Postporođajno krvarenje

Postporođajno krvarenje općenito se definira kao gubitak krvi iz genitalnog trakta veći od 500 ml unutar 24 sata nakon poroda. To je vodeći uzrok smrti povezane s trudnoćom u svijetu, a čini otprilike četvrtinu smrtnih slučajeva majki. [ 1 ] Prema sustavnom pregledu, 34% od 275 000 procijenjenih smrtnih slučajeva majki diljem svijeta u 2015. godini bilo je uzrokovano krvarenjima. [ 2 ] To znači da je više od 10 smrtnih slučajeva svakog sata diljem svijeta uzrokovano prekomjernim opstetričkim krvarenjima. Većina tih smrtnih slučajeva događa se u zemljama s niskim prihodima;2 međutim, žene u zemljama s visokim prihodima također i dalje umiru od velikih opstetričkih krvarenja. [ 3 ] U Europi će otprilike 13% opstetričkih pacijentica doživjeti postporođajno krvarenje (≥500 ml), a oko 3% će doživjeti teško postporođajno krvarenje (≥1000 ml). [ 4 ] Štoviše, PPH je povezan sa značajnim morbiditetom, uključujući anemiju, potrebu za transfuzijom krvi, koagulopatiju, Sheehanov sindrom (postpartalni hipopituitarizam), zatajenje bubrega i psihološki morbiditet poput depresije i posttraumatskog stresnog poremećaja. [ 5 ], [ 6 ] Aktivno vođenje treće faze porođaja i profilaktička primjena uterotoničkih lijekova najučinkovitije su strategije za sprječavanje PPH i povezane majčine smrtnosti. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci postporođajno krvarenje

Postporođajno krvarenje najčešće je posljedica krvarenja iz placentalnog mjesta. Čimbenici rizika za krvarenje uključuju atoniju maternice zbog prekomjernog rastezanja (uzrokovanog višestrukim trudnoćama, polihidramnionom ili pretjerano velikim fetusom ), produljeni ili komplicirani porod, višeplodnost (porođaji s više od pet održivih fetusa), upotrebu mišićnih relaksanata, brz porod, korioamnionitis i zadržano tkivo posteljice (npr. zbog placenta accreta).

Drugi mogući uzroci krvarenja su vaginalne rupture, ruptura epiziotomske rane, ruptura maternice i fibrozni tumori maternice. Rano postporođajno krvarenje povezano je sa subinvolucijom (nepotpunom involucijom) placentnog područja, ali se može pojaviti i 1 mjesec nakon rođenja.

Postporođajno krvarenje definira se kao primarno ako se krvarenje dogodi prije poroda posteljice i unutar 24 sata od poroda fetusa, ili sekundarno ako se dogodi više od 24 sata nakon poroda.[ 12 ] Čimbenici rizika za postporođajno krvarenje uključuju antepartalno krvarenje, pojačani ili inducirani porođaj, instrumentalni porod ili carski rez, korioamnionitis, fetalnu makrosomiju, polihidramnion, anemiju majke, trombocitopeniju ili hipofibrinogenemiju, pretilost majke, višestruku trudnoću, preeklampsiju, produljeni porođaj, abnormalnosti posteljice i stariju dob.[ 13 ],[ 14 ] Nasljedni hemostatski poremećaji i anamneza postporođajnog krvarenja u prethodnim porodima također povećavaju rizik. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Međutim, procjenjuje se da se otprilike 40% slučajeva postporođajnog krvarenja javlja kod žena bez ikakvih čimbenika rizika, što naglašava važnost nadzora kod svih žena. [ 18 ]

Glavni uzroci postporođajnog krvarenja mogu se klasificirati u četiri T: tonus, trauma, tkivo, trombin i atonija maternice, koja je u osnovi većine slučajeva. [ 19 ] Koagulopatija može pogoršati krvarenje i doprinijeti razvoju masivnog krvarenja. Predstavlja stanje poremećene hemostaze i može uključivati defekte poznate prije poroda ili razvijene tijekom ili nakon poroda zbog drugih komplikacija. Uzroci koagulopatije kod masivnog krvarenja uključuju hiperfibrinolizu ili dilucijsku koagulopatiju zbog reanimacije. Konzumna koagulopatija, karakterizirana aktivacijom kaskade koagulacije i naknadnom potrošnjom faktora koagulacije i trombocita, rjeđa je kod postporođajnog krvarenja, ali može doprinijeti teškim slučajevima krvarenja. [ 20 ] Početak i mehanizam koagulopatije ovise o etiologiji postporođajnog krvarenja. U većini epizoda postporođajnog krvarenja (uzrokovanih atonijom maternice, traumom, rupturom maternice), rana koagulopatija je rijetka, dok PPH dijagnosticiran kasno ili kada je volumen gubitka krvi podcijenjen može biti povezan s naizgled ranijim početkom koagulopatije. Dokazi o koagulopatiji nalaze se u otprilike 3% slučajeva postporođajnog krvarenja, a incidencija se povećava s povećanjem volumena krvarenja.[ 21 ] Abrupcija posteljice i embolija amnionskom tekućinom (AFE) često su povezane s ranim početkom koagulopatije, koju karakterizira diseminirana intravaskularna koagulacija i hiperfibrinoliza.[ 22 ]

Patogeneza

Tijekom trudnoće, protok krvi u maternici se povećava od približno 100 ml/min prije trudnoće do 700 ml/min u terminu, što predstavlja približno 10% ukupnog srčanog minutnog volumena, povećavajući rizik od masivnog krvarenja nakon poroda. Osim toga, događaju se i druge značajne fiziološke promjene kao preventivna mjera za pripremu majke za gubitak krvi i odvajanje posteljice nakon poroda. To uključuje duboke promjene u hemostazi, poput povećanih koncentracija određenih faktora koagulacije, poput FVIII, von Willebrandovog faktora (VWF) i fibrinogena, te smanjenu antikoagulacijsku aktivnost i fibrinolizu, što stvara hiperkoagulabilno stanje. [ 23 ], [ 24 ] Tijekom poroda, gubitak krvi kontrolira se kontrakcijom miometrija, lokalnim decidualnim hemostatskim faktorima i sistemskim faktorima koagulacije, a neravnoteža u tim mehanizmima može dovesti do postporođajnog krvarenja. [ 25 ]

Dijagnostika postporođajno krvarenje

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka.

Liječenje postporođajno krvarenje

U većini slučajeva postporođajnog krvarenja, pravovremene opstetričke mjere se u početku prekidaju, uključujući primjenu uterotoničkih lijekova, bimanualnu kompresiju maternice, uklanjanje zadržane posteljice i intrauterinu balonsku tamponadu, kirurško šivanje eventualnih laceracija, paralelno s reanimacijom i liječenjem anemije i koagulopatije.

Intravaskularni volumen se nadoknađuje 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida do 2 L intravenski; transfuzija krvi se provodi ako je taj volumen fiziološke otopine nedovoljan. Hemostaza se postiže bimanualnom masažom maternice i intravenskom primjenom oksitocina; provodi se ručni pregled šupljine maternice radi otkrivanja ruptura i ostataka tkiva posteljice. Cerviks i vagina se pregledavaju u spekulumima radi otkrivanja ruptura; rupture se šivaju. Ako se obilno krvarenje nastavi uz primjenu oksitocina, dodatno se propisuje 15-metil prostaglandin F2a u dozi od 250 mcg intramuskularno svakih 15-90 minuta do 8 doza ili metilergonovin 0,2 mg intramuskularno jednom (primjena se može nastaviti s 0,2 mg oralno 34 puta dnevno tijekom 1 tjedna). Tijekom carskog reza, ovi se lijekovi mogu ubrizgati izravno u miometrij. Prostaglandini se ne preporučuju pacijenticama s astmom; metilergonovin je nepoželjan za žene s arterijskom hipertenzijom. Ponekad se misoprostol 800-1000 mcg može koristiti rektalno za poboljšanje kontraktilnosti maternice. Ako se ne može postići hemostaza, potrebna je podvezivanje a. hipogastrica ili histerektomija.

Prevencija

Prije poroda uzimaju se u obzir faktori rizika poput fibroma maternice, polihidramnija, višeplodne trudnoće, majčine koagulopatije, rijetke krvne grupe, anamneze postporođajnog krvarenja u prethodnim porodima i, ako je moguće, ispravljaju se. Ispravan pristup je nježan, bezbrižan porod s minimalnim intervencijama. Nakon odvajanja posteljice, oksitocin se primjenjuje u dozi od 10 U intramuskularno ili se provode infuzije razrijeđenog oksitocina (10 ili 20 U u 1000 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida intravenski brzinom od 125-200 ml/h tijekom 12 h), što pomaže poboljšati kontraktilnost maternice i smanjiti gubitak krvi. Nakon poroda posteljice, ona se potpuno pregledava; ako se otkriju defekti posteljice, potrebno je provesti ručni pregled šupljine maternice s uklanjanjem preostalog tkiva posteljice. Kiretaža šupljine maternice rijetko je potrebna. Praćenje kontrakcija maternice i volumena krvarenja treba provesti unutar 1 sata nakon završetka 3. faze poroda.

Izvori

• 1. Svjetska zdravstvena organizacija. Preporuke WHO-a za prevenciju i liječenje postporođajnog krvarenja. Ženeva, Švicarska: Svjetska zdravstvena organizacija; 2012. Dostupno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Pristupljeno 31. svibnja 2022.].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A, et al.. Globalni uzroci majčine smrti: sustavna analiza WHO-a. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA, i dr. Globalne, regionalne i nacionalne razine smrtnosti majki, 1990.-2015.: sustavna analiza za Studiju globalnog tereta bolesti 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. Trendovi postporođajnog krvarenja u zemljama s visokim resursima: pregled i preporuke Međunarodne skupine za suradnju u postporođajnom krvarenju. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Trendovi i ishodi postporođajnog krvarenja, 2003.–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Spašavanje života, poboljšanje majčine skrbi. Naučene lekcije za informiranje o majčinskoj skrbi iz povjerljivih istraga o majčinskim smrtima i morbiditetu u Ujedinjenoj Kraljevini i Irskoj 2017.-19. 2021. Dostupno na: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Pristupljeno 31. svibnja 2022.].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. Utvrđivanje regionalnih varijacija u prevalenciji postporođajnog krvarenja: sustavni pregled i meta-analiza. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postporođajno krvarenje: prevencija i liječenje. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akutno postporođajno krvarenje. [Ažurirano 30. studenog 2020.]. U: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, siječanj 2021., Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Pristupljeno 31. svibnja 2022.].
• 10. ACOG. Praktični bilten br. 183: postporođajno krvarenje. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al.. Aktivno nasuprot iščekivačkom vođenju za žene u trećem porođajnom dobu. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S i dr. Spašavanje života, poboljšanje majčine skrbi: Lekcije naučene za informiranje majčinske skrbi iz povjerljivih istraga o majčinskim smrtima i morbiditetu u Ujedinjenoj Kraljevini i Irskoj 2016.-2018. Oxford: Nacionalna jedinica za perinatalnu epidemiologiju, Sveučilište u Oxfordu 2020.: str. 36-42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Opstetrička analgezija i anestezija. Averyjeve bolesti novorođenčeta (Deseto izdanje). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. Promjene koagulacije i fibrinolize u normalnoj trudnoći. Povećane razine prokoagulanata i smanjene razine inhibitora tijekom trudnoće izazivaju hiperkoagulabilno stanje, u kombinaciji s reaktivnom fibrinolizom. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR i dr. Hemostaza u normalnoj trudnoći. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostatske promjene u trudnoći. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Atonija maternice. [Ažurirano 10. srpnja 2020.]. U: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; siječanj 2021. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Pristupljeno 12. svibnja 2022.].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G i dr. Liječenje primarnog postporođajnog krvarenja. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, et al.. Prevalencija i faktori rizika teškog postporođajnog krvarenja: retrospektivna kohortna studija. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. Čimbenici rizika za teško postporođajno krvarenje: studija slučaj-kontrola. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Neovisni čimbenici rizika za postporođajno krvarenje. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopatski polihidramnion: težina i perinatalni morbiditet. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al. Procjena rizika od postporođajnog krvarenja kod žena s trombocitopenijom: kohortna studija [sažetak]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Trajanje poroda i rizik od teškog postporođajnog krvarenja: studija slučaj-kontrola. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Čimbenici rizika za postporođajno krvarenje: Možemo li objasniti nedavno vremensko povećanje? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Čimbenici rizika za rano postporođajno krvarenje (PPH) u prvom vaginalnom porodu i opstetrički ishodi u kasnijoj trudnoći. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrandova bolest i drugi nasljedni nedostaci hemostatskog faktora u žena s poviješću postporođajnog krvarenja. Hemofilija 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM, et al. Nacionalno partnerstvo za majčinsku sigurnost: konsenzus o opstetričkom krvarenju. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Prevencija i liječenje postporođajnog krvarenja. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Hemostatsko liječenje opstetričkog krvarenja. Anaesthesia 2015; 70: (Dodatak 1): 78–86. e27-8.