Poremećaji metabolizma lipida: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hiperlipidemija se nalazi u 10-20% djece i 40-60% odraslih. Može biti primarna, genetski uvjetovana ili se razviti sekundarno zbog poremećaja prehrane, raznih bolesti koje dovode do metaboličkih poremećaja (dijabetes ovisan o inzulinu, kronični pankreatitis, alkoholizam, ciroza jetre, nefroza, disglobulinemija itd.).

Glavni oblici poremećaja metabolizma lipoproteina:

1. Obiteljske lipoproteinemije (genetski uvjetovane)
   1. abetalipoproteinemija;
   2. hipobetalipoproteinemija;
   3. analfalipoproteinemija (Tangierova bolest)
2. Primarna hiperlipoproteinemija (tip IV)
3. Sekundarna hiperlipoproteinemija
4. Lipidoze
   1. sfingomijelinoza (Niemann-Pickova bolest);
   2. glukocerebrozidoza (Gaucherova bolest);
   3. metakromatske lipodistrofije (sulfatidne lipidoze);
   4. ceremitriheksidoza (Fabryjeva bolest).

U dermatološkoj praksi najvažnije su primarne hiperlipoproteinemije, a od lipidoza Fabryjeva bolest.

Primarna hiperlipoproteinemija, ili familijarna hiperlipoproteinemija, razvija se kao posljedica genetskih poremećaja metabolizma lipoproteina, što dovodi do povećanja koncentracije kolesterola i triglicerida u krvnoj plazmi. DS Frederickson i RJ Lewy (1972.) ovu vrstu lipoproteinemije dijele na pet tipova.

Hiperlipoproteinemija tipa I - primarna trigliceridemija, ili hiperhilomikronemija, je autosomno recesivna bolest uzrokovana funkcionalnim nedostatkom ili odsutnošću lipoproteinske lipaze. Rijetka je i razvija se u ranom djetinjstvu.

Hiperlipoproteinemija tipa II je genetski heterogena, karakterizirana povećanjem sadržaja kolesterola II u krvnoj plazmi na pozadini normalne razine triglicerida (tip IIa) ili njezinog povećanja (tip IIb). Primarni defekt je mutacija gena koji kodiraju receptore za lipoproteine niske gustoće. Klinička slika je najizraženija kod homozigota, obično se razvija u ranom djetinjstvu, u obliku tuberoznih, tetivnih, ravnih ksantoma, intertriginozne ksantelazme imaju težu prognozu.

Hiperlipoproteinemija tipa III nasljeđuje se, očito, i autosomno recesivnim i autosomno dominantnim obrascem. Primarni defekt je modifikacija ili odsutnost apoproteina E2. Dolazi do naglog porasta razine kolesterola i triglicerida u krvi, kožnih lezija u obliku ravnih ksantoma dlanova, rjeđe - tuberoznih, tetivnih ksantoma i ksantelazmi.

Hiperlipoproteinemija tipa IV može biti uzrokovana ugljikohidratima ili familijarna, nasljeđena autosomno dominantno. Karakterizira je značajno povećanje razine triglicerida i prisutnost eruptivnih ksantoma.

Hiperlipoproteinemiju tipa V karakterizira nakupljanje hilomikrona i triglicerida u plazmi. Klinička slika slična je onoj hiperlipidemije tipa I. Priroda nasljeđivanja nije jasna, ne može se isključiti multifaktorijalna priroda.

Kod primarnih hiperlipoproteinemija, lipidne naslage se nalaze u koži s nastankom različitih vrsta ksantoma. Lipidne naslage uzrokuju blagu upalnu reakciju i novo stvaranje kolagenih vlakana.

Razlikuju se sljedeći oblici ksantoma: ravni (uključujući ksantelazmu), multipli nodularni (eruptivni), diseminirani, juvenilni ksantogranulom, tuberozni, tetivni.

Plosnati ksantom može biti ograničen ili raširen. Ograničeni ksantom najčešće se nalazi na koži očnih kapaka (ksantelazma) u obliku plosnate žute lezije, jajolikog ili vrpčastog oblika. U slučajevima generaliziranih plosnatih ksantoma, ako se ne otkrije hiperlipidemija, potrebno je isključiti limfoproliferativne bolesti, mijelom i druge sistemske bolesti.

Patomorfologija. U gornjim dijelovima dermisa nalaze se nakupine pjenastih stanica, smještene difuzno i u obliku širokih niti. Njihova citoplazma ispunjena je dvolomnim lipidima, zbog čega, kada se boje hematoksilinom i eozinom, izgledaju svijetlo, a kada se boje Sudanom, izgledaju narančasto. Xatomske stanice obično imaju jednu jezgru, ali postoje i višejezgrene stanice, poput stanica stranog tijela (Toutonove stanice). Među njima mogu biti histiociti i limfoidne stanice. Fibroza se obično ne opaža.

Multipli nodularni (eruptivni) ksantom karakterizira erupcija brojnih bezbolnih čvorića, obično polukuglastog oblika, veličine leće, žućkaste ili žućkasto-narančaste boje s krunom eritema oko sebe. Opisane su perifolikularna i folikularna ksantomatoza s cističnim promjenama u folikulima dlake.

Patomorfologija. U ranim fazama razvoja nalaze se nakupine ksantomatoznih stanica, histiocita i neutrofilnih granulocita. Pjenaste stanice su rijetke. Histiociti sadrže mnogo masnih kiselina i triglicerida, a u manjoj mjeri i kolesterolske estere.

Diseminirani ksantom sličan je eruptivnom keantomu. Osip je lokaliziran uglavnom u skupinama u kožnim naborima, kombiniran s ksantomima usne šupljine, gornjih dišnih putova, bjeloočnice i rožnice, moždanih ovojnica. Pitanje nozološke pripadnosti nije riješeno. Pretpostavlja se da je proces reaktivna proliferacija makrofagno-histiocitnog sustava nepoznatog podrijetla sa sekundarnom ksantemizacijom. Neki autori povezuju ovu bolest s histiocitozom, posebno s Hand-Schüller-Christianovom bolešću.

Juvenilni ksantogranulom postoji od rođenja ili se pojavljuje u prvim mjesecima života u obliku višestrukih, obično raspršenih osipa veličine do 2 cm (rijetko većih), guste konzistencije, žućkaste ili žutosmeđe boje. U većini slučajeva proces je ograničen na kožu, ali mogu postojati i sistemske promjene s oštećenjem slezene, jetre, očiju, pluća i krvi. Može se kombinirati s neurofibromatozom. Pitanje nozološke biti bolesti nije riješeno.

Patogeneza nije jasna. Neki autori smatraju da se radi o reaktivnoj proliferaciji histiocita, drugi izražavaju mišljenje o njezinoj nevoidnoj prirodi, kao i o blizini histiocitoze X, ali to je u suprotnosti s podacima elektronske mikroskopije, koji nisu otkrili Lalgertanove granule u stanicama juvenilnog ksantogranuloma.

Patomorfologija. U ranoj fazi nalaze se veliki nakupini histiocita i makrofaga infiltriranih lipidima, limfoidnim stanicama i eozinofilnim granulocitima. Lipidi se nalaze među histiocitima i makrofagima, kao i u vakuoliziranoj citoplazmi pjenastih stanica. U zrelim elementima nalaze se žarišta granulomatozne strukture koja se spajaju s infiltratom histiocita, limfocita, eozinofilnih granulocita, pjenastih stanica i divovskih stanica Toutonovog tipa. Među njima su divovske stanice čije su jezgre raspoređene u obliku krune, što je tipično za juvenilni ksantogranulom. U starim žarištima uočava se proliferacija fibroblasta i fibroza.

Juvenilni ksantogranulom razlikuje se od ranih stadija Hand-Schüller-Christianove bolesti, koja pokazuje masivne nakupine monomorfnih histiocita, te od granulomatoznog stadija, dermatofibroma s lipidacijom. U potonjem nema eozinofilnih granulocita i divovskih stanica s jezgrama raspoređenim u krunicu tipičnu za ksantogranulom.

Gomoljasti ksantomi su prilično velike formacije, veličine od 1 do 5 cm, koje strše iznad površine kože, žute ili narančaste boje.

Patomorfologija. U dugo postojećim žarištima nalaze se difuzne ili fokalne nakupine ksantomatoznih stanica, koje uklanjaju gotovo cijelu debljinu dermisa. Vremenom prevladavaju fibroblasti i novonastala kolagena vlakna, okružujući skupine pjenastih stanica, a potom ih potpuno zamjenjujući. Ponekad se u žarištima, uz vlaknaste promjene, primjećuju i naslage kalcijevih soli.

Tetivni ksantomi su guste, spororastuće tumorske formacije smještene u području tetiva pričvršćenih za nastavke ulne, patele i petne kosti. U rijetkim slučajevima, tetivni ksantomi su sindrom cerebrotendinozne ksantomatoze, rijetke autosomno recesivne bolesti koju karakterizira nakupljanje kolesterola u mozgu, srcu, plućima, mrežnici itd. te razvoj neuroloških i endokrinih poremećaja, mentalnih promjena, koronarne skleroze, katarakte itd.

Vrlo rijetka varijanta ksantoma je takozvani perineuralni ksantom, koji se klinički manifestira kao male, bolne, crvenkaste, guste, blago povišene ploče na stopalima, a razvijaju se u bolesnika s kolecistitisom, hepatitisom, dijabetesom melitusom i hiperlipoproteinemijom.

Histološki, oko kožnih živaca nalaze se koncentrično raspoređene nakupine pjenastih stanica.

Histogeneza. Sve vrste ksantoma imaju nakupine stanica s pjenastom citoplazmom koja sadrži lipide (sudanofilne inkluzije). Ove stanice su makrofagi u različitim fazama razvoja, što je dokazano etimološkim metodama. Bogate su hidrolitičkim enzimima (leucin aminopeptidaza, nespecifična esteraza i kiseli fosfat), a nemaju peroksidaznu aktivnost. Zbog taloženja lipoproteina, aktivni makrofagi se transformiraju u pjenaste stanice različitih tipova ovisno o fazi njihove transformacije. Dakle, u prvoj fazi procesa makrofagi još nisu promijenjeni, već su već opterećeni kolesterolom i lipidima (stanice tipa 1), u drugoj fazi pojavljuju se klasične pjenaste stanice s malim granulama i gustom jezgrom (stanice tipa II), zatim dolazi treća faza - stvaranje divovskih pjenastih stanica, u kojima su tijekom elektronske mikroskopije pronađeni lizosomi i fagolizosomi, što ukazuje na njihovu funkcionalnu aktivnost. Sintetiziraju lipoproteine i fosfolipide.

Periciti krvnih žila također sudjeluju u patološkom procesu, iz kojih se mogu formirati tipične pjenaste stanice. Uz pjenaste stanice, u žarištima se detektira veliki broj tkivnih bazofila. Histokemijski se u ksantomatoznim stanicama mogu identificirati trigliceridi, masne kiseline, fosfolipidi i kolesterol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]