Pareza glasnica: uzroci, simptomi, dijagnoza

Govor u ljudskom društvu glavno je sredstvo komunikacije, koje također doprinosi razvoju viših mentalnih funkcija: mišljenja, pažnje, pamćenja itd. Od djetinjstva učimo razumjeti i reproducirati zvukove, riječi, fraze. Ti općeprihvaćeni signali i njihove konfiguracije olakšavaju međusobno razumijevanje među ljudima. Suvremeni čovjek ni ne razmišlja o tome kako izraziti svoje misli, stavove, emocije na druge načine kako bi bili razumljivi drugima i pomogli u izgradnji odnosa. Nije iznenađujuće da su bilo kakve patologije vokalnog aparata (na primjer, pareza glasnica), koje osobu lišavaju sposobnosti normalne verbalne (govorne) komunikacije, danas ozbiljan problem, i to ne samo medicinske prirode.

Malo anatomije

Nije tajna da je govor važna značajka ljudi, koja ih razlikuje od ostalih predstavnika životinjskog svijeta. Njihov govorni aparat je složena struktura koja uključuje organe povezane s različitim funkcionalnim sustavima. Govorni aparat sastoji se od 2 dijela: središnjeg i perifernog. Periferni dio uključuje:

• slušni aparat (vanjsko, srednje i unutarnje uho), koji nam omogućuje da čujemo zvukove i govor,
• govorni aparat (respiratorni, vokalni i artikulacijski aparat) uz pomoć kojeg možemo proizvoditi različite zvukove, tvoriti razne glasovne kombinacije i riječi.

Središnji dio govornog aparata obuhvaća govorne zone mozga i živčana vlakna koja prenose impulse iz središnjeg živčanog sustava u periferne organe disanja i govora uključene u proizvodnju zvuka, te u suprotnom smjeru. To nam daje mogućnost ne samo izgovaranja pojedinačnih glasova, već i kontrole njihovog izgovora, analize i formiranja određenih lanaca glasova (riječi) koje koristimo za označavanje određenog predmeta, radnje, karakteristike itd. [ 1 ]

Osnova vokalnog aparata je grkljan, koji se sastoji od hrskavice i mišića te je prekriven sluznicom. U gornjem dijelu grkljana, koji je u osnovi generator zvuka, njegova unutarnja membrana tvori 2 nabora koji se sastoje od mišićnog i vlaknastog vezivnog tkiva. Vezivnotkivni dijelovi nabora nazivaju se glasnice, iako se najčešće taj pojam odnosi na glasnice, tj. njihove mišićnotkivne i vezivnotkivne dijelove.

Zbog pokreta u zglobovima grkljana, prisutnosti elastičnih mišića i živčanih vlakana koja ih inerviraju, tkivo glasnica može se stezati i rastezati. Kao rezultat toga, mijenja se napetost glasnica i veličina razmaka između njih, pod utjecajem struje izdahnutog zraka dolazi do vibracije glasnica (i cijele njihove mase i pojedinačnih dijelova) i formira se zvuk različitih tonaliteta.

Glasnice mijenjaju svoj položaj i napetost pod utjecajem živčanih impulsa koji dolaze iz središnjeg dijela govornog aparata. Impulsi idu duž živčanih vlakana. Jasno je da će svako oštećenje živaca koji povezuju središnji živčani sustav i vokalni aparat sigurno utjecati na kvalitetu izgovora.

Epidemiologija

I premda, prema statistikama, ljudi čija profesija zahtijeva puno govora najčešće traže pomoć zbog izgubljenog ili promuklog glasa: učitelji, dispečeri, spikeri itd., važno je shvatiti da veliko opterećenje glasnica nije jedini razlog za poremećaj formiranja glasa. Štoviše, u ovom slučaju govorimo o jednostavnom reverzibilnom tipu pareze povezanom s poremećajem opskrbe krvlju (zbog prenaprezanja glasnica mogu puknuti male kapilare, pogoršava se prehrana obližnjih mekih tkiva, smanjuje se tonus mišića grkljana i glasnica).

Prema istraživanjima, 60% pareza glasnica povezano je s neoplazmama u grkljanu, jednjaku ili štitnjači i kirurškim operacijama na istoj lokalizaciji. Štoviše, operacija štitnjače je na prvom mjestu. Idiopatska pareza nejasne etiologije dijagnosticira se u 20% slučajeva, a obično je pravi uzrok bolesti virusna infekcija. Pareza zbog oštećenja živaca tijekom neurokirurških operacija i neuroloških patologija javlja se u 5% slučajeva. Zarazne i upalne bolesti mozga, grla i dišnog sustava uzrokuju disfunkciju vokalnog aparata u 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger i suradnici izračunali su da bilateralna paraliza glasnica može biti povezana s kirurškom traumom u 44% slučajeva, malignom u 17% slučajeva, sekundarno nakon trahealne intubacije u 15% slučajeva, neurološkom bolešću u 12% pacijenata i idiopatskim uzrocima u 12% slučajeva.[ 5 ]

Dakle, postaje jasno da je pareza glasnica multifaktorijalna patologija koja zahtijeva pažljivo ispitivanje i identifikaciju uzroka bolesti. Samo na taj način liječnik može razumjeti mehanizam nastalog poremećaja fonacije (produkcije zvuka) i propisati odgovarajuće liječenje (simptomatsko i usmjereno na iskorjenjivanje uzroka bolesti).

Uzroci pareza glasnica

Pareza je djelomični gubitak funkcija vokalnog aparata, koji se može smatrati neovisnom bolešću ili se pojaviti na pozadini drugih patologija. Najčešće se takvo kršenje fonacije opaža na pozadini upalnih bolesti grkljana:

• Laringitis je upala grkljana zbog negativnog utjecaja infekcije, iritacije sluznice grkljana udahnutim kemikalijama ili kiselinama koje ulaze u usnu šupljinu (odavde mogu ući i u početne dijelove grkljana) kod refluksne bolesti, prenaprezanja glasnica tijekom glasnog razgovora, vike, tijekom vokalnih vježbi. Uzroci mogu biti i traumatske ozljede, širenje upalnog procesa iz donjih ili gornjih dišnih putova na sluznicu grkljana, tumori u vratu i medijastinumu, smanjenje mišićnog tonusa povezano sa starenjem, uslijed čega hrana ulazi u dišne putove i može izazvati upalu. [ 6 ]
• Laringotraheitis je upala sluznice grkljana i početnih dijelova susjedne dušnice. Obično je infektivnog podrijetla (obično virusnog, rjeđe bakterijskog) i javlja se kao komplikacija infektivnih i upalnih bolesti nosa, grla, bronha i pluća. Iako se ne može isključiti alergijska priroda bolesti.

Upalu uvijek prate metabolički poremećaji (edem tkiva), hiperemija (crvenilo sluznice zbog poremećaja cirkulacije) i, kao posljedica toga, smanjeni mišićni tonus grkljana. Nije iznenađujuće da se kod gore opisanih patologija primjećuje grubost ili promuklost glasa, smanjenje njegove snage, a ako se ne pazi tijekom bolesti, onda potpuni nedostatak glasa ili šapat. [ 7 ]

• Hondroperihondritis hrskavice grkljana s parezom glasnica je upalna bolest hrskavičnog tkiva glavnog organa fonacije. Krikoidna i aritenoidna hrskavica, na koje su glasnice pričvršćene, najosjetljivije su na bolest. [ 8 ] Promjene glasa u ovom slučaju opažaju se paralelno s kršenjem gutanja. Uzrok bolesti naziva se infekcija. To mogu biti oportunističke i patogene bakterije, virusi koji prodiru i aktiviraju se u tkivima grkljana kao posljedica ubodnih i prostrijelnih rana, opeklina, respiratornih bolesti, unutarnjih infekcija (tuberkuloza, sifilis, upala pluća, tifus), erizipela. Ponekad se hondroperihondritis grkljana razvija nakon tupe traume grkljana, kao komplikacija nakon kirurških zahvata i medicinskih manipulacija (intubacija, bronhoskopija, traheotomija, bužiranje jednjaka itd.). [ 9 ] U nekim slučajevima, bolest je izazvana radioterapijom za rak, koja je smanjila otpornost tijela na infekcije. [ 10 ] Ako se bolest zanemari, glas se možda neće sam oporaviti.

Faktori rizika

Čimbenicima rizika za komplikaciju poput pareze glasnica mogu se smatrati bilo koja respiratorna zarazna bolest (ARI, gripa, tonzilitis, bronhitis, upala i tuberkuloza pluća, difterija), kao i infekcije mozga (meningitis, meningoencefalitis) i leđne moždine (poliomijelitis).

Poremećaji produkcije zvuka mogu se dijagnosticirati kod određenih zaraznih patologija gastrointestinalnog trakta (na primjer, kada je dišni put zahvaćen uzročnikom tifusa, glas se mijenja, postaje promukao, prigušen; kod botulizma se često opaža nazalni glas), tifusa, ozbiljnih ozljeda glave, stvaranja lokalnih praznina u leđnoj moždini i mozgu (siringobulbija), sifilitičke infekcije, cerebralne paralize.

Kod neuromuskularne autoimune patologije nazvane "mijastenija", pareza glasnica može se pojaviti kao posljedica jake napetosti mišića grkljana (dugi ili glasni razgovor, jedenje itd.). Kod teškog poliomiozitisa (upalna lezija poprečno-prugastih mišića), meka tkiva vrata i grkljana mogu se upaliti, što je popraćeno djelomičnim poremećajem njihove funkcionalnosti (slabljenje, smanjen tonus).

Disfunkcija mišića glasnica može biti povezana s vaskularnim poremećajima mozga (cerebralna ateroskleroza, moždani udar), tumorskim procesima u njemu (u blizini govornih centara i prolaza živaca odgovornih za inervaciju grkljana) i neurokirurškim operacijama (na primjer, s djelomičnim oštećenjem jezgri vagusnog živca). Pareza glasnica nakon operacije uzrokovana oštećenjem vagusnog živca (njegovih jezgri i grana) rijetka je komplikacija koja se opaža kod 5-6 pacijenata od 100.

Jedan od najčešćih uzroka pareze glasnica smatraju se tumorski procesi u vratu i medijastinumu, koji komprimiraju živce koji provode impulse u periferni dio govornog aparata, te trauma grkljana, kada su oštećeni vagusni živac ili njegove grane: rekurentni i donji grkljanski živac. Najčešće govorimo o oštećenju rekurentnog grkljanskog živca, što je moguće tijekom kirurških zahvata na štitnjači, intubacije, blokade brahijalnog pleksusa metodom ljestvi, vanjske traume grkljana. [ 11 ]

Kompresija i distrofija rekurentnog živca moguća je kod raznih bolesti prsnih organa. Grane vagusnog živca, idući u suprotnom smjeru (od prsnih organa prema ždrijelu i grkljanu), izravno dodiruju mnoge vitalne organe (srce, pluća, jednjak, medijastinum, štitnjača). Bilo kakve patološke formacije i procesi u tkivima ovih organa mogu:

• vršiti pritisak na živac (aortna aneurizma, upala membrana ili povećanje donjih srčanih komora, tumori, gušavost, upala pluća s njihovim povećanjem, eksudativni i ožiljni procesi u pleuri)
• ili uzrokovati njegovo uništenje (onkološke bolesti: rak jednjaka, maligni procesi u štitnjači, medijastinumu itd.).

Rekurentni živac također može biti pritisnut povećanim limfnim čvorovima (cervikalnim, peribronhijalnim, medijastinalnim). [ 12 ]

Povećano opterećenje glasnica i udisanje hladnog zraka kroz usta izazivaju upalne bolesti tkiva ždrijela i grkljana, što remeti njihovu opskrbu krvlju i funkcionalnost. Identična situacija se opaža pri udisanju jako prašnjavog zraka, dima, kaustičnih kemikalija, kao i kod teške intoksikacije tijela. U tom slučaju dijagnosticira se laringitis, koji ima komplikaciju u obliku pareze glasnica.

Budući da je periferni dio govornog aparata izravno povezan s aktivnošću središnjeg živčanog sustava, bilo kakvi poremećaji u njegovom radu mogu negativno utjecati na proces stvaranja zvuka. Pareza glasnica može se primijetiti kod psihopatije, histeričnih napadaja, neuroza (na primjer, asteno-neurotski sindrom), neurocirkulacijske distonije (poznate i kao vegetativno-vaskularna ili VSD). Ponekad glas ljudi nestaje ili jako slabi zbog nervoze kao posljedice stresa ili teškog psihoemocionalnog šoka. [ 13 ]

Još jedan izuzetno rijedak uzrok bilateralne rekurentne paralize laringealnog živca je Guillain-Barréov sindrom (GBS), najčešća stečena demijelinizirajuća neuropatija. Iako se Guillain-Barréov sindrom klasično prezentira kao gubitak dubokih tetivnih refleksa s ascendentnom paralizom mišića, kranijalni živci mogu biti zahvaćeni uz periferne živce. GBS se također može prezentirati sindromom respiratornog distresa koji zahtijeva mehaničku ventilaciju, razvojem srčanih aritmija i hemodinamskom nestabilnošću.[ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza bolesti zvane pareza glasnica temelji se na poremećaju provođenja živaca (vagusni živac i njegove grane), koji prenose impulse u tkiva grkljana, uključujući mišićno tkivo glasnica. To jest, govorimo o poremećaju inervacije vokalnog aparata, što je uzrok smanjenja tonusa njegovih mišića i odražava se na snazi, zvučnosti i tembru glasa. Ovi poremećaji u logopediji objedinjuju se pod jednim nazivom - disfonija, a u slučaju potpunog nedostatka glasa govore o afoniji. [ 15 ], [ 16 ]

Pareza glasnica i njezine posljedice nemaju spolne ili dobne razlike. Ova se patologija s jednakom vjerojatnošću može pojaviti kod muškaraca, žena i djece. [ 17 ]

Simptomi pareza glasnica

S obzirom na činjenicu da je pareza glasnica multifaktorski poremećaj funkcionalnosti govornog aparata, može se posumnjati da se kombinacije simptoma kod različitih vrsta patologije mogu značajno razlikovati. Zapravo, ako zanemarimo simptome osnovne bolesti (a slabljenje mišićno-ligamentnog aparata grkljana često se opaža na pozadini postojećih zdravstvenih problema), specifična klinička slika vidljiva je u svim slučajevima.

Prvi znakovi pareze glasnica obično su promjene u glasu (njegova zvučnost, tembar, ton) i problemi s disanjem. Ovi simptomi mogu biti izraženi u različitim stupnjevima. Kod jednostrane pareze glasnica, do izražaja dolaze neugodne promjene u glasu. Postaje neobičan, promukliji, prigušen, hrapav. Često se primjećuje grubost glasa i neobično zveckanje zvukova tijekom razgovora.

Brzi umor kada morate puno pričati, povezan s napetošću pri izdisaju (zvuk se formira pri izdisaju), objašnjava se istim promjenama u glasu. Formiranje zvukova i riječi kod ljudi provodi se na refleksnoj razini. Naučivši govoriti, više ne razmišljamo o tome kako reproducirati ovaj ili onaj zvuk. Ali s parezom se zvukovi mijenjaju, njihov zvuk postaje neobičan, pa osoba mora više naprezati vokalni aparat kako bi vratila zvučnost glasa i pravilno izgovorila zvukove i riječi. To dovodi do brzog umora, nelagode u grkljanu, a ponekad i do grča njegovih mišića.

Problemi s disanjem kod pareze glasnica objašnjavaju se sužavanjem glotisa kao posljedicom smanjenog mišićnog tonusa nabora. Činjenica je da dušnik nije samo organ fonacije, već i dio dišnog sustava. Kada šutimo, otvoreni su, a zrak može slobodno cirkulirati u dišnim putovima. Glasnice se zatvaraju samo tijekom razgovora. Ako im se tonus smanji kao posljedica slabljenja središnje kontrole ili trofizma tkiva, nabori ostaju zatvoreni ili se ne otvaraju u potpunosti čak ni tijekom tišine, što je prepreka protoku zraka.

U slučaju jednostrane pareze glasnica, koja nastaje kada je njihova inervacija poremećena s jedne strane, nema posebnih problema s disanjem. Normalno funkcionirajuća glasnica omogućuje stvaranje praznine koja je dovoljna za slobodan prolaz zraka i izgovor, čak i ako je donekle iskrivljena. Nakon nekoliko mjeseci, nedostaci u izgovoru postaju manje uočljivi, budući da se izgubljena funkcija zahvaćene glasnice nadoknađuje normalnim funkcioniranjem zdrave, koja sada radi za dvije.

Ali kada je riječ o bilateralnoj parezi, situacija je nešto drugačija. Sužavanje glotisa s obje strane već je ozbiljan problem za disanje, udisanje i izdisanje su osobi otežani. To je posebno uočljivo tijekom fizičkog napora, kada se pojavi kratkoća daha ili tijekom živahnog razgovora (osoba govori s aspiracijom, pravi česte pauze kako bi udahnula, udisanje i izdisanje su neobično bučni).

Osim toga, sa slabim glasnicama postaje nemoguće izgovoriti većinu, a ponekad čak i sve, govorne zvukove. U takvom slučaju, pacijent ili govori šapatom ili komunicira gestama (afonija). Međutim, potpuni nedostatak fonacije s parezom je izuzetno rijedak, za razliku od paralize glasnica, kada sposobnost proizvodnje zvukova i disanja u potpunosti ovisi o položaju koji zahvaćene glasnice održavaju. Dakle, bilateralna paraliza sa zatvorenim glasnicama može dovesti do iznenadne asfiksije i smrti pacijenta.

Unatoč činjenici da grkljan nije organ probavnog sustava, mnogi pacijenti s parezom glasnica, koje se nalaze u neposrednoj blizini ždrijela, imaju poteškoća s gutanjem hrane. Ako se slabljenje funkcionalnosti glasnica kombinira s kršenjem inervacije epiglotisa, koji blokira ulaz u grkljan tijekom jela, povećava se rizik od ulaska hrane u dišne putove: grkljan i dušnik, što također može uzrokovati gušenje.

Jednostrana pareza glasnica može biti popraćena smanjenom funkcionalnošću drugih obližnjih organa (jezik, usne) i disfagijom (poremećaj gutanja) kao posljedica oštećenja živaca odgovornih za inervaciju različitih organa glave i vrata. Dakle, vagusni živac (ili bolje rečeno par živaca) provodi impulse iz mozga u trbušnu šupljinu, a njegove grane odgovorne su za inervaciju ne samo artikulacijskog aparata, već i drugih područja glave, vrata, prsnog koša i trbušne šupljine. Ovaj živac sadrži i motorna i senzorna vlakna, pa njegovo oštećenje može biti popraćeno i kršenjem motorne funkcije organa i smanjenjem njihove osjetljivosti (utrnulost).

Kada su vagusni živac i njegove grane oštećeni, središnji živčani sustav djelomično ili potpuno gubi kontrolu nad funkcioniranjem određenog dijela tijela (posebno grkljana i organa usne šupljine), pa svjesni voljni napori ne dopuštaju da se proces proizvodnje zvuka ispravi u kratkom vremenu.

Kod funkcionalne pareze koja se javlja kod osoba s nestabilnim psihoemocionalnim stanjem, klinička slika može se donekle razlikovati. Uključuje nespecifične simptome koji su često subjektivni. U velikoj većini slučajeva takvi su simptomi izraženi mnogo slabije nego što ih pacijenti opisuju. Pacijenti se mogu žaliti na grlobolju, škakljanje ili peckanje u grlu, knedlu u grlu itd., kao i na glavobolje, poremećaje spavanja, povećanu anksioznost, što nije izravno karakteristično za parezu.

Obrasci

Raznolikost uzroka pareze glasnica uvjetovala je klasifikaciju pareze ovisno o čimbenicima koji je uzrokuju. Stoga se poremećaji produkcije zvuka (disfonija) obično dijele na organske i funkcionalne. Organski poremećaji uključuju slučajeve disfunkcije vokalnog aparata uzrokovane upalnim bolestima, neoplazmama u glasnicama i motoričkim poremećajima (pareza i paraliza mišića grkljana i posebno glasnica).

Ako nema znakova upale, oblik i boja glasnica su normalni, ali postoji vokalna disfunkcija, otorinolaringolozi govore o funkcionalnoj disfoniji uzrokovanoj netočnim odnosom između procesa uzbuđenja i inhibicije u mozgu ili funkcionalnim psihogenim poremećajima.

Prije je bilo uobičajeno podijeliti parezu glasnica i grkljana na 2 vrste:

• miogeni (miopatski)
• neurogeni (neuropatski).

Miogene promjene bile su one u unutarnjim slojevima mišićnog tkiva grkljana, uzrokovane akutnom i kroničnom upalom, naprezanjem glasnica, intoksikacijom itd., tj. poremećajima u opskrbi krvlju i prehrani mišića. Neuropatska pareza smatrala se parezom uzrokovanom slabošću mišića glasnica zbog poremećaja u njihovoj inervaciji (kompresija, oštećenje, disfunkcija živaca). [ 18 ]

Danas neki znanstvenici svrstavaju miopatsku parezu glasnica u funkcionalnu disfoniju hipotoničnog tipa i smatraju je privremenim poremećajem fonacije koji se obnavlja lokalnim djelovanjem na mišiće. A parezom grkljana smatraju se samo ona patološka stanja koja su povezana s poremećajem vagusnog živca i njegovih grana, tj. neurogene patologije.

Neuropatski oblici pareze mogu biti i organski i funkcionalni, tj. nastati zbog neuropsihijatrijskih poremećaja. Organski poremećaji se dijele na patologije centralnog i perifernog podrijetla.

Pareze centralnog podrijetla, čiji su uzroci bolesti mozga i operacije na njemu, čine samo 10% ukupnog broja. To uključuje: oštećenje korteksa moždanih hemisfera, kortikonuklearnih putova (snopova živčanih vlakana koji prenose impulse do motornih jezgri kranijalnih živaca, u ovom slučaju govorimo uglavnom o vlaknima koja idu do živčanih središta vagusnog živca) ili izravno do jezgri ovog živca smještenih u produženoj moždini. Nastaju kao posljedica cerebralne ishemije, tumora u njoj, ozbiljnih ozljeda glave, infektivnih i upalnih procesa u mozgu i leđnoj moždini. Funkcionalna slabost glasnica može se dijagnosticirati kod cerebralne paralize, multiple skleroze ili biti posljedica pogrešaka tijekom neurokirurških intervencija.

Pareza perifernog podrijetla nastaje kao posljedica oštećenja živaca koji prenose informacije iz mozga u ligamente i natrag. Takvi živci su upravo grane vagusnog živca. Uzroci: ozljede živca, njegova kompresija raznim neoplazmama i povećanim organima prsnog koša, limfnim čvorovima, metastazama kancerogenih tumora itd.

Također se razlikuje kongenitalna i stečena pareza. U prvom slučaju, patologiju izaziva poremećaj u formiranju različitih dijelova govornog aparata tijekom prenatalnog razdoblja (infekcije, intoksikacije, nedostatak vitamina kod trudnice u ranoj fazi, trauma fetusa) ili porođajne ozljede koje dovode do poremećaja inervacije perifernog dijela govornog aparata kod dojenčeta. Stečena slabost vokalnog aparata posljedica je ili komplikacija drugih patoloških procesa ili rezultat prenaprezanja vokalnog aparata, iako u većini slučajeva govorimo o utjecaju nekoliko provocirajućih čimbenika istovremeno, na primjer, aktivnog razgovora i udisanja hladnog zraka, prenaprezanja mišića glasnica na pozadini postojećeg poremećaja središnjeg živčanog sustava itd.

Pareza glasnica može biti jednostrana (smatra se najčešćom i karakterizira se oštećenjem desne ili lijeve glasnice) ili bilateralna, [ 19 ] kada su zahvaćene obje glasnice. Unatoč raznolikosti uzroka i čimbenika koji mogu uzrokovati parezu lijeve ili desne glasnice, [ 20 ] jednostrana patologija smatra se manje opasnom, budući da se uglavnom odnosi na poremećaje fonacije i povezane psihološke probleme.

U slučaju bilateralnog slabljenja ligamenata, koje se razvija kao komplikacija nakon operacija na vratu i štitnjači, na pozadini ozljeda, intubacije, neurodistrofičnih i neuromuskularnih bolesti, govorimo ne samo o jednostavnom kršenju formiranja zvuka, već i o patologiji respiratorne funkcije, što se smatra opasnom po život situacijom.

Komplikacije i posljedice

Ljudski govor je sposobnost potpune i temeljite komunikacije s drugim predstavnicima svoje vrste, sposobnost prenošenja vlastitih misli u razumljivom obliku i primanja korisnih informacija od drugih ljudi. Osobe s poremećajima fonacije (zbog različitih razloga) ne doživljavaju smanjenje razumijevanja tuđeg govora, ali nemogućnost jasnog i razumljivog izražavanja vlastitih misli definitivno postaje ozbiljan psihološki problem. To je posebno uočljivo ako profesionalna aktivnost osobe postavlja zahtjeve na izgovor.

Učitelj s promuklim glasom teško govori i drži pažnju učenika, što podrazumijeva kršenje discipline i usvajanje prezentiranog gradiva. Logoped bez jasnog izgovora glasova ne može naučiti svoje štićenike pravilno govoriti. Pjevač s disfonijom uopće nema pravo početi raditi, što je popraćeno određenim nezadovoljstvom uprave i sponzora. Dakle, pareza glasnica i posljedično kršenje glasovne funkcije ne samo da ograničava mogućnosti normalne komunikacije, već može uzrokovati i invaliditet osobe, posebno u slučaju disfunkcije živaca povezane s njihovim oštećenjem (distrofični procesi, nepažljiva resekcija), koji su često nepovratni.

Disfonija nema najbolji učinak na djecu, posebno ako se takav poremećaj pojavio u ranoj dobi, kada dijete tek uči govoriti. Što se problem prije riješi, to će imati manje posljedica. Uostalom, razvijene netočne stereotipe izgovora glasova bit će vrlo teško promijeniti, unatoč obnovljenoj glasovnoj funkciji. To će stvoriti poteškoće u komunikaciji, razumijevanju riječi i razumijevanju obrazovnog gradiva. [ 21 ]

Posebno je teško ljudima koji potpuno izgube glas. Postaju praktički nijemi, a zadržavaju sluh i razumijevanje govora. Ovo stanje je psihički teško za većinu pacijenata: povlače se u sebe, pokušavaju ograničiti kontakte i postaju depresivni.

Pareza uzrokovana zaraznim i upalnim bolestima ili neuropsihijatrijskim poremećajima obično je reverzibilna, a uz odgovarajuće liječenje glas se brzo vraća. Međutim, pacijenti ne traže uvijek posebnu pomoć, očekujući da će bolest sama od sebe proći, te pokreću patologiju. Ali što dulje glasnice doživljavaju nedostatak kisika i hranjivih tvari, to će im biti teže oporaviti se od bolesti. [ 22 ]

Potpuno liječenje neuropsihijatrijskih poremećaja nemoguće je bez sudjelovanja stručnjaka (psiholog, psihijatar), a bez stabilizacije središnjeg živčanog sustava, povratak glasa može potrajati vrlo dugo.

Dijagnostika pareza glasnica

Pareza glasnica je patologija koja može imati potpuno različite, nepovezane uzroke. Njene vanjske manifestacije u obliku disfonije (afonije) mogu malo reći o čimbenicima koji su doveli do poremećaja produkcije glasa. I prerano je postaviti dijagnozu samo na temelju toga, jer slabost mišića glasnica ne nastaje sama od sebe. Treba je smatrati komplikacijom postojećih patologija i funkcionalnih promjena u radu organa uzrokovanih metaboličkim poremećajima, infekcijom, intoksikacijom, oštećenjem živaca tijekom operacije itd.

To jest, disfonija, koja je upravo glavni simptom pareze vrpce, smatra se neovisnom bolešću samo u izoliranim slučajevima. Na primjer, kod slabosti glasnica kod novorođenčadi. Ali čak i u ovom slučaju, to je prilično udaljena posljedica intrauterinih poremećaja koji su doveli do takvih anomalija u razvoju djeteta.

U većini slučajeva pacijenti traže liječničku pomoć ne toliko zbog same disfonije (osim ako se ne radi o izraženom obliku ili glas osoba koristi kao radni instrument), već zbog poremećaja disanja i gutanja, sumnjajući na kardiopulmonalne bolesti, difteriju, tonzilitis, krup (kod djeteta) itd. U nekim slučajevima pareza glasnica dijagnosticira se neočekivano, paralelno s osnovnom bolešću, o čemu je potrebno konzultirati liječnika (to se često događa kod respiratornih bolesti, endokrinih patologija, tumorskih procesa, bolesti srca, jednjaka itd.).

Bilo kako bilo, ali dijagnoza poremećaja formiranja glasa i identifikacija uzroka ovog procesa započinje posjetom liječniku. Prvo se pacijenti obraćaju terapeutu koji odlučuje može li samostalno postaviti dijagnozu (na primjer, kod disfonije zbog zaraznih i upalnih bolesti grla i dišnog sustava) ili će biti potrebna pomoć uskih stručnjaka: otorinolaringologa, neurologa, neurokirurga, psihijatra, pulmologa, endokrinologa itd. Ako govorimo o disfoniji na pozadini preopterećenja mišića vokalnog aparata, možda će biti potrebna konzultacija i pomoć fonijatra, kojem se obično obraćaju ljudi koji se profesionalno bave vokalom.

Prilikom prvog posjeta liječniku, stručnjaci se oslanjaju na pacijentove pritužbe, vizualni pregled grla i anamnezu. Informacije o prošlim i postojećim bolestima, provedenim kirurškim zahvatima omogućuju brzo snalaženje u situaciji i sužavanje raspona mogućih uzroka disfonije, respiratornog zatajenja i disfagije, koji su manifestacije pareze glasnica. Dakle, sklonost psihogenim patologijama omogućuje pretpostavku funkcionalne pareze, a operacije na prsima, medijastinumu, srcu, štitnjači, jednjaku, kao i neurokirurške intervencije mogu se smatrati mogućim uzrokom organskog oštećenja vagusnog ili rekurentnog živca.

Ali ove informacije nisu dovoljne. Laboratorijski testovi također ne mogu otkriti jasnu sliku patologije. Uz njihovu pomoć (krvni test) moguće je samo utvrditi prisutnost upalnih procesa u tijelu i nekih metaboličkih poremećaja (na primjer, povišena razina glukoze kod dijabetesa).

Posebni testovi propisani kod sumnje na maligne bolesti (biopsija i histološki pregled biopsije) pružaju samo mogućnost razlikovanja malignog tumora od benignog, ali nisu pokazatelj da je upravo neoplazma uzrokovala poremećaj funkcionalnosti glasnica i izgovora.

Instrumentalna dijagnostika igra odlučujuću ulogu u dijagnozi pareze glasnica i grkljana. Najjednostavnija i najpristupačnija metoda koju koriste otorinolaringolozi je laringoskopija - pregled grla i grkljana pomoću instrumenata. Indirektna laringoskopija koristi ogledalo i lampu za osvjetljenje. Izravna laringoskopija se izvodi pomoću laringoskopa umetnutog u pacijentov grkljan (dijagnostički i terapijski postupak), što omogućuje vizualizaciju i glasnica i unutarnjeg dijela grkljana. [ 23 ]

Laringoskopija omogućuje otkrivanje upalnih žarišta, promjena na sluznici grkljana, malih i velikih krvarenja koja nisu uočljiva tijekom normalnog pregleda. Može se koristiti za procjenu stanja glasnica: njihovog položaja tijekom disanja i fonacije, patoloških promjena u kretanju, boje, oblika, veličine glotisa.

Elektronički stroboskop koristi se za određivanje prirode vibracija glasnica. Omogućuje procjenu prisutnosti ili odsutnosti vibracija glasnica tijekom reprodukcije zvuka, ujednačenosti i sinkroniciteta postojećih vibracija u frekvenciji i amplitudi, utvrđivanje nepotpunog zatvaranja glasnica, oblika glotisa itd.

Za veću objektivnost studije može se propisati videolaringoskopija ili videolaringostroboskopski pregled, koji omogućuje prikaz uvećane slike grkljana na monitoru, snimanje i dokumentiranje informacija za naknadnu raspravu među stručnjacima.

Relativno nova metoda za proučavanje fonacijskih karakteristika glasa je glotografija. Glotograf je uređaj koji generira struje ultra visoke frekvencije i mjeri otpor kada te struje prolaze kroz grkljan. Funkcionalnost glasnica može se procijeniti promjenom jačine struje. Na monitoru uređaja može se vidjeti krivulja koja se kod zdravih osoba odlikuje izraženom cikličnošću i ujednačenošću pojedinačnih ciklusa. Kod različitih patologija krivulja ima određena odstupanja: periodičnost je poremećena, faze oscilacija nisu određene, pojavljuju se specifični fragmenti sa zubima. [ 24 ]

Ako liječnik otkrije neuspjeh zatvaranja glasnica, ograničenu pokretljivost jedne od njih (ili obje) ili druge abnormalnosti koje dopuštaju sumnju na zatajenje mišićnog tkiva ili nedovoljnu živčanu regulaciju, pacijent se upućuje na dodatni pregled. Koriste se metode koje pomažu u procjeni kontraktilnosti mišića grkljana (elektromiografija) i karakteristika neuromuskularnog prijenosa (elektroneurografija). Međutim, elektromiografija ne pruža dovoljno informacija o oscilacijama glasnica i ukazuje na parezu grkljana, koja se može kombinirati sa slabljenjem glasnica, a neurografija je relevantna samo u slučaju neurogene prirode patologije i propisuje se nakon konzultacija s neurologom. [ 25 ]

Ako se sumnja na parezu centralne geneze (bulbarnu, povezanu s patologijama produžene moždine, gdje se nalazi jezgra vagusnog živca, ili kortikalnu, povezanu s oštećenjem moždane kore i njezinih provodnih putova), potreban je temeljit pregled moždanih struktura na prisutnost tumora, krvarenja i degenerativnih procesa. Takva studija moguća je korištenjem kompjuterizirane tomografije ili magnetske rezonancije mozga, kao i skeniranja moždanih struktura (MSCT), koje se provodi u slučajevima traume, kako bi se identificirale razvojne anomalije, akutna krvarenja. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ako liječnik posumnja na perifernu parezu glasnica, tj. onu uzrokovanu kompresijom grana vagusnog živca na putu do vokalnog aparata, propisuje se opća rendgenska snimka prsnog koša, tomografija medijastinuma ili jednjaka, ultrazvučna dijagnostika srca i štitnjače.

Radiografija i tomografija grkljana pomažu u procjeni cjelokupne slike organa, ali ne pružaju mogućnost određivanja prirode pokreta glasnica, pa su takve studije relevantnije za identifikaciju tumora i degenerativnih procesa u tkivima grkljana ili u njegovoj blizini. [ 29 ], [ 30 ]

Ako pacijentov pregled ne pokazuje nikakve morfološke promjene (struktura i oblik glasnica su normalni, u tijelu nisu pronađeni organski poremećaji koji bi mogli utjecati na funkciju proizvodnje zvuka), liječnik zaključuje da pareza može biti funkcionalna. U tom slučaju ne bi bilo suvišno konzultirati psihologa i psihijatra, provesti psihološko testiranje s dijagnostikom mogućih psihoemocionalnih poremećaja.

Diferencijalna dijagnoza

Posebna se pozornost posvećuje diferencijalnoj dijagnostici, jer je mnogo lakše dijagnosticirati parezu ili paralizu glasnica nego utvrditi njezin uzrok. Zaglušivanje i promuklost glasa mogu se primijetiti i kod respiratornih patologija, što je česta situacija i ne zahtijeva specifično liječenje (često su dovoljni standardni postupci za liječenje grlobolje), i kod neuroloških poremećaja, koji se mogu identificirati samo uz pomoć posebnih instrumentalnih studija. Stoga, pri utvrđivanju pravog uzroka i slike patologije, veliku ulogu igra zajednica liječnika različitih područja.

Parezu glasnica treba razlikovati od njihove paralize. U prvom slučaju govorimo o nepotpunom gubitku funkcija živaca koji inerviraju glasnice, tj. o slabljenju njihove funkcionalnosti. Kod paralize glasnica inervacija je odsutna, što je vidljivo tijekom mikrolaginoskopije (pomak sluznice grkljana zbog niskog tonusa mišića glasnica) i elektroglotografije.

Potreba za razlikovanjem miopatske i neurogene patologije povezana je s različitim pristupima liječenju bolesti različitih etiologija. A u nekim slučajevima govorimo o kršenju inervacije ne toliko glasnica, već artikulacijskog aparata. Uzroci patologije mogu biti isti (oštećenje ili kompresija živaca), ali osim vagusnog živca, u ovom slučaju se razmatra patologija glosofaringealnog i hipoglosalnog živca (njihovih perifernih dijelova i jezgara smještenih u produženoj moždini). Ovdje se javlja i nepravilan izgovor pojedinačnih glasova, promjena snage i tona glasa.

Prevencija

Dijagnoza "pareze glasnica" zvuči pomalo prijeteće, pa bi se mogao steći dojam da govorimo o teškoj, nepovratnoj patologiji govornog aparata. Zapravo, prognoza bolesti i pristup njezinom liječenju ovise o težini poremećaja.

Miopatska pareza, koja se razvija kao komplikacija laringitisa i drugih zaraznih i upalnih bolesti dišnih putova ili kao posljedica prekomjernog opterećenja glasnica, prilično se lako liječi jednostavnim metodama i prolazi bez posljedica. Funkcionalni poremećaji vokalnog aparata, koji nastaju na pozadini stresa i živčanih poremećaja, također se ne smatraju nepovratnima. Govorna funkcija se obnavlja kako se psihoemocionalno stanje stabilizira (u nekim slučajevima čak prolazi i bez liječenja).

U većini slučajeva neurogene pareze, pacijent uspijeva vratiti glas i ispraviti izgovor, ali više se ne govori o vraćanju vokalnih sposobnosti. Štoviše, neki pacijenti i dalje imaju nedostatke u izgovoru, a utvrđuju se i neke poteškoće u kontroli vokalnog aparata. U slučaju teških organskih poremećaja koje je teško liječiti, dugotrajno se opaža smanjenje vokalne funkcije, što dovodi do atrofije mišića glasnica i trajnih poremećaja fonacije. [ 31 ]

Prevencija disfunkcije glasnica sastoji se od dobre brige o glasu, sprječavanja i pravovremenog liječenja zaraznih i upalnih bolesti grla i dišnih putova te održavanja živčanog i endokrinog sustava u dobrom stanju.

U djetinjstvu se disfonija obično javlja na pozadini laringitisa, stoga roditelji trebaju paziti da se dijete ne pregrije prije izlaska van, ne pije ledenu vodu, ne pokušava koristiti ledenice kao sladoled, manje priča na hladnoći itd. Od malih nogu potrebno je djeci u razumljivom obliku objasniti čime takva nepažnja može završiti, jer samo svijest o opasnim posljedicama njihovih postupaka djeluje bolje od jednostavnih predavanja i kazni.

Odrasli su često nemarni prema zraku koji udišemo. Radeći u prašnjavim uvjetima, u kemijskim postrojenjima, laboratorijima, radionicama, ne pridržavaju se uvijek zahtjeva za zaštitu dišnog sustava. No, iritansi mogu lako utjecati na funkcionalnost i dišnog i vokalnog aparata, što će promijeniti prirodu govora i njegove mogućnosti. Zahtjev za nošenjem respiratora, zavoja od vate i gaze i druge zaštitne opreme posljedica je potrebe zaštite dišnog sustava i formiranja glasa, koji su vitalni za ljude. To je prevencija mnogih bolesti, uključujući parezu grkljana i glasnica, koju karakterizira disfonija ili afonija.

Ljudi određenih profesija, posebno učitelji, čiji je glas odlučujući faktor u obrazovanju i odgoju mlađe generacije, uz svu želju, nisu uvijek u mogućnosti održati zdravlje glasnica. U ovom slučaju, naglasak će morati biti na prevenciji komplikacija pareze glasnica, tj. distrofičnih procesa kao posljedica dugotrajne disfunkcije glasnica. Bolje je paziti i manje razgovarati tijekom akutnog razdoblja bolesti, što će pomoći glasnicama da se brže oporave. Inače, možete dugo čekati da se glas oporavi, a također morate biti spremni da će naknadno imati neke neugodne značajke.

Rana dijagnoza patologije nazvane "pareza glasnica" ključ je učinkovitog liječenja vokalnog aparata (kao i drugih sustava povezanih s njim) i obnove glasa. Stoga se trebate obratiti liječniku pri prvim znacima poremećaja fonacije: promjenama u boji i zvučnosti glasa, njegovoj snazi, ritmu, posebno ako se javljaju u postoperativnom razdoblju ili na pozadini organskih bolesti mozga. Ali ni miopatsku parezu ne treba tretirati nemarno, jer disfunkcija vokalnog aparata tijekom duljeg vremenskog razdoblja, oštećeno disanje i prehrana tkiva vokalnog aparata kod upalnih bolesti mogu izazvati razvoj degenerativnih procesa koji utječu na kvalitetu glasa, komunikacijsku funkciju i život pacijenta općenito.