Poremećaji spavanja

San je posebno genetski određeno stanje organizma toplokrvnih životinja (tj. sisavaca i ptica), karakterizirano redovitom sekvencijalnom izmjenom određenih poligrafskih slika u obliku ciklusa, faza i stadija. U ovoj definiciji treba obratiti pozornost na tri potporne točke: prvo, prisutnost sna je genetski predodređena, drugo, struktura sna je najsavršenija kod viših vrsta životinjskog svijeta i, treće, san se mora objektivno bilježiti.

Moderna somnologija jedno je od najdinamičnije razvijajućih područja moderne medicine. Objektivno istraživanje spavanja - polisomnografija - potječe iz radova H. Bergera (1928.) o EEG snimanju, što je omogućilo prepoznavanje pravilnih EEG promjena tijekom spavanja. Sljedeća faza u razvoju somnologije bio je opis REM faze (faze brzog kretanja očiju) od strane E. Aserinskog i N. Kleitmana 1953. godine. Od tada, minimalni skup studija apsolutno potrebnih za procjenu stadija i faza spavanja uključuje EEG, elektrookulogram (EOG) i EMG. Druga važna faza u razvoju bilo je stvaranje "biblije" moderne somnologije: priručnika A. Rechtchaffena i A. Kalesa (Priručnik standardizirane terminologije, tehnika i bodovanja za stadije spavanja kod ljudi. - Bethesda, Washington DC, tiskara američke vlade, 1968.), što je omogućilo uvelike ujedinjenje i standardizaciju metodologije za dekodiranje polisomnograma.

Trenutno se u okviru somnologije aktivno proučavaju sljedeće bolesti i stanja: nesanica, hipersomnija, sindrom apneje u snu i drugi poremećaji disanja tijekom spavanja, sindrom nemirnih nogu, periodični pokreti udova i drugi poremećaji kretanja tijekom spavanja, parasomnija, epilepsija itd. Popis ovih područja pokazuje da govorimo o vrlo čestim problemima koji su od velike važnosti za modernu medicinu. Naravno, dijagnostičke mogućnosti EEG-a, EMG-a, elektrookulograma nisu dovoljne za proučavanje tako širokog spektra bolesti. To zahtijeva snimanje mnogih drugih parametara, poput krvnog tlaka, otkucaja srca, brzine disanja, galvanskog refleksa kože (GSR), položaja tijela i pokreta udova tijekom spavanja, zasićenosti kisikom, respiratornih pokreta prsnog koša i trbušnih stijenki itd. Osim toga, u nekim slučajevima, video praćenje ljudskog ponašanja tijekom spavanja od velike je važnosti. Nije iznenađujuće da više nije moguće bez računalne tehnologije analizirati cijeli spektar polisomnografskih podataka. Razvijeni su mnogi posebni programi za obradu polisomnografije. Glavni problem u ovom području jest taj što ovi programi, koji se zadovoljavajuće nose s analizom polisomnograma kod zdravih osoba, nisu dovoljno učinkoviti u patološkim stanjima. U velikoj mjeri to je posljedica nedovoljne standardizacije algoritama za procjenu stadija i faza sna u svoj njihovoj raznolikosti. Rješenje ovog problema olakšava najnovija klasifikacija poremećaja ciklusa spavanja i buđenja (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2. ^izd.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Drugi način prevladavanja gore opisanih poteškoća bio je stvaranje jedinstvenog formata za polisomnografske zapise - EDF (European Data Format).

Ljudski san je skup posebnih funkcionalnih stanja mozga, uključujući četiri faze sporog sna (SWS, san bez snova, ortodoksni san) i fazu spavanja s brzim pokretima očiju (REM) (REM, san sa snovima, paradoksalni san, san s brzim pokretima očiju). Svaka od navedenih faza i faza ima svoje specifične značajke na EEG-u, EMG-u, elektrookulogramu i vegetativnim karakteristikama.

Fiziološke karakteristike faza i stadija spavanja

Faza/stadij	EEG	EMG	Elektrookulogram
Opuštena budnost	Alfa i beta ritam	Visoka amplituda	BDG
Prva faza	Smanjenje alfa ritma; theta i delta ritmova	Smanjena amplituda	Spori pokreti očiju
Stadij II	Vretena za spavanje, K-kompleksi	Smanjena amplituda	Rijetki spori pokreti očiju
Treća faza	Delta ritam (od 20 do 50% u razdoblju analize)	Niska amplituda	Rijetki spori pokreti očiju
Treća faza	Delta ritam visoke amplitude (>50% epohe analize)	Niska amplituda	Rijetki spori pokreti očiju
FBS	Pilast 6-ritam, a- i beta-valovi	Vrlo niska amplituda, fiziološki mioklonus spavanja	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci poremećaja spavanja

Fizički uzroci poremećaja spavanja. Bolesti i stanja koja uzrokuju bol ili nelagodu (npr. artritis, rak, hernija diska), a posebno bol koja se pogoršava pokretom, dovode do noćnih buđenja i loše kvalitete sna. Liječenje je usmjereno na osnovnu bolest i ublažavanje boli (npr. propisivanje analgetika prije spavanja).

Mentalni uzroci poremećaja spavanja. 90% osoba koje pate od depresije ima patološku pospanost i nesanicu tijekom dana, dok 60-69% osoba koje pate od kronične nesanice obično ima mentalne poremećaje koji se manifestiraju poremećajima raspoloženja.

Kod depresije, poremećaji spavanja uključuju probleme s uspavljivanjem i održavanjem sna. Ponekad, kod bipolarnog poremećaja i sezonskog afektivnog poremećaja, san nije poremećen, ali se pacijenti žale na povećanu pospanost tijekom dana.

Ako depresiju prati nesanica, lijekovi izbora trebali bi biti antidepresivi s izraženim sedativnim učinkom (na primjer, amitriptilin, doksepin, mitrazapin, nefazodon, trazodon). Ovi se lijekovi uzimaju redovito u dozama dovoljnim za ublažavanje depresije.

Ako depresiju prati abnormalna dnevna pospanost, treba propisati antidepresive s aktivirajućim učinkom, poput bupropiona, venlafaksina ili selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (npr. fluoksetina, sertralina).

Sindrom nedovoljnog sna (deprivacija sna). Kronična deprivacija sna (zbog raznih društvenih razloga ili posla) dovodi do toga da pacijenti premalo spavaju noću da bi se osjećali osvježeno nakon buđenja. Ovaj sindrom je vjerojatno najčešći uzrok patološke dnevne pospanosti, koja nestaje s povećanjem trajanja sna (npr. vikendom ili praznicima).

Poremećaji spavanja uzrokovani lijekovima. Nesanica i abnormalna dnevna pospanost mogu se razviti kao odgovor na dugotrajnu upotrebu stimulansa CNS-a (npr. amfetamina, kofeina), hipnotika (npr. benzodiazepina) i sedativa, antikonvulziva (npr. fenitoina), oralnih kontraceptiva, metildope, propranolola, pripravaka hormona štitnjače, zlouporabe alkohola i nakon kemoterapije antimetabolitima. Nesanica se također može razviti tijekom ukidanja depresora CNS-a (npr. barbiturata, opioida, sedativa), tricikličkih antidepresiva, inhibitora monoaminooksidaze ili narkotika (npr. kokaina, heroina, marihuane, fenciklidina). Često propisivani hipnotici remete REM fazu sna, što se manifestira razdražljivošću, apatijom i smanjenom mentalnom aktivnošću. Naglo prestanak uzimanja tableta za spavanje i sedativa može uzrokovati živčano uzbuđenje, tremor i napadaje. Mnogi psihotropni lijekovi izazivaju abnormalne pokrete tijekom spavanja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Funkcije spavanja

Tradicionalno, glavna funkcija FMS-a smatra se restorativnom, uključujući obnovu homeostaze moždanog tkiva. Dakle, tijekom delta sna detektira se maksimalno lučenje somatotropnog hormona (STH), nadoknađivanje količine staničnih proteina i ribonukleinskih kiselina te makroergičnih spojeva. Istodobno, posljednjih godina postalo je jasno da u stanju sporog sna mozak ne prestaje obrađivati informacije, već se mijenja - s obrade eksteroceptivnih impulsa, mozak prelazi na analizu interoceptivnih.

Dakle, funkcija FMS-a uključuje procjenu stanja unutarnjih organa. Funkcije FBS-a su obrada informacija i stvaranje programa ponašanja za budućnost. Tijekom FBS-a, moždane stanice su izuzetno aktivne, ali informacije s "ulaza" (osjetnih organa) ne dopiru do njih i ne šalju se na "izlaze" (mišićni sustav). To je paradoksalna priroda ovog stanja, što se odražava i u njegovom nazivu. Očito se tijekom ovoga intenzivno obrađuju informacije koje su primljene tijekom prethodne budnosti i pohranjene su u pamćenju. Prema hipotezi M. Jouveta, tijekom FBS-a, genetske informacije povezane s organizacijom holističkog ponašanja prenose se u radnu memoriju, što se ostvaruje na neuronskoj razini. Potvrda ove vrste intenzivnih mentalnih procesa je pojava snova kod osobe u paradoksalnom snu.

Neurokemija sna

Uz tradicionalne neurokemijske čimbenike koji izazivaju spavanje poput GABA i serotonina (za FMS), norepinefrina, acetilkolina, glutaminske i asparaginske kiseline (za RBS), posljednjih se godina kao "agensi za spavanje" spominju melatonin, delta peptid koji izaziva spavanje, adenozin, prostaglandini (prostaglandin D2 ₎, interleukini, muramilpeptid i citokini. Naglašavajući važnost prostaglandina D2 _, enzim uključen u njegovo stvaranje, prostaglandin D sintaza, naziva se ključnim enzimom za spavanje. Od velike je važnosti novi hipotalamički sustav otkriven krajem 20. stoljeća, u kojem oreksini (oreksin A, B) i hipokretin služe kao medijatori. Neuroni koji sadrže hipokretin lokalizirani su samo u dorzalnom i lateralnom hipotalamusu i projiciraju se u gotovo sve dijelove mozga, posebno u formacije uključene u regulaciju ciklusa spavanja i buđenja. Imaju modulirajući učinak na noradrenalinergičke neurone locus coeruleusa, aktivirajuće učinke, te sudjeluju u kontroli ciklusa spavanja i buđenja, prehrambenog ponašanja, endokrinih i kardiovaskularnih funkcija. Oreksin A povećava lokomotornu aktivnost i modulira neuroendokrine funkcije.

Kronobiologija sna

Proces spavanja opisan je teorijom "dva procesa" koju je predložio A. Borbely 1982. godine. Ovaj model razmatra cirkadijalne promjene u vjerojatnosti početka sna kao rezultat interakcije dvaju procesa: homeostatskog (proces S - spavanje) i kronobiološkog (proces C - cirkadijalni). Preduvjeti za nastanak ove teorije bili su rezultati eksperimenata koje je provelo nekoliko skupina znanstvenika. Prvo, u brojnim eksperimentima biokemičara i farmakologa koji su pokušali izolirati ili stvoriti "tvar za spavanje", pokazano je da sklonost spavanju gotovo linearno ovisi o vremenu prethodne budnosti. Unatoč činjenici da nije bilo moguće izolirati tvar koja, nakupljajući se u mozgu ili drugim dijelovima tijela, uzrokuje povećanje pospanosti i neutralizira se kako san napreduje (tzv. "hipnotoksin"), postojanje ovog agensa (ili kompleksa agensa) mnogi istraživači prepoznaju kao vjerojatno. Tvari poput vazoaktivnog crijevnog peptida, β-peptida koji inducira spavanje, muramilcisteina, tvari P itd., tvrde da je to "prirodna tableta za spavanje". Drugo, povećanje potrebe za snom prati povećanje zastupljenosti δ-aktivnosti na EEG-u s početkom sna. Pokazalo se da je "intenzitet sna", određen snagom δ-aktivnosti u EEG spektru, maksimalan na početku sna, a zatim se smanjuje sa svakim sljedećim ciklusom. Takve promjene, prema autorima teorije, ukazuju na postupno smanjenje "sklonosti spavanju" kako se ostvaruje stanje sna. Treće, čak i u uvjetima dovoljnog sna ili, obrnuto, njegovog potpunog izostanka, postoji cirkadijalna izmjena razine budnosti, sposobnosti koncentracije i subjektivno procijenjenog umora. Maksimalne razine ovih pokazatelja, koje, prema autorima, odražavaju razinu aktivacije mozga, zabilježene su ujutro, minimalne - navečer. To je ukazivalo na prisutnost neovisnog procesa (proces C) koji ne ovisi o akumulaciji sklonosti spavanju. A. Borbely je sugerirao da se mogućnost početka sna (tzv. vrata sna) pojavljuje kada "tendencija spavanja" postane dovoljno visoka (proces S je u porastu), a razina aktivacije mozga pokazuje redovito (večernje) smanjenje (proces C je u padu). Ako se san dogodi tijekom tog razdoblja, tada počinje postupno smanjenje intenziteta procesa S. Razina aktivacije mozga nastavlja se mijenjati prema svojim kronobiološkim zakonima i, nakon što prođe točku minimalne vrijednosti, počinje rasti. Kada se razina procesa S dovoljno smanji (najvjerojatnije nakon 6-8 sati sna), a razina aktivacije mozga dosegne dovoljno visoke vrijednosti, pojavit će se preduvjeti za prirodni kraj sna,kada čak i beznačajan vanjski ili unutarnji senzorni podražaj može probuditi osobu. U slučaju kada spavanje ne nastupi navečer i ispitanik prođe vrata sna, na primjer, u slučaju eksperimentalne deprivacije sna, intenzitet procesa S nastavlja rasti, ali postaje teže zaspati jer je razina aktivacije mozga tijekom tog razdoblja prilično visoka. Ako osoba sljedeće noći ode u krevet kao i obično, dolazi do fenomena δ-rebound-a sna, što odražava povećani intenzitet procesa S. Kasnije su P. Achermann i A. Borbely (1992.) modelu „dva procesa“ dodali objašnjenje za izmjenu faza sporog i brzog sna - model recipročne interakcije ove dvije faze. Prema njemu, početak FMS-a određen je samo aktivnošću procesa S, a REM san određen je interakcijom procesa S i C. Učinkovitost teorije „dva procesa“ proučavana je na modelima poremećaja spavanja kod pacijenata s depresijom; uz njezinu pomoć bilo je moguće objasniti pojavu poremećaja spavanja i pozitivan učinak deprivacije sna u ovoj patologiji.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja

Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja (2005.) uključuje sljedeće odjeljke.

• I. Nesanica.
• II. Poremećaji disanja u snu.
• III. Hipersomnije centralnog porijekla koje nisu povezane s poremećajem cirkadijalnog ritma spavanja, poremećajem disanja tijekom spavanja ili drugim uzrocima poremećenog noćnog sna.
• IV. Poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja.
• V. Parasomnije.
• VI. Poremećaji kretanja tijekom spavanja.
• VII. Pojedinačni simptomi, normalne varijante i neriješeni problemi.
• VIII. Ostali poremećaji spavanja.

Nesanica

Nesanica je „ponavljajući poremećaji u početku, trajanju, konsolidaciji ili kvaliteti sna koji se javljaju unatoč prisutnosti dovoljnog vremena i uvjeta za spavanje, a koji se manifestiraju poremećajima u dnevnim aktivnostima različitih vrsta.“ U ovoj definiciji potrebno je istaknuti glavne značajke, naime:

• uporna priroda poremećaja spavanja (javljaju se tijekom nekoliko noći);
• mogućnost razvoja različitih vrsta poremećaja spavanja;
• dostupnost dovoljnog vremena za osiguranje sna kod osobe (na primjer, nedostatak sna kod intenzivno zaposlenih članova industrijskog društva ne može se smatrati nesanicom);
• pojava poremećaja u dnevnom funkcioniranju u obliku smanjene pažnje, raspoloženja, dnevne pospanosti, vegetativnih simptoma itd.

Nesanica (nesanica)

Sindrom apneje u snu

Postoji 12 glavnih kliničkih znakova sindroma apneje u snu: glasno hrkanje, abnormalna motorička aktivnost tijekom spavanja, povećana pospanost tijekom dana, hipnagogične halucinacije, enureza, jutarnje glavobolje, arterijska hipertenzija, smanjen libido, promjene osobnosti, smanjena inteligencija. Da bi se pretpostavila prisutnost apneje u snu, dovoljno je imati trijadu: glasno hrkanje tijekom spavanja, manifestacije nesanice s čestim epizodama buđenja, pospanost tijekom dana.

Sindrom apneje u snu

Narkolepsija

Posljednjih godina hipoteza o smanjenoj aktivnosti oreksin/hipokretinskog sustava smatra se glavnim patogenetskim mehanizmom narkolepsije. Pokazalo se da je narkolepsija kod pasa povezana s poremećajima u genima odgovornim za stvaranje oreksin/hipokretinskih receptora tipa II. Pokazalo se da cerebrospinalna tekućina pacijenata s narkolepsijom ima smanjen sadržaj oreksina.

Kliničke manifestacije narkolepsije uključuju: napade spavanja tijekom dana; kataplektične napade; hipnagogične (prilikom uspavljivanja) i, rjeđe, hipnopompijske (prilikom buđenja) halucinacije; katapleksiju uspavljivanja i buđenja („paraliza sna“); poremećaje spavanja noću.

Narkolepsija

Sindrom nemirnih nogu i poremećaj periodičnih pokreta udova

Brojni su poremećaji kretanja tijekom spavanja, ali se najčešće razmatraju u okviru sindroma nemirnih nogu i sindroma periodičnih pokreta udova. Uzroci ovih sindroma su raznoliki: polineuropatija, reumatoidni artritis (>30%), parkinsonizam, depresija, trudnoća (11%), anemija, uremija (15-20%), zlouporaba kofeina. Upotreba lijekova (neuroleptika, antidepresiva, benzodiazepina, agonista dopamina) ili prekid uzimanja nekih od njih (benzodiazepini, barbiturati) može dovesti do razvoja sindroma nemirnih nogu i sindroma periodičnih pokreta udova.

Sindrom nemirnih nogu i sindrom periodičnih pokreta udova imaju mnogo sličnih značajki (tipična kombinacija sindroma boli i nevoljnih pokreta, motoričkih fenomena koji se najjasnije manifestiraju tijekom spavanja) i često se kombiniraju jedni s drugima.

Sindrom nemirnih nogu i poremećaj periodičnih pokreta udova

Poremećaji kretanja povezani sa spavanjem

Uz sindrom nemirnih nogu i sindrom periodičnih pokreta udova, ova skupina uključuje noćne grčeve, bruksizam, poremećaje ritmičkih pokreta itd.

Poremećaji ritmičkih pokreta (poremećaj ritmičkih pokreta povezan sa spavanjem) - skupina stereotipnih ponavljajućih pokreta glave, trupa i udova. Češće se opažaju kod muškaraca. Postoji nekoliko oblika poremećaja ritmičkih pokreta.

Poremećaji kretanja povezani sa spavanjem

Parasomnije

Parasomnije su različiti epizodni događaji koji se javljaju tijekom spavanja. Brojne su, raznolike u svojim kliničkim manifestacijama i mogu se izraziti u različitim fazama i stadijima sna, kao i u fazama prijelaza iz budnosti u san i obrnuto. Parasomnije mogu uzrokovati nesanicu ili pospanost, psihosocijalni stres, nanošenje štete sebi i drugima. U nekim slučajevima, parasomnije su "maska" neurološke, psihijatrijske ili somatske bolesti.

Klasifikacija iz 2005. razlikuje sljedeće skupine parasomnija: poremećaji buđenja (iz FMS-a); parasomnije obično povezane s FBS-om; ostale parasomnije.

Parasomnije

Spavanje i druge bolesti

U 75% slučajeva moždani udari razvijaju se tijekom dana, preostalih 25% javlja se tijekom noćnog sna. Učestalost subjektivnih poremećaja spavanja kod moždanih udara je 45-75%, a učestalost objektivnih poremećaja doseže 100%, a mogu se manifestirati u obliku pojave ili pojačanja nesanice, sindroma apneje u snu, inverzije ciklusa spavanja. Promjene u strukturi spavanja u akutnom razdoblju moždanog udara imaju važnu prognostičku vrijednost, nespecifične su prirode, a sastoje se u smanjenju trajanja dubokih faza i povećanju površinskih faza i budnosti. Paralelno se smanjuje i pokazatelji kvalitete. U određenim kliničkim stanjima (izuzetno teško stanje ili akutni stadij bolesti) mogu se uočiti specifični fenomeni u strukturi spavanja, koji se praktički ne javljaju u drugim patološkim stanjima. Ovi fenomeni u nekim slučajevima ukazuju na nepovoljnu prognozu. Dakle, otkrivanje odsutnosti dubokih faza spavanja, izuzetno visokih aktivacijskih i segmentalnih pokazatelja, kao i grube asimetrije (jednostrana vretena spavanja, K-kompleksi itd.) moždane aktivnosti ukazuje na nepovoljnu prognozu.

Spavanje i druge bolesti