Ozljede crijeva: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Najveći broj traumatskih ozljeda crijeva dogodio se tijekom ratnog vremena - to su uglavnom bile rane od vatrenog oružja i zatvorene ozljede uslijed udara eksplozivnog vala. Tijekom Velikog domovinskog rata, ozljede debelog crijeva činile su 41,5% svih ozljeda šupljih organa. Od svih zatvorenih ozljeda trbušnih organa, 36% bile su zatvorene ozljede crijeva; u 80% slučajeva oštećeno je tanko crijevo, a u 20% debelo crijevo.

U mirnodopsko vrijeme, ozljede crijeva su mnogo rjeđe.

Pokušano je klasificirati traumatske ozljede crijeva. Međutim, te klasifikacije nisu pronašle primjenu zbog svoje složenosti. Po našem mišljenju, za praktični rad najprihvatljivija je klasifikacija koju je predložio AM Aminev (1965.), a koja se temelji na etiološkom principu i anatomskoj lokalizaciji ozljeda rektuma i debelog crijeva. Nedostaci ove klasifikacije uključuju nedostatak indikacija o oštećenju tankog crijeva.

Oštećenje crijeva zbog zatvorene traume trbuha u mirnodopsko vrijeme opaža se kod prometnih nesreća, padova s visine, jake kompresije, na primjer, između odbojnika vagona. Stupanj oštećenja crijeva može varirati: kontuzija crijevne stijenke, višestruke i pojedinačne rupture do potpune poprečne rupture crijeva.

U slučajevima kada se sila primjenjuje ne okomito na trbuh (kosi smjer): crijevo se može otkinuti od mezenterija na mjestima fiksacije (proksimalni jejunum i distalni ileum).

Budući da su ozljede kod zatvorene traume abdomena obično kombinirane, u dijagnozi nastaju značajne poteškoće. Klinički znakovi rupture crijeva uključuju akutnu bol u trbuhu u trenutku ozljede, ubrzan puls, osjetljivost i napetost mišića trbušne stijenke tijekom palpacije abdomena. Perkusija otkriva smanjenje veličine jetrenog tupljenja zbog nakupljanja plina u subdijafragmalnom prostoru. Očiti znakovi peritonitisa pojavljuju se neko vrijeme nakon ozljede.

Otvorene ozljede crijeva nastaju kao posljedica rana trbuha (vatrenim oružjem, nožem ili bilo kojim oštrim predmetom).

Kliničku sliku akutnih ozljeda dominiraju bolovi u trbuhu različitog intenziteta, povraćanje, ubrzan puls (preko 100 u 1 min), napetost trbušnih mišića i oštra bol pri palpaciji. Perkusija trbuha otkriva tupost u ilijakalnim regijama zbog nakupljanja tekućine (izlijevanje krvi, crijevnog sadržaja ili upalnog izljeva). Primjećuje se zadržavanje stolice. Plinovi ne prolaze. Nadutost trbuha i odsutnost peristaltičkog šuma pri auskultaciji ukazuju na prisutnost crijevne pareze.

Značajno mjesto u dijagnostici otvorenih i zatvorenih ozljeda crijeva zauzima rendgenski pregled trbušne šupljine, koji omogućuje prepoznavanje pojave slobodnog plina, nakupljanja tekućine u bočnim dijelovima trbuha i paralitičke crijevne opstrukcije.

Liječenje ozljeda crijeva je kirurško. Metoda kirurške intervencije odabire se ovisno o prirodi oštećenja.

Uz gore opisane ozljede crijeva, postoje i ozljede koje su AM Aminev (1965.) i BL Kandelis (1980.) klasificirali kao kućne ozljede (oštećenje crijeva tijekom medicinskih postupaka, prijelomi zdjeličnih kostiju, operacije na drugim organima, oštećenje crijeva stranim tijelima, opekline crijeva itd.).

AM Aminev dijeli oštećenja crijeva tijekom medicinskih postupaka u 3 skupine:

1. manje ozljede (ekskorijacija, pukotine, rupture prijelaznog nabora analnog prstena i sluznice). Takve vrste ozljeda ne zahtijevaju liječenje, brzo zacjeljuju;
2. umjerene ozljede (ekstraperitonealna disekcija rektuma, oštećenje crijeva bez narušavanja integriteta peritoneuma);
3. teške ozljede s narušavanjem integriteta peritoneuma ili okolnih organa, komplicirane infekcijom trbušne šupljine ili staničnih prostora.

Mehanička oštećenja rektuma mogu se uočiti tijekom rektalne termometrije, pregleda u ogledalima, čišćenja i terapijskih klistira. Često smo tijekom rektoskopskog pregleda morali vidjeti površinsko traumatsko oštećenje crijevne stijenke uzrokovano vrhom klistira kada je postupak izveden nedovoljno profesionalno. U pravilu se radilo o trokutastom defektu sluznice smještenom uz prednju stijenku rektuma na udaljenosti od 7-8 cm od anusa.

Unatoč činjenici da se rektoskopija smatra rutinskim pregledom i široko se koristi u kliničkoj i ambulantnoj praksi, u nekim slučajevima može biti popraćena komplikacijama, od kojih je najteža perforacija rektuma i sigmoidnog kolona.

Perforaciju može uzrokovati nekoliko razloga: kršenje tehnike pregleda, izražene patološke promjene u crijevnoj stijenci, nemirno ponašanje pacijenta tijekom pregleda.

Kliničke manifestacije komplikacija ovise o veličini perforacije, kao i o virulenciji crijevne mikroflore i stupnju čišćenja crijeva prije pregleda.

U trenutku oštećenja crijevne stijenke tijekom rektoskopije, pacijent osjeća blagu bol u donjem dijelu trbuha, ponekad mučninu. Ovi simptomi ubrzo nestaju. Tek nakon 2 sata pojavljuju se znakovi razvijene komplikacije.

U posljednjem desetljeću, metoda poput fibrokolonoskopije postala je široko korištena u kliničkoj praksi. Važnost ove metode za dijagnosticiranje bolesti debelog crijeva teško je precijeniti. Međutim, postoje izvješća o komplikacijama tijekom kolonoskopije, od kojih su najopasnije perforacija i krvarenje.

Perforacija crijeva može nastati zbog ozljede crijeva endoskopom, rastezanja crijeva ispumpanim zrakom ili patoloških promjena u crijevnoj stijenci (rak, nespecifični ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, divertikularna bolest).

Krvarenje se opaža tijekom biopsije vaskularnih formacija (hemangioma), nakon višestrukih biopsija kod pacijenata s ulceroznim kolitisom i Crohnovom bolešću, a također i nakon elektrokoagulacije polipa.

Prema riječima stručnjaka, svaka komplikacija nakon kolonoskopije rezultat je kršenja tehnike pregleda. Praksa pokazuje da se učestalost komplikacija smanjuje kako endoskopist stječe iskustvo, a tehnika pregleda se poboljšava.

Oštećenje analnog područja i rektuma oštrim i tupim predmetima vrsta je ozljede koja je prilično rijetka. Izraz "pad na kolac" korišten je za opis takve ozljede u literaturi 19. stoljeća. Opisani su slučajevi pada na dršku krpe, skijaški štap, dršku kišobrana. Ozljeda rezultira akutnom boli u anusu, čak do točke bolnog šoka, i krvarenjem. Javlja se poriv za defekacijom, te prolazak stolice i plinova kroz kanal rane. Ozljede ove vrste rezultiraju opsežnim i teškim oštećenjima, poput rupture stijenki rektuma i sfinktera, perforacije zdjeličnog peritoneuma i oštećenja obližnjih organa.

Opisani su slučajevi oštećenja rektuma i sigmoidnog kolona tijekom ginekoloških i uroloških operacija, medicinskih pobačaja i opstetricije. Ozljeda rektuma dovodi do infekcije, što rezultira brojnim komplikacijama (cistitis, pijelitis, flegmon, rektovaginalne i druge fistule, peritonitis).

Oštećenje crijeva stranim tijelima. Kao što je poznato, strana tijela ulaze u crijeva gutanjem, unose se kroz anus, prodiru iz susjednih organa i formiraju se u crijevnom lumenu (fekalni kamenci).

Mali progutani predmeti obično se nesmetano kreću kroz probavni trakt i prirodno se eliminiraju. Hitna situacija nastaje kada strano tijelo ošteti crijevo ili dovede do razvoja opstruktivne opstrukcije.

Oštra strana tijela mogu uzrokovati perforaciju bilo kojeg dijela crijeva stvaranjem apscesa, koji se tijekom pregleda, pa čak i tijekom operacije, može zamijeniti za maligni tumor.

Strana tijela ponekad ulaze u rektum kroz anus tijekom medicinskih postupaka (najčešće vrh klistira), rektalne masturbacije, a također su posljedica kriminalnih djela. Strana tijela mogu prodrijeti u crijeva i iz susjednih organa i tkiva, na primjer, kod rana od vatrenog oružja.

Kazuistika uključuje slučajeve kada su ubrusi i gaza tamponi ostavljeni u trbušnoj šupljini tijekom operacije prodrli u crijevo kroz nastali dekubitus i prirodno izašli kroz anus.

Konačno, treba spomenuti strana tijela koja se stvaraju u lumenu crijeva - fekalne kamence. Smatra se da je uz normalnu funkciju crijeva stvaranje fekalnih kamenaca malo vjerojatno. Potrebni su određeni uvjeti da bi se kamenac stvorio i dugo ostao u lumenu crijeva. Jedan od glavnih uvjeta je otežano izbacivanje crijevnog sadržaja, što se javlja zbog niza razloga (ožiljne strikture crijeva, poremećena inervacija, atonija crijeva).

U središtu fekalnog kamena nalaze se guste neprobavljive čestice. To uključuje koštice voća, suspenziju barijevog sulfata, žučne kamence itd. Postupno se kamenje "obalije" izmetom, natapa solima i dobiva značajnu gustoću. Neke vrste dugotrajnih lijekova (natrijev bikarbonat, bizmut nitrat, magnezijeve soli) mogu doprinijeti zbijanju kamenaca. Takvi gusti kamenci natopljeni solima nazivaju se pravim koprolitima, za razliku od lažnih, koji nemaju vremena za natapanje soli i ostaju mekši. Lažni koproliti mogu sami izaći kroz anus nakon uljnih klistira ili se mogu ukloniti kroz anus prstom (potpuno ili djelomično). Primjer lažnih koprolita su fekalni kamenci koji nastaju kod starijih pacijenata koji pate od atonije crijeva.

Za uklanjanje pravih koprolita velike veličine potrebno je pribjeći operacijama (laparotomija, proktotomija). Neprepoznati fekalni kamenci mogu uzrokovati perforaciju crijeva ili dovesti do crijevne opstrukcije.

Spontane rupture rektuma. To uključuje traumatske rupture rektuma zbog povećanog intraabdominalnog tlaka. Neposredni uzrok takve traume obično je značajno jednokratno povećanje intraabdominalnog tlaka tijekom dizanja utega, defekacije, mokrenja, udarca u trbuh, kašljanja, pada ili tijekom poroda. Patološki promijenjeni rektum je podložniji rupturi. Stoga se spontane rupture najčešće mogu primijetiti kod osoba koje pate od rektalnog prolapsa, budući da kod ove patologije crijevna stijenka postaje tanja i sklerotična.

Znakovi rupture crijeva uključuju oštru bol u donjem dijelu trbuha i anusu u trenutku rupture, krvarenje iz anusa. Često petlje tankog crijeva ispadaju kroz anus.

Kemijske opekline rektuma i debelog crijeva. Opekline sluznice rektuma i debelog crijeva nastaju kada se amonijak, koncentrirana sumporna kiselina ili određene tvari slučajno unesu u rektum u terapijske svrhe.

Karakteristični klinički simptomi kemijskih opeklina rektuma i debelog crijeva uključuju bol lokaliziranu u donjem dijelu trbuha i duž debelog crijeva, česte porive te iscjedak krvi i krvavih filmova iz anusa. U težim slučajevima opažaju se povraćanje, zimica i vrućica.

Prema podacima VI Oskretova i suradnika (1977.), uvođenje 50-100 ml amonijaka u rektum u eksperimentu uzrokovalo je opeklinu rektuma i distalnog sigmoidnog debelog crijeva, 400 ml - opeklinu cijelog debelog crijeva.

Liječenje pacijenata s kemijskim lezijama sluznice debelog crijeva započinje ispiranjem crijeva toplom vodom (3-5 l) ili neutralizirajućom otopinom (ako je poznata tvar koja je uzrokovala opeklinu). Osim toga, daju se analgetici, sedativi i kardiovaskularni agensi. Zatim se propisuju uljni mikroklizmeri (riblje ulje, ulje krkavine, ulje šipka, tamponi s Višnevskim mašću). U slučaju teških opeklina (nekroza crijevne stijenke) liječenje je kirurško.

Rupture crijeva uzrokovane djelovanjem komprimiranog zraka poznate su u literaturi od početka 20. stoljeća. Ovu ozljedu prvi je opisao G. Stone 1904. godine. Najčešće je takvo oštećenje posljedica nepažljivog rukovanja crijevom iz boce s komprimiranim zrakom. Struja zraka prodire kroz anus u crijevo, probija ga i ispunjava trbušnu šupljinu. U tom slučaju, ampula rektuma, zaštićena tijekom napuhavanja stijenkama male zdjelice, obično nije oštećena. Rupture se javljaju u supraampularnoj regiji, smještenoj iznad zdjelične dijafragme, te u raznim dijelovima debelog crijeva.

Najčešće su rupture lokalizirane u području fleksura (rektosigmoidni presjek, zakrivljenost sigmoidnog kolona, splenička fleksura). Kao posljedica ozljede, fekalna masa se raspršuje po trbušnoj šupljini pod utjecajem komprimiranog zraka. Ako parijetalni peritoneum pukne istovremeno s crijevom, dolazi do intermuskularnog i subkutanog emfizema. Pojava ekstra- ili intraperitonealnog krvarenja povezanog s oštećenjem krvnih žila povećava se. Kašnjenje operacije doprinosi razvoju zdjeličnog peritonitisa.

[ 1 ], [ 2 ]