Primarni hipotireoidizam

Primarni hipotireoidizam je hipotiroidizam koji se razvija kao posljedica urođene ili stečene disfunkcije štitne žlijezde.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija primarnog hipotiroidizma

Najčešći tip hipotireoidizma (javlja se u oko 95% svih slučajeva hipotiroidizma. Prevalencija klinički značajnog primarnog hipotiroidizma u populaciji je 0,2-2%, učestalost primarne subkliničke hipotireoze dostiže 10% u žena i 3% u muškaraca. Urođena primarna hipotireoza javlja se s učestalošću 1: 4.000-5.000 novorođenčadi.

[7], [8], [9], [10]

Uzroci primarnog hipotiroidizma

Primarni hipotireoidizam najčešće je posljedica autoimunog tiroiditisa, rjeđe rezultat liječenja sindroma tirotoksikoze, iako je također moguć spontani ishod difuznog toksičnog guha u hipotiroidizmu. Najčešći uzroci kongenitalnog hipotiroidizma su aplazija i displazija štitne žlijezde, kao i kongenitalne enzimopatije, praćene smanjenom biosintezom tiroidnih hormona.

Uz iznimno jak nedostatak joda, unos joda manji od 25 mcg / dan može dugo razviti hipotireoid koji nedostaje u jodu. Mnogi lijekovi i kemikalije (propiltiouracil, tiocijanati, kalijev perklorat, litijev karbonat) mogu poremetiti funkciju štitne žlijezde. U ovom slučaju, hipotireoza zbog amiodarona najčešće ima prolaznu prirodu. U rijetkim slučajevima, primarna hipotireoza posljedica je zamjenska patološki proces tkivo štitnjače sarkoidoza, cystinosis, amiloidoza, tireoiditis Riedel). Kongenitalni hipotiroidizam može biti prolazan. Razvija se pod djelovanjem raznih uzroka, uključujući nedonoščad, intrauterine infekcije, transplacentarni prijenos antitijela na tiroglobulin i tiroperoksidazu, te tirostatski unos majke.

[11], [12], [13], [14]

Patogeneza primarnog hipotiroidizma

Hipotireoidizam karakterizira smanjenje stope metaboličkih procesa, što se očituje značajnim smanjenjem potražnje za kisikom, usporavanjem redoks reakcija i smanjenjem bazalnog metabolizma. Prisutna je inhibicija sinteze i katabolizma, univerzalni simptom teškog hipotiroidizma je mucinozni edem (myxedema), najizraženiji u strukturama vezivnog tkiva. Akumulacija glikozaminoglikana - produkata razgradnje proteina, s povećanom hidrofilnošću, uzrokuje zadržavanje tekućine i natrija u ekstravaskularnom prostoru. U patogenezi zadržavanja natrija, višak vazopresina i nedostatak natriuretskog hormona igraju određenu ulogu.

Nedostatak hormona štitnjače u djetinjstvu inhibira tjelesni i mentalni razvoj, au teškim slučajevima može dovesti do hipotireoidnog nanizma i kretinizma.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Simptomi primarnog hipotiroidizma

Kliničke manifestacije hipotireoze uključuju:

•  sindrom hipotermne razmjene: pretilost, smanjena tjelesna temperatura, povišeni trigliceridi i LDL. Unatoč umjerenom prekomjernom tjelesnom težinom, smanjuje se apetit za hipotireozom, što u kombinaciji s depresijom sprječava značajno povećanje tjelesne težine. Poremećaj metabolizma lipida praćen je usporavanjem i sintezom i razgradnjom lipida uz prevladavanje sporije degradacije, što u konačnici dovodi do ubrzanog napredovanja ateroskleroze;
• hipotireoidna dermopatija i sindrom ektodermalnog poremećaja: mogući su miksedematozni edemi lica i ekstremiteta, periorbitalni edem, žutica kože (zbog hiperkarotenemije), krhkost i gubitak dlake na lateralnim dijelovima obrva, glava, ćelavost gnijezda i alopecija. Zbog grubosti crte lica takvi pacijenti ponekad postaju slični bolesnicima s akromegalijom;
• sindrom oštećenja osjetilnih organa, poteškoće u nosnom disanju (zbog oticanja sluznice nosa), gubitak sluha (zbog edema slušne cijevi i srednjeg uha), promuklost glasa (zbog oticanja i zadebljanja glasnica), poremećeni noćni vid;
• sindrom lezija središnjeg i perifernog živčanog sustava: pospanost, letargija, gubitak pamćenja, bradyfrenia, bol u mišićima, parestezija, smanjenje refleksa tetiva, polineuropatija. Možda razvoj depresije, delirija (deliks miokemije), rijetko - tipični paroksizmi napadaja panike (s napadima tahikardije);
• sindrom kardiovaskularne lezije ("srce mioksema") znakovi zatajenja srca, karakteristične EKG promjene (bradikardija, napon niskog QRS kompleksa, negativni T val), povišene razine CPK, ACT i laktat dehidrogenaze (LDH). Osim toga, tipična je arterijska hipertenzija, izljev u pleuralnoj, perikardijalnoj, trbušnoj šupljini, postoje atipične varijante oštećenja kardiovaskularnog sustava (s arterijskom hipertenzijom, bez bradikardije, s tahikardijom u slučaju neuspjeha cirkulacije);
• lezije sindroma probavnog sustava: hepatomegaliju, diskinezinya žučnog sustava, debelog crijeva ljenost, sklonost zatvor, smanjena apetit, atrofija želučane sluznice;
• anemični sindrom: normokromna normocitna ili hipokromna ili makrocitna anemija s nedostatkom vitamina B12. Osim toga, karcinom trombocita karakterističan za hipotireozu dovodi do smanjenja agregacije trombocita, što u kombinaciji s smanjenjem razine faktora VIII i IX u plazmi, kao i povećane krhkosti kapilara pogoršava krvarenje;
• sindrom hiperprolaktinemijskog hipogonadizma: oligopsomenoreja ili amenoreja, galaktoreja, sekundarni policistični jajnik. Temelj ovog sindroma je hiperprodukcija TRH hipotalamusom s hipotiroksinemijom, što doprinosi povećanju oslobađanja adenohipofize, ne samo TSH, nego i prolaktina;
• opstruktivni hipoksemijski sindrom: sindrom apneje tijekom spavanja (zbog infiltracije miksedema sluznice i smanjene osjetljivosti dišnog centra), myxedematous lezija respiratornih mišića s smanjenjem respiratornog volumena alveolarnom hipoventilacijom (dovodi do hiperkapnije do razvoja hipotireoidne kome).

[21]

Hypothyroid ili myxedema coma

To je opasna komplikacija hipotiroidizma. Njezini uzroci su odsutnost ili nedovoljna zamjenska terapija. Oni izazivaju razvoj hipo-tiroidne kome, hlađenja, infekcija, trovanja, gubitka krvi, teških interkurentnih bolesti i uzimanja sredstava za smirenje.

Simptomi hipotireoidne koma su hipotermija, bradikardija, hipotenzija, hiperkapnija, mucinozni edem lica i ekstremiteta, simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava (konfuzija, letargija, stupor i moguće zadržavanje mokraće ili crijevna opstrukcija. Srčani uzrok smrti može biti srčana tamponada zbog hidroperikardija.

[22]

Klasifikacija primarnog hipotiroidizma

Primarni hipotiroidizam klasificira se prema etiologiji. Lučiti

Primarni hipotireoidizam uslijed uništenja ili nedostatka funkcionalne aktivnosti tkiva štitnjače:

• kronični autoimuni tiroiditis;
• kirurško uklanjanje štitnjače;
• hipotireoza zbog radioaktivne terapije jodom;
• prolazni hipotireoid u subakutnom, postporođajnom i bezbolnom tiroiditisu;
• hipotiroidizam kod infiltrativnih i zaraznih bolesti;
• ageneza i disgeneza štitnjače;

Primarni hipotireoidizam zbog smanjene sinteze tiroidnih hormona:

• urođene mane u biosintezi hormona štitnjače;
• ozbiljan nedostatak joda ili višak;
• lijekovi i toksični učinci (tireostatika, litijev perklorat, itd.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Dijagnostika 

Dijagnoza primarnog hipotiroidizma uključuje utvrđivanje dijagnoze hipotireoze, određivanje razine lezije i razjašnjavanje uzroka primarnog hipotiroidizma.

Dijagnoza hipotireoze i određivanje razine lezije TSH i slobodnog T ₄ pomoću osjetljive metode.

Za primarnu hipotireoze karakterizira podizanje i spuštanje razine TSH slobodnog T ₄. Određivanje razine ukupnog T ₄ (tj i vezanog na proteine i biološki aktivni slobodni hormon) ima minimalnu dijagnostičke vrijednosti, budući da je razina ukupnog testosterona, u velikoj mjeri ovisi o koncentraciji proteina vezanja transportera.

Određivanje razine T ₃ je nepraktično jer hipotireoze, zajedno s povećanom razinom TSH i smanjiti T ₄ može se odrediti uobičajenom ili malo povišenoj POZADINA T _3. zbog kompenzacijskog ubrzanja perifernom konverzijom T ₄ u aktivniji hormona T ₃

Pojašnjenje uzroka primarnog hipotireoidizma:

• Ultrazvuk štitne žlijezde;
• scintigrafija štitnjače;
• punktirajuća biopsija štitne žlijezde (ako je indicirana);
• određivanje antitijela na tiroperoksidazu (u slučaju sumnje na autoimuni tiroiditis).

Diferencijalna dijagnostika

Primarni hipotireoidizam prvenstveno se razlikuje od sekundarnog i tercijarnog. Glavnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi ima odlučnost TTGi t Razina ₄. U bolesnika s normalnom ili blago povišenom razinom TSH moguće je provesti test s TRH, koji omogućuje diferencijaciju primarnog hipotiroidizma (povećanje razine TSH kao odgovor na primjenu TRH) sa sekundarnim i tercijarnim (smanjeni ili odgođeni odgovor na TRH).

CT i MRI mogu otkriti promjene u hipofizi i hipotalamusu (obično tumor) u bolesnika sa sekundarnim ili tercijarnim hipotiroidizmom.

Pacijenti s ozbiljnom medicinske bolesti primarne hipotireoze treba razlikovati od sindroma eutiroidne patologije, naznačen time, smanjujući T ₃, T, a ponekad i ₄ i TTG. Te se promjene obično tumače kao adaptivne, usmjerene na očuvanje energije i sprječavanje katabolizma proteina u tijelu u teškom općem stanju pacijenta. Usprkos smanjenoj razini TSH i tiroidnih hormona, nadomjesna terapija hormona štitnjače kod eutiroidnog sindroma nije indicirana.

[28], [29], [30], [31], [32]

Liječenje primarnog hipotiroidizma

Cilj liječenja hipotireoze je potpuna normalizacija stanja: nestanak simptoma bolesti i održavanje razine TSH unutar normalnih vrijednosti (0,4–4 MED / l). Većina pacijenata s primarnom hipotireoze postiže imenovanje T ₄ u dozi od 1.6-1.8 mg / kg tjelesne težine. Potreba za tiroksinom u novorođenčadi i djeci zbog povećanog metabolizma hormona štitnjače znatno je veća.

Zamjenska terapija primarnog hipotiroidizma obično se provodi tijekom cijelog života.

Kod bolesnika mlađih od 55 godina koji nemaju kardiovaskularne bolesti, T _{4 se} propisuje u dozi od 1,6-1,8 µg / kg tjelesne težine. U dozi pretilost T ₄, izračunat na „idealne” težine za pacijenta. Liječenje započinje punom dozom lijeka.

U bolesnika starijih od 55 godina i one s kardiovaskularnim bolestima su na povećan rizik od nuspojava T ₄. Stoga su dodijeljeni T ₄ u dozi od 12.5-25 mg / dan i doza se polako povećava do normalizacije razine TTG (prosjek potrebne doze je 0.9 ug / kg tjelesne težine). Ako je nemoguće savršeno nadoknaditi hipotiroidizam kod starijih bolesnika, razina TSH može ostati unutar 10 IU / l.

Posebnu pozornost treba posvetiti kompenzaciji hipotireoze tijekom trudnoće. Tijekom tog razdoblja, potreba za T ₄ je povećan za 45-50% u prosjeku, što zahtijeva odgovarajuću korekciju doze lijeka. Odmah nakon rođenja, doza se smanjuje na standard.

Uzimajući u obzir visoku osjetljivost mozga novorođenčeta na nedostatak tiroidnih hormona, što kasnije dovodi do ireverzibilnog smanjenja inteligencije, potrebno je poduzeti sve moguće napore kako bi se započelo liječenje kongenitalnog hipotireoidizma T ₄ iz prvih dana života.

U velikoj većini slučajeva djeluje monoterapija levotiroksin natrijem.

Sintetski levogriratni izomer tiroksina Bagotiroks stimulira rast i razvoj tkiva, povećava potrebu za kisikom u tkivu, stimulira metabolizam proteina, masti i ugljikohidrata, povećava funkcionalnu aktivnost kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava. Terapijski učinak opažamo nakon 7-12 dana, a istodobno ostaje učinak nakon prekida primjene lijeka. Difuzna gušavost se smanjuje ili nestaje unutar 3-6 mjeseci. Bagotirox tablete 50, 100 i 150 mcg proizvedene su korištenjem zaštićene tehnologije "Flexidosis", koja omogućuje dobivanje "koraka doziranja" od 12,5 mcg.

Pacijenti mlađi od 55 godina koji nemaju kardiovaskularne bolesti propisani su:

• Levotiroksin natrij unutar 1.6-1.8 mg / kg 1 put dnevno ujutro na prazan želudac, dugo vremena (u većini slučajeva - za život).

U ovom slučaju, procijenjena početna doza za žene je 75-100 mcg / dan, a za muškarce 100-150 mcg / dan.

Propisani su bolesnici stariji od 55 godina i / ili prisutnost kardiovaskularnih bolesti.

• Levotiroksan natrij unutar 12,5-25 µg 1 put dnevno ujutro na prazan želudac, dugo vremena (svaka 2 mjeseca dozu treba povećati za 25 µg / dan kako bi se normalizirala razina TSH u krvi ili kako bi se postigla ciljana doza od 0,9 µg / kg / dan).

Ako se pojave ili pogoršaju simptomi kardiovaskularnih bolesti, korekcija terapije zajedno s kardiologom je nužna.

Ako je nemoguće savršeno nadoknaditi hipotiroidizam kod starijih bolesnika, razina TTT može ostati unutar 10 IU / l.

Novorođenče odmah nakon identifikacije primarnog hipotireoidizma propisano je:

• Natrij levothyroxine unutar 10-15 mkg / kg jednom dnevno ujutro na prazan želudac za dugo vremena.

Djeca su propisana:

• Levotiroksin natrij unutar 2 mkg / kg (i više ako je potrebno) jednom dnevno ujutro na prazan želudac, za cijeli život.

S dobi, doza levotiroksina treba smanjiti za 1 kg tjelesne težine.

godine	Dnevna doza, T4, mcg	Doza tiroksina po masi, µg / kg
1-6 mjeseci	25-50	10-15
6-12 mjeseci	50-75	8/6
1-5 godina	75-100	5-6
6-12 godina	100-150	4-5
Više od 12 godina	100-200	2-3

Hipotireoidna koma

Uspjeh liječenja hipotireoidne kome ovisi prvenstveno o njegovoj pravovremenosti. Pacijent bi trebao odmah biti hospitaliziran.

Sveobuhvatni tretman uključuje:

• primjene adekvatne doze hormona štitnjače,
• korištenje glukokortikosteroida
• suzbijanje hipoventilacije do hiperkapnije;
• liječenje bolesti koje su dovele do razvoja kome

Liječenje kome počinje s uvođenjem glukokortikosteroida, teško je pacijentu u komi odbaciti prisutnost Schmidtovog sindroma, te također napraviti diferencijalnu dijagnozu između primarnog i sekundarnog hipotiroidizma. Kada se hipotiroidizam kombinira s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, sama uporaba hormona štitnjače može izazvati nastanak krize adrenalne insuficijencije.

Hidrokortizon intravenski 50-100 mg 1-3 puta dnevno (do maksimalne doze od 200 mg / dan), do stabilizacije.

Levotiroksin natrij 100-500 µg (1 sat), zatim 100 ug / dan, da se poboljša stanje i mogućnost prebacivanja pacijenta na dugotrajno / cjeloživotno oralno davanje lijeka u uobičajenoj dozi (u nedostatku injekcijskih lijekova, tablete levotiroksin natrija mogu se davati u obliku praška \ t želučane cijevi).

+

• Dekstroza, 5% otopina, intravenski 1000 ml / dan, dok se stanje ne stabilizira ili
• Natrijev klorid. 0,9% otopina intravenski do 1000 ml / dan, dok se stanje ne stabilizira.

[33], [34], [35], [36]

Procjena učinkovitosti liječenja primarnog hipotiroidizma

Procjena učinkovitosti liječenja provodi se praćenjem razine TSH, koja bi trebala biti u normalnom rasponu (0,4-4). Nedavno su objavljeni izvještaji da je razina TGG-a od 0,5-1,5 IU / l optimalna, što je zabilježeno kod većine zdravih ljudi. Nakon imenovanja pune zamjenske doze levotiroksin natrija, adekvatnost terapije procjenjuje se nakon 2-3 mjeseca. Na normalnoj razini TSH, preporuča se ponovno provjeriti 4-6 mjeseci u vezi s mogućnošću povećanja klirensa levotiroksina natrija nakon dostizanja eutiroidnog stanja, što će zahtijevati povećanje doze lijeka. U budućnosti se razina TIT-a određuje godišnje.

[37], [38], [39], [40]

Komplikacije i nuspojave liječenja primarnog hipotiroidizma

Predoziranje levotiroksin natrijem, koje dovodi do razvoja subkliničke tirotoksikoze, opasno je uglavnom zbog dvije komplikacije - distrofije miokarda s razvojem atrijske fibrilacije i sindroma osteopenije.

[41], [42], [43], [44],

Pogreške i nerazumni zadaci

Kasna dijagnoza hipotiroidizma i neadekvatne terapije prepuni su ozbiljnih komplikacija; nedovoljna doza natrij levotiroksina povećava rizik od razvoja i napredovanja koronarne bolesti srca zbog dislipidemije, kao i reproduktivne poremećaje u mladih žena, depresije.

Prekomjerno propisivanje levotiroksin natrija u Wilsonovom sindromu (prisutnost kliničkih znakova hipotiroidizma u normalnim laboratorijskim pokazateljima funkcije štitnjače). Simptomi hipotireoidizma nisu specifični i često mogu biti posljedica drugih uzroka, posebice smanjenja aktivnosti spolnih žlijezda u žena menopauze. U golemoj većini pacijenata, u ovom slučaju, terapija levotiroksin natrijem ne proizvodi učinak, a ponekad je opaženo poboljšanje stanja kratkoročno i objašnjava se "placebo efektom".

[45], [46], [47],

Pogled 

U većini slučajeva hipotiroidizma prognoza je povoljna. To ovisi o dobi hipotiroidizma (s dugotrajnim hipotireozom, kardiovaskularne bolesti postaju važne za prognozu bolesnika zbog ubrzanog razvoja ateroskleroze), adekvatnost terapije i razvoj komplikacija (prije svega hipotireoidne kome). Čak i pri ranom liječenju, smrtnost u hipotireoidnoj komi iznosi 50%.