Sarkoma Yingga

Ewingov sarkom je drugi najčešći tumor kostiju u djetinjstvu.

Prva izvješća ovog tumora spadaju Lucke (1866) i Hildebrandt (1890), ali kao nezavisni nosological obliku je okrenuo Ewing 1921. Iako je autor predlaže da ga zovu „difuzna endotelioma”, a kasnije „endotela mijelom” nosologija je pozvao prezime autora je Ewingov sarkom.

Što je Ewingov sarkom?

Trenutno se obično vjeruje da je Ewingov sarkom maligni tumor koji se razvija u kostima i potječe od stromalnih stanica koštane srži. Njegovo tkivo je histološki karakterizirano malim stanicama s okruglim jezgrama, ali bez vidljivih citoplazmičkih granica i konveksnosti jezgara. WHO Klasifikacija koštanih tumora (1993) daje sljedeće definicije: „novotvorina Maligna bolest dovoljno monomorfni histologiju daje gusto raspoređenih malih stanica sa zaobljenim jezgre sa slabo razlikuje prikazuje nejasno jezgrama i citoplazmu. U tipičnim slučajevima, tumorsko tkivo je podijeljeno s vlaknastim slojevima u vrpce i režnja nepravilnog oblika. U tumoru je odsutan gusti retikulinski okvir, toliko karakterističan za maligni limfom. Mitoze su rijetke. Obično postoje žarišta krvarenja i nekroze. "

ICD-10 kod

• C40. Maligna neoplazma kostiju i zglobne hrskavice ekstremiteta.
• C41. Maligna neoplazma kostiju i zglobnih hrskavica drugih i nespecificiranih mjesta.

Epidemiologija

Vrhunac incidencije pada na drugo desetljeće života. Učestalost djece mlađe od 15 godina je 3,4 za 1.000.000 djece. Dječaci se bole više. Prosječna godišnja stopa varira oko 0,6 slučajeva po 1 milijun stanovnika. Ovaj tumor se rijetko nalazi kod osoba mlađih od 5 godina i starijih od 30 godina, a incidencija vrha pada na 10-15 godina. Učestalost dječaka i djevojčica iznosi 1,5: 1, a razlika između učestalosti dječaka i djevojčica je minimalna u mlađoj dobnoj skupini i povećava se s dobi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci Ewingovog sarkoma

Patogenetski izvor nije dugoročno određen, sve do uključivanja ovog tumora u skupinu neoplazije nepoznatog podrijetla. Dugo je vremena bilo mišljenje da je Ewingov sarkom metastaza kosti neuroblastoma s nedijagnosticiranim primarnim fokusom ove neoplazme.

Ewingov sarkom je usko povezan s primitivnim neuroektodermalnim tumorima. U tim bolestima otkrivaju isto kromosomske translokacijski t (ll, 22) ili (21 t, 22), i protein REOs površine 32 / MIC2 (CD99). Diferencijalni kriterij je izraz neuronskih markera (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). S Ewingovim sarkom, ne izražava se više od jedan marker s primitivnim neuroektodermalnim tumorima - dva ili više.

Uz gore spomenute translocacije kromosoma, EWS / FL11 i EWS / ERG geni su markeri preostale bolesti.

Histološki, Ewingov sarkom predstavljaju male okrugle anaplastične stanice s intraplasmskim glikogenim naslagama. Imunohistokemijski je detektiran mezenhimalni marker (vimentin), u nekim slučajevima - neuronske markere (NSE, S100, itd.).

Poraz Ewingovog sarkoma je najčešće lokaliziran na području diafize dugih cjevastih kostiju. U femur je pogođen u 20-25% slučajeva, kosti donjeg ekstraliteta kao cjeline - u pola slučajeva bolesti. Kosti zdjelice čine 20% svih slučajeva tumora, na kosti gornjeg dijela - 15%. Više rijetkih lokalizacija - kralježnice, rebra, kosti lubanje.

Ewingov sarkom karakterizira rana metastaza u plućima, koštanoj i koštanoj srži.

Metastatska lezija opažena je u 20-30% slučajeva primarnog tumora, a mikrometastaza u 90%. Metastatske lezije limfnih čvorova rijetko se javljaju, što daje razlog da razmotri Ewingov sarkom kao primarnu sistemsku bolest.

[9], [10], [11]

Kako se očituje Ewingov sarkom?

Najčešće primarni fokus je smješten u zdjelici (20%), a bedrene kosti (20%), barem - u tibije (10%) fibule (10%), rebra (10%), nož (5%), kralježnjaka (8%) i humero (7%). Često su pogođene ravne kosti kostura i diafiza dugih cjevastih kostiju. U isto vrijeme, učestalost lezije diafizalne duge kosti ne prelazi 20-30%, što ne dopušta nam da razmislite o ovom lokalizacije tumora karakteristične za ove neoplazme. S porazom od dijafize je moguće identificirati dvije vrste X-zraka sliku: da se formira slojevitu parodontitis (patološko gledište, točno - periostoea) i formiranje spicules.

• U prvom slučaju pojavljuju se ponovljeni "proboj" periostuma s tumorskim tkivom, što dovodi do pojave rendgenske slike lamelarnog ("bulbous") periostitisa.
• U drugom slučaju, reaktivna formacija kosti dobiva smjer okomito na os kostiju.

Prisutnost ove ili ove vrste radiografske slike ne utječe na prognozu bolesti.

U 70-80% slučajeva oštećenja dugih cjevastih kostiju Ewingovog sarkoma razvija se u zonama metadijalizacije. Istodobno je primijećena klinička i radiološka slika slična onoj kod osteogenog hondrosarkoma i kosti ZFG.

Simptomi Ewingovog sarkoma nisu nespecifični. Lokalni simptomi prevladavaju u obliku oticanja, pooštravanja tkiva. Bol na mjestu razvoja tumora često postaje prvi simptom koji omogućuje da se posavjetujte s liječnikom. Tijekom vremena, priroda boli mijenja se s prekidima na stalno, intenzitet se povećava. Ova simptomatologija zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s osteomijelitisom. S lezijama donjih ekstremiteta, može se razviti nestabilnost, s ozljedom kralježnične moždine - neurološki simptomi u obliku pareze i paralize udova. Sistemske manifestacije (pogoršanje općeg stanja, groznica) opažene su u naprednim stadijima bolesti.

Klasifikacija

Niz vodećih istraživača (Solovyov JN .. 2002) su trenutno Ewing sarkom u skupini malignih tumora melkokruglo-sinekletochnyh. Ona također obuhvaća neuroblastoma, periferna neyroepitelioma, vnekostnaya Ewing sarkom malih stanica malignog tumora neuroektodermalni thoracopulmonary područje u djece (Askin tumora), primitivne Neuroektodermalnog tumora mekih tkiva i kosti.

Možemo razmotriti postojanje dviju gradacija:

• Ewingov sarkom (utječe samo na kosti);
• periferni primitivni neuroektodermalni tumor (pPNET) ne utječe na kosti.

Histološki, ti tumori tvore jednu skupinu i razlikuju se u lokalizaciji primarnog fokusa u jednom ili drugom obliku tkiva. Zbog toga se često korišten izraz "PNET kosti" zamjenjuje pojmom "Ewing kosti sarkoma". S druge strane, izraz "Ewing mekom tkivu sarkoma" također je neodrživ. Pojam „Askin tumora” označava tumor s histološki PNET, koji se razvio u thoracopulmonary područje, bez navođenja izvor rasta u kosti ili mekog tkiva.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Dijagnostika

U dijagnozi Ewingovog sarkoma, uz pažljivo proučavanje povijesti i fizičkog pregleda, imaging metode igraju važnu ulogu.

Evaluacija rendgenskih zraka izvodi se prema istim kriterijima kao kod osteosarkoma. Karakterističan rendgenski znak Ewingovog sarkoma je periostealna reakcija u obliku lamelarnih slojeva ("ljuske lukova"). Moguće otkrivanje koštanih šiljaka. Kako bi se odredio opseg lezije i uključivanje okolnih tkiva, preporučuje se CT ili MRI.

Scintigrafija kostiju kostura važna je u dijagnozi koštanih metastaza.

Oko 20% bolesnika s primarnim pregledom otkriva metastaze. Oko polovice je metastazno oštećenje pluća. Oko 40% se javlja kod višestrukih metastatskih kostiju i difuznih metastatskih oštećenja koštane srži. Limfogene metastaze zabilježene su u oko 10% slučajeva. CNS lezija nije tipična za primarnu terapiju, ali je moguće u dalekosežnim slučajevima.

Ewingov sarkom dijagnosticira se prema općem planu za neoplazme kostiju. Treba obratiti posebnu pozornost na mielogram: uz pomoć ovog tumora može se dijagnosticirati metastazno oštećenje koštane srži. U serumu je moguće povećanje LDH aktivnosti, iako to nije nužno. U nekim pacijentima je otkriveno povećanje aktivnosti enolaze (NSE) specifične za serumski neuron.

Morfološki pregled biopsije neoplazme zajedno s rutinskom svjetlosnom mikroskopijom uključuje dodatne dijagnostičke postupke, osobito imunohistokemijski pregled. Neprocjenjivo je za razlikovanje bolesti među ostalim malim kružnim i sinecelularnim tumorima. U citogenetskoj je studiji otkrivena stabilna kromosomska translokacija t (ll; 22) (q24: ql2) u većini staničnih linija. Ovo razlikuje neoplazmu od većine drugih neoplazije, u kojima nema takvih konstantnih citogenetičkih promjena.

[18], [19], [20], [21]

Liječenje

Liječenje Ewingovog sarkoma je kompleksan: uključuje kemoterapiju, radioterapiju i kirurško liječenje. U suvremenim protokolima za liječenje koristite vykristin. Alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid, ifosfamid), inhibitori topoizomeraey (ztopozid), antraciklina antibiotici (doksorubitsnn), aktinomicin-D. Učinkovita doza radioterapije je 60 Gy. Kada planirate operaciju za spašavanje organa - 451r.

Pacijenti s visokim rizikom skupine - s nepoželjnih tumora kralježnice, lokalizacije (zdjelici, lubanja loma), u početku se opći lezija, u slučajevima otpornosti na Ewing sarkoma standardnih kemoterapijskih režima - visoke doze kemoterapije kako bi upravljao transplantacije koštane srži.

U slučaju plućnih metastaza ukazuje se na kirurško uklanjanje.

Koja je prognoza Ewingovog sarkoma?

Ukupna petogodišnja stopa preživljavanja za Ewingov sarkom, podložna programiranom liječenju, iznosi 50-60%. Ovaj pokazatelj u skupini visokog rizika, podložan kemoterapiji visoke doze i transplantaciji koštane srži, iznosi 15-30%. Prognoza pogoršava ako Ewing sarkom velika, proksimalni lokalizacija u udovima (u odnosu na distalni), visoka razina LDH (200 ME), kod muškaraca, u bolesnika mlađih od 17 godina. Prognoza je kobna za neosjetljive plućne metastaze, metastaze kostiju i limfne čvorove.