Ewingov sarkom

Ewingov sarkom je drugi najčešći tumor kostiju u djetinjstvu.

Prva izvješća o ovom tumoru pripadaju Luckeu (1866.) i Hildebrandtu (1890.), međutim, Ewing ga je 1921. identificirao kao neovisni nozološki oblik. Iako je autor predložio da se nazove „difuzni endoteliom“, a kasnije „endotelni mijelom“, nozologija je nazvana po autoru - Ewingov sarkom.

Što je Ewingov sarkom?

Trenutno se smatra da je Ewingov sarkom maligni tumor koji se razvija u kosti i potječe iz stromalnih stanica koštane srži. Histološki, njegovo tkivo karakteriziraju male stanice s okruglim jezgrama, ali bez primjetnih citoplazmatskih granica i nuklearne konveksnosti. Klasifikacija tumora kostiju WHO-a (1993.) daje sljedeću definiciju ove neoplazme: "Maligni tumor s prilično monomorfnom histološkom slikom, predstavljen gusto smještenim malim stanicama s okruglom jezgrom, sa slabo prepoznatljivim obrisima citoplazme i nejasnim nukleolima. U tipičnim slučajevima, tumorsko tkivo je vlaknastim slojevima podijeljeno na pruge i režnjeve nepravilnog oblika. Gusti retikulinski okvir, toliko karakterističan za maligni limfom, odsutan je u tumoru. Mitoze su rijetke. Obično se opažaju žarišta krvarenja i nekroze."

ICD-10 kod

• C40. Maligni tumor kosti i zglobne hrskavice ekstremiteta.
• C41. Maligni tumor kosti i zglobne hrskavice drugih i nespecificiranih mjesta.

Epidemiologija

Vrhunac incidencije javlja se u drugom desetljeću života. Incidencija kod djece mlađe od 15 godina iznosi 3,4 na 1.000.000 djece. Dječaci obolijevaju nešto češće. Prosječna godišnja incidencija varira oko 0,6 slučajeva na milijun stanovnika. Ovaj tumor se rijetko nalazi kod osoba mlađih od 5 i starijih od 30 godina, vrhunac incidencije javlja se u dobi od 10-15 godina. Incidencija dječaka i djevojčica odnosi se u omjeru 1,5:1, dok je razlika između incidencije dječaka i djevojčica minimalna u mlađoj dobnoj skupini i povećava se s godinama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci Ewingovog sarkoma

Patogenetski izvor dugo nije bio utvrđen, sve dok ovaj tumor nije klasificiran kao neoplazma nepoznatog podrijetla. Dugo se vjerovalo da je Ewingov sarkom koštana metastaza neuroblastoma s neotkrivenim primarnim fokusom ove neoplazme.

Ewingov sarkom je usko povezan s primitivnim neuroektodermalnim tumorima. Kod ovih bolesti detektiraju se iste kromosomske translokacije t(ll;22) ili t(21;22), kao i površinski protein p30/32 mic2 (CD99). Diferencijalni kriterij je ekspresija neuronskih markera (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Kod Ewingovog sarkoma ne eksprimira se više od jednog markera, dok se kod primitivnih neuroektodermalnih tumora eksprimiraju dva ili više.

S gore spomenutim kromosomskim translokacijama nastaju geni EWS/FL11 i EWS/ERG - markeri rezidualne bolesti.

Histološki, Ewingov sarkom predstavljen je malim okruglim anaplastičnim stanicama s intraplazmatskim naslagama glikogena. Imunohistokemijski se detektira mezenhimalni marker (vimentin), a u nekim slučajevima i neuronski markeri (NSE, S100 itd.).

Lezija kod Ewingovog sarkoma najčešće je lokalizirana u području dijafize dugih cjevastih kostiju. Bedrena kost je zahvaćena u 20-25% slučajeva, kosti donjeg uda u cjelini - u polovici slučajeva bolesti. Kosti zdjelice čine 20% svih slučajeva tumora, kosti gornjeg uda - 15%. Manje uobičajene lokalizacije su kralježnica, rebra i kosti lubanje.

Ewingov sarkom karakterizira rano metastaziranje u pluća, kosti i koštanu srž.

Metastatske lezije opažene su u 20-30% slučajeva primarnih tumora, a mikrometastaze - u 90%. Metastatske lezije limfnih čvorova javljaju se rijetko, što daje osnovu da se Ewingov sarkom smatra primarno sistemskom bolešću.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kako se manifestira Ewingov sarkom?

Najčešće se primarna lezija nalazi u zdjeličnim kostima (20%) i femuru (20%), rjeđe u tibiji (10%), fibuli (10%), rebrima (10%), lopatici (5%), kralješcima (8%) i humerusu (7%). Češće su zahvaćene ravne kosti kostura i dijafize dugih cjevastih kostiju. Istovremeno, učestalost oštećenja dijafiza dugih cjevastih kostiju ne prelazi 20-30%, što nam ne dopušta da ovu lokalizaciju neoplazme smatramo karakterističnom za ovu neoplazmu. Kada je zahvaćena dijafiza, mogu se identificirati dvije vrste radiografske slike: s formiranjem slojevitog periostitisa (s patomorfološkog gledišta, ispravnije ga je nazvati periostom) i s formiranjem spikula.

• U prvom slučaju dolazi do ponovljenih "proboja" periosta tumorskim tkivom, što dovodi do pojave rendgenske slike slojevitog ("luk") periostitisa.
• U drugom slučaju, reaktivno formiranje kosti poprima smjer okomit na os kosti.

Prisutnost jedne ili druge vrste rendgenske slike ne utječe na prognozu bolesti.

U 70-80% slučajeva lezija dugih tubularnih kostiju, Ewingov sarkom se razvija u metadijafiznim zonama. U tom slučaju, uočava se klinička i radiološka slika slična onoj osteogenog hondrosarkoma i MFG-a kosti.

Simptomi Ewingovog sarkoma su nespecifični. Prevladavaju lokalni simptomi u obliku otekline i zbijanja tkiva. Bol na mjestu razvoja tumora često postaje prvi simptom koji potiče posjet liječniku. S vremenom se priroda boli mijenja od povremene do stalne, a njezin intenzitet se povećava. Ovi simptomi zahtijevaju diferencijalnu dijagnostiku s osteomijelitisom. Ako su zahvaćeni donji ekstremiteti, može se razviti hromost, a ako je zahvaćena kralježnica, mogu se razviti neurološki simptomi u obliku pareze i paralize ekstremiteta. Sistemske manifestacije (pogoršanje općeg stanja, vrućica) opažaju se u uznapredovalim stadijima bolesti.

Klasifikacija

Brojni vodeći istraživači (Soloviev Yu.N., 2002.) trenutno klasificiraju Ewingov sarkom kao skupinu malignih okruglo-plavih staničnih tumora. Uključuje i neuroblastom, periferni neuroepiteliom, ekstraosealni Ewingov sarkom, maligni neuroektodermalni tumor malih stanica torakopulmonalne regije u djece (Askinov tumor), primitivne neuroektodermalne neoplazme mekih tkiva i kostiju.

Postojanje dviju gradacija može se smatrati legitimnim:

• Ewingov sarkom (zahvaća samo kosti);
• Periferni primitivni neuroektodermalni tumor (pPNET) ne zahvaća kost.

Histološki, ovi tumori čine jednu skupinu i razlikuju se po lokalizaciji primarne lezije u jednoj ili drugoj vrsti tkiva. Stoga bi često korišteni izraz "PNET kosti" trebalo zamijeniti izrazom "Ewingov sarkom kosti". S druge strane, izraz "Ewingov sarkom mekog tkiva" također je neodrživ. Izraz "Askinov tumor" označava tumor s histostrukturom PNET-a koji se razvio u torakopulmonalnoj regiji, bez naznačenja izvora rasta u kosti ili mekom tkivu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnostika

Uz pažljivu anamnezu i fizikalni pregled, slikovne pretrage igraju važnu ulogu u dijagnozi Ewingovog sarkoma.

Radiološka procjena provodi se prema istim kriterijima kao i za osteosarkom. Karakterističan radiološki znak Ewingovog sarkoma je periostalna reakcija u obliku lamelarnih slojeva („ljuska luka“). Mogu se otkriti koštane spikule. Preporučuje se CT ili MRI kako bi se razjasnio opseg lezije i zahvaćenost okolnih tkiva.

Scintigrafija kostiju je važna u dijagnostici koštanih metastaza.

Otprilike 20% pacijenata ima metastaze tijekom početnog pregleda. Oko polovica njih su metastatske lezije pluća. Otprilike 40% su višestruke metastatske lezije kostiju i difuzne metastatske lezije koštane srži. Limfogene metastaze primjećuju se u otprilike 10% slučajeva. Lezije središnjeg živčanog sustava nisu tipične za primarno liječenje, ali su moguće u uznapredovalim slučajevima.

Ewingov sarkom dijagnosticira se na isti način kao i tumori kostiju. Posebnu pozornost treba posvetiti mijelogramu: uz njegovu pomoć mogu se dijagnosticirati metastatske lezije koštane srži kod ovog tumora. Povećana aktivnost LDH moguća je u krvnom serumu, iako to nije nužno. Kod nekih pacijenata otkriva se povećana aktivnost neuron-specifične enolaze (NSE) u serumu.

Morfološki pregled biopsije neoplazme, uz rutinsku svjetlosnu mikroskopiju, uključuje dodatne dijagnostičke postupke, posebno imunohistokemiju. Neprocjenjiv je za razlikovanje bolesti od drugih malih okruglo-plavostaničnih tumora. Citogenetski pregled otkriva perzistentnu kromosomsku translokaciju t(ll;22)(q24:ql2) u većini staničnih linija. To razlikuje neoplazmu od većine drugih neoplazmi, kod kojih se takva konstantnost citogenetskih promjena ne otkriva.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje

Liječenje Ewingovog sarkoma je složeno: uključuje kemoterapiju, radioterapiju i operaciju. U modernim protokolima za liječenje koriste se vnikristin, alkilirajući agensi (ciklofosfamid, ifosfamid), inhibitori topoizomeraze (ztopozid), antraciklinski antibiotici (doksorubicin), aktinomicin-D. Učinkovita doza radioterapije je 60 Gy. Pri planiranju operacije očuvanja organa - 451 rublja.

Pacijentima u skupini visokog rizika - s tumorima na neoperabilnim mjestima (kralježnica, zdjelične kosti, kosti lubanje), početno generaliziranim neoplazmama, u slučajevima otpornosti Ewingovog sarkoma na standardne kemoterapijske režime - propisuje se kemoterapija visokim dozama s transplantacijom koštane srži.

U slučaju plućnih metastaza indicirano je njihovo kirurško uklanjanje.

Kakva je prognoza za Ewingov sarkom?

Ukupna 5-godišnja stopa preživljavanja za Ewingov sarkom, uz programsko liječenje, iznosi 50-60%. Ta brojka u skupini visokog rizika, s visokim dozama kemoterapije i transplantacijom koštane srži, iznosi 15-30%. Prognoza se pogoršava ako je Ewingov sarkom velik, proksimalno lokaliziran u udu (u usporedbi s distalnim), ima visoku razinu LDH (više od 200 IU), muškog je spola i mlađi je od 17 godina. Prognoza je fatalna s neresektabilnim plućnim metastazama, metastazama u kostima i limfnim čvorovima.