Ortostatska (posturalna) hipotenzija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ortostatska (posturalna) hipotenzija je nagli pad krvnog tlaka (obično više od 20/10 mm Hg) kada pacijent zauzme uspravan položaj. Nesvjestica, gubitak svijesti, zbunjenost, vrtoglavica i oštećenje vida mogu se pojaviti unutar nekoliko sekundi ili tijekom duljeg razdoblja. Neki pacijenti doživljavaju serijsku sinkopu. Tjelesni napor ili obilni obroci mogu izazvati takva stanja. Većina ostalih manifestacija povezana je s temeljnim uzrokom. Ortostatska hipotenzija je manifestacija abnormalne regulacije krvnog tlaka uzrokovane različitim razlozima, a ne jednom bolešću.

Ortostatska hipotenzija javlja se kod 20% starijih osoba. Može biti češća kod osoba s komorbiditetima, prvenstveno hipertenzijom, i kod pacijenata koji su dugo bili na mirovanju u krevetu. Mnogi padovi događaju se zbog neprepoznate ortostatske hipotenzije. Manifestacije hipotenzije pogoršavaju se odmah nakon jela i stimulacije vagusnog živca (npr. nakon mokrenja, defekacije).

Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS), ili tzv. spontana posturalna tahikardija, odnosno kronična ili idiopatska ortostatska reakcija, sindrom je izražene predispozicije za ortostatske reakcije u mladoj dobi. Ustajanje je popraćeno pojavom tahikardije i raznih drugih simptoma (poput slabosti, vrtoglavice, nemogućnosti obavljanja tjelesne aktivnosti, zamućenja svijesti), dok se krvni tlak smanjuje za vrlo malu količinu ili se ne mijenja. Uzrok sindroma nije poznat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci ortostatske hipotenzije

Mehanizmi za održavanje homeostaze možda neće moći vratiti arterijski tlak ako je aferentna, centralna ili eferentna veza autonomnih refleksa oštećena. To se može dogoditi pri uzimanju određenih lijekova, ako su smanjeni kontraktilnost miokarda ili vaskularni otpor ili u hipovolemiji i dishormonalnim stanjima.

Najčešći uzrok kod starijih osoba je kombinacija smanjene osjetljivosti baroreceptora i arterijske labilnosti. Smanjena osjetljivost baroreceptora dovodi do smanjenja težine srčanih odgovora pri zauzimanju uspravnog položaja. Paradoksalno, arterijska hipertenzija može biti jedan od uzroka smanjene osjetljivosti baroreceptora, povećavajući sklonost ortostatskoj hipotenziji. Postprandijalna hipotenzija je također česta. Može biti uzrokovana sintezom velikih količina inzulina pri konzumiranju hrane koja sadrži ugljikohidrate, kao i protokom krvi u gastrointestinalni trakt. Ovo stanje pogoršava unos alkohola.

Uzroci ortostatske hipotenzije

Neurološki (uključujući autonomnu disfunkciju)

Središnji	Multifokalna sistemska atrofija (ranije Schaich-Dregerov sindrom). Parkinsonova bolest. Moždani udari (razni)
Kičmena moždina	Tabes dorsalis. Transverzni mijelitis. Tumori
Periferni uređaj	Amiloidoza. Dijabetička, alkoholna ili nutritivna neuropatija. Obiteljska autonomna disfunkcija (Riley-Dayev sindrom). Guillain-Barréov sindrom. Paraneoplastični sindromi. Teško autonomno zatajenje (ranije nazvano idiopatska ortostatska hipotenzija). Kirurška simpatektomija

Kardiologija

Hipovolemija	Adrenalna insuficijencija. Dehidracija. Gubitak krvi
Poremećaj vazomotornog tonusa	Dugotrajni umor. Hipokalemija
Poremećaji srčanog minutnog volumena	Aortna stenoza. Konstriktivni perikarditis. Zatajenje srca. IH. Tahikardije i bradiaritmije
Ostalo	Hiperaldosteronizam*. Periferna venska insuficijencija. Feokromocitom*

Lijekovi

Vazodilatatori	Blokatori kalcijevih kanala. Nitrati
Utjecaj na simpatičku regulaciju	A-blokatori (prazosin). Antihipertenzivi (klonidin, metildopa, rezerpin, ponekad P-blokatori). Antipsihotici (uglavnom fenotiazini). Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI). Triciklički ili tetraciklički antidepresivi
Ostalo	Alkohol. Barbiturati. Levodopa (rijetko kod pacijenata s Parkinsonovom bolešću). Diuretici petlje (npr. furosemid). Kinidin. Vinkristin (zbog neurotoksičnosti)

*Može uzrokovati arterijsku hipotenziju u horizontalnom položaju. Simptomi su izraženiji na početku liječenja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofiziologija ortostatske hipotenzije

Normalno, gravitacijski stres od brzog ustajanja uzrokuje prelazak određene količine krvi (0,5 do 1 litre) u vene donjih ekstremiteta i trupa. Naknadno prolazno smanjenje venskog povratka smanjuje minutni volumen srca i, posljedično, krvni tlak. Prve manifestacije mogu biti znakovi smanjene opskrbe mozga krvlju. Istodobno, smanjenje krvnog tlaka ne dovodi uvijek do cerebralne hipoperfuzije.

Baroreceptori aortnog luka i karotidne zone reagiraju na arterijsku hipotenziju aktiviranjem autonomnih refleksa usmjerenih na vraćanje arterijskog tlaka. Simpatički živčani sustav povećava broj otkucaja srca i kontraktilnost miokarda. Zatim se povećava tonus akumulativnih vena. Istodobno se inhibiraju parasimpatičke reakcije kako bi se povećao broj otkucaja srca. Ako pacijent nastavi stajati, aktivira se renin-angiotenzin-aldosteronski sustav i luči se antidiuretski hormon (ADH), što rezultira zadržavanjem natrijevih iona vode te povećanjem volumena cirkulirajuće krvi.

Dijagnoza ortostatske hipotenzije

Ortostatska hipotenzija dijagnosticira se kada se uoči smanjenje izmjerenog arterijskog tlaka i pojava kliničkih znakova arterijske hipotenzije pri ustajanju te nestanak tih simptoma pri zauzimanju horizontalnog položaja. Uzroci se moraju utvrditi.

Anamneza

Pacijenta se ispituje kako bi se identificirali poznati precipitirajući čimbenici (npr. lijekovi, dugotrajno mirovanje u krevetu, gubitak tekućine) i simptomi autonomnog zatajenja [poput promjena vida u obliku midrijaze i poremećaja akomodacije, urinarne inkontinencije, mučnine, loše tolerancije topline (prekomjerno znojenje), impotencije]. Treba napomenuti i druge neurološke simptome, kardiovaskularne poremećaje i mentalnu disfunkciju.

Fizički pregled. Krvni tlak i otkucaji srca mjere se 5 minuta nakon što pacijent zauzme vodoravni položaj, kao i 1 i 3 minute nakon ustajanja. Ako pacijent ne može stajati, pregledava se u sjedećem položaju. Arterijska hipotenzija bez kompenzacijskog povećanja otkucaja srca (< 10 u minuti) ukazuje na oštećene reflekse, izraženo povećanje (> 100 u minuti) ukazuje na hipovolemiju ili, ako se simptomi razviju bez hipotenzije, POTS. Drugi nalazi mogu biti znakovi disfunkcije živčanog sustava, uključujući parkinsonizam.

Dodatne metode istraživanja. Rutinska istraživanja u ovom slučaju uključuju EKG, određivanje koncentracije glukoze i sastava elektrolita u krvnoj plazmi. Istovremeno, ove i druge studije obično su neinformativne u usporedbi sa specifičnim kliničkim simptomima.

Potrebno je razjasniti stanje autonomnog živčanog sustava. Kada normalno funkcionira, primjećuje se porast broja otkucaja srca tijekom udisaja. Kako bi se razjasnilo stanje, prati se srčana aktivnost pacijenta tijekom sporog i dubokog disanja (oko 5 min - udisaj, 7 sek - izdisaj) tijekom 1 minute. Najduži RR interval tijekom izdisaja normalno je 1,15 puta duži od minimalnog intervala tijekom udisaja. Skraćivanje intervala ukazuje na autonomni poremećaj. Slične razlike u trajanju trebale bi biti prisutne i pri usporedbi razdoblja odmora i Valsalvinog manevra od 10-15 sekundi. Pacijenti s abnormalnim RR intervalom ili drugim znakovima autonomne disfunkcije zahtijevaju daljnje preglede kako bi se isključio dijabetes melitus, Parkinsonova bolest, moguće multipla skleroza i teška autonomna insuficijencija. Potonje može zahtijevati proučavanje količine norepinefrina ili vazopresina u krvnoj plazmi pacijenata u horizontalnom i vertikalnom položaju.

Test nagnute površine (kosi stol) je manje varijabilan od mjerenja krvnog tlaka u vertikalnom i horizontalnom položaju te omogućuje isključivanje utjecaja kontrakcija mišića nogu na venski povratak. Pacijent može biti u vertikalnom položaju do 30-45 minuta, tijekom kojih se mjeri krvni tlak. Test se može provesti ako postoji sumnja na poremećaj vegetativne regulacije. Kako bi se isključila medikamentozna etiologija, treba smanjiti ili potpuno prekinuti količinu lijekova koji mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prevencija i liječenje ortostatske hipotenzije

Pacijenti koji moraju dulje vrijeme ostati u krevetu trebaju se svakodnevno uspravljati u krevetu i vježbati kad god je to moguće. Pacijenti bi se trebali polako dizati iz sjedećeg ili bočnog položaja, piti dovoljno tekućine, ograničiti ili se suzdržati od alkohola i vježbati kad god je to moguće. Redovita tjelovježba umjerenog intenziteta povećava periferni vaskularni tonus i smanjuje nakupljanje krvi. Stariji pacijenti trebaju izbjegavati dugotrajno stajanje. Spavanje s podignutim uzglavljem kreveta može smanjiti simptome povećanjem zadržavanja natrija i smanjenjem nokturije.

Postprandijalna hipotenzija često se može spriječiti smanjenjem ukupne količine konzumirane hrane i sadržaja ugljikohidrata, minimiziranjem unosa alkohola i izbjegavanjem naglog ustajanja nakon jela.

Čvrsto visoko previjanje nogu elastičnim zavojem može povećati venski povratak, srčani minutni volumen i krvni tlak nakon ustajanja. U težim slučajevima, napuhano odijelo slično antigravitacijskim odijelima za pilote može se koristiti za stvaranje potrebne kompresije nogu i trbuha, posebno u slučajevima jakog otpora liječenju.

Povećanje sadržaja natrija, što rezultira povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, može pomoći u smanjenju simptoma. U odsutnosti zatajenja srca i arterijske hipertenzije, sadržaj natrijevih iona može se povećati s 5 na 10 g jednostavnim povećanjem unosa hranom (više soli u hrani ili uzimanje tableta natrijevog klorida). Ovaj recept povećava rizik od razvoja zatajenja srca, posebno kod starijih bolesnika i bolesnika s oštećenom srčanom funkcijom; pojava edema zbog ove metode liječenja bez razvoja zatajenja srca ne smatra se kontraindikacijom za nastavak liječenja.

Fludrokortizon, mineralokortikoid koji uzrokuje zadržavanje natrija, povećava razinu natrija u plazmi i često smanjuje hipotenziju, učinkovit je samo ako je unos natrija dovoljan. Doza je 0,1 mg noću, a povećava se tjedno na 1 mg ili dok se ne pojavi periferni edem. Ovaj lijek također može pojačati periferni vazokonstriktorni učinak simpatičke stimulacije. Mogu se javiti ležeća hipertenzija, zatajenje srca i hipokalemija. Može biti potrebna nadoknada kalija.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), poput indometacina u dozi od 25-50 mg/dan, mogu inhibirati vazodilataciju izazvanu prostaglandinima, povećavajući periferni vaskularni otpor. Treba imati na umu da NSAID-i mogu uzrokovati oštećenje gastrointestinalnog trakta i izazvati vazopresorske reakcije (postoje izvješća o ekvivalenciji indometacina i simpatomimetika).

Propranolol i drugi beta-blokatori mogu pojačati blagotvorne učinke terapije natrijem i mineralokortikoidima. Blokada beta-adrenergičkih receptora propranololom rezultira nekontroliranom α-adrenergičkom vazokonstrikcijom, što kod nekih pacijenata sprječava ortostatsku vazodilataciju.