Primarni hiperparatiroidizam

Primarni hiperparatireoidizam može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali djeca se rijetko razbolijevaju. Nasljedni oblici bolesti, u pravilu, se manifestiraju u djetinjstvu, adolescenciji i mladoj dobi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Slika prevalencija bolesti dramatično promijenila u ranim 70-ih godina prošlog stoljeća, kada su Sjedinjene Države, a potom u zapadnoj Europi automatski biokemijski analizator krvi su uključene u opće medicinske prakse, te na broj potrebnih komponenti redovita laboratorijska ispitivanja svih ambulantnim i hospitaliziranih bolesnika Razina ukupnog kalcija u krvi također je uključena u zdravstveni sustav ovih zemalja. Ovaj inovativni laboratorij dijagnostički pristup doveo je do identifikacije velikog broja neočekivano, na prvi pogled, „asimptomatskih” bolesnika s primarnim hiperparatireoidizam, koja ne bi bila dijagnosticirana od strane konvencionalne klinički. Incidencija je porasla 5 puta, a razumijevanje bolesti, obično popraćena ozbiljnim destruktivnih promjena u kostima, bubrežnih kamenaca, mentalno zdravlje i gastrointestinalnih komplikacija, dramatično promijenila tijekom godina. Postalo je jasno da se bolest ima dugu latentnu protok razdoblje malosimptomno, a struktura dominira izbrisani supkliničkog patologije oblik.

Godišnje se desetci tisuća (u SAD-u - 100 000) novih bolesnika s hiperparatireoidima pojavljuju u razvijenim zemljama svijeta, od kojih je većina podvrgnuta kirurškom liječenju.

Takav visoki morbiditet objasnio je učinak "napadaja" ranije prethodno akumulativnih malosimptomatskih slučajeva bolesti u populaciji. U 90-toj godini incidencije figure počela padati, ali u zemljama u kojima se sustavi kalcija u krvi screening uvedene kasnije, situacija s povećanjem učestalosti epidemiološki ponavljaju (npr, Peking, Kina). Moderna učestalost, procjenjuje se velikim epidemiološkim studijama u Rochesteru (Minnesota, SAD), pokazuje smanjenje pobola od 75 do 21 slučajeva na 100 000 stanovnika, objašnjava „ispiranja” od ranije nagomilanih slučajeva bolesti.

Međutim, nedavna točna studija učestalosti primarnog hiperparatireoidizma među ženama u dobi od 55 do 75 godina u Europi otkrila je još uvijek visok broj incidenata od 21 na 1000, što u odnosu na ukupnu populaciju iznosi 3 slučaja po 1000 stanovnika.

Ne manje zanimljive su podaci o obdukcijskim studijama paratireoidnih žlijezda kod ljudi koji su umrli zbog različitih uzroka. Učestalost morfoloških promjena koje odgovaraju različitim oblicima hiperparatireoidizma je 5-10% svih autopsija.

Govori o nekoliko čimbenika koji mogu utjecati na promjene u učestalosti primarne hiperparatireoidizam. Među njima, neočekivano visok nivo ljudi, osobito starije osobe, s nedostatkom vitamina D (pa čak i na jugu Europe), koji zaglađuje hiperkalcemija (povećan broj tzv normokaltsiemicheskih slučajevima primarnog hiperparatireoidizam), ali dovodi do još nekoliko kliničkih manifestacija bolesti.

Ostali razlozi su mogući utjecaj ionizirajućeg zračenja, što može izazvati skok u 30-40 godina incidencije latentnog perioda (na primjer, u vezi s tehnološkim nesrećama, uključujući i posljedice černobilske katastrofe, testova nuklearnog oružja, terapijskog zračenja u djetinjstvu) ,

Socijalni čimbenici uključuju nerazvijeni sustav laboratorijskog pregleda za hiperkalcemiju u zemljama s neučinkovitim gospodarstvima i zaostalim zdravstvenim sustavom, kao i smanjenje troškova zdravstvene zaštite u razvijenim zemljama. Tako se u zapadnoj Europi promatra postupno odstupanje od ukupnog biokemijskog pregleda kalcija u krvi, a istražuje se s sumnjama na metaboličke poremećaje. S druge strane, sve veća pažnja posvećuje se screeningu osteoporoze kod starijih ljudi, što neizbježno dovodi do prepoznavanja velikog broja novih pacijenata u ovoj zajedničkoj grupi rizika.

Zanimljiv dokaz da je istina učestalost učestalost varira malo s vremenom, je nedavni rad korejskih znanstvenika koji su identificirani kao paratireoidne adenom slučajnim tražilo (paratiroidne incidentaloma) u 0,4% od 6469 bolesnika testiran putem soiografii i biopsija u vezi uz prisutnost čvorova u štitnjači.

Dakle, Ukrajina, gdje je otkrivanje primarnog hiperparatireoidizam uvijek nema više od 150-200 slučajeva na 46 milijuna ljudi godišnje, suočava potrebu da se radikalno promijeni stav prema problemu, provedbu velikih screening slučajeva hiperkalcemije, povećati razinu znanja liječnika u svim granama medicine za primarne hiperparatireoidizam ,

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Uzroci primarni hiperparatiroidizam

Izvor povećane sinteze i izlučivanja paratiroidnog hormona u primarnom hiperparatiroidizmu je jedna ili više patološki izmijenjenih  paratireoidnih žlijezda . U 80% slučajeva, ova patologija je jedini sporadično razvijeni benigni tumor - adenomi paratiroidne žlijezde. Hiperplasia paratireoidnih žlijezda, koja u pravilu pokriva sve žlijezde (međutim, ne uvijek istodobno) događa se u 15-20% slučajeva. U 3-10% slučajeva (prema različitim kliničkim epizoda) uzrokuje primarna hiperparatiroidizam može biti više adenomi (99% - dvostruki), koja, zajedno s hiperplazijom paratireoidne žlijezde, tvore grupu tzv oblik multiglyandulyarnoy bolesti. Mnogi autori su sada baciti sumnju na tako visoku frekvenciju ili čak i samu mogućnost višestrukih adenoma paratireoidne žlijezde, tvrdeći da pouzdano razlučiti adenom od hiperplazije je gotovo nemoguće.

Čak je i korištenje genetskih markera, načelo monoklonalnost adenoma, složene diferencijalne makroskopskih i histološkim kriterijima ne dopušta razlikovanje adenoma i hiperplazije ako oba pripreme ne predstavlja normalan zemljište, netaknutu paratiroidne. U većini slučajeva, multi-žljezdane lezije paratireoidnih žlijezda su nasljedne obiteljske patologije koje se uklapaju u jedan od poznatih genetskih sindroma ili nemaju jasnu bazu sindroma.

Rijetko (<1% ili 2-5% u kliničkoj dijagnozi bolesti, kao što se pretežito događa u zemljama u kojima se hiperkalcemija ne provodi), rak paratiroidne bolesti uzrokuje hiperparatiroidizam.

Patološka klasifikacija tumora i tumora poput formacija paratireoidne žlijezde se temelji na Međunarodnoj histološke klasifikacije tumora endokrinog, preporučeno od strane Svjetske zdravstvene organizacije, te je identificirala sljedeće opcije za patologiju tih žlijezda:

1. adenom:
   • adenoma iz glavnih stanica (središnji adenomi);
   • onkocitoma;
   • adenom s vakuoliziranim stanicama;
   • lipoadenoma.
2. Atipični adenoma.
3. Karcinom (rak) paratireidne žlijezde.
4. Tumorske lezije:
   • primarna hiperplazija središnje stanice;
   • primarna hiperplazija vakuoliziranih stanica;
   • hiperplazije povezane s tercijarnim hiperparatiroidizmom.
5. Ciste.
6. Paratireomatoz.
7. Sekundarni tumori.
8. Neklasificirani tumori.

Tipične varijante patomorfološke slike lezija paratireoidnih žlijezda s primarnim hiperparatiroidizmom prikazane su na slikama 6.1-6.6 s kratkim opisom histološke strukture.

Rijetki uzrok primarnog hiperparatireoidizma je cista paratiroidnih žlijezda. Tipično, kao klinički i laboratorijski patologija odgovara asimptomatski ili blago hiperparatiroidizam na ultrazvukom navedeno anehogennoe formiranje susjedan štitnjače. U obavljanju diferencijalne dijagnostičku biopsiju iglom treba upozoriti liječnika potpuno prozirni (kristalna voda - čista voda) aspirira tekućinu, koja se ne događa u punkcijom čvorova štitnjače, gdje cistične fluid ima žućkasto-smeđu, krvavi ili koloidni u prirodi. Dijagnoza može pomoći aspirat analizu o sadržaju paratiroidni hormon, koji u slučaju epitelnih cista u velikoj mjeri povećana čak iu usporedbi s krvlju pacijenta.

Prekomjerno, neodgovarajuće izlučivanje izvanstaničnoj razini kalcija paratiroidnog hormona paratiroidnog predmetnog primarnog hiperparatiroidizma, zbog ili povrede (smanjenje) paratireotsitov osjetljivosti na normalne razine kalcija u krvi i apsolutnog porasta mase i luče stanice. Drugi mehanizam je više tipično za hiperplazije paratireoidne žlijezde, prvi - više raznolikosti i objašnjava kako prekomjerna paratiroidnog hormona adenoma i hiperplazije često događa žlijezde. To otkriće je prije nešto više od deset godina, kada Kifor i suradnici u 1996. Su pokazali da specifični membranski paratireotsita G-protein povezan s receptorom kalcij osjetljivom, izražen je u 2 puta manje nego u stanicama adenoma u usporedbi s normalnim paratireoidne žlijezde. To pak dovodi do znatno veće koncentracije izvanstaničnog Ca ++ potrebnog za suzbijanje proizvodnje PTH. Razlozi za tu anomaliju uglavnom su genetski.

Međutim, unatoč očiglednom uspjehu medicinske genetike, etiologija većine slučajeva primarnog hiperparatireoidizma ostaje nepoznata. Postoji nekoliko skupina genetičkih poremećaja koji dovode do primarnog hiperparatireoidizma ili su usko povezani s njegovim razvojem.

Najviše je istraživao genetske osnove za ovu sindromi nasljedni primarnog hiperparatiroidizma: multiplu endokrinu neoplaziju sindrom - muškarci (1: 1) ili MEN 2a muškaraca (muškarci 2a), hiperparatiroidizam tumorom mandibule sindrom - sindrom tumor hiperparatiroidizam vilica (HPT JT).

Genetski određena porodičnu izolirana hiperparatiroidizam imati (FIHPT), kao i poseban oblik izolirani obitelji hiperparatiroidizam - autosomna dominantna svjetlo hiperparatiroidizam ili familijarna s hiperkalcijemija hiperakcemije (ADMH).

Obitelj gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija (FHH) i žestoko neonatalna hiperparatireoidizam (neonatalni teška hiperparatireoidizam - NSHPT) također spadaju u kategoriju nasljednih sindroma povezanih s mutacijom gena koji kodira receptora za otkrivanje kalcija (CASR) u 3 kromosoma. Kada homozigota stanje bolesnika javlja neonatalna tešku hiperparatireoidizam, što je dovelo do smrti hiperkalcemije u prvim tjednima života, ako ne poduzeti dodatne ukupno parathyroidectomy. Heterozigotna obiteljska benigno stanje manifestira gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, koji mora biti diferenciran od primarne hiperparatireoidizam. To obično ne predstavljaju opasnost za život i ima mali utjecaj na zdravlje pacijenata. Rad s ovom varijantom nasljednih bolesti nije prikazan.

MEN sindroma 1, poznat kao Wermer sindrom, je genetski nasljedne posredovanih tumorske lezije nekoliko endokrinih organa (osobito paratiroidni, hipofize, endokrini pankreasa stanica), čiji uzrok ima mutaciju inaktivirajućih GEIA MEN 1. Ovaj gen je lokaliziran na kromosomu llql3, sadrži 10 eksonov i kodira protein menin, što je tumor supresor neuro-ektodermalne podrijetla. U isto vrijeme pokazao veliku ulogu slične mutacije u somatskim stanicama kada sporadični (ne-nasljednih) slučajeva endokrine neoplazije (21% adenoma paratireoidne žlijezde, 33% gastrin, 17% inzulin, 36% karcinoidi bronhi), što može ukazivati na prilično visoku svestranost ovog genetskog mehanizma.

MEN 2A sindrom, koji se nazivaju sindrom Sipple, tumornog postupak uključuje štitnjače (medularni karcinom C-stanice), nadbubrežne žlijezde (feokromocitom) i paratiroidnih žlijezda (obično 1-2 adenom hiperplazije ili žlijezde). Sindrom je uzrokovan mutacijom germline aktiviraju retencije protoonkogen u 10. Kromosomu.

HRPT2 klica mutacija, lokaliziran na kromosomu ruke Iq odgovorna za NRT- JT-sindrom, a obitelj izolira hiperparatireoidizam (FIHPT) je genetski heterogena bolest.

Za neke epitelnih adenoma uzrokovati njihov razvoj postaje prekomjerna sinteza regulatora diobe - D1 ciklina (ciklin D1). Patologija se temelji klonalne kromosomske inverzije u kojoj 6 'PTH gen regulatorno područje (obično se nalazi na kromosomskom položaj usana 15) pomiče na mjesto kodiranu regiju onkogena 1 paratiroidne adenom (PRADl / ciklin D1), koji se nalazi u llql3 položaju. Takva pregrađivanje i gen uzrokuje povećana izražajnost ciklina D1, odgovorna za kršenje staničnog ciklusa i razvoj epitelnih adenoma kao i nekih drugih tumora. Prekomjerna ekspresija PRAD1 onkogena nalazi se u 18-39% epitelnih adenoma.

Za više od četvrtine svih adenoma paratireoidne karakteristika razlog smatra se da je gubitak nekih tumor supresorskih gena, što je povezano s gubitkom heterozigotnosti na LP kromosomske oružjem, 6 Q, usna, LLQ i 15q, ali uključuje proces dobro poznat supresorski gen p53 tumor je samo promatrati za nekoliko paratiroidnih karcinoma.

Za rak paratireoidne svojstvo, ali ne i 100% etil genetski značajka brisanje ili inaktivacija gena retinoblastoma (RB-gena) sada prepoznat kao važan diferencijalna prediktor i dijagnostici. Također, visoki rizik razvoja karcinoma paratiroidnih stanica - 15% - zabilježen je s sindromom "hiperparatiroidizam donje čeljusti" (HPT-JT).

Hipoteza da je osnovni uzrok epitelnih adenoma je mutacija gena receptor kalcija (CASR-gen), i dalje je kontroverzna, kao što je potvrđeno u manje od 10% od tumora. U isto vrijeme, mutacije, koja uglavnom napada rep, citoplazmatski dio proteina receptora odgovoran za ADMH, FHH i NSHPT-sindrom, potonji od kojih teče najteže i postaje kobno za novorođenčad.

Polimorfizam ili mutacije genskog receptora vitamina D (VDR-gen) imaju značajnu važnost u etiologiji primarnog hiperparatireoidizma. Anomalije koncentracija receptora vitamina D nalaze se u adenomima u usporedbi s normalnim tkivom paratiroidida. U 60% žena u postmenopauzi s primarnim hiperparatiroidizmom, ekspresija gena je oslabljena u usporedbi s kontrolom.

Nijedan od genetskih markera hiperparatireoze ne može pomoći razlikovati adenoma od paratiroidne hiperplazije, budući da se slične genetske promjene mogu naći u prvoj i drugoj verziji bolesti.

Osim toga, nije bilo dovoljno jasne korelacije između mase adenoma i ozbiljnosti hiperparatireoidizma.

Konačna vrijednost u etiologiji primarnog hiperparatireoidizma je ionizirajuće zračenje. To je prvi put zabilježeno u istraživanju raka štitnjače izazvane zračenjem kod pojedinaca koji su primili terapeutsko zračenje u djetinjstvu. Latentno razdoblje prelazi onaj u usporedbi s rakom štitnjače i iznosi 20-45 godina. Najmanje 15-20% bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom ima anamnezu prethodne izloženosti. Analiza velikog broja tih pacijenata (2555 ljudi) s dugom follow-up (36 godina) je dozvoljeno da se uspostavi odnos ovisno o dozi s zračenja, sa značajnim povećanjem relativnog rizika od bolesti (u rasponu od 0,11 cGy) i nedostatak utjecaja spola i dobi u vrijeme bolesti.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptomi primarni hiperparatiroidizam

Tijekom prvih desetljeća svjesnog proučavanja kliničkih slučajeva primarne hiperparatireoidizam u gotovo svih bolesnika imalo fibro-cistične ostitis, što se smatra glavni, a možda je samo poseban oblik bolesti. Kao što je već navedeno u povijesnoj skici primarne hiperparatireoidizam, početkom XX stoljeća, istraživači vjeruju da je razaranje kosti je primarna i tek onda dovesti do sekundarne kompenzacijskog hiperplazije paratireoidne žlijezde. Samo u 1934. F. Albright je primijetio da 80% pacijenata s fibrocističnim osteitisom ima oštećenja bubrega u obliku urolitijaze ili nefrokalcinoze. Prezentacijom ovog autoritativnog znanstvenika, u sljedećih 20-30 godina, urolitijaza je postala određujući simptom primarne hiperparatireoidizma. Kasnije je 1946. Godine bio povezan odnos između primarnog hiperparatireoidizma i peptičkih ulkusa želuca i duodenuma. Također je nađeno često kombinaciju giht bolest (zbog povećane koncentracije mokraćne kiseline u krvi) i pseudogout (zbog taloženje kalcijevim fosfatom kristala).

Godine 1957., rezimirajući poznate kliničke simptome primarne hiperparatireoidizam, WS pješak je prvi predložio prostran Mnemonički karakteristične manifestacije bolesti u obliku trijade «kamena, kostiju i trbušne jecaje» (kosti, kamenje, trbušne pritužbi), kasnije dopunjen drugoj komponenti - mentalnih poremećaja, da je izvornik dobio zvonjavu rima: "kamenje, kosti, trbušni uzdisaji i psihički jauk".

Simptomi primarnog hiperparatireoidizma danas se rijetko uklapaju u takvu shemu. Izgubljeni klinički oblici prevladavaju, iako se urolitijaza nastavlja pojavljivati u približno 30-50% pacijenata. Vrlo često (oko 5-10% slučajeva) kao popratna bolest postoji bolest žučnog kamenca. Dakle, prema američkim autorima, 1981. Godine 197 ispitivalo je bolesnike s primarnim hiperparatiroidizmom u 51% slučajeva urolitijaza i 24% - rendgenskim znakovima oštećenja kostiju. Krajem 90-ih godina prošlog stoljeća, samo 20% imalo je nefrolitijazu, a koštana anksioznost postala je vrlo rijetka.

Čak iu zemljama gdje probir za hiperkalcemija i primarni hiperparatireoidizam je niska (uključujući i Ukrajina), pacijenti su manje vjerojatno da će pokazati žive simptome s teškim skeleta kosti, urolitijaze, želučano-crijevnih simptoma, neuromuskularne i psihijatrijskih poremećaja.

Oštar povećanje stope detekcije bolesti s početkom široke upotrebe u razvijenim zemljama, biokemija krvi automatskih analizatora dovelo do „ispiranja” simptomatskih slučajeva primarne hiperparatireoidizam, koji se, pak, promijenila strukturu klinici novih pacijenata u smjeru ogromne raširenosti asimptomatskih ili oligosymptomatic oblicima (od 10-20% prije uvođenja screeninga hiperkalcemije na 80-95% takvih pacijenata u posljednja dva desetljeća). U tom smislu zanimanje za opisivanje kliničke slike bolesti u suvremenoj literaturi značajno je oslabljeno. Monografije velikih razmjera na primarnom hiperparatireoidizmu, a one samo ležerno odnose se na pitanje kliničkih simptoma. Se naglašavaju potrebu nije selektivno (s sumnje bolest), i kontinuirani survey populacije periodičnim određivanje razine kalcija u krvi.

Istovremeno, može se pretpostaviti da će u kontekstu ograničenog financiranja medicinskih projekata u zemljama u razvoju klinički orijentirani pristupi dijagnozi primarnog hiperparatireoidizma i dalje dugoročno biti relevantan. Stoga, poznavanje mogućih manifestacija bolesti nesumnjivo će imati koristi i sa stajališta dijagnoze i diferencijalne dijagnoze, te sa stanovišta predviđanja razvoja određenih patoloških stanja povezanih s primarnim hiperparatiroidizmom.

Izravno povezani s patološkim učinak prekomjerne PTH samo mijenja koštanog sustava - resorpcije sustav subperiosteal i osteoporoze dugih kostiju, u pratnji pad u snazi kostura, povećana sklonost prijelomima, bolove u kostima. Učinak paratiroidnog hormona na bubrežne tubule može dovesti do smanjenja funkcije bubrega čak iu odsutnosti urolitijaze. Također razmotriti mogućnost izravnog djelovanja paratiroidne hormona na srčani mišić, uzrokovati hipertenziju, hipertrofija lijevog ventrikula i neuspjeh. Obje potonje sindrom (bubrežnu i srčanu) sada je razmotreno u kontekstu reverzibilnosti tih promjena nakon liječenje hiperparatiroidizma, ali randomiziranih kontroliranih ispitivanja nisu provedena.

Preostali simptomi uglavnom su posredovani (putem hiperkalcemije). Oni uključuju procese tvorbe kalcijevih naslaga (kalcinoza parenhimsko organa, krvnih žila, rožnice, mekog tkiva) i bubrežnih kamenaca, žuči i pankreasa kanala, učinkom izvanstanične koncentracije kalcija na neuromuskularni provođenje, kontraktilnost mišić, izlučivanja digestivnih žlijezde i mnogih drugih fizioloških procesi (vidi, sekcije „Fiziologija metabolizam kalcija”, „etiologije i patogeneze primarnog hiperparatiroidizma”).

Simptomi i pritužbe koje se mogu pojaviti kod bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom

Urinarni

• Poliurija, bol u leđima, bubrežni kolik, hematurija

Mišićno-koštanog sustava

• Bol u kostima, naročito u dugoj cjevastoj, bolnoj zglobovima, oteklima, tendenciji lomljenja, patoloških prijeloma kostiju (zraka, kuka, klavikula, humerusa itd.)

Probavni

• Anoreksija, mučnina (u teškim slučajevima - povraćanje), dispepsija, konstipacija, bol u trbuhu

Psychoneurological

• Depresija, slabost, umor, apatija, letargija, konfuzija različitih stupnjeva težine, psihoza

Kardiovaskularne

• Arterijska hipertenzija, bradikardija, aritmija

Mnogi pacijenti sada ne mogu napraviti specifične pritužbe, čak ni u ciljanom ispitivanju. Neki od pacijenata ocijenjeno njihovo stanje samo u retrospektivi, nakon uspješnog kirurškog liječenja primarnog hiperparatireoidizam, uz napomenu da su kupili „novi, bolju kvalitetu života”, sastoji se od mnogo komponenti: velike životne aktivnosti, veće fizičke performanse, pozitivan stav prema životu, poboljšanu memoriju, nestanak zglobne krutosti i slabosti mišića itd. Ilustrativni su radovi koji se temelje na načelima medicine temeljene koji koristi suptilne alate za procjenu psihičko i emocionalno stanje bolesnika (najpopularniji upitnik psihosocijalna dobrobit - SF-36 ljestvica i detaljna procjena psihosomatskih simptoma - SCL-90R.

Oni uvjerljivo su pokazale da nakon kirurškog liječenje primarne hiperparatireoidizam za određeno vrijeme (od 6 mjeseci do 2 godine) pojavljuju značajne pozitivne promjene u kvaliteti života, smanjiti bol, povećava vitalnost i druga poboljšanja, koje pacijent može rijetko opisuju sami sebe. U istim kontrolnim skupinama bolesnika koji su bili pod promatranjem, takve promjene nisu se pojavile.

Rad koji je istraživao dinamiku stanja pacijenata koji nisu primili tretman, zabilježio je postupni napredak pritužbi ili njihov izgled tijekom 10 godina praćenja. Jedna od studija zabilježila je jasne indikacije za kirurško liječenje u 26% pacijenata i smrt iz raznih uzroka u 24%. U drugoj studiji, dugoročno budući tijek blaga bolest progresija hiperparatireoidizam naći u 24%, pojavu novih concrements u urinarnom traktu, hiperkalcemieni kriza, potreba za hitnim parathyroidectomy. Veliki broj radova pokazuje stalni napredak smanjenja mineralne gustoće kosti s povećanjem trajanja bolesti, bez obzira na početno stanje, spol i dob.

Akumulacija takvih podataka dovela je do razumijevanja potrebe za razvojem konsenzusa o indikacijama za kirurško liječenje asimptomatskih kliničkih oblika primarne hiperparatireoidizam. Ove consensuses pod pokroviteljstvom američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) su prihvaćeni i ispraviti tri puta u 1991 (najnovije revizije - 2009.). Suština tih preporuka su pokušaji da se objektivizirati indikacije za operaciju u izbrisani oblika bolesti, na temelju kriterija kao što su težina hiperkalcemija, težini osteoporoze, renalne disfunkcije, prisutnost bubrežnih kamenaca, dobi bolesnika (manje ili više od 50 godina) i njihova predanost pažljivi liječnički promatranje. Ovo će se raspravljati u poglavlju o kirurškom liječenju primarnog hiperparatireoidizma. Osim toga, temeljita studija o psiho-neurološku stanja bolesnika pokazala prisutnost takvih „manjih” simptoma u gotovo svih bolesnika, što je koncept nije u potpunosti ispunjava uvjete asimptomatski varijanta bolesti.

Bubrežni manifestacije bolesti i dalje je jedna od najvažnijih ponavljaju kliničkih simptoma, iako ozbiljnost i učestalost smanjuje. Ostaje neobjašnjivo zašto ne čine bubrega calculi u nekih bolesnika s dugom poviješću hiperparatireoidizam, kao i nedostatkom povezanosti između ozbiljnosti giperiaratireoza, ozbiljnosti i prisutnosti hiperkalciuriju bubrežnih kamenaca. Formiranje kamenaca u bubrezima potiče tubularna acidoza, koja nastaje zbog izlučivanja bikarbonata pod utjecajem PTH. Osim anatomske promjene u bubregu (kamenca, nephrocalcinosis, sekundarne ugovorene bubrega zbog kroničnim pijelonefritisom uslijed dugo postojeću urolitijaze) primarnog hiperparatiroidizma su također karakteristične funkcionalne promjene, razvoj napredovanje hiperparatiroidizam, što je rezultiralo u kroničnom zakazivanju bubrega, a prije svega odnosi na lezija proksimalnih bubrežnih tubula. Tipične manifestacije bubrežne funkcionalnih poremećaja su proksimalno tubularna acidoza tipa 2, amino i glikozurije, poliurija.

Radnja paratiroidnog hormona na kosti, već smatra da je jedini manifestacija primarne hiperparatireoidizam, sposobnost da pokaže razorne učinke u bolesnika s vrlo teškim i duljeg primarni hiperparatireoidizam, iako sve rjeđe kao klasičnom obliku vlaknastog osteitis kistozpogo. Prema stranih autora da 30s XIX, ovaj sindrom frekvencija prelazi 80%, a zatim 50-m podataka smanjenu za 50%, na 70-m do 9%, a screening era kalcij - gotovo nula. Vrlo rijetko možemo vidjeti detaljnu rendgensku sliku koštanih lezija - subperiosteal resorpcije, cista, hipertrofije periost, patološke frakture, difuzni demineralizacije ( „transparentni” kosti), neujednačena resorpciju, a obnova koštane tvari u kostima lubanje koje se pojavljuju radiološko simptom „sol i papar”) ,

Radnja paratiroidnog hormona je dual, kao što je osnovana u 90-ih godina prošlog stoljeća, a ne ovisi samo o apsolutnom iznosu od izlučenog hormona, ali i prirodi sekreta - stalna ili pulsira. Maksimalni učinak Osteorezorbtivny zabilježeno je u kortikalne kosti s posebnim strukture (duge kosti), dok trabekularne strukture kostiju (kralježaka, ilijačna brijeg) može održavati svoju težinu, pa čak i povećati. Taj efekt je određen diferencijalni dijagnostičke vrijednosti, kada je apsorpcija X-zraka na denzitometrije bolesnika s primarnim hiperparatiroidizma zabilježeno smanjenu gustoću kosti u području manjeg polumjera - u femura i često nedostaje u kralješnici. U tipičnom slučaju, postmenopauzalyyugo gipoestrogeniya osteoporoze u žena vidio stariji od 50 godina smanjivanje gustoće posebno u kralježaka.

U isto vrijeme, još uvijek nije u potpunosti objasniti činjenica povećava mineralnu gustoću kostiju u prvom redu spužvaste kosti (kralješka i proksimalni femur) i u manjoj mjeri i radijalne cijeljenja kosti nakon operacije u bolesnika s primarnom hiperparatireoidizam. Ova činjenica je potvrđena od strane neovisnih studija iz različitih godina, za procjenu relativne dinamiku gustoće kosti kod bolesnika s umjerenim do teškim hiperparatireoidizam operaciji ili primanja konzervativno liječenje (liječenje bisfosfonatima kaltsiymimetiki) ili pod nadzorom bivše. Smatra se da je obnova normalnog (pulsnog) tipa PTH izlučivanje je moćniji poticaj oporavak gustoće trabekularne kosti od apsolutnog smanjenja koncentracije hormona. Poraz kompaktne tvari cjevastih kostiju ostaje gotovo nepovratan i nakon uklanjanja hiperparatireoidizma.

U procesu promatranja, pa čak i liječenja kalcijevim mimeticima (cinkalcet), značajno povećanje mineralne gustoće kostiju nije postignuto. Tsinakalcet, iako je dovelo do smanjenja razine kalcija u krvi, ali praktički nije utjecalo na razinu paratiroidnog hormona.

Dakle, dugoročni primarni hiperparatireoidizam je ispunjen katastrofalnim posljedicama za kostur, bez obzira na vrstu strukture kostiju. Uz rizik od patoloških fraktura dugih kostiju, ravnanje kralješaka, kyphoscoliosis i oštar pad ljudskog rasta.

Rijetka, ali vrlo specifična radiološka simptom je formiranje "smeđih" ili "smeđih" tumora (u stranoj literaturi - smeđi tumori), češće u spužvastim kostima - čeljusti, čvorovi. Ove pseudotumoralne formacije granulomatozne strukture simuliraju neoplastični proces kostiju, uzrokujući tragične dijagnostičke i medicinske pogreške. Dakle, zbog lažne dijagnoze koštane sarkoma raditi amputacija bi sakaćenja čeljusti, a slične promjene na hiperparatireoidizam reverzibilna i zahtijevaju samo uklanjanje uzroka primarne hiperparatireoidizam.

Moguće je zapamtiti kombinaciju takvih tumora i primarnog hiperparatiroidizma čeljusti pod imenom istog nasljednih sindroma (JT-PHPT sindrom), u kojoj se nalazi velika vjerojatnost nusštitnjače raka (20%), koji zahtijeva strategiju liječenja korekcija.

Spojevi su također slaba karika u tijelu bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom. Opterećenje na njima se povećava zbog erozivnih promjena u epifizama, kršenja geometrije kostiju. Drugi patogenetski čimbenik artropatije je taloženje kalcijevih soli u sinovijalnim membranama, hrskavice i periartikularne, što dovodi do kronične traume i teškog sindroma boli.

Neuromuskularne promjene u primarnom hiperparatiroidizmu manifestiraju se u slabosti i umoru, što uglavnom utječe na proksimalne mišiće donjih ekstremiteta. Ovaj reverzibilni sindrom, koji nestaje brzo nakon operacije, karakterizirao je živopisnim slučajevima tipičnom žalbom - poteškoća s izlazom iz stolice bez pomoći.

Psychoneurološki poremećaji mogu ponekad biti vrlo teški za procjenu zbog osobnih ili dobnih karakteristika pacijenata. Općenito, oni reagiraju na simptome depresivnih stanja, promjene osobnosti, oštećenja pamćenja. Ponekad, naročito kod značajne hiperkalcemije, može postojati očita psihotična stanja ili zbunjenost, inhibicija, letargija do komete. Identificiranje osobnih promjena pomaže u komuniciranju s bližnjima ili bliskim osobama pacijentu. Neki pacijenti, zbog nedostatka pravovremene dijagnoze hiperparatireoidizma, postaju ovisni o antidepresivima, analgeticima, neurolepticima drugih psihotropnih tvari.

Gastrointestinalni simptomi mogu uključivati klinici  peptičkog čira na želucu  ili duodenumu, 12 hyperacid gastritis, kolelitijaza, kronični i akutni pankreatitis ponekad. Povrede probavnog sustava može biti pravi manifestacija hiperparatireoidizam i hiperkalcemija i hipergastrinemija popratnim posljedicama unutar sindrom MEN-1 ili Zollinger-.

Kauzalni odnos između hiperparatireoidizma i pankreatitisa, koji se promatra u 10-25% pacijenata, nije potpuno razumljiv. Mogući uzroci se nazivaju hiperaktivnost želučanog soka i stvaranje kampa u kanalima. Ne samo hiperkalcemija, ali iu akutnog pankreatitisa normocalcaemia treba upozoriti kliničarima, jer slobodnih masnih kiselina zbog pretjeranog lipoliza vezati kalcij, što je rezultiralo smanjenjem njegove koncentracije u krvi.

Arterijska hipertenzija je mnogo češća u bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom nego u općoj populaciji, iako točni mehanizmi za taj učinak i dalje su slabo poznati. Među mogućim uzrocima su izravno djelovanje paratiroidnog hormona na srčani mišić, lijevu ventrikularnu hipertrofiju, kalcifikaciju srčanih ventila, miokarda i aorte (više od polovice bolesnika). Sam po sebi, paratiroidectomija ne uvijek značajno utječe na daljnji tijek hipertenzije, iako je hipertrofija lijeve klijetke pokazala reverzibilnost kod većine pacijenata.

Bradikardija, neugodna senzacija u srcu, prekidi u njegovom radu se često nalaze u primarnom hiperparatiroidizmu i koreliraju s težinom hiperkalcemije.

Primarni hiperparatireoidizam, ali se postupno razvija patološke promjene u mnogim organima i tkivima, može uzrokovati trenutne i po život opasna stanja, glavni od kojih je - što je hiperkalcemieni kriza. Ozbiljnost kliničkih manifestacija općenito dobro korelira s težinom hiperkalcemije, ali postoje slučajevi s relativno lako pojave bolesti u kaltsiemii više od 4 mmol / l i s teškim slučajevima kliničkom teškim hiperkalcemije kalcijeve razine 3,2-3,5 mmol / l. Ona ovisi o brzini porasta koncentracije kalcija u krvi i prisustvo pojačana bolesti.

Izražena hiperkalcemija (obično više od 3,5 mmol / 1) dovodi do anoreksije, mučnine, povraćanja što dodatno pogoršava povećanje koncentracije kalcija. Slabost i letargija povezana s središnjim i neuromuskularnim djelovanjem abnormalno visokih razina kalcija dovode do imobilizacije pacijenta, što pojačava osteorheptičke procese. Postupno patološki poremećaji mozga se pogoršavaju, zbunjuje se iu budućnosti - koma (razina kalcija obično prelazi 4.3-4.4 mmol / l). Ako pacijent nije u takvom stanju, tada se razvija oligurijsko zatajenje bubrega, poremećaj srčanog ritma i smrt.

Općenito, čak i umjereno teške Primarni hiperparatireoidizam znatno povećava rizik od prerane smrti, prvenstveno od kardiovaskularnih komplikacija i cirkulaciju, učinaka prijeloma kostiju, peptički ulkus, a, prema nekim češćim raka. Najnoviji za stanovništvo istraživanja škotskih znanstvenika na ogromnih količina podataka (više od 3000 slučajeva bolesti) pokazala je dvostruko povećanje rizika od malignih bolesti i trostruko povećanje rizika od smrti kod pacijenata s primarnom hiperparatireoidizam nad odgovarajućim skupinama ljudi bez hiperparatireoidizam.

Karakteristično za bolesnika operiranih u doskriningovuyu doba (tj uglavnom s dugom povijesti i svijetle kliničkoj slici), rizik od prerane smrti povećao zadržane za 15 ili više godina nakon operacije. Istodobno, pacijenti s dijagnozom u ranoj fazi bolesti, s kratkom poviješću, postupno izjednačavaju rizik od prerane smrti s kontrolnim skupinama stanovništva. Danski znanstvenici su potvrdili ove pojedinosti, postavljajući visoke rizike bolesti i smrti od kardiovaskularnih bolesti, bolesti kostiju i pepticheskoi čir na želucu, a ti rizici su smanjeni nakon kirurškog liječenja, iako nije dosegnuo razinu od kontrolne skupine. Čak je uspio izračunati matematički odnos očekivanog rizika od smrti po spolu, dobi i težini epitelnih tumora.

Dakle, primarni hiperparatireoidizam je kronična bolest s kliničkim višestrukih (sada udaljeni od klasičnih opisa bolesti), patološki proces koji uključuje mnoge organe i sustave, što je rezultiralo značajnim nedostatkom kvalitete života, povećan rizik od prerane smrti i rizik od zloćudnih bolesti. Rana dijagnoza i brz kirurško liječenje može značajno smanjiti ili neutralizirati rizike gore spomenuto, značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata.

Dijagnostika primarni hiperparatiroidizam

Laboratorijska dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma temelj je za pravovremeno prepoznavanje primarnog hiperparatireoidizma i najšire moguće detekcije bolesti u populaciji.

Ključni kriteriji za laboratorijsku dijagnozu primarnog hiperparatireoidizma su dva pokazatelja: povišene razine paratiroidnog hormona i povišene razine kalcija u krvnoj plazmi. Istovremena detekcija pacijenta ovih dvaju laboratorijskih znakova ostavlja malo sumnje u dijagnozi primarnog hiperparatireoidizma. Dakle, sa klasičnim svijetlim varijantama tijeka bolesti, njegova laboratorijska dijagnostika ne može se samo zadiviti sa svojom jednostavnošću. Zašto su tako često pogreške u dijagnozi? Zašto se nepoznata bolest i dalje razvija već desetljećima, ostavljajući razorne tragove u tijelu? ..

Nadalje, pokušat ćemo analizirati moguće zamke u laboratorijskoj dijagnozi primarnog hiperparatireoidizma, uzrocima pogrešaka, načinima provjere dijagnoze, kao i patološkim uvjetima koji maska ili simuliraju biokemijsku sliku bolesti.

Počnimo s glavnim pokazateljima: kalcij i krvni paratiroidni hormon.

Kalcija u krvi naučiti identificirati kliniku samo prije više od sto godina - 1907. Kalcij u krvi u tri oblika: ionizirani dio elementa - 50%, frakcija vezana na proteine - 40-45%, frakcija koja se sastoji od kompleksa fosfata i citratnih spojeva - 5%. Glavni klinički laboratorijski parametri proučavanja tog elementa u tijelu su koncentracija ukupnog kalcija i koncentracije ioniziranog (ili slobodnog) kalcija u krvi.

Raspon normalnih vrijednosti ukupnog kalcija iznosi 2,1-2,55 mmol / l; ionizirani kalcij - 1,05-1,30 mmol / 1.

Treba napomenuti da je gornja granica normalne vrijednosti ukupnog kalcija, revidirana je nekoliko puta u proteklih 30 godina, svaki put podešavati prema dolje i smanjio od 2,75 do 2,65 i 2,55 mmol / L u stražnjem dijelu priručnika. Ukupni kalcij je najčešće korišten pokazatelj koji se koristi kao jedna od glavnih komponenti složenih biokemijskih krvnih testova korištenjem suvremenih automatskih analizatora. Upravo je uvođenje automatskog proučavanja ukupnog kalcija koji je pomogao otkriti istinsku učestalost primarnog hiperparatireoidizma u populaciji.

S ovom istraživačkom tehnikom ovaj parametar je dovoljno pouzdan, jer malo ovisi o ljudskom faktoru, uz poštivanje standardnih zahtjeva za ograđivanje i određivanje. Međutim, u praksi, većina domaćih medicina može naći ručno biokemijski krvi ukupnog kalcija, gdje je to moguće, a sirove odstupanje u smjeru smanjenja (dugo ostati u cijevi krvi na sobnoj temperaturi, umjeravanja pogrešaka, itd). I u smjeru povećanja (stakleni proizvodi, ne plastični vakuumi za uzorkovanje krvi i centrifugiranje, nečistoće drugih reagensa itd.).

Osim toga, čak i ispravno izvršena analiza određivanja ukupnog kalcija u krvi zahtijeva prilagodbu u razinama proteina u krvi, posebno albuminu. Koncentracija albumina manja nego što je normalno (40 g / l), veći treba biti pravi koncentracija kalcija u usporedbi s registrirani i, s druge strane, povećanjem koncentracije albumina se ispravlja na minus razine kalcija u krvi. Metoda je prilično približna i zahtijeva podešavanje od 0,2 mmol / L za svaki odstupanje od 10 g / L od prosječne vrijednosti albumina.

Na primjer, ako je laboratorijska koncentracija ukupnog kalcija 2.5 mmol / l, razina albumina je 20 g / l, tada je prilagođena koncentracija kalcija 2.9 mmol / 1, tj. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

Druga metoda korekcije pokazatelja ukupnog kalcija prema razini proteina krvi podrazumijeva korekciju ukupne vrijednosti kalcija, ovisno o koncentraciji ukupnog proteina u krvi.

Dakle, realno je ne propustiti istinsku hiperkalcemiju sa smanjenom razinom albumina ili zajedničkim proteinom krvi. Obrnuta slika može se promatrati s povećanjem koncentracije proteina plazme, što se događa, na primjer, u mijeloma. Oštar porast proteinske frakcije kalcija dovest će do povišene razine ukupnog kalcija u krvi. Takve pogreške mogu se izbjeći izravnim određivanjem ioniziranog kalcija u krvi. Ovaj pokazatelj je manje varijabilan, ali za njegovo određivanje zahtijeva posebnu opremu - analizator koji koristi ionsko selektivne elektrode.

I utvrđivanje ispravnosti tumačenja indikatora ionizira razine kalcija ovisi o tehničkim uvjetima i pažljivog umjeravanje uređaja, kao i zbog utjecaja koncentracije razine kalcija u krvi pH. Bazična kiselina utječe na sadržaj ioniziranog kalcija u krvi utječući na proces vezanja kalcija u proteine. Acidoza smanjuje vezivanje kalcija u proteine krvi i dovodi do povećanja razine ioniziranog kalcija, dok alkaloza povećava proces vezanja kalcija na proteine i smanjuje razinu ioniziranog kalcija. Ovo podešavanje je izgrađen u automatskom programu modernih analizatora ioniziranog kalcija, ali ranije modeli ne koriste, što može dovesti do pogrešne procjene pokazatelja, te da je jedan od razloga za kašnjenje u postavljanju ispravne dijagnoze primarne hiperparatireoidizam.

Glavni vanjski čimbenici koji utječu na razinu kalcijeve krvi su unos vitamina D i tiazid diuretika (oba čimbenika doprinose njegovom povećanju). Više pojedinosti o regulaciji metabolizma kalcija i uzrocima hiperkalcemije spominju se u relevantnim dijelovima monografije.

Druga glavna komponenta laboratorijske dijagnostike primarne hiperparatireoidizam - razine u krvi paratiroidne hormona - također zahtijeva nadležno procjenu i upravljanje objektivnih i subjektivnih faktora koji bi mogli narušiti svoju pravu vrijednost.

Nećemo razmotriti značajke prethodno korištenih laboratorijskih testova za fragmente paratiroidnog hormona (C- i N-terminalni dijelovi molekule). Imaju niz nedostataka i pogrešaka, tako da sada nije praktično koristiti, zamijenjena ili definicija imunoradiometrijski Immunoassay cijeli (netaknut) PTH molekula koja se sastoji od 84 aminokiselinskih ostataka.

Normalni raspon koncentracija paratiroidnih hormona u zdravih ispitanika je 10-65 ug / L (pg / ml) ili 12-60 pmol / dl.

Imajući nedvojbene prednosti nad terminalnim fragmentima paratiroidnog hormona u pogledu adekvatnosti parametra za ispitane ciljeve, određivanje intaktnog paratiroidnog hormona povezano je s brojnim poteškoćama. Prije svega, to je vrlo kratak poluživot molekule u tijelu (nekoliko minuta) i osjetljivost analize do vremena krvi i seruma na sobnoj temperaturi. Zato se ponekad razlikuju analize napravljene istog dana u različitim laboratorijima. Nakon dovoljno prikupljanje krvi nije vakutayner i otvorena cijev, ostavljajući cjevčicu na sobnoj temperaturi tijekom 10-15 minuta ili pomoću centrifuge hladi - i analiza rezultata može se promijeniti koncentracije znatno ispod drugoga. U pravilu, u praksi, to je lažno podcjenjivanje rezultata studije, zbog čega, od nekoliko serijskih studija u kratkom vremenu, trebali biste se osloniti na najviši rezultat. Stoga kritično važno nije samo standardizacija samih hormonalnih istraživanja, već i faza uzorkovanja krvi i priprema seruma za analizu. To bi se trebalo dogoditi s najkraćem mogućom duljinom boravka u krvi u nekohodnom obliku. Ukratko, što su standardizirani i automatizirani proces uzorkovanja i analize krvi, to su rezultati pouzdani.

U posljednjem desetljeću postoji reagensi 2. I 3. Generacije, i automatizirani uređaji za instant PTH u krvi studije koriste uglavnom za intraoperativnog procjeni radikalne operacije. Najnoviji razvoj nizozemska tvrtka Philips, objavljen na kongresu Europskog društva za endokrinu kirurgiju (ESES-2010, Beč) obećava na minimum kako bi se pojednostavio postupak, da automatiziraju sve procese (u stroju nije opterećen plazmu, a cijela krv!) I skratiti vrijeme za proučavanje 3-5 min.

Pri procjeni rezultata studije krvnog paratormona potrebno je uzeti u obzir dnevni ritam izlučivanja hormona (s koncentracijom maksimuma u 2 sata i minimumu u 2 sata), mogućnost smetnji u noćnom načinu rada.

Neki lijekovi mogu promijeniti prirodnu koncentraciju paratiroidnog hormona. Na primjer, fosfati, antikonvulzanti, steroidi, izoniazid, litij, povećanje koncentracije rifampicina i cimetidina i propranolol smanjiti razinu paratiroidnog hormona u krvi.

Očigledno, najznačajniji učinak na ispravnu procjenu glavnih laboratorijskih parova - kalcij / paratiroidni hormon - je smanjenje funkcije bubrega i nedostatak vitamina D, čija se učestalost u velikoj mjeri podcjenjuju od strane liječnika.

Oštećenom funkcijom bubrega ima višestrani učinak kako na primarnom dijagnozom i kliničku procjenu protoka primarnog hiperparatireoidizam. Dakle, smanjenje klirens kreatinina od 30%, au najnovijem izdanju vodiča asimptomatski primarne smanjenje hiperparatireoidizam od glomerularne filtracije ispod 60 ml / min prepoznali naznake za kirurške mogućnosti liječenja oligosymptomatic bolest. Međutim, dugotrajno oštećenja bubrežne funkcije, koja može biti uzrokovana izravnim djelovanjem PTH ili pojava sekundarne pijelonefritis pozadine urolitijaze u sebi uz povećanim gubitkom mokraće kalcija (ponajprije kao odgovor na sniženom izlučivanje fosfata u gubitka sposobnosti za njegovo uklanjanje zahvaćene bubrega ). Rani deficiti izgled aktivnih 1,25 (OH) 2 vitamin D3 kod otkazivanja bubrega (zbog smanjene aktivnosti bubrežne la-hidroksilaze) pridonosi smanjenju neki koncentracije kalcija u serumu, zbog smanjene apsorpcije u crijevu. Ovi faktori su uglavnom u stanju objasniti česte slučajeve primarni hiperparatireoidizam normokaltsiemicheskogo ili nedostatak kontinuiranog hiperkalcemija koja čini dijagnozu.

Normokalekemički primarni hiperparatiroidizam, prema autoritetnim suvremenim znanstvenicima, pravi je dijagnostički problem i izazov modernoj laboratorijskoj dijagnostici; potrebno je razlikovati slučajeva idiopatske hiperakcemije povezane s povećanom apsorpciju kalcija u crijevu, a cjevasti sniženim kalcij resorpcije ili primarnog hyperphosphaturia izbjegli nepotrebni operacija. S druge strane, nepravodobna dijagnoza primarnog normokalekemičnog hiperparatireoidizma dovest će do povećanja zatajenja bubrega, stvaranja novih urinarnih kamenaca.

Ispitivanje sa tiazid diuretikom može pomoći razlikovati ova dva uvjeta, koja su bliska laboratorijskim uvjetima. Imenovanje potonjeg će dovesti do korekcije hiperkalciurije povezane s "damping" višak kalcija i normaliziranje razine paratiroidnog hormona. S normokalcemskim primarnim hiperparatiroidizmom, tiazidni diuretici će promovirati hiperkalcemiju i neće smanjiti razinu paratiroidnog hormona.

U vezi s gore navedenim okolnostima potrebno je spomenuti još jedan vrlo važan kriterij laboratorijske dijagnostike - razinu dnevne kalciurije. Ovaj pokazatelj je diferencijalniji od dijagnostičke vrijednosti. To omogućuje razlikovati slične osnovna kriterija (istovremeno povećanje razine kalcija i PTH u krvi), bolest - obiteljski benigne gipokaltsiuricheskuyu hiperkalcemije. Ova patologija je sada postala jasnija i nije vjerojatno jedan, a cijela grupa stanja povezanih s poremećajem u metabolizmu kalcija, koji se temelje na mutacije gena kalcij receptora (koji je poznat po više od 30 godina). Ključ razlika od stanja u kojem će biti stabilan hiperkalcemija i blagi porast razine paratiroidnog hormona je smanjiti mokraćnog razine kalcija (tipično manje od 2 mg / dan), dok su u primarni hiperparatireoidizam mokraćnog razinama kalcija ostaje normalan ili povećana (više od 8,6 mmol / l) , ovisno o težini postupka i stanju bubrežne funkcije.

Najprecizniji način procjene kalciurije je izračunati omjer klirensa kalcija za klirens kreatinina, budući da izlučivanje kalcija izravno ovisi o broju glomerularne filtracije. Formula izračuna je sljedeća:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Cr / Cru x Cas

Gdje je Cau - urin kalcij, Cr, - serumski kreatinin, Cruurine kreatinin, Cas - serum kalcij.

Važno je da su svi indikatori prevesti u istim mjerne jedinice (npr mmol / l). Razlikovanje (u heperkalcemija korist obitelji gipokaltsiyuricheskoy) omjer je 1: 100 (ili 0,01), dok je kod primarne hiperparatireoidizam obično je 3 100 do 4 100. To će pomoći u dijagnosticiranju i proučavanje krvnih srodnika (braće i sestara 1. Linija) jer bolest je autosomno dominantnyi probabilistički u prirodi i pogađa polovicu djece (uz razvoj laboratorijske pojave u ranom djetinjstvu). Do malosimptomno bolesti, liječenje obično nije potrebno, a operacija nema značajan klinički učinak.

Ni manje je teško utjecati nedostatak vitamina D na kliničke manifestacije i laboratorijsku dijagnozu primarnog hiperparatireoidizma.

Vitamin D djeluje kao cjelina sinergijski s paratiroidnim hormonom, koji ima hiperkalcemijski učinak. Međutim, postoji izravna vitamin D negativno međudjelovanje s paratireotsitami, pritiskanja sintezu PTH (kada višak vitamina), te stimulirajući njegovu proizvodnju (ukoliko je nedovoljna) preko molekularnih mehanizama transkripcije gena i, moguće, izravnim djelovanjem na određene receptore.

Nedostatak vitamina D, prethodno povezan isključivo s pedijatrijskim problemima, pokazao se izuzetno prevladavajućim u svim dobnim skupinama, čak iu dobro razvijenim razvijenim zemljama. Dakle, među hospitaliziranim bolesnicima u SAD-u, nedostatak vitamina D otkriven je na učestalosti od 57%. Problem je sada toliko hitan da se raspravlja o pitanju preispitivanja normalnih granica koncentracije paratiroidnog hormona u krvi (uz uspostavljanje optimalnog minimuma i sigurne gornje granice), uzimajući u obzir stupanj nedostatka vitamina D. Konsenzusni smjernice za dijagnozu i liječenje asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma zahtijevaju određivanje razine 25 (OH) vitamina D u svim bolesnicima s sumnjom na primarni hiperparatireoidizam.

U slučaju otkrivanja nižih (manje od 20 ng / ml) ili niže normalne razine 25 (OH) vitamina D, potrebno je pažljivo ispraviti s naknadnim preispitivanjem kako bi odlučili o terapijskoj taktici. Istodobno se mnogi autori usredotočuju na promjenu kliničkog tijeka primarnog hiperparatireoidizma u uvjetima nedostatka vitamina D (uglavnom u smjeru ponderiranja), usprkos manje izraženim biokemijskim pomacima. Nažalost, određivanje koncentracije vitamina D u Ukrajini i dalje je nedostupno zbog visokih troškova istraživanja i njegove provedbe samo u komercijalnim laboratorijima.

Među primarnim dodatnim kriterijima za dijagnosticiranje i diferencijaciju primarnog hiperparatireoidizma i nekih drugih stanja s sličnim kliničkim i laboratorijskim pokazateljima je razina fosfora u krvi. Normalna vrijednost fosfatemije za odrasle je u rasponu od 0,85-1,45 mmol / l. Primarni hiperparatiroidizam karakterizira smanjenje ovog indeksa na donju granicu norme ili ispod nje s teškom hiperkalcemijom, koja se javlja u oko 30% bolesnika. Taj je parametar posebno indikativan u otkrivanju istovremenog povećanja izlučivanja fosfora iz bubrega, povezanih s inhibicijom fosfatne reapsorpcije putem PTH. Hipofosfatemija se može pojaviti kod nekih bolesnika s kolestatičnom bolesti jetre.

Podsjetimo da su razina kalcija i fosfora u krvi izrazito blisko povezana u obrnutom omjeru; indeks produkta serumskih koncentracija ukupnog kalcija i fosfora (Ca x P) je vrlo važan i stabilan parametar ljudske homeostaze, pod kontrolom mnogih sustava. Prekoračenja ovog proizvoda na vrijednost veću od 4,5 (mmol / L), 2, ili 70 (mg / l) 2 dovodi do nastajanja netopljivih masivnim krvnih kalcijev fosfat spojeva koji mogu izazvati sve vrste ishemijom i nekrotične lezije. Daljnji dijagnostički vrijednost (za potvrdu dijagnoze primarnog hiperparatiroidizma) razina u krvi je fosfor kriterij za diferenciranje i odvajanje primarnog i sekundarnog hiperparatireoidizma uzrokovanih kroničnim zatajenjem bubrega.

U ovom slučaju, razine fosfora teži da se poveća, ovisno o težini poremećaja bubrega, koji je povezan s gubitkom sposobnosti aktivnog izlučivanja fosfata. Teška HIPERFOSFATEMIJA u krajnjim stadijem kroničnog zatajenja bubrega može se ispraviti samo hemodijalizom, dakle, procijeniti potrebu za mjerenje prije dijalize. Uz značajku HIPERFOSFATEMIJA sekundarni hiperparatireoidizam će uvijek biti normalna ili smanjena razina kalcija u krvi, dok se bolest ne ide u sljedeću fazu - tercijarni hiperparatireoidizam (razvoj adenom s produljenom hiperplazija epitelnih tjelešaca s autonomizacijski njihovih funkcija).

Dodatni laboratorijski dijagnostički kriterij je i umjerena hiperkloremija. To se odnosi na nestalne simptome. Točniji pokazatelj je omjer koncentracije klora prema fosforu u krvi - u primarnom hiperparatiroidizmu prelazi 100 kada se mjeri u mmol / l, a u normi - manji od 100.

Korisni za dijagnosticiranje i uspostaviti pokazatelji težine bolesti poboljšana sredstva i koštana rekonstrukcija osteorezorbtsii pod produljeno prekomjernog oslobađanja PTH u krvi. Među markerima osteorezorbtsii uključuju povišene razine alkalne fosfataze (joj kosti frakciji krvi) osteokalcin izlučivanju hidroksiprolina i ciklički adenozin-monofosfat. Međutim, ove su nespecifični indikatori se mogu pojaviti u bilo kojem obliku hiperparatiroidizam i drugih stanja povezanih s kostima restrukturiranja aktivnih tvari (na primjer, Pagetove bolesti). Njihove vrijednosti su više informativne kao pokazatelji ozbiljnosti lezije koštanog sustava.

Dakle, sažimajući principe laboratorijske dijagnoze primarnog hiperparatireoidizma, mogu se formulirati sljedeće ključne teze.

Skrining hiperkalcemije je najraznovrsnija metoda otkrivanja primarnog hiperparatireoidizma u populaciji.

Najvažniji dijagnostički pokazatelji su istodobno povećanje kalcija i krvni paratiroidni hormon. U ovom slučaju treba uzeti u obzir određene količine ovog povećanja: kalcij u primarnom hiperparatiroidizmu rijetko prelazi razinu od 3 mmol / l; teška hiperkalcemija, obično praćena vrlo visokom razinom paratiroidnog hormona (najmanje 5-10 puta).

Implicitna hiperkalcemija i blagi porast razine paratiroidnog hormona (ili njegove gornje normalne vrijednosti) tipičniji su kod obiteljske hipokalciurijske hiperkalcemije. Potvrdite da se može proučavati dnevni kalcij (treba smanjiti), po mogućnosti u odnosu na klirens kreatinina, kao i pregled krvnih srodnika.

Blagi porast (ili gornji normalne vrijednosti) razine kalcija u krvi i blagi porast u razini paratiroidnog hormona tijekom korist primarni hiperparatireoidizam (izbrisan njegov oblik) u vezi s nesupressirovannym razine paratiroidnog hormona, koji se uobičajeno brzo smanjiti zbog memontalnogo reaktivnom redukciju izlučivanja epitelnih tjelešaca u odgovor na blagi porast razine kalcija u krvi.

U svim slučajevima giporkaltsiemii endogene (malignih tumora, multipli mijelom, granulomatoza, tirotoksikoza, itd) ili egzogenih (hipervitaminoze D, tiazidnim diureticima, mliječne alkalijskih sindrom et al.) Porijeklo popraćena smanjenim ili čak nulte razinom PTH.

Sekundarni hiperparatiroidizam predstavlja dijagnostički problem češće s primarnim nedostatkom vitamina D, kada postoji umjereno povećanje razine paratiroidnog hormona i normalnu razinu kalcija u krvi. Sekundarni hiperparatiroidizam bubrežne geneze lakše je dijagnosticirati zbog prisutnosti hiperfosfatemije i niže ili niže normalne razine kalcija u krvi, kao i znakova oštećenja bubrežne funkcije.

U svakom od kliničkih varijanti bolesti vrlo je važno da jedan informirane odluke o konačnoj dijagnozi, serijski parametara studija, dodatni dijagnostički proučavanje faktora zbog bitnih razlika u strategiji liječenja u primarnoj hiperparatireoidizam i drugim uvjetima.

Među potrebne laboratorijskim istraživanjima u osnovnoj hiperparatiroidizma također treba uključiti genetički testiranje mogućih mutacija odrediti razvoj nasljednih oblika hiperparatiroidizam (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-sindrom), i za to gena koji kodira patologije za kalcij receptora. Međutim, potrebno je utvrditi praktično nedostupnost genetskih metoda za široku kliničku uporabu u Ukrajini.

Kako se dijagnosticira primarni hiperparatireoidizam?

Instrumentalne metode istraživanja primarnog hiperparatireoidizma usmjerene su na:

1. potvrda dijagnoze;
2. utvrđivanje ozbiljnosti tijeka bolesti i poraza drugih organa i sustava (kosti, bubrezi);
3. topikalnu dijagnostiku i vizualizaciju patološki promijenjenih i hiperfunkcionalnih paratireoidnih žlijezda.

Uistinu dijagnostička uloga instrumentalnih metoda ispitivanja bolesnika s sumnjivim primarnim hiperparatiroidizmom je niska. Otkrivanje određenih neizravnih simptomi i dalje će biti sporedan lik i neće imati pravo na dijagnozu bez osnovnih laboratorijskih kriterija bolesti. U isto vrijeme, ne treba zaboraviti da je za veći dio poticaja za pacijente ciljane dijagnoza još uvijek je slučajna otkrivanje određene klinička, radiološka, ultrazvukom densitometrij ili znakova bolesti. Dakle, u skupnim podacima na razmišljanje o dijagnozi, naravno, treba uzeti u obzir podatke o ultrazvučni pregled trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora: jeka pozitivnom kamenaca u bubrezima i mokraćnog sustava, žučnog kamenaca i žučnog mjehura, nephrocalcinosis. Posebno treba biti uznemiren ponavljajućim kamenjem u bubrezima i konkretnim koraljima. Učestalost primarnog hiperparatireoidizma među svojim vlasnicima doseže 17%.

Iako ultrazvuk bubrega i ne odnose se na obveznom testiranju u osnovnoj hiperparatireoidizam, ali prisutnost bubrežnih kamenaca i uz manje biokemijske promjene će ukazati simptomatske bolesti zahtijevaju kirurško liječenje.

X-ray metode istraživanja u osnovnoj hiperparatireoidizam uključuju običan rendgenski prsa, trbuh (dopustiti slučajno otkrivaju konsolidirani prijelom rebara, kalcifikaciju srčanih zalistaka, perikarda i aorte, X-ray pozitivnih bubrežnih kamenaca, takozvani „smeđe” tumora ili granulomatozna proliferacije koštanog tkiva - sljemenu karlična kost, rebra, kralježnjaka, set kifoskolioticheskie zakrivljenost kralješnice, u određivanju metastatskog žarišta kalcifikacije mekih tkiva, kalcij taka tetiva, sinovijalne vrećice, zglobova), kao i ciljane X-zrake kosti.

Najveće iskustvo rendgenske semiotike primarnog hiperparatireoidizma nakupilo se u vrijeme velikog prevladavanja kosti oblika primarnog hiperparatireoidizma, u predgrađu prije prve polovice 20. Stoljeća. Sada, kada se bolest prepoznaje uglavnom laboratorijskim putem u ranoj fazi razvoja patologije, učestalost rendgenskih znakova hiperparatireoidizma značajno se smanjila. Štoviše, nedopuštene su pogreške radiolozima koji ne primjećuju ili pogrešno protumačuju obilježene osteodistrofijske promjene kostura, karakteristične za primarni hiperparatireoidizam.

Da bi se smanjio incidencija rendgenskih promjena u kostima u primarnom hiperparatiroidizmu, postoje:

1. difuzni stanjivanje kortikalne kosti;
2. osteoskleroza (uglavnom zdjelične kosti, lubanja);
3. osteoliza noktih falange četke i nogu;
4. subperiostealna resorpcija (na prvom mjestu - radijalne površine središnje fantaze prstiju ruku, distalni dio ulne);
5. formiranje kostiju crijeva u dugim cjevastim kostima i gornje i donje čeljusti, rebra, klupe;
6. patoloških prijeloma i tragova njihovog kasnjenja konsolidacije.

X-zrake znakova skeletne lezije u primarnom hiperparatiroidizmu (neujednačena fokalna resorpcija i promjena kostiju lubanje - "sol i papar").

Jedan od obilježja teškog sekundarni hiperparatiroidizam - masivni difuzne i taloženja netopivih kalcij-fosfat spojeva u različitim lokalizaciju mekog tkiva koje se može jasno vidjeti kako u konvencionalnom ravne X-zrakama, i kompjutorizirane tomografije. Primarnom hiperparatireoidizam i očuvanih bubrežne metastatskih kalcifikacije depoziti su rijetki zbog heperkalcemija istovremeno smanjenje razine fosfora u krvi.

Elektrokardiografske promjene karakteristične za primarni hiperparatiroidizam i odražavaju pretežno hiperkalcemijsko stanje pacijenata, kao i hipertrofiju miokarda, također imaju određenu dijagnostičku vrijednost. Takve promjene u ECG krivulji uključuju skraćivanje QT intervala, produljenje PR intervala, širenje QRS kompleksa, skraćivanje ST intervala, ravnanje ili inverziranje T vala, njegovo produljenje.

Ogroman dijagnostički i prognostički značaj kosti denzitometrije studija. Tumor akumulacija kalcijev fosfat (ekstravaskulamo metastatski kalcifikacije) u području kuka u bolesnika s teškom sekundarnom hiperparatireoidizam je dobio posebnu važnost u posljednja dva desetljeća, kada je za većinu pacijenata klasične radiološke znakove kosti izgubili relevantnost. Točne, neinvazivne metode za procjenu djelovanja kronične višak osteorezorbtivnogo paratiroidnog hormona u tim uvjetima pomaže da se spriječi ozbiljna komplikacija kostura, predvidjeti nepovoljno razvoja bolesti, kako bi se spriječilo produljenje sa izvođenje kirurško liječenje.

U svijetu se proširila metoda proučavanja mineralne gustoće kostiju pomoću dvostruke rendgenske apsorpcije (Dual X-ray absorptiometrija - DXA). Uređaj je kompjuterizirani kompleks koji sadrži dva izvora rendgenskih zraka različitih razina energije usmjerenih na dijelove pacijentovog kostura. Nakon oduzimanja zračenja koje apsorbira mekano tkivo, izračunava se apsorpcija energije kostiju iz svakog radijatora i izračunava konačni indeks mineralne gustoće kostiju. Ova metoda nije samo najtočnija, standardizirana, ali također ne nosi rizik od ozračenja uslijed minimalnih opterećenja doze (oko 1 μSv). Obično je istraživanje usmjereno na proučavanje mineralne gustoće kostura područja osjetljivih na prijelome zbog osteoporoze (bedra, kralješaka, zraka), ali također može mjeriti gustoću kostiju cijelog organizma. Važno je ne samo registrirati smanjenje mineralne gustoće kostiju, već i točnu procjenu tog smanjenja, kao i odgovor kosti sustava na liječenje i dinamiku promjena u praćenju bolesnika.

Druge metode za određivanje koštane mase i gustoće poznate su i primjenjuju se u praksi. To uključuje obodni DXA (pDXA), vodljiva denzitometrijskih perifernih koštanih ulomaka (prstima, zglob, peta); Periferna kvantitativna kompjuterizirana tomografija (pQCT), što zahtijeva posebnu opremu i uglavnom se koristi u istraživačke svrhe proučavati kortikalnu i koštanu; Kvantitativna kompjutorizirana tomografija na konvencionalnoj opremi, ali s posebnim volumetrijska softvera (iako to donosi sa više izloženosti, može poslužiti kao alternativa za DXA); Ultrazvučni kvantitativno denzitometrija, usmjerena na istraživanje distalni fragmente kosti (calcaneus, lakat, zglob) pomoću gruba procjena mineralne gustoće kostiju promjenom brzine ultrazvučnih valova (koristi se kao screening metoda procjene i omogućuje izračunavanje indeksa ekvivalent T-test); Rendgenski apsorpciometrija (ili fotodensitometriya) primjenom uobičajenih rendgenske zrake za kosti slika prstiju, nakon čega softver za analizu slika; jedan apsorpciometrija X-zraka (jedan odašiljač x-zrake), koristi se za proučavanje gustoća perifernih dijelova kosti (petne kosti, zgloba), uronjene u vodenom okruženju.

Za dijagnozu i liječenje osteoporoze preporučuje se samo dvojna rendgensko apsorptiometrija od WHO stručnjaka za kliničku upotrebu.

Važno je razumjeti osnovne pokazatelje kostiju denzitometrije. To su T-test i Z-test. T-test pokazuje mineralnu gustoću kostiju pojedinca u usporedbi s prosjekom skupine zdravih mladih odraslih volontera za koje se smatra da su dostigli vrhunsku masu koštane mase (obično žene od 30 do 40 godina).

Odstupanje od srednje vrijednosti, mjereno brojem standardnih devijacija u jednostavnoj dijagramu distribucije, određuje numeričku značajku T-testa.

1994. Godine radna skupina WHO-a razvila je klasifikaciju osteoporoze koja se temelji na indeksu mineralne gustoće kosti dobiven dvostrukom rendgenskom apsorpcijom. Četiri predložene klasifikacijske kategorije odražavaju ukupni rizik fraktura tijekom čitavog života:

• norma: mineralna gustoća kosti u proksimalnom dijelu femura je unutar 1 standardne devijacije ispod prosječne referentne vrijednosti mladih odraslih žena - T-test je veći od -1;
• niska koštana masa (osteopenija) - T-test u rasponu -1 ... -2,5;
• osteoporoza - T-bod femur je niži od -2,5 u odnosu na mlade odrasle ženke;
• teška osteoporoza (ili klinički očita osteoporoza) - T-test manji od -2,5 i postoji jedna ili više prijeloma povezanih s patološkom krhkom kostiju.

Drugi ključni pokazatelj koji se koristi za proučavanje mineralne gustoće kostiju je Z-test, koji uspoređuje stanje kosti tvari pojedinca s relativnom normom prema dobi, spolnoj i etničkoj skupini. Dakle, Z-kriterij omogućuje procjenu kako pojedinačna mineralna gustoća kostiju korelira s očekivanim indeksom za određeno doba i tjelesnu težinu.

Oba pokazatelja (T i Z-kriteriji) koriste se u smjernicama za liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Međutim, ako je NIH konsenzus u prvi (1991) predlaže za procjenu indikacije za operaciju samo na osnovu T-testom (manje od -2), a zatim u sljedećim točkama na važnost učenja i Z-test za menopauze žene i muškarce mlađe od 50 godina ,

S obzirom na činjenicu da je osteorezorbtivnoe djelovanje PTH najviše izraženo u kompaktne kosti materijala, i to u distalnom radijusom barem - u bedrenu kost, naznačen time, jednak broj kompaktan i spužvasto tvari, pa čak i manje - u kralježnici, zatim densitometrijom pacijenata s hiperparatiroidizmom preporuča se korištenje svih ovih triju točaka.

Kriteriji za određivanje indikacije za operaciju u asimptomatskih primarni hiperparatireoidizam, u potonjem pravcu Nacionalnog instituta za zdravstvo koristi T-score -2.5 ili manje za post i perimenopauzi žena i muškaraca starijih od 50 godina u proučavanju lumbalne kralježnice, vrata femura, cijeli femur ili donja trećina radijusa. Za žene i muškarce u premenopauzama mlađoj od 50 godina, prikladnije je koristiti Z-rezultat od -2,5 ili manje.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metode vizualizacije hiperfunkcionalnih paratireoidnih žlijezda

Zadnja dva desetljeća bila su obilježena revolucionarnim promjenama u kliničkoj primjeni suvremenih metoda vizualizacije paratireoidnih žlijezda. Klasična paratiroidologija je skeptična o važnosti vizualizacijskih metoda za dijagnozu i poboljšanje učinkovitosti primarnog liječenja hiperparatiroidizma. Konsenzus smjernice za liječenje asimptomatskih hiperparatireoidizam u 2002. Još je jednom potvrdio poznatom tvrdnjom da je najbolji tehnologija detekcije epitelnih tjelešaca je prisustvo iskusnog kirurga, poduzeti tradicionalni rad s revizijom četiri epitelnih tjelešaca.

Primjer učinkovitosti takvog pristupa može biti iskustvo jednog od divova moderne endokrinu kirurgiju Javan Heerden, što rezultira neusporedivu rezultate (99,5%!) Kirurško liječenje bolesnika s primarnim hiperparatireoidizam u nizu od 384 uzastopnih operacija na uobičajen način u razdoblju od dvije godine, postiže bez upotrebe ili tehnička sredstva preoperativne vizualizacije paratiroidnih adenoma.

Međutim, razvoj novih tehnika oslikavanja, osobito scintigrafskih epitelnih tjelešaca koriste radioobilježivača 99mTc-MIBI, pruža jedinstvenu priliku provjeriti položaj rad izvanmaternične paratiroidnog adenoma, što samo po sebi ne može uspjeti privući kirurga.

Kao metode vizualizacije paratireoidnih žlijezda koriste se:

• ultrazvuk u stvarnom vremenu s Dopplerovom studijom;
• scintigrafije paratireoidnih žlijezda s različitim radiofarmaceuticima i izotopima;
• spiralna računalna tomografija;
• slikanje magnetskom rezonancijom;
• angiografija žila paratireoidnih žlijezda;
• pozitronna emisijska tomografija.

Najviše je dostupna i atraktivna zbog mogućnosti volumen i strukturnih istraživanja patoloških ginekoloških je ultrazvuk, koji je u stanju identificirati hiperpla paratireoidne žlijezde veći od 5-7 mm na vrata njihove lokalizacije. Nedostaci metode uključuju njegovu beskorisnost kada retrosternal (intratimicheskom ili Medijastinalni) mjesto adenoma, kao i izravnom proporcionalan odnos uspjeh lokalizacije o veličini prostate i liječničkog iskustva. Osjetljivost metode ultrazvuka za vizualizaciju paratiroidni hiperfunkcijom prosjeka 75-80% (od 40% do 86%, u skladu s raznim podataka). Specifičnost metode je znatno niži (35-50%), zbog brojnih objektivnih i subjektivnih faktora (uz prisutnost proširenoj štitnjača i formiranje kvržica u njemu, fenomen autoimuni tiroiditis, grlića maternice limfadenitisu, ožiljaka povezane s prethodnim operacijama, pojedinačne značajke anatomske strukture vrata, iskustvo i intuicija sonografa).

Potonji faktor trenutno igra odlučujuću ulogu u Ukrajini. Kada širenjem ultrazvučnih uređaja u velikim i malim gradovima, specijaliziranim i nespecijaliziranim ustanove za održavanje raširenog „strast” liječnika, sonographers problema sa štitnjačom s gotovo potpuni nedostatak iskustva u dijagnostici primarnog hiperparatireoidizam i povećane epitelnih tjelešaca. Uostalom, čak i nasumce otkriti sumnjive parathyroid stvaranje adenoma u vrat u zemlji su dijagnoze tisuće novih pacijenata svake godine, s obzirom na veliku masu štitnjače (često nerazuman i beskorisnih), koji se održava u ambulanti, dijagnostičkih centara i bolnica. Naime, suočeni s dugim (ponekad - za 5-10 godina) praćenje ultrazvukom čvorova štitnjače, često s biopsija iglom potonjeg, koji su u stvari paratiroidne adenoma (!).

Dostupnost kontinuirana povratna informacija između liječnika sonographers, endokrinologiju i kirurzi u jednoj specijalizirane agencije u uvjetima kada se može pratiti proces verifikacije dijagnoze primarne hiperparatireoidizam iz sumnjivog (prema sonografija) u laboratoriju i intraoperativnog potvrde, može značajno povećati kompetencije liječnika i učinkovitost ultrazvučni dijagnoza proširenih paratireoidnih žlijezda. Trebalo bi biti moguće potaknuti praksu intra- i inter-institucionalne poboljšanje liječnici, liječnici izravna dijagnostički ultrazvuk Istražna tijela vrat, tečajeve u specijaliziranim endokrinih medicinskih centara.

Ultrazvučni pregled paratireoidne žlijezde se održava u položaju kada je pacijent leži na leđima s glavom bačen natrag, te nekoliko malih jastuk ispod ramena (to je posebno važno kada kratak vrat). Upotrebom linearnog sondu (senzor sličan štitnjače) sa 5-7.5 frekvencija MHz, što omogućuje optimalnu dubinu istraživanja u 3-5 cm. Skeniranje se provodi sustavno, dvostrano i usporedno na obje strane. Prvo se provodi lateralno skeniranje, zatim uzdužno skeniranje. Izvorno proučavao površinu od tipičnog rasporeda paratireoidne žlijezde - od dugih mišića na vratu iza štitne žlijezde s prednje strane dušnika medijalno na bočno karotidnih arterija.

Zatim se studija nastavlja na širi raspon, obuhvaća submandibularna područja, vaskularne snopove vrata i anteriorni superiorni medijastin (za tu svrhu senzor je uronjen u jugularni rez). S lijeve strane, potrebno je istražiti parasofagealni prostor, za koji se pacijentova glava okreće u suprotnom smjeru. Proučavane su linearne dimenzije paratireoidnih žlijezda, kao i njihov oblik, echogenicitet, homogenost i položaj. Na kraju, studija se nadopunjuje kartografijom Doppler u boji kako bi se procijenila vaskularizacija, interpozicija s velikim plućima. Osim toga, proučava se struktura štitne žlijezde, prisustvo fokalnih formacija u njemu, moguće intarijuroidno mjesto paratireoidnih žlijezda.

U tipičnim slučajevima na jednom ultrazvučna slika paratiroidne adenom sasvim je karakteristično i ima neke posebne značajke. Stručnjak istraživač ne samo da može otkriti paratiroidnog adenoma (ili značajan hiperplazija) i da se razlikuje od čvorova štitnjače i limfnih čvorova na vratu, ali i odrediti vjerojatnost pripadnosti svom gornjem ili donjem ginekoloških. I zadnje pitanje nije odlučio kao nenormalan po visini podloge duž uzdužne osi štitnjača koliko udio prostorni odnos sa stražnje površine štitnjače, dušnika i jednjaka.

Adenoma potječu od vrha paratiroidne žlijezde, raspololozheny obično na razini gornje dvije trećine režnju štitnjače, u susjedstvu svojoj stražnjoj plohi, često zauzima prostor između bočne površine traheje i stražnjeg-medijalna površina štitnjače. Tako paratiroidni adenom pritisak na njega formira etih.sosednih tijela i, budući da je mnogo mekši i nježniji za dosljednosti, dobiva poligonalnim nepravilnog oblika (obično trokutast povremeno zaobljena s suženja protežu od susjednih plovila ili povratnog živca, najčešće se nalazi na ventralne površine takav adenom).

Tipični ultrazvukom slika paratiroidnog adenoma je mali (1-2 cm), formiranje jasno naznačio hipoehogene nepravilno ovoidal s napajanja vnutrizhelezistym krvi nalazi iza štitnjače, odvojeno od fascije sloja. Za adenomi (hiperplazija) nusštitnjače karakteriziran vrlo niske echogenicity, koja je uvijek niži echogenicity štitnjače, ponekad gotovo ne razlikuje od formiranja cistične echogenicity tekućine. Eho struktura paratiroidnog tkiva je vrlo nježna, fino zrnata, često potpuno homogena.

Iznimke su dugo postoji adenom sekundarnim promjenama (skleroze, krvarenja, kalcifikacije) ili malignih tumora, koji imaju tendenciju da imaju velike veličine (više od 3-4 cm) i prate teškim giprekaltsiemii klinici. Poteškoće mogu nastati u diferencijaciji intrathyroidnog adenoma paratireoidnih žlijezda i štitnjače.

Također treba imati na umu da je prirodna migracija gornjih epitelnih adenoma događa u smjeru gornjeg stražnjeg medijastinuma u lijevo - uz sulkusa traheoezofagealnoy prava - retrotrahealno prethode kičmene moždine. Donji adenomi migriraju u prednji premalinski medijastinum, koji se nalaze u više površinskoj ravnini s obzirom na prednji torakalni zid.

Patološki povećane niže paratireoidne žlijezde obično se nalaze u blizini donjih polova štitne žlijezde, ponekad duž stražnje, ponekad duž prednje bočne površine.

U 40-50% slučajeva oni se nalaze u tirotoznom traktu ili gornjim stupovima timusa. Općenito, površnije je adenoma, to je vjerojatnije da dolazi od nižih paratireoidnih žlijezda.

Uboda biopsija paratiroidnih adenoma je nepoželjan element u ispitivanju pacijenata paratireomatoza mogući učinak (tumorske stanice nasađivanja) okolne vlakana. Međutim, ako takva studija provedena je (s diferencijacijom čvorova štitnjače), potrebno je uzeti u obzir vjerojatnu sličnost citološku sliku s koloidnim ili atipičnim (sumnjivo za rak), čvorovima štitnjače. Razlikovanje kriterij u takvim slučajevima će biti mrlja na tireoglobulin, ili paratiroidnog hormona, ali realna mogućnost takvog istraživanja je vrlo ograničena i zahtijevaju barem početnu sumnju hiperparatireoidizam.

Druga u učestalosti primjene i prva za dijagnostičke mogućnosti snimanja - radioizotopni scintigrafski pregled paratireoidnih žlijezda uz uporabu radiofarmaceutskog 99mTc-MIBI.

I ranije, u 80-90s XX primijenjena istraživanja paratiroidne žlijezde s izotopom (talij 201T1), neovisno ili u sliku oduzimanje tehnikom uz 99tTs scintigrafije s osjetljivošću reda 40-70%. Otkrićem u ranim 1990 apsorpcije selektivnost tkiva paratiroidni radiofarmaka 91raTs-M1V1 - izotopa tehnecija povezan s metoksi izobutil izonitrilom (kationske lipofilni derivat izonitrilom), drugi lijekovi izgubili izotopne značenje. Scintigrafija 99raTs-MGV1 je određena funkcionalna karakter, iako to nije apsolutno specifičan zaparatiroidni tkiva, kao što je organski vezanog izotopa ima tropizam drugim tkivima s visokom mitohondrijske aktivnosti (u području vrata - to je štitnjače i paratiroidne žlijezde, žlijezde slinovnice). Slike dobivene skeniranjem može biti statična slika ili planarna se kombinirati s kompjutorizirana tomografija (tzv emisijom jednog fotona kompjutorizirana tomografija - SPECT ili emisijom jednog fotona kompjuterizirana tomografija, SPECT), što daje trodimenzionalni izobralsenie.

Za dobivanje slika paratireoidnih žlijezda koristi se dvostupanjski protokol ili dvobojni (oduzimanje, temeljeno na oduzimanju slika) protokol. Dvofazni protokol temelji se na različitoj stopi ispiranja izotopa iz štitnjače i paratiroidnih žlijezda. Statičke slike snimljene su na 10-15, 60 i 120 minuta studije nakon iv uvodenja 740 MBq 99gA-M1B1. Pozitivan je rezultat odgađanje izotopa u području moguće lokalizacije adhezoma paratiroidne na odgođenim slikama. Važno je fotografirati 60. I 120. Minuta (u Ukrajini se najčešće koristi 120-minutni interval) jer brzina izluživanja izotopa može varirati u značajnom rasponu (Slika 10.14).

Oduzimanje scintigrafija protokol temelji na „oduzimanje” iz slike dobivene pomoću 99mTc-MIBI (prikupljen i štitnjače i paratiroidni) štitnjače slika dobivena pomoću trostruka samo njezinoj izotop - poželjno je koristiti jod-123 (u Ukrajina, jer od visoki trošak potonjeg koristi se tehncijum-99m-pertechnetat natrij). U tu svrhu, u početku je propisano 12 MBq joda-123 2 sata prije studije. Dva sata kasnije, prvi pregled se provodi, onda se uvode u 740 MBq 99mTc-MIBI i ponavljanja skeniranja. Slika se procjenjuje nakon "oduzimanja" slika normaliziranih položajem pacijenta. Pozitivan je fokus akumulacije, dobiven nakon "oduzimanja".

Istraživanje SPECT (ili OPEST) dopušteno je provesti u obje varijante protokolskih scintigrafije 45 minuta nakon injekcije 99mTc-MIBI. Skeniranje obuhvaća ne samo područje vrata, već i područje medija i prsne kosti. Ogromna prednost ove metode je prilika da se procijeni relativni položaj štitnjače i paratireoidnih žlijezda, kao i žarišta ektopičke akumulacije izotopa s njihovim točnim vezivanjem na anatomske strukture.

"Stražnji" položaj akumulacijskog centra izotopa u odnosu na prednju ravninu štitne žlijezde na scintigramu koji odgovara gornjoj paratiroidnoj žlijezdi

Foci lokalne akumulacije izotopa klasificiraju se kao stražnji i prednji (u odnosu na stražnju površinu štitne žlijezde), što je više informativno. Frontalnu ravninu kroz vrh donjeg pola režnja štitnjače razdvaja stražnji (gotovo uvijek odgovaraju gornjim epitelnih tjelešaca) fokusira hvatanje izotop s prednje strane (obično odgovara nižim epitelnih tjelešaca.

Serijska snimanja u EPECT studiji mnogo su točnija od planarne scintigrafije.

Korištenje scintigrafiju paratireoidnih žlijezda postaje posebno važno tijekom ponovljenih operacija na vratu, nakon što je jedan ili nekoliko neuspjelih pokušaja kirurškog liječenja primarnog hiperparatireoidizam u relapsom posljednje ili se sumnja metastaza karcinoma epitelnih.

Učinkovitost postupka dostigne 80-95%, ali je značajno smanjena na niskim hormonalnom aktivnošću i veličine adenoma, ili paratiroidnog hiperplazije više lezija žlijezde. Tako je osjetljivost za otkrivanje pojedinačnih epitelnih adenoma dosegne 95-100%, te hiperplaziju prostate je smanjen na 50-62%, a više adenoma - do 37%. To treba imati na umu o mogućnosti lažno negativnih nalaza u dvokrevetnoj adenom, kada sve veći i aktivniji tumora dominira sliku i simulira jedan poraz, iako je pravo otkriće od dvostrukih adenoma nije neuobičajeno.

Trenutno studije drugih radiofarmaka, obećava više dijagnostičku učinkovitost u usporedbi s 99mTc-MIBI - spojevi TEHNECIJUMA-99m s tetrophosmine i furifosmi-ocijenjeno, ali u kliničkoj praksi, oni još nisu provedeni.

Druge vizualne metode istraživanja imaju znatno manje osjetljivosti, mnogo manje specifičnosti i uglavnom se koriste u neučinkovitosti gore navedenih metoda.

Na taj način, spiralna multidetektorska računalna tomografija uz korištenje 3 mm kriški i poboljšanja kontrasta (neophodno je zapamtiti poteškoće daljnjeg istraživanja radioizotopisa štitne žlijezde).

Slikanje magnetske rezonancije nema značajne prednosti u odnosu na računalnu tomografiju i manje je uobičajeno. Njegovi nedostaci uključuju, kao u slučaju računalne tomografije, pojavu artefakata povezanih s gutanjem, disanjem i drugim pokretima pacijenta, kao i s niskom specifičnošću rezultata. Tipično, paratiroidni adenomi pokazuju povećani intenzitet signala pri T2-ponderiranju i izo-intenzitetu na T1-ponderiranom signalu. Moguće je pojačati signal kada se suprotstavlja gadoliniju.

Angiografija posude za hranjenje paratireoidne žlijezde, casuistically rijetko koristi, a ako neuspješna prvenstveno lokalizacija recidiva ili uporni tumora (ponekad u kombinaciji s uzimanja uzoraka krvi za određivanje relativnih koncentracija PTH iz desne i lijeve jugularne vene za lokaciju lezije strani).

Izvanredna popularnost i perspektiva pokazuje u posljednjih nekoliko godina, metoda pozitronske emisijske tomografije (PET), koja je već na prvom komparativne studije 11t-fluor-deoksi-glukoze (FDG) je pokazala veću osjetljivost u usporedbi s scintigrafija, kao i upotrebom n -O-metionin. Prepreka širokom uvođenju PET metode ostaje visoki trošak studije.

Posljednjih nekoliko godina bilo je izvještaja o mogućnosti kombiniranja (kompjutorske fuzije-fuzijske) slike dobivene s nekoliko tehnika snimanja - scintigrafije, računalne tomografije, PET-a, angiografije, sonografije. Takva "virtualna" slika, prema brojnim autorima, značajno je povećala učinkovitost liječenja relapsa primarnog hiperparatireoidizma.

Osim ovih ranijih prednosti treba spomenuti ispravan preoperativna lokalizacija abnormalnih epitelnih tjelešaca da je pozitivan i isti (SAD + stsiitigrafiya) rezultate imaging studija su neophodni za provedbu mini-invazivne kirurgije u osnovnoj hiperparatireoidizam, koji su postali toliko popularni u posljednjih deset godina (u specijaliziranim klinikama na udio tih operacija je 45-80% svih intervencija).

Liječenje primarni hiperparatiroidizam

Nedostatak učinkovite alternative kirurškom liječenju primarnog hiperparatireoidizma, kao i destruktivno djelovanje bolesti na mnoge tjelesne sustave sa svojim dugim protokom, čine operaciju jedina pravi taktička opcija za upravljanje pacijentima nakon dijagnoze. To je također olakšano napretkom u poboljšanju tehnike kirurškog liječenja primarnog hiperparatireoidizma, visoke stope liječenja (do 99%) i niskog rizika od komplikacija.

Iskustvo kirurga u operacijama na paratiroidnim žlijezdama, kao i prije 80 godina (s formiranjem paratiroidne kirurgije) ostaje glavni čimbenik koji određuje uspjeh kirurške intervencije faktorom. To jasno ilustriraju sljedeće izjave coryphaees studije primarnog hiperparatireoidizma.

„Uspjeh paratiroidne operacije treba temeljiti na sposobnosti kirurga da prizna paratiroidne kad ga vidi, da zna vjerojatni mjesta tajnovite žlijezde lokacije, kao i njegovu osjetljivu operativni tehnike koje će vam omogućiti da primijeniti to znanje.”

"Otkrivanje adenoma parathyroidnih žlijezda iskusni paratiroidni kirurg je učinkovitiji od primjene preoperativnih testova slike; Paratiroidektomiju bi trebali obavljati samo najiskusniji kirurški stručnjaci na ovom području, oni su odgovorni za pripremu nove generacije stručnjaka za operaciju paratireoza. "

"Paratiroidna kirurgija zahtijeva sudjelovanje samo iskusnog stručnjaka na ovom području, inače će učestalost neuspjelih operacija i razina komplikacija biti neprihvatljivo visoka".

Svrha je kirurške intervencije ukloniti jednu ili više patološki proširenih paratireoidnih žlijezda, čime se osigurava obnova stalne normokalcemije. Operaciju treba pratiti minimalna moguća ozljeda okolnih tkiva i normalnih paratireoidnih žlijezda.

Unatoč očitih prednosti brzog i učinkovitog liječenja primarne hiperparatireoidizam operacijom za neke pacijente, pitanje ostaje suspendiran utvrditi indikacije za operaciju. Razlog za to nekoliko razloga: veći broj oligosymptomatic ili asimptomatskih slučajeva bolesti, jako usporiti napredovanje u 2/3 bolesnika s asimptomatske varijanta bolesti, potencijala (iako nisko) operacije i anestezije rizika, što može povećati s pojačana patološkim stanjima. Važnost ovog aspekta problema potvrđuju tri međunarodni konsenzus smjernice o upravljanju asimptomatske primarne gmperparatireozom, pripremljeni pod pokroviteljstvom američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) i objavljenih u 1991., 2002. I 2009. Godine. Naravno, za Ukrajinu, ovaj problem danas nije tako akutna, jer je otkrivena uglavnom još uvijek dovoljno jak slučajevi bolesti su često zanemarena, kada nema alternative kirurško liječenje ne postoji. Međutim, s raširenom uvođenje screening primarne hiperparatireoidizam, mi neizbježno će se nađemo suočeni s činjenicom postojanja velikog broja pacijenata s „mekim” oblicima bolesti, rizik od operacije za koje zbog starosti ili drugih zdravstvenih problema može biti veća od potencijalne koristi od kirurškog liječenja.

Indikacije za rad

Operacija je naznačeno u svim simptomatskih kliničkih oblika primarnog hiperparatiroidizma, tj sa laboratorijski potvrđene bolesti, koji ima tipičnu kliničke manifestacije ili posljedice dugo postojeću hiperkalcemije i povišenim razinama PTH.

Na kliničkim je manifestacijama zaustavljen u odgovarajućem odjeljku. Treba samo podsjetiti da će, uz pažljivo ispitivanje i ispitivanje pacijenta, upisati suptilne poremećaje psioneurološkog stanja, samo će nekoliko slučajeva ostati za prave asimptomatske varijante bolesti.

Trudnoća nije kontraindikacija za kirurško liječenje. Poželjno je da radi u drugom „tromjesečja, no u slučaju teške heperkalcemija gestacijsku dob ne igra ulogu u svezi s transplacentarnu negativan utjecaj visoke razine kalcija i rizik od komplikacija na fetus (80%), rizik od pobačaja, generičke slabosti i drugih komplikacija za majku (67% ). Operacija u posljednjim tjednima trudnoće je indiciran za kritične hiperkalcemija uz istovremeno razmatranje pitanja carski rez.

Što je viša razina kalcija u krvi, to je hitniji operacija jer je vrlo teško predvidjeti razvoj hiperkalcemijske krize - potencijalno smrtonosne komplikacije.

Pacijenti s teškom renalnom disfunkcijom trebali bi raditi pod uvjetima mogućnosti hemodijalize u vezi s rizikom privremenog pogoršanja bubrežne filtracije.

Prilikom odabira strategije liječenja za bolesnike s asimptomatski naravno pravog primarni hiperparatireoidizam treba temeljiti na preporukama međunarodne radne skupine po prvi put okupili pod pokroviteljstvom američkog Nacionalnog instituta za zdravlje u 1990. Rev. Ovih preporuka, koji je održan na sastanku u 2008, je opisan u medijima u 2009. Godini Bit će zanimljivo pratiti trendove u liječenju asimptomatskog hiperparatireoidizma tijekom proteklih 20 godina usporedbom prethodnih i sadašnjih preporuka.

Autori puta naglasio u ovim smjernicama koje samo kirurško liječenje je iscrpan i konačni, pa pri odabiru strategije promatranje liječenja nije samo važno da se strogo pridržavati predloženim kriterijima, ali i uzeti u obzir potrebu za redovitim praćenjem glavnih pokazatelja (razina kalcija, paratireoidne hormona, glomerularne filtracije ili klirensa kreatinina , kao i dinamika mineralne gustoće kostiju) najmanje jednom godišnje.

Nadalje, treba se fokusirati na činjenicu da je za bolesnike mlađe od 50 godina, uvijek preferira rad, jer stalni pad mineralne gustoće kostiju s povećanim rizikom od prijeloma i rizik doživotno za razvoj ostalih nepovratne sustavne promjene relevantniji za pacijente ove dobi. Još jedan ozbiljan kriterij je stupanj hiperkalcemije. Razina kalcija prelazi gornju graničnu norma više od 0.25 mmol / L (tj.> 2,8 mmol / l), nije kompatibilan s pojmom asimptomiogo primarnog hiperparatiroidizma i jedan za drugačiji od kirurškog tretmana, strategije.

Osobito se utječe na karakteristike bubrežne funkcije. U skladu s preporukama K / DOQI, odlučeno je da se promatrati brzinu klubochkovoi filtracije izračunata vrijednost manju od 60 ml / min (tj faza 3 kronična bolest bubrega), kao ozbiljan argument za pogon, bez obzira na činjenicu da su razlozi da utječe na funkciju bubrega , mogu biti povezani ne samo s hiperparatiroidizmom.

Najviše izgleda obrazložen stav o potrebi za operacije u slučaju napredovanja osteoporoze kod primarnih giperparatireozs. Oni se temelje na nekoliko randomiziranih kontroliranih studija koji podržavaju mišljenje da progresivno smanjenje mineralne gustoće kosti promatrana s blagim asimptomatski primarne hiperparatireoidizam, te s druge strane, da je samo operacija može zaustaviti razvoj i dovesti do osteoporoze regresije u ovoj bolesti, kao što su primarni hiperparatireoidizam.