Stenotični laringotraheitis (krupov sindrom)

Stenozirajući laringotraheitis jedno je od najčešćih hitnih stanja kod male djece (od 3 mjeseca do 3 godine), praćeno krup sindromom. Krup, krup sindrom kod djece (starinski krup - kukat) može se razviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće u prve 2 godine života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje stenozirajući laringotraheitis?

Stenozirajući laringotraheitis, ili krup posljednjih godina, dominiraju akutne respiratorne virusne infekcije: gripa, parainfluenca, respiratorni sincicijski (RS), adenovirusna infekcija itd. Difterija orofarinksa kao uzrok krupa danas je vrlo rijetka. Krup se može razviti kod herpes infekcije (aftozni stomatitis), ospica, vodenih kozica. Zbog malog promjera gornjih dišnih putova kod male djece, čak i blago oticanje sluznice dovodi do izraženog sužavanja njihovog lumena s povećanjem otpora protoku zraka.

Patogeni uzročnici bolesti:

• virus influence A;
• virus parainfluence tipa I i II;
• RS infekcija;
• adenovirusna infekcija;
• difterija;
• druge bakterijske infekcije;
• kemijska opeklina uzrokovana trovanjem.

Stenozirajući laringotraheitis uzrokovan je upalnim edemom koji se razvija ispod glotisa, u subglotičnom prostoru. Dodatnu važnost imaju eksudat koji se nakuplja u lumenu dišnih putova i spazam mišića grkljana, koji se pojačava s hipoksijom.

Drugi uzroci krupa

Akutni bakterijski traheitis (ABT) naziva se i akutni gnojni stenozirajući, obturirajući laringotraheobronhitis, sekundarni ili kasni krup. U njegovoj etiologiji glavnu ulogu igra Staphylococcus aureus, u manjoj mjeri - Pfeifferov bacil, pneumokok. ABT nastaje kao posljedica naslagivanja gnojne infekcije na akutno virusno oštećenje sluznice grkljana i dušnika. U domaćoj literaturi opisuje se kao sekundarni krup kod akutnih respiratornih virusnih infekcija, gripe, ospica itd.

Krup se češće javlja kod djece starije od 3 godine. Karakterizira ga visoka tjelesna temperatura koja dugo traje i često poprima karakter remitentnog ili hektskog oblika, postupno povećanje simptoma krupa i njihov spori obrnuti razvoj; u krvi se otkrivaju leukocitoza i neutrofilija, a iz sputuma se izoliraju stafilokoki.

Liječenje se sastoji od primjene kisika, inhalacije mukolitika (tripsin, kimopsin, DNAse itd.), visokih doza intravenskih antibiotika (zaštićeni penicilini, cefalosporini 2.-3. generacije), često u kombinaciji, antistafilokoknih hiperimunih lijekova i IT-a za održavanje ravnoteže vode i detoksikacije. Često se razvijaju gnojne komplikacije: upala pluća, pleuritis, apsces, sepsa itd.

Krupov sindrom ili njegova klinička imitacija također se opaža kod niza bolesti, za čije je pravovremeno otkrivanje potrebno odmah provesti diferencijalnu dijagnostiku nakon čega slijedi specifična terapija.

Difterija grkljana klasičan je primjer upalnog laringitisa, stenoze grkljana, čiji se mehanizam temelji na edemu sluznice, spazmu mišića grkljana i prisutnosti fibrinoznih filmova koji značajno smanjuju lumen dišnih putova. Lokalizirana ili raširena difterija grkljana trenutno se opaža kod odraslih pacijenata ili necijepljene male djece. Stenoza grkljana postupno i postojano napreduje do stadija asfiksije. Glavno sredstvo liječenja difterijskog krupa je uvođenje antitoksičnog antidifterijskog seruma u ukupnoj dozi od 30-60 tisuća jedinica, bez obzira na dob, tijekom 1-2 dana.

Retrofaringealni apsces često se razvija kod dojenčadi i male djece na pozadini akutnih respiratornih virusnih infekcija zbog dodavanja bakterijske infekcije uzrokovane Haemophilus influenzae. Nastalo ispupčenje stražnje stijenke ždrijela prepreka je prolasku zraka i često oponaša kliničke manifestacije stenoze grkljana ili EG-a. Pri pregledu ždrijela može se otkriti hiperemija sluznice i njezino ispupčenje u ždrijelo. Radiološki se u lateralnoj projekciji vrata opaža povećanje retrofaringealnog ili retrotrahealnog prostora.

Na početku bolesti učinkovite su velike doze penicilina, kao i polusintetski penicilini i cefalosporini. Po potrebi se provodi kirurška intervencija.

[ 4 ]

Simptomi stenozirajuće laringotraheitisa

Stenozirajući laringotraheitis javlja se uglavnom kod djece u dobi od 1-6 godina 1-2. dana respiratorne infekcije. Razvija se kao posljedica oticanja grkljana ispod glotisa, što se izražava inspiratornim stridorom. Oticanje glasnica manifestira se kao disfonija (promuklost glasa).

Kao rezultat smanjenja promjera dišnih putova, povećava se otpor protoku zraka i povećava se rad disanja: tahipneja, uključivanje dodatnih mišićnih skupina u rad disanja. Kako opstrukcija napreduje, izmjena plinova može biti poremećena, nakon čega slijedi razvoj hipoksemije, cijanoze i nakupljanja ugljikovog dioksida. To su kasni znakovi krupa - preteče potpune opstrukcije dišnih putova i respiratornog zastoja.

Simptomi stenozirajuće laringotraheitisa često se razvijaju noću. Karakteristične značajke uključuju inspiratornu dispneju - produljeno, bučno udisanje, disfoniju (promukao glas i hrapav, "lajući" kašalj) ili afoniju (gubitak glasa i pojava tihog kašlja). S povećanjem opstrukcije gornjih dišnih putova, dispneja i sudjelovanje pomoćnih mišića u činu disanja se povećavaju, dolazi do retrakcije podatne površine prsnog koša tijekom udisaja, cijanoze, arterijske hipoksemije s naknadnim nakupljanjem CO2 i razvojem komatoznog stanja, asfiksije.

Prema opažanjima V. F. Učaikina, u nastanku stenozirajućeg laringotraheitisa kod djece sa stenozirajućim laringotraheitisom, alergijska dispozicija sluznice grkljana i dušnika te njihova povećana osjetljivost na bilo kakve nadražujuće tvari, čak i na protok zraka, imaju određenu važnost.

Težina stenozirajuće laringotraheitisa određena je stupnjem suženja gornjih dišnih putova ili stenozom laringe. Postoje 4 stupnja stenoze laringe. Kod stenoze prvog stupnja, bučno disanje (pri udisaju) detektira se samo kada je dijete nemirno, povećava se njegova motorička aktivnost; kod stenoze drugog stupnja detektira se respiratorno zatajenje, inspiratorna dispneja, sudjelovanje pomoćnih mišića u činu disanja čak i tijekom spavanja, koje postaje nemirno. 8aO2 se ne smanjuje za manje od 90%, detektira se metabolička acidoza, umjerena hipokapnija. Kod stenoze trećeg stupnja dijete gotovo ne spava zbog osjećaja nedostatka zraka, gušenja. Dispneja postaje miješana (inspiratorno-ekspiratorna), pojavljuje se akrocijanoza. Napori koje dijete primjenjuje tijekom disanja su maksimalno mogući (kosa mu se navlaži znojem), međutim ne osiguravaju ravnotežu izmjene plinova. Opaža se smanjenje PaO2 < 90%, povećava se metabolička acidoza, hipokapnija počinje ustupati mjesto hiperkapniji. Prijetnja iscrpljivanja djetetovih fizičkih snaga i razvoja asfiksije je stvarna.

Kliničke manifestacije stenoze grkljana ovisno o njezinoj težini

Stupanj	Simptomi
Ja	Grub, "lajući" kašalj, promuklost, bučno disanje u inspiratornoj fazi. Pomoćni mišići ne sudjeluju u činu disanja, respiratorna insuficijencija se manifestira kada je dijete nemirno.
Drugi	Disanje je bučno, čujno na daljinu, umjereno uvlačenje savitljivih područja prsnog koša pri udisaju. Često se javljaju napadi otežanog disanja, u mirovanju se opaža umjereno izražena inspiratorna dispneja.
III.	Disanje je stalno otežano, dispneja je miješana (inspiratorno-ekspiratorna), savitljiva područja prsnog koša i sternuma su primjetno uvučena u trenutku udisaja. Stalna anksioznost, bljedilo s akrocijanozom, znojenje, tahikardija, mogući gubitak pulsnog vala pri udisaju. Teški ARF
IV.	Adinamija, gubitak svijesti, difuzna cijanoza, snižena tjelesna temperatura, plitko disanje ili apneja, proširene zjenice (hipoksična koma)

[ 5 ], [ 6 ]

Liječenje stenozirajuće laringotraheitisa

Liječenje stenozirajuće laringotraheitisa usmjereno je na uklanjanje prethodno ukapljene sluzi iz dišnih putova, smanjenje oteklina u anatomski uskim područjima i smanjenje mišićnog grča. Algoritam liječenja je sljedeći:

1. davati kisik, ovlaženi i zagrijani na 30-35 °C, u koncentraciji od 30-40% kroz masku ili u šatoru. Kod blažih oblika krupa dovoljna je aeroterapija; kod stenoze III. stupnja preporučuje se da dijete stalno bude u atmosferi zraka zasićenog s do 100% vodene pare, obogaćenog kisikom u koncentraciji od 30-40% (parno-kisikov šator);
2. provodi se sedativna terapija diazepamom u dozi od 0,2 mg/kg. Kod kompenziranih oblika krupa mogu se koristiti: ekstrakt valerijane, otopine bromovih soli; kod izraženog edema tkiva grkljana koriste se inhalacije 0,1%-tne otopine adrenalina (ili 0,05-0,1% naftizina) u dozi od 0,3-1,0 ml, razrijeđene u 3-5 ml fiziološke otopine; kod grča bronhijalnih mišića mogu se koristiti inhalacije bronhodilatatora (salbutamol, atrovent, |berodual);
3. Održavanje ravnoteže vode IT-om u nekim slučajevima olakšava iskašljavanje. Glukokortikoidi (npr. deksametazon) u fazama sub- i dekompenzacije vanjske respiratorne funkcije koriste se u dozi od 2-10 mg/kg. Prednizolon ili deksazon obično se primjenjuju kao bolus intravenski ili intramuskularno.

Trahealna intubacija (proširena nazotrahealna) izvodi se pomoću termoplastičnih cijevi (njihov promjer treba biti 0,5-1 mm manji od dobne veličine).

Indikacije za trahealnu intubaciju su smanjenje paO2 > 60 mm Hg i povećanje paCO2 > 60 mm Hg. Trahealna ekstubacija se obično provodi nakon 2-5 dana. Indikacije za nju su normalizacija temperature, uklanjanje hipoksemije pri udisanju atmosferskog zraka. Moguć je recidiv krupa zbog reaktivnog edema grkljana s potrebom za ponovnom intubacijom. U tom slučaju koriste se cijevi manjeg promjera (za 0,5 mm ili 1 veličinu).

Indikacije za traheostomiju su perzistencija ili progresija hipoksemije na pozadini intubacije. Liječenje pacijenata s nazotrahealnom intubacijom bez komplikacija tijekom 3-4 tjedna.

Liječenje krupa

Učinkovitost liječenja akutne stenoze larinksa ovisi o pravovremenosti njihove primjene. Intenzivnu terapiju akutnog respiratornog zatajenja treba započeti inhalacijama aerosola grubih aerosola s visokom sedimentacijom. Liječenje stenoze larinksa I. stupnja je simptomatsko: primjena sedativa (diazepam 4-5 mg/kg), inhalacije alkalnim parom, terapija kisikom s ovlaženim 40% O2 _, deksametazon 0,3 mg/kg intramuskularno, antibiotici širokog spektra. S povećanjem stenoze (stupnjevi II-III), terapija započinje intramuskularnom ili intravenskom primjenom deksametazona 0,3-0,5 mg/kg ili prednizolona 2-5 mg/kg; indicirani su inhalacijski kortikosteroidi (budezonid 1-2 mg ili flutikazon 50-100 mcg) pomoću nebulizatora, terapija kisikom s ovlaženim 40-100% O2 _i antibiotici širokog spektra. Antihistaminici se koriste samo u slučaju istodobnih alergijskih stanja. U slučaju stenoze stadija IV, stenozirajući laringotraheitis se liječi inhalacijom adrenalina 0,1%-0,01 mg/kg (ili, kao krajnje sredstvo, instilacijom u nosne prolaze u razrjeđenju 1 do 7-10), zatim se intravenski primjenjuje deksametazon 0,6 mg/kg. Ako se hipoksija pojača, koristi se kardiopulmonalna reanimacija, intubacija dušnika, umjetna ventilacija, terapija kisikom s ovlaženim 100% O2 _. Konikotomija kod subglotičnog stenotičnog laringotraheitisa obično je neučinkovita zbog činjenice da se stenoza proteže ispod subglotičnog prostora. Ako intubacija dušnika nije izvediva, izvodi se traheotomija.

Difterija ždrijela na pozadini postupno progresivne stenoze grkljana karakterizirana je filmskim bjelkasto-žućkastim ili sivkastim plakovima, koji se prvo pojavljuju unutar predvorja grkljana, zatim u području glotisa, što dovodi do razvoja stenoze. Submandibularni i stražnji cervikalni regionalni limfni čvorovi su oštro povećani, bolni, tkiva oko njih su edematozna.

Hospitalizacija je obavezna za bilo koji stupanj krupa; transport se provodi s gornjim dijelom tijela u povišenom položaju.

U slučaju difterije grkljana, uvijek je potrebna hitna hospitalizacija na odjelu za zarazne bolesti uz liječenje akutnog respiratornog zatajenja ovisno o stupnju stenoze. Bez obzira na stadij bolesti, odmah se primjenjuje antidifterijski serum. Doza seruma (15 000 do 40 000 AE) određena je prevalencijom procesa i stadijem bolesti.

[ 7 ], [ 8 ]