Restriktivna kardiomiopatija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Restriktivnu kardiomiopatiju karakteriziraju nerastezljive stijenke ventrikula koje se opiru dijastoličkom punjenju. Zahvaćena je jedna ili obje ventrikule, najčešće lijeva. Simptomi restriktivne kardiomiopatije uključuju umor i kratkoću daha pri naporu. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom. Liječenje restriktivne kardiomiopatije često je neučinkovito i najbolje ga je rješavati na uzroku. Kirurgija je ponekad učinkovita.

Restriktivna kardiomiopatija (RCM) je najmanje čest oblik kardiomiopatije. Dijeli se na neobliterirajuću (infiltracija miokarda patološkom tvari) i obliterirajuću (endokardijalna i subendokardijalna fibroza). Osim toga, postoji difuzni i fokalni tip (kada promjene zahvaćaju samo jednu klijetku ili dio jedne klijetke).

ICD-10 kod

142.5. Druge restriktivne kardiomiopatije.

Uzroci restriktivne kardiomiopatije

Restriktivna kardiomiopatija pripada skupini kardiomiopatija miješane geneze, tj. ima značajke i nasljedne i stečene bolesti.

Restriktivne promjene u miokardu mogu biti uzrokovane raznim lokalnim i sistemskim stanjima. Uobičajeno je razlikovati primarne (idiopatske) i sekundarne oblike restriktivne kardiomiopatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci restriktivnih promjena u miokardu

Miokardijal:

• Neinfiltrativno.
  • Idiopatski RCM.
  • Obitelj KMP.
  • Hipertrofična kardiomiopatija.
  • Skleroderma.
  • Elastom (pseudoksantoma elastikum).
  • Dijabetička kardiomiopatija.
• Infiltrativno.
  • Amiloidoza.
  • Sarkoidoza.
  • Masna infiltracija.
  • Gaucherova bolest.
  • Fabryjeva bolest.
• Bolesti skladištenja.
  • Hemokromatoza.
  • Glikogenoza.

Endomiokardijalni:

• Endomiokardijalna fibroza.
• Hipereozinofilni sindrom.
• Karcinoid.
• Metastatska lezija.
• Izloženost zračenju.
• Toksični učinci antraciklina.
• Lijekovi (pripravci žive, bisulfan, serotonin, metisergid, ergotamin).

Idiopatska restriktivna kardiomiopatija je „dijagnoza isključenja“, stanje u kojem se razvijaju tipične morfološke (intersticijska fibroza) i fiziološke (restrikcija) promjene bez mogućnosti utvrđivanja specifičnih uzroka njihove pojave.

Može se razviti u bilo kojoj dobi. Poznati su slučajevi obiteljske bolesti. Postoji povezanost s miopatijama skeletnih mišića.

Trenutno se među genetskim čimbenicima koji uzrokuju RCM razlikuju sljedeći: mutacije sarkomernih proteina [troponin I (RCM +/- HCM), laki lanci esencijalnog miozina], familijarna amiloidoza [transtiretin (RCM + neuropatija), alergen polipa (RCM + neuropatija)], desminopatija, elastom (pseudoxantoma elasticum), hemokromatoza, Andreola-Fabryjeva bolest, glikogenoze.

Bolesti i stanja koja uzrokuju sekundarnu restriktivnu kardiomiopatiju (nefamiliarni ili negenetski oblik, ESC, 2008.) uključuju: amiloidozu, sklerodermiju, endomiokardijalnu fibrozu [hipereozinofilni sindrom, idiopatska fibroza, kromosomske abnormalnosti, lijekove (serotonin, metisergid, ergotamin, pripravke žive, bisulfan)], karcinoidnu bolest srca, metastatske lezije - zračenje, antraciklin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amiloidoza

Zahvaćenost srca najvjerojatnija je kod primarne amiloidoze i prediktor je loše prognoze. Amiloidni depoziti infiltriraju i čak zamjenjuju normalne kontraktilne jedinice miokarda. Miokard postaje krut, gust, zadebljan, ali se obično ne razvija dilatacija šupljina. Tijekom ehokardiografije, miokard infiltriran amiloidom izgleda svijetao i granuliran. Taloženje amiloida u atriju i atrioventrikularnoj zoni dovodi do različitih poremećaja ritma i provođenja. Endomiokardijalna biopsija može se koristiti za razjašnjenje dijagnoze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Skleroderma

Restriktivna kardiomiopatija može se razviti kod sistemske sklerodermije. Jedan od mehanizama kardiovaskularnog oštećenja kod sklerodermije je razvoj progresivne miokardijalne fibroze, koja uzrokuje tešku dijastoličku disfunkciju miokarda.

Endomiokardijalna fibroza i Loefflerova eozinofilna kardiomiopatija.

Oba stanja povezana su s hipereozinofilijom i eozinofilnim endokarditisom Loefflera i obično se nalaze u Sjevernoj Africi i Južnoj Americi.

Infiltracija kod hipereozinofilnog sindroma prvenstveno zahvaća ventrikularni endokard i atrioventrikularne zaliske. Endokardijalno zadebljanje, parijetalna tromboza i endomiokardijalna fibroza dovode do smanjenja šupljina (djelomična obliteracija) i oštećenog ventrikularnog punjenja. Karakteristična je mitralna i trikuspidalna regurgitacija, kao i povećanje atrija. Većina pacijenata umire unutar dvije godine od početka bolesti.

Druge infiltrativne i akumulacijske bolesti

Restriktivne promjene u miokardu mogu se otkriti kod mnogih infiltrativnih bolesti.

Gaucherova bolest je bolest u kojoj dolazi do nakupljanja cerebrozida u organima zbog nedostatka enzima beta-glukocerebrozidaze.

Hurlerov sindrom karakterizira taloženje mukopolisaharida u intersticiju miokarda, zaliscima i arterijskim stijenkama.

Fabryjeva bolest je nasljedni poremećaj metabolizma glikosfingolipida koji dovodi do unutarstanične akumulacije glikolipida.

Hemokromatoza je nasljedna bolest metabolizma željeza, što dovodi do njegovog nakupljanja u organima, uključujući miokard. Oštećenje srca obično se razvija nakon dijabetesa i ciroze jetre.

Kod sistemske sarkoidoze može se razviti intersticijska granulomatozna upala u miokardu s oštećenom dijastoličkom funkcijom, kao i razvojem aritmija i blokada. Naknadno se razvijaju fibroza i oštećena kontraktilnost miokarda. Oštećenje srca kod sarkoidoze može imati različite mogućnosti tijeka: subklinički, sporo progresivni ili fatalni, s razvojem iznenadne smrti zbog poremećaja ritma i provođenja. Žarišta zahvaćenosti miokarda mogu se identificirati scintigrafijom s [ ²⁰¹ TI| ili [ ⁶⁷ Ga] nakon čega slijedi endomiokardijalna biopsija.

Drugi ograničavajući uvjeti

Karcinoidna bolest srca je kasna komplikacija karcinoidnog sindroma. Težina oštećenja srca korelira sa stupnjem povećanja razine serotonina i njegovih metabolita u krvi. Glavni patološki znak je stvaranje vlaknaste ploče na endokardu desnog srca, uključujući i zaliske. To dovodi do dijastoličke disfunkcije desne klijetke, trikuspidalne regurgitacije i sistemske venske kongestije.

Restriktivna kardiomiopatija uzrokovana lijekovima može se razviti tijekom liječenja antitumorskim lijekovima antraciklinske skupine, serotoninom, antimigrenskim lijekom metisergid, ergotaminom, anorekticima (fentermin) i nekim drugim (lijekovi žive, bisulfan).

Oštećenje srca uzrokovano zračenjem (radijacijska bolest srca) također može dovesti do RCM-a. Većina slučajeva razvija se kao komplikacija lokalne radioterapije medijastinuma, obično zbog Hodgkinove bolesti.

Patogeneza restriktivne kardiomiopatije

Patogeneza restriktivne kardiomiopatije dobro je shvaćena. Neki poremećaji koji uzrokuju restriktivnu kardiomiopatiju utječu i na druga tkiva. Infiltracija miokarda amiloidom (amiloidoza) ili željezom (hemokromatoza) obično utječe i na druge organe, ponekad zahvaćajući koronarne arterije. Sarkoidoza i Fabryjeva bolest također mogu uzrokovati abnormalnosti provodnog sustava. Löfflerov sindrom (varijanta hipereozinofilnog sindroma s primarnim zahvaćanjem srca), koji se javlja u tropskim zemljama, počinje kao akutni arteritis s eozinofilijom, nakon čega slijedi stvaranje tromba na endokardu, hordama i atrioventrikularnim zaliscima, a zatim napreduje do fibroze. Endokardijalna fibroelastoza, koja se javlja u umjerenim zonama, zahvaća samo lijevu klijetku.

Endokardijalno zadebljanje ili infiltracija miokarda (ponekad sa smrću miocita, infiltracijom papilarnih mišića, kompenzacijskom hipertrofijom miokarda i fibrozom) može se pojaviti u jednoj (obično lijevoj) ili obje klijetke. To rezultira disfunkcijom mitralne ili trikuspidalne valvule, što dovodi do regurgitacije. Funkcionalna regurgitacija na AV zaliscima može biti posljedica infiltracije miokarda ili endokardijalnog zadebljanja. Ako je zahvaćeno tkivo čvorova i provodnog sustava, sinoatrijski čvor slabo funkcionira, što ponekad dovodi do različitih AV blokova.

Rezultat je dijastolička disfunkcija s rigidnom, neelastičnom klijetkom, smanjenim dijastoličkim punjenjem i visokim tlakovima punjenja, što dovodi do plućne venske hipertenzije. Sistolička funkcija može se pogoršati ako je kompenzacijska hipertrofija infiltriranih ili fibroznih klijetki neadekvatna. Mogu se stvoriti intrakavitarni trombi, što dovodi do sistemske embolije.

Simptomi restriktivne kardiomiopatije

Tijek restriktivne kardiomiopatije ovisi o prirodi i težini oštećenja srca i može varirati od subkliničkog do fatalnog, uključujući iznenadnu srčanu smrt.

Rane faze restriktivne bolesti srca karakteriziraju se pojavom slabosti, brzog umora, paroksizmalne noćne dispneje. Angina je odsutna, s izuzetkom nekih oblika amiloidoze.

U kasnijim fazama, kongestivno zatajenje srca razvija se bez znakova kardiomegalije, s pretežnim zatajenjem desne klijetke. Tipično, dolazi do značajnog porasta središnjeg venskog tlaka, razvoja hepatomegalije, ascitesa i oticanja jugularnih vena. Simptomi restriktivne kardiomiopatije mogu se ne razlikovati od simptoma konstriktivnog perikarditisa.

Poremećaji provođenja najčešći su kod amiloidoze i sarkoidoze, tromboembolijske komplikacije - kod Löfflerove kardiomiopatije.

Atrijalna fibrilacija je karakteristična za idiopatsku restriktivnu kardiomiopatiju.

Simptomi uključuju dispneju pri naporu, ortopneju i (ako je zahvaćena desna klijetka) periferni edem. Umor može biti posljedica smanjenog srčanog minutnog volumena zbog opstrukcije ventrikularnog punjenja. Atrijske i ventrikularne aritmije i atrioventrikularni blok su česti, ali angina i sinkopa su rijetke. Simptomi su slični simptomima konstriktivnog perikarditisa.

Dijagnoza restriktivne kardiomiopatije

Fizikalnim pregledom otkriva se slabljenje srčanih tonova, niska amplituda i ubrzan puls u karotidnim arterijama, plućni hropci i izraženo oticanje vena vrata s brzim smanjenjem. Četvrti srčani ton (S4 ₎ gotovo je uvijek prisutan. Treći srčani ton (S3 ₎ se rjeđe detektira i mora se razlikovati od prekordijalnog klika kod konstriktivnog perikarditisa. U nekim slučajevima pojavljuje se šum funkcionalne mitralne ili trikuspidalne regurgitacije, povezan s činjenicom da miokardna ili endokardijalna infiltracija ili fibroza mijenjaju akorde ili konfiguraciju ventrikula. Paradoksalni puls se ne susreće.

Za dijagnozu su potrebni EKG, rendgen prsnog koša i ehokardiografija. EKG obično pokazuje nespecifične promjene u ST segmentu i G valu, ponekad niski voltažu. Mogu se naći patološki Q valovi koji nisu povezani s prethodnim infarktom miokarda. Ponekad se otkrije hipertrofija lijeve klijetke zbog kompenzacijske hipertrofije miokarda. Na rendgenskim snimkama prsnog koša, veličina srca je često normalna ili smanjena, ali može biti povećana u kasnoj fazi amiloidoze ili hemokromatoze.

Ehokardiografija obično pokazuje normalnu sistoličku funkciju. Prošireni atriji i hipertrofija miokarda su česti. Kod RCM-a, ehostruktura miokarda je neobično svijetla zbog amiloidoze. Ehokardiografija pomaže u razlikovanju konstriktivnog perikarditisa od zadebljanog perikarda, dok se paradoksalno kretanje septuma može pojaviti kod oba poremećaja. U slučajevima sumnjive dijagnoze, CT je potreban za vizualizaciju perikardijalne strukture, a MRI može pokazati patologiju miokarda kod bolesti povezanih s infiltracijom miokarda (npr. amiloid ili željezo).

Kateterizacija srca i biopsija miokarda rijetko su potrebne. Kada se izvede, kateterizacija otkriva visoke atrijske tlakove kod restriktivne kardiomiopatije, s izrazito depresivnim y valovima i ranim dijastoličkim padom nakon čega slijedi visoka dijastolička visoravan u krivulji ventrikularnog tlaka. Za razliku od promjena kod konstriktivnog perikarditisa, dijastolički tlakovi lijeve klijetke obično su nekoliko milimetara živinog stupca viši od dijastoličkog tlaka desne klijetke. Angiografija otkriva ventrikularne šupljine normalne veličine s normalnom ili smanjenom sistoličkom kontrakcijom. Može biti prisutna regurgitacija AV zaliska. Biopsija može otkriti endokardijalnu fibrozu i zadebljanje, infiltraciju miokarda željezom ili amiloidom i kroničnu fibrozu miokarda. Koronarna angiografija je normalna osim ako amiloidoza ne zahvaća epikardijalne koronarne arterije. Ponekad kateterizacija srca nije od dijagnostičke pomoći, a povremeno se preporučuje torakotomija za pregled perikarda.

Potrebni su testovi za identifikaciju najčešćih uzroka restriktivne kardiomiopatije (npr. rektalna biopsija za amiloidozu, testovi metabolizma željeza ili biopsija jetre za hemokromatozu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencijalna dijagnoza restriktivne kardiomiopatije

U svim slučajevima neobjašnjivog zatajenja desne klijetke, mora se isključiti restriktivna kardiomiopatija.

RCM treba prvenstveno razlikovati od konstriktivnog perikarditisa, koji ima slične hemodinamske promjene. Za razliku od RCM-a, konstriktivni perikarditis se može uspješno liječiti kirurški, stoga je važno pravovremeno razlikovati ova stanja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje restriktivne kardiomiopatije

Trenutno ne postoje specifične metode liječenja idiopatskih i familijarnih oblika restriktivne kardiomiopatije. To je moguće samo za neke od njezinih sekundarnih varijanti (na primjer, hemokromatoza, amiloidoza, erkoidoza itd.).

Liječenje restriktivne kardiomiopatije usmjereno je na ublažavanje simptoma i sprječavanje komplikacija.

Poboljšanje dijastoličkog punjenja ventrikula postiže se kontrolom srčanog ritma (beta-blokatori, verapamil).

Diuretici se propisuju za smanjenje plućne i sistemske kongestije.

Uloga ACE inhibitora u restriktivnim bolestima miokarda nije jasna.

Digoksin treba koristiti samo u slučajevima značajnog smanjenja sistoličke funkcije lijeve klijetke.

S razvojem AV bloka dolazi do naglog smanjenja atrijske frakcije u ventrikularnom punjenju, što može zahtijevati ugradnju dvokomornog električnog pacemakera.

Većini pacijenata s restriktivnom kardiomiopatijom potrebna je antitrombocitna ili antikoagulantna terapija.

Neučinkovitost konzervativnog liječenja indikacija je za transplantaciju srca ili druge kirurške metode liječenja (endokardiektomija, zamjena srčanog zaliska).

Diuretike treba koristiti s oprezom jer mogu smanjiti predopterećenje. Nerastegljive klijetke uvelike ovise o predopterećenju za svoju sposobnost održavanja srčanog minutnog volumena. Srčani glikozidi vrlo malo poboljšavaju hemodinamiku i mogu biti opasni kod amiloidne kardiomiopatije, koja često uzrokuje ekstremnu osjetljivost na digitalis. Sredstva za smanjenje naknadnog opterećenja (npr. nitrati) mogu uzrokovati duboku hipotenziju i obično su neučinkovita.

Ako se dijagnosticira rano, specifično liječenje hemokromatoze, sarkoidoze i Loefflerovog sindroma može biti učinkovito.

Prognoza restriktivne kardiomiopatije

Prognoza je pesimistična, slična onoj kod dilatativne kardiomiopatije, budući da se dijagnoza često postavlja u kasnoj fazi bolesti. Većina pacijenata ne reagira na nikakvo liječenje. Može se ponuditi samo simptomatska i nadomjesna terapija.

Petogodišnja stopa preživljavanja je oko 64%, desetogodišnja stopa preživljavanja pacijenata s idiopatskim RCM-om je 50%, većina preživjelih ima teško zatajenje srca.