Obiteljska adenomatozna polipoza.

Obiteljska adenomatozna polipoza je nasljedna bolest koja se temelji na razvoju višestrukih polipa u debelom crijevu, što dovodi do karcinoma debelog crijeva u dobi od 40 godina. Bolest je obično asimptomatska, ali se može uočiti hem-pozitivna stolica. Dijagnoza se postavlja kolonoskopijom i genetskim testiranjem. Liječenje obiteljske adenomatozne polipoze je kolektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje obiteljsku adenomatozu polipozu?

Obiteljska adenomatozna polipoza (FAP) je autosomno dominantni poremećaj u kojem više od 100 adenomatoznih polipa oblaže debelo crijevo i rektum. Bolest se javlja kod 1 od 8000 do 14000 ljudi. Polipi su prisutni kod 50% pacijenata u dobi od 15 godina i kod 95% u dobi od 35 godina. Malignost se razvija kod gotovo svih neliječenih pacijenata do 40. godine života.

Pacijenti također mogu imati razne ekstraintestinalne manifestacije (prije poznate kao Gardnerov sindrom), uključujući benigne i maligne lezije. Benigne lezije uključuju desmoidne tumore, osteome lubanje ili mandibule te lojne ciste i adenome drugdje u gastrointestinalnom traktu. Pacijenti imaju povećan rizik od malignosti dvanaesnika (5% do 11%), gušterače (2%), štitnjače (2%), mozga (meduloblastom <1%) i jetre (hepatoblastom u 0,7% djece mlađe od 5 godina).

Difuzna familijarna polipoza je nasljedna bolest koja se manifestira klasičnom trijadom: prisutnost više polipa (oko nekoliko stotina) iz epitela sluznice; familijarna priroda lezije; lokalizacija lezije po cijelom gastrointestinalnom traktu. Bolest završava obveznim razvojem raka kao posljedicom malignosti polipa.

Simptomi difuzne (familijarne) polipoze

Mnogi pacijenti s familijarnom adenomatoznom polipozom nemaju simptome, ali se ponekad opaža rektalno krvarenje, obično okultno.

Klasifikacija obiteljske adenomatozne polipoze

Postoje mnoge klasifikacije polipoze. U inozemstvu je popularna klasifikacija VS Morsona (1974.), u kojoj se razlikuju 4 tipa: neoplastični (adenomatozni), hamartomatozni (uključujući juvenilne polipoze i Peutz-Jeghersove polipoze), upalni, neklasificirani (višestruki mali polipi). Klasifikacija bolesti praćenih stvaranjem pseudopolipa, poput nespecifičnih ulceroznih kolitisa i Crohnove bolesti, kao difuznih polipoza izaziva prigovore, budući da se formacije ne odnose na prave polipe.

U domaćoj literaturi, klasifikacija VD Fedorova, AM Nikitina (1985.) postala je široko rasprostranjena, uzimajući u obzir ne samo morfološke promjene, već i faze razvoja bolesti. Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se 3 oblika polipoze: proliferativna difuzna, juvenilna difuzna i hamartomatozna.

Proliferativna difuzna polipoza (prevalencija proliferacijskih procesa u polipima) je oblik koji je pak podijeljen u 3 stadija, što nam omogućuje praćenje dinamike bolesti do razvoja raka. Upravo u ovoj skupini pacijenata učestalost maligniteta polipa je najveća. U stadiju I (hiperplastična ili milijarna polipoza), sluznica je prošarana sitnim (manjim od 0,3 cm) polipima, u kojima se histološki, na pozadini nepromijenjene sluznice, otkrivaju pojedinačne kripte s hiperkromnim epitelom i formiranjem skupina velikih žlijezda. Kako epitel proliferira, u proces je uključena sve veća skupina kripti i formiraju se polipi. U stadiju II (adenomatozna polipoza) formiraju se tipični tubularni adenomi veličine do 1 cm, a u stadiju III (adenopapilomatozna polipoza) formiraju se tipični tubulovilozni i resasti adenomi. Indeks maligniteta polipa u stadiju I bio je 17%, a u stadiju III - 82%. Malignost se ponekad razvila u jednom, a češće u nekoliko polipa istovremeno.

Kod juvenilne difuzne polipoze, malignost se opaža mnogo rjeđe (ne više od 20%), a kod Peutz-Jeghersovog sindroma - u izoliranim slučajevima.

Morfolog se suočava s posebnim poteškoćama pri postavljanju dijagnoze, odnosno imenovanju varijante difuzne polipoze, budući da jedan pacijent može imati kombinaciju svih varijanti - od hiperplastične do juvenilne. Preporučuje se postavljanje dijagnoze na temelju "pretežnih" polipa. U tom slučaju, rak se ponekad dijagnosticira kod pacijenata s hamartomatoznom ili juvenilnom varijantom polipoze. U tim slučajevima, malignost se javlja u tubularnom ili tubuloviloznom adenomu, koji su izolirani među juvenilnim i hamartomatoznim polipima, ili se javlja malignost adenomatoznih područja u miješanim polipima.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnoza obiteljne adenomatozne polipoze

Dijagnoza se postavlja kada se tijekom kolonoskopije otkrije više od 100 polipa. Dijagnoza zahtijeva genetsko testiranje kako bi se identificirala specifična mutacija, koja mora biti prisutna kod srodnika prvog koljena. Ako genetsko testiranje nije dostupno, srodnici bi trebali proći godišnji sigmoidoskopski pregled počevši od 12. godine života, smanjujući učestalost pregleda svakih deset godina. Ako se polipi ne otkriju do 50. godine života, učestalost pregleda postavlja se kao za pacijente s prosječnim rizikom od maligniteta.

Djecu roditelja s obiteljskom adenomatoznom polipozom treba pregledati na hepatoblastom od rođenja do 5. godine života, s godišnjim mjerenjem razine fetoproteina u serumu i eventualno ultrazvukom jetre.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje difuzne (familijarne) polipoze

Kolektomija je indicirana kada se postavi dijagnoza. Totalna proktokolektomija s ileostomijom ili proktektomija s formiranjem ileoanalnog džepa eliminira rizik od raka. Ako se izvodi subtotalna kolektomija (uklanjanje većeg dijela debelog crijeva, uz ostavljanje rektuma) s ileorektalnom anastomozom, preostali rektum treba pregledavati svaka 3 do 6 mjeseci; nove polipe treba ukloniti ili elektrokauterizirati. Aspirin ili inhibitori COX-2 mogu pomoći u smanjenju učestalosti novih polipa. Ako se novi polipi pojave prebrzo ili u velikom broju, potrebno je uklanjanje rektuma s trajnom ileostomijom.

Nakon kolektomije, pacijentima je potrebna gornja gastrointestinalna endoskopija svakih 6 mjeseci tijekom 4 godine, ovisno o broju polipa (bez obzira na vrstu) u želucu i dvanaesniku. Također se preporučuje godišnji fizički pregled štitnjače i ultrazvuk prema indikacijama.