogrela.

Uz aspirin, klopidogrel i heparin, u liječenju nestabilne angine koriste se antagonisti trombocitnih receptora (blokatori glikoproteinskih IIb/IIIa trombocitnih receptora): abciximab, tirofiban, eptifibatid. Indikacije za primjenu antagonista trombocitnih receptora su refraktorna ishemija i/ili koronarna angioplastika. Utvrđeno je da je primjena ovih lijekova najučinkovitija kod pacijenata s pozitivnim rezultatima troponin testa („troponin pozitivan“), tj. kod pacijenata s infarktom miokarda bez Q vala.

Antianginalno liječenje

U prisutnosti sindroma boli i odsutnosti izražene hipotenzije, koristi se sublingvalna primjena nitroglicerina. Ako je učinak nitroglicerina nedovoljan, indicirana je intravenska primjena morfija ili drugih narkotičkih analgetika.

Glavni lijekovi za liječenje boli kod AKS-a bez elevacije ST segmenta su β-blokatori bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti - potrebno je hitno smanjiti broj otkucaja srca na 50-60 otkucaja u minuti (β-blokatori su "kamen temeljac" liječenja AKS-a). Liječenje započinje propisivanjem, na primjer, propranolola 5-10 mg intravenski, zatim oralnom primjenom 160-320 mg/dan, metoprolola - 100-200 mg/dan, atenolola - 100 mg/dan. Ako postoje kontraindikacije za propisivanje beta-blokatora, koriste se verapamil, diltiazem, kordaron (intravenski i oralno). U slučaju perzistentnog sindroma boli koristi se intravenska drip primjena nitroglicerina ("zaštitni kišobran" prvog dana nestabilne angine). Prosječna brzina primjene je 200 mcg/min. Sistolički krvni tlak ne smije pasti ispod 100 mm Hg. st., a broj otkucaja srca ne smije se povećati više od 100 u minuti. Umjesto infuzije nitroglicerina, moguće je koristiti pripravke izosorbid dinitrata ili izosorbid-5-mononitrata, na primjer, nitrosorbid sublingvalno po 10-20 mg svakih 1-2 sata, s poboljšanjem stanja - prijelaz na oralnu primjenu (do 40-80 mg svaka 3-4 sata) ili koristiti produljene oblike nitrata. Treba naglasiti da nitrate treba propisivati samo prema indikacijama, tj. ako angina ili bezbolna ishemija perzistira, unatoč primjeni beta-blokatora, ili ako postoje kontraindikacije za beta-blokatore.

Kalcijev antagonist se koristi kada je kombinacija nitrata i beta-blokatora nedovoljna, kada postoje kontraindikacije za uzimanje beta-blokatora ili kod vazospastične angine. Koriste se verapamil, diltiazem ili produljeni oblici dihidropiridinskih kalcijevih antagonista, poput amlodipina.

Kratkodjelujući dihidropiridinski kalcijevi antagonisti se ne preporučuju.

Svim pacijentima koriste se trankvilizatori, poput diazepama (Relanium), 1 tableta 3-4 puta dnevno.

Tijekom prijevoza pacijenta s AKS-om, liječnik hitne pomoći mora ublažiti bol, primijeniti aspirin, heparin (obični nefrakcionirani heparin intravenski ili heparin niske molekularne težine potkožno) i beta-blokatore.

U većine pacijenata (otprilike 80%) moguće je postići prestanak rekurentne angine unutar nekoliko sati. Pacijentima koji ne uspiju postići stabilizaciju unutar 2 dana preporučuje se koronarna angiografija kako bi se procijenila mogućnost kirurškog liječenja. Mnogi istraživači smatraju da se pacijentima s nestabilnom anginom, čak i s dobrim učinkom liječenja lijekovima, nakon stabilizacije stanja preporučuje koronarna angiografija kako bi se utvrdila prognoza i razjasnila taktika daljnjeg liječenja.

Dakle, akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta liječi se lijekovima kao što su: aspirin (+ klopidogrel) + heparin + beta-blokatori. U slučaju refraktorne ili rekurentne ishemije miokarda koriste se nitroglicerin i blokatori trombocitnih receptora. To je takozvana "konzervativna strategija" liječenja. Ako su moguće invazivne intervencije, pacijentima s povećanim rizikom preporučljivo je koristiti "invazivnu strategiju" liječenja, tj. ranu koronarnu angiografiju nakon koje slijedi revaskularizacija: koronarna angioplastika ili koronarni bypass. Uz konvencionalnu terapiju, pacijentima kojima se planira revaskularizacija propisuju se blokatori trombocitnih receptora.

Nakon što se stanje stabilizira tijekom 24 sata, prelaze na oralno uzimanje lijekova („neintenzivna faza“ liječenja pacijenata s akutnim koronarnim sindromom).

Uz propisivanje antitrombocitnih, antitrombotskih i antianginalnih lijekova svim pacijentima s akutnim koronarnim sindromom, u odsutnosti kontraindikacija, preporučuje se propisivanje statina i ACE inhibitora.

Zanimljiva su izvješća o mogućoj ulozi infektivnih uzročnika, posebno Chlamydia pneumoniae, u razvoju akutnih koronarnih sindroma. Dvije studije zabilježile su smanjenje smrtnosti i incidencije infarkta miokarda uz liječenje makrolidnim antibioticima (azitromicin i roksimicin).

Procjena rizika je kontinuirani proces. Dva dana nakon stabilizacije, pacijentima s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST segmenta i niskim ili srednjim rizikom preporučuje se podvrgavanje testu opterećenja. Pokazatelji visokog rizika uključuju nemogućnost postizanja razine stresa veće od 6,5 MET-ova (približno 100 W) u kombinaciji s EKG dokazima ishemije miokarda.

Akutni koronarni sindrom s elevacijom ST-segmenta liječi se kako bi se postigla najbrža moguća obnova lumena krvnih žila i perfuzije miokarda u zahvaćenom području trombolitičkom terapijom, perkutanom angioplastikom ili koronarnim bypassom.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]