Procjena hormonskog statusa štitnjače

Procjena hormonskog statusa štitnjače omogućuje nam prepoznavanje triju njezinih funkcionalnih stanja: hiperfunkcije, hipofunkcije i eutireoidnog stanja. Određivanje tireostimulirajućeg hormona zajedno s cT4 jedan _je od vodećih "strateških" markera u procjeni hormonskog statusa štitnjače.

Štitno-stimulirajući hormon smatra se najosjetljivijim pokazateljem funkcije štitnjače. Povećanje njegovog sadržaja u krvnom serumu je marker primarnog hipotireoidizma, a smanjenje ili potpuna odsutnost je najznačajniji pokazatelj primarnog hipertireoidizma. Određivanje _CT4 jenajinformativniji kod pacijenata sa sumnjom na abnormalnosti vezanja proteina i omogućuje procjenu stvarnog sadržaja T4 _u tijelu. Kombinirano određivanje tireotropnog hormona i CT4 važno _je za odabir adekvatne terapije za otkrivenu disfunkciju štitnjače. Doza pripravaka tireotropnih hormona koji se koriste u liječenju hipotireoze odabire se u skladu s koncentracijom tireotropnog hormona u krvi (adekvatno liječenje prati njegova normalizacija).

Određivanje cT4 posebno _je važno za praćenje terapije hipertireoze, budući da može proći 4-6 mjeseci da se funkcija hipofize oporavi. Tijekom ove faze oporavka, koncentracija hormona koji stimulira štitnjaču u krvi može biti smanjena, unatoč činjenici da je sadržaj cT4 _normalan ili smanjen, a liječenje hipertireoze adekvatno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hipotireoza

Hipotireoza se opaža relativno često - otprilike u 2-3% ukupne populacije, a uzrokovana je smanjenjem sadržaja jednog ili oba hormona štitnjače u cirkulirajućoj krvi. Hipotireoza može biti povezana s primarnim oštećenjem same štitnjače (primarni hipotireoza), kršenjem regulacije njezine funkcije od strane hipotalamičko-hipofiznog sustava (tercijarni i sekundarni hipotireoza), kao i zbog kršenja transporta, metabolizma i djelovanja hormona (periferno). U velikoj većini slučajeva (90-95%), hipotireoza je uzrokovana patološkim procesom u štitnjači, što remeti proizvodnju hormona (primarni hipotireoza).

Određivanje cT4 _i hormona koji stimulira štitnjaču u krvnom serumu najbolja je kombinacija testova za dijagnozu hipotireoze. Kod hipotireoze, bazalna razina hormona koji stimulira štitnjaču je povišena zbog primarnog oštećenja štitnjače (primarni hipotireoidizam), a smanjena je kod primarne insuficijencije hipofize (sekundarni, centralni hipotireoidizam) ili hipotalamusa (tercijarni, centralni hipotalamički hipotireoidizam), kod koje je disfunkcija štitnjače sekundarna.

Karakteristična značajka sekundarnog hipotireoidizma je niska koncentracija hormona koji stimulira štitnjaču u krvi na pozadini smanjenih koncentracija CT4 _, T4 _, T3 _. Kod tercijarnog hipotireoidizma, koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču, CT4 _, T4 _, T3 _u krvi također su smanjene. Sadržaj TRH u krvi kod tercijarnog hipotireoidizma, za razliku od sekundarnog hipotireoidizma, je smanjen.

Povećanje koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču na pozadini normalnih razina hormona štitnjače (cT3 _, cT4 ₎ u krvi naziva se subklinički hipotireoidizam. Postoje 3 stupnja (faze) razvoja subkliničkog hipotireoidizma.

• I. stadij - minimalna insuficijencija štitnjače (subklinički hipotireoidizam, hipotireoidizam s hormonom koji stimulira štitnjaču na gornjoj granici normale, kompenzirana varijanta subkliničkog hipotireoidizma) - najblaži oblik, koji se karakterizira odsutnošću simptoma kod pacijenata, koncentracijom hormona koji stimulira štitnjaču unutar referentnih vrijednosti (2-5 mIU/l) ili blago povišenom (ali manjom od 6 mIU/l) te hiperergičnim odgovorom hormona koji stimulira štitnjaču na stimulaciju TRH-om.
• Stadij II je sličan stadiju I, ali porast bazalne koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču u krvi napreduje (6-12 mIU/L); vjerojatnost kliničke manifestacije hipotireoze značajno se povećava.
• Stadij III karakteriziraju vrijednosti koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču u krvi iznad 12 mIU/l, pojava izbrisane kliničke slike hipotireoze, koja napreduje paralelno s hiperprodukcijom hormona koji stimulira štitnjaču, kao i visok rizik od razvoja očite hipotireoze, obično unutar sljedećih 10-20 godina.

Hipertireoza (tiretoksikoza)

Hipertireoza se razvija s prekomjernom proizvodnjom hormona štitnjače (T3 _i T4 ₎. Trenutno se razlikuju tri oblika tireotoksikoze: difuzna toksična struma (Gravesova bolest, Basedowljeva bolest), toksična nodularna struma i autonomni adenom štitnjače.

Kod difuzne toksične strume u bolesnika koji nisu primali antitireoidnu terapiju, koncentracija T4, cT4 i tireoglobulina u krvi je povećana _{,a koncentracija} hipertireoze smanjena. Kod ovih bolesnika, TRH test je negativan, što ukazuje na oštro supresiju tireotropne funkcije i odsutnost rezervi kod hipertireoze.

Kod (multinodalne) toksične gušavosti, T3 toksikoza se opaža kod 50% pacijenata (kod difuzne toksične gušavosti - kod 15%), stoga se često otkriva povećanje koncentracije T3 u krvi _. Jedan od razloga za kršenje omjera T4 _i T3 _u štitnjači može biti nedostatak joda, što dovodi do kompenzacijske sinteze najaktivnijeg hormona. Drugi razlog za izolirano povećanje razine T3 _može biti ubrzani prijelaz T4 _u T3 _u perifernim tkivima. Gotovo svi pacijenti s izraženom kliničkom slikom bolesti imaju povećanje koncentracije _cT4.

Tumori hipofize koji luče tireotropin

Adenoma hipofize koja luči TSH razvija se vrlo rijetko. Adenoma hipofize luči prekomjerne količine hormona koji stimulira štitnjaču, što stimulira štitnjaču. Kao rezultat toga, koncentracija cT4, T4, T3 u krvi se povećava _{irazvijaju se} simptomi _hipertireoze. Glavni znakovi tumora hipofize koji luči tireotropin su naglo povećanje koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču u krvi (50-100 puta ili više u usporedbi s normom) i odsutnost reakcije hormona koji stimulira štitnjaču na TRH.

Tireoiditis

Subakutni de Quervainov tireoiditis, ili granulomatozni tireoiditis, jedan je od najčešćih oblika bolesti. Etiološki čimbenici de Quervainovog tireoiditisa uključuju viruse ospica, zarazne zaušnjake, adenovirusnu infekciju i gripu. Tireoiditis se razvija 3-6 tjedana nakon virusnih infekcija.

Tijekom subakutnog tireoiditisa razlikuju se 4 stadija.

• Stadij I - tireotoksični: upalno uništavanje folikularnih stanica štitnjače rezultira oslobađanjem viška T4 _i T3 _u krv, što može uzrokovati tireotoksikozu.
• Stadij II je međurazdoblje (1-2 tjedna) eutireoze, koje se javlja nakon uklanjanja viška T4 _iz tijela.
• Treći stadij - hipotireoza, razvija se u teškim slučajevima bolesti.
• Stadij IV - oporavak (eutireoidno stanje).

Kod subakutnog tireoiditisa, koncentracija hormona koji stimulira štitnjaču u krvi je normalna ili snižena, T4 _i T3 _su visoki ili iznad normale, a zatim se normaliziraju. Promjene u razini hormona štitnjače u krvi kod de Quervainovog tireoiditisa ovise o stadiju bolesti. Dakle, u stadiju I (trajanje 1-1,5 mjeseci) opaža se porast koncentracije cT4 ₍ T4 _i T3 ₎ u krvi i normalna ili snižena razina hormona koji stimulira štitnjaču. Klinički se opažaju simptomi tireotoksikoze. Ove promjene su posljedica prekomjernog ulaska u krv prethodno sintetiziranih hormona i tireoglobulina, zbog povećane vaskularne propusnosti na pozadini upale. Nakon 4-5 tjedana, poremećaj sinteze hormona u upaljenoj štitnjači dovodi do normalizacije njihovog sadržaja u krvi, a zatim do smanjenja (3-4 mjeseca bolesti). Smanjenje stvaranja T4 _i T3 _aktivira oslobađanje hormona koji stimulira štitnjaču iz hipofize, njegova koncentracija u krvi se povećava i može biti povišena 4-6 mjeseci. Otprilike do kraja 10. mjeseca od početka bolesti, koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču, T4 _i T3 _u krvi se normaliziraju. Sadržaj tireoglobulina u krvi je dugotrajno povišen. Bolest je sklona recidivima, što zahtijeva dugotrajno praćenje funkcije štitnjače. S razvojem recidiva, koncentracija tireoglobulina u krvi ponovno se povećava.

Kronični limfocitni tireoiditis (Hashimotov tireoiditis) je bolest uzrokovana genetskim defektom imunokompetentnih stanica (T-supresora), što dovodi do infiltracije štitnjače makrofagima, limfocitima i plazma stanicama. Kao rezultat tih procesa, u štitnjači se stvaraju antitijela na tireoglobulin, tireoidnu peroksidazu i receptore hormona koji stimulira štitnjaču. Interakcija antitijela s antigenom dovodi do pojave imunoloških kompleksa, oslobađanja biološki aktivnih tvari, što u konačnici uzrokuje destruktivne promjene u tireocitima i dovodi do smanjenja funkcije štitnjače.

U procesu razvoja kroničnog autoimunog tireoiditisa, funkcija štitnjače prolazi kroz stadijske promjene s gotovo obveznim ishodom hipotireoze. Kako insuficijencija žlijezde napreduje, koncentracije T4, a zatim i T3 u krvi _{se smanjuju}, _{a sadržaj hormona koji stimulira štitnjaču postupno se povećava. Hipotireoza s karakterističnim laboratorijskim manifestacijama razvija se kasnije. U nekih bolesnika s autoimunim tireoiditisom, na početku bolesti mogući su znakovi hipertireoze (smanjenje koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču i povećanjecT4} ), što je uzrokovano procesima razaranja tkiva štitnjače.

Rak štitnjače

Papilarni karcinom čini 60% svih slučajeva raka štitnjače i pogađa najmlađe ljude (50% pacijenata je mlađe od 40 godina). Tumor se sastoji od cilindričnih stanica i ima tendenciju sporog rasta.

Folikularni karcinom čini 15-30% svih karcinoma štitnjače i histološki nalikuje normalnom tkivu štitnjače. Tumor često funkcionira kao normalno tkivo štitnjače, apsorbirajući jod na TSH-ovisan način. Folikularni karcinom je maligniji od papilarnog karcinoma i često metastazira u kosti, pluća i jetru.

Nediferencirani karcinom čini 10% raka štitnjače, pogađa pacijente starije od 50 godina i izrazito je maligan. Karakterizira ga brzi rast tumora s opsežnim metastazama, što dovodi do smrti unutar nekoliko mjeseci.

U većini slučajeva raka štitnjače, koncentracija hormona koji stimulira štitnjaču i hormona štitnjače (T4 _, T3 ₎ ostaje unutar normalnih granica. Međutim, kod metastaza raka štitnjače koje proizvode hormone štitnjače, njihov sadržaj u krvi može biti povećan, a koncentracija hormona koji stimulira štitnjaču smanjena, dok se razvijaju klinički znakovi hipertireoze. Koncentracija tireoglobulina u krvi je povećana. Kod raka štitnjače postoji izravna veza između koncentracije tireoglobulina u krvi i rizika od metastaza (što je viša razina tireoglobulina, veća je vjerojatnost metastaza).

Nakon kirurškog uklanjanja tumora štitnjače i liječenja radioaktivnim jodom, pacijentima s folikularnim ili papilarnim rakom propisuje se doživotno liječenje visokim dozama natrijevog levotiroksina kako bi se suzbilo lučenje hormona koji stimulira štitnjaču. Cilj supresivne terapije je smanjiti koncentraciju hormona koji stimulira štitnjaču u krvi na razinu manju od 0,1 mIU/L. U prisutnosti metastaza, doza lijeka se ne smanjuje; koncentracija hormona koji stimulira štitnjaču treba ostati unutar 0,01-0,1 mIU/L.

Određivanje koncentracije tireoglobulina u dinamici omogućuje procjenu učinkovitosti kirurškog liječenja tumora štitnjače. Trajno i stalno smanjenje koncentracije tireoglobulina u krvi u postoperativnom razdoblju ukazuje na radikalizam kirurškog liječenja. Privremeno smanjenje koncentracije tireoglobulina u krvi u postoperativnom razdoblju i povećanje koncentracije u budućnosti ukazuje na neradikalizam uklanjanja tumora ili prisutnost metastaza. Određivanje koncentracije tireoglobulina u krvi u postoperativnom razdoblju treba provoditi svaka 4-6 tjedana. Njegovo istraživanje zamjenjuje uobičajeno radionuklidno skeniranje kod takvih pacijenata.

Medularni karcinom čini 5-10% karcinoma štitnjače. Tumor nastaje iz parafolikularnih stanica (C stanica) koje luče kalcitonin.

Prilikom provođenja provokativnog testa s intravenskom primjenom kalcija, utvrđuje se porast i bazalne (iznad 500 pg/ml) i stimulirane koncentracije kalcitonina u serumu. Uočava se jaka korelacija između stupnja porasta koncentracije kalcitonina u krvi nakon primjene kalcija i veličine tumora.

Jedini tretman za medularni karcinom je kirurško uklanjanje cijele štitnjače. Trajno povišene razine kalcitonina u krvi nakon uklanjanja tumora kod pacijenata s medularnim rakom štitnjače mogu ukazivati na to da operacija nije bila radikalna ili da postoje udaljene metastaze. Smanjenje, a zatim brzi porast razine kalcitonina nakon operacije ukazuju na recidiv bolesti. Nakon operacije, kalcitonin treba testirati kod svih pacijenata barem jednom godišnje, a rođake (uključujući djecu u dobi od 2 godine i stariju) treba pregledati radi rane dijagnoze mogućeg obiteljskog oblika raka štitnjače.