Sindrom hiperstimulacije jajnika.

Sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS) je jatrogena komplikacija koja se temelji na hiperergičnom nekontroliranom odgovoru jajnika na primjenu gonadotropina u ciklusima stimulacije ovulacije i programima potpomognute oplodnje.

Sindrom se može manifestirati nakon indukcije ovulacije klomifenom ili nakon početka trudnoće u spontanom ciklusu.

[ 1 ]

Epidemiologija

Incidencija sindroma hiperstimulacije jajnika varira od 0,5 do 14% s različitim shemama stimulacije ovulacije i ne teži smanjenju. Bolest ima različite stupnjeve težine i može biti fatalna zbog razvoja tromboembolijskih komplikacija ili ARDS-a. Očekivana stopa smrtnosti je 1 na 450-500 tisuća žena. Teški oblici sindroma, koji zahtijevaju hospitalizaciju na intenzivnoj njezi, javljaju se u 0,2-10%. Prema Ruskom nacionalnom registru metoda potpomognute oplodnje, incidencija teškog OHSS-a u 2004. godini iznosila je 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci sindroma hiperstimulacije jajnika

Čimbenici rizika za razvoj sindroma hiperstimulacije jajnika:

• mlađi od 35 godina,
• astenična tjelesna građa,
• prisutnost policističnih ili multifolikularnih jajnika,
• sazrijevanje više od deset folikula u protokolu stimulacije ovulacije,
• upotreba lijekova agonista hormona koji oslobađa gonadotropin i visokih doza gonadotropina,
• početak trudnoće,
• podrška lutealnoj fazi s hCG pripravcima,
• alergijske bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se razvija sindrom hiperstimulacije jajnika?

Sindrom hiperstimulacije jajnika javlja se na pozadini abnormalno visoke koncentracije spolnih hormona u krvnoj plazmi, što negativno utječe na funkcije različitih tjelesnih sustava, prvenstveno jajnika, a karakterizira ga povećanje veličine jajnika, ponekad i do 20-25 cm u promjeru, s nastankom folikularnih i lutealnih cista u njima na pozadini izraženog stromalnog edema. Okidač za razvoj sindroma je uvođenje ovulacijske doze korionskog gonadotropina. Razvoj sindroma temelji se na fenomenu "povećane vaskularne propusnosti", što dovodi do masovnog oslobađanja tekućine bogate proteinima u treći prostor, intersticij i njezinog taloženja s razvojem hipovolemije, hemokoncentracije, oligurije, hipoproteinemije, elektrolitnog disbalansa, povećane aktivnosti jetrenih enzima, stvaranja ascitesa, hidrotoraksa, hidroperikarda sa ili bez hipovolemijskog šoka. Međutim, "faktor X" koji uzrokuje transudaciju tekućine ostaje nepoznat. U težim slučajevima javljaju se anasarka, akutno zatajenje bubrega, tromboembolijske komplikacije i ARDS.

Trenutno se sindrom hiperstimulacije jajnika razmatra sa stajališta SIRS-a, na čijoj pozadini dolazi do masivnog oštećenja endotela. Kod pacijenata s OHSS-om, u peritonealnom transudatu pronađene su visoke koncentracije interleukina (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), faktora tumorske nekroze (TNF-a, TNF-(3)), koji pojačavaju sintezu prostaglandina u jajnicima, neovaskularizaciju jajnika i vaskularnu permeabilnost. Pod utjecajem proinflamatornih citokina dolazi do sistemske aktivacije procesa koagulacije. Veličina leukocitoze korelira s težinom SIRS-a. Oštećenje organskih i sustavnih organa kod OHSS-a slično je oštećenju koje se javlja kod sepse. Uloga mikrobnog faktora u OHSS-u i njegov doprinos razvoju SIRS-a trenutno se raspravlja. Pretpostavlja se da mikroorganizmi koji koloniziraju crijeva i genitourinarni trakt mogu prodrijeti izvan svog staništa i imati učinak na tijelo sličan onome kod sepse.

Simptomi sindroma hiperstimulacije jajnika

Ozbiljnost sindroma izravno je povezana s težinom hemodinamskih poremećaja koji uzrokuju kliničku sliku. Početak sindroma može biti postupan s porastom simptoma ili nagli (akutni), kod kojeg dolazi do oštre preraspodjele tekućine u tijelu unutar nekoliko sati s nakupljanjem u seroznim šupljinama. Kada se sindrom manifestira, javljaju se pritužbe na slabost, vrtoglavicu, glavobolju, treperenje "mušica" pred očima, otežano disanje u mirovanju i tijekom fizičkog napora, suhi kašalj koji se pojačava u ležećem položaju, suha usta, mučnina, povraćanje, proljev, nadutost, osjećaj rastegnutosti, napetosti, bolovi u trbuhu često bez jasne lokalizacije, rijetko mokrenje, vrućica, oticanje vanjskog spolovila i donjih ekstremiteta.

U pacijentica sa sindromom hiperstimulacije jajnika, respiratorno zatajenje može se razviti zbog ograničene pokretljivosti pluća zbog ascitesa, povećanja jajnika ili pleuralnog izljeva. Tijek teškog OHSS-a u fazi manifestacije može biti kompliciran akutnim hidrotoraksom, ARDS-om, plućnom embolijom, atelektazom i intraalveolarnim krvarenjem. Pleuralni izljev dijagnosticira se kod približno 70% žena s umjerenim do teškim OHSS-om, a izljev može biti jednostran ili obostran i javlja se na pozadini ascitesa. Kod OHSS-a opisani su pomak i kompresija medijastinalnih organa zbog masivnog desnostranog pleuralnog izljeva s razvojem šoka, kao i smrtni ishod kod žene s OHSS-om i hidrotoraksom zbog atelektaze, masivnog krvarenja u alveolarni lumen.

Hemodinamski poremećaji. Kod umjerenog i teškog OHSS-a javljaju se arterijska hipotenzija i tahikardija.

Ascites. Trbuh je nadut, često napet, bolan u svim područjima, ali češće u hipogastriju u projekciji jajnika.

Disfunkcija bubrega i jetre. Opaža se zadržavanje urina, oligurija, anurija, hepatomegalija.

Tijek OHSS-a u 80% pacijenata s teškim oblikom sindroma prati vrućica. U 20% žena vrućica se javlja na pozadini infekcije mokraćnog sustava, u 3,8% - zbog upale pluća, u 3,3% - infekcije gornjih dišnih putova. Tromboflebitis zbog ugradnje intravenskog katetera uzrokuje vrućicu u 2%, upalu potkožnog masnog tkiva na mjestu uboda trbušne stijenke tijekom laparocenteze - u 1% pacijenata. Infekcija kirurške rane javlja se u 1%, a apscesi nakon injekcije (intramuskularna primjena progesterona) u 0,5%. Vrućica neinfektivnog podrijetla u svakog drugog pacijenta s OHSS-om vjerojatno je povezana s endogenim pirogenim mehanizmima. Opisani su izolirani slučajevi sepse kod teškog OHSS-a.

Na pozadini razvoja sindroma dolazi do pogoršanja latentnih kroničnih somatskih bolesti.

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija sindroma hiperstimulacije jajnika. Na temelju kliničkih i laboratorijskih simptoma razlikuju se četiri stupnja težine sindroma:

1. Blagi OHSS. Nelagoda u trbuhu, jajnici promjera do 8 cm sa ili bez cista, laboratorijski parametri su normalni. Blagi OHSS naziva se "kontrolirana hiperstimulacija jajnika", budući da se ovo stanje opaža u apsolutno svim ciklusima superovulacijske stimulacije i trenutno se ne smatra patološkim sindromom koji zahtijeva liječenje.
2. Umjereni OHSS. Umjerena bol u svim dijelovima trbuha, mučnina, povraćanje, proljev, jajnici promjera 8-12 cm s cistama, ultrazvuk i/ili klinički znakovi ascitesa, hematokrit ne prelazi 45%, leukocitoza - 10-16x10 ⁹ /l, hiperkoagulacija (D-dimer - više od 0,5 μg/ml, koncentracija fibrinogena - više od 400 mg/dl, APTT, INR - unutar normalnih granica).
3. Teški OHSS. Hematokrit iznad 45%, leukocitoza 17-24x10 ⁹ /l, hiperkoagulacija (D-dimer iznad 5 μg/ml, fibrinogen iznad 600 mg/dl), jajnici promjera preko 12 cm s cistama, svi klinički i laboratorijski znakovi umjerenog OHSS-a i napeti ascites, hidrotoraks, disfunkcija jetre, oligurija [diureza manja od 0,5 ml/(kg h)].
4. Kritični OHSS. Hematokrit iznad 55%, leukocitoza iznad 25x109/l, napeti ascites, bilateralni hidrotoraks, hidroperikard, anasarka, povećani jajnici do 20-25 cm, oligurija ili anurija, akutno zatajenje bubrega, tromboembolijske komplikacije, ARDS.

Sindrom hiperstimulacije jajnika također se dijeli na rani i kasni.

Ako se OHSS pojavi u lutealnoj fazi i ne dođe do implantacije, sindrom iznenada i spontano nestaje s početkom menstruacije, rijetko dostižući teški oblik. Ako dođe do implantacije, najčešće se opaža pogoršanje stanja pacijentice tijekom prvih 12 tjedana trudnoće. Kasni OHSS uzrokovan je značajnim porastom hCG-a u krvnoj plazmi i obično je povezan s implantacijom i ranom trudnoćom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Posljedice i komplikacije

Komplikacije sindroma hiperstimulacije jajnika mogu se nastaviti razvojem tromboembolijskih komplikacija. Uzrok tromboze kod OHSS-a ostaje nepoznat, ali glavna uloga u patogenezi ovog stanja pripisuje se visokim koncentracijama spolnih hormona, proinflamatornih citokina, hemokoncentraciji i smanjenju VCP-a. Duga razdoblja hospitalizacije, ograničena motorička aktivnost, smanjeni venski povratak zbog povećanja jajnika, povećanje aktivnosti faktora koagulacije, inhibitori fibrinolize i trombociti dodatno doprinose visokom riziku od razvoja trombotičkih komplikacija povezanih s OHSS-om. Dokazano je da se kod 84% pacijentica s tromboembolijskim komplikacijama koje su nastale nakon indukcije ovulacije i u programima potpomognute oplodnje, njihov razvoj dogodio u pozadini trudnoće. U 75% slučajeva uočeno je stvaranje tromba u venskom koritu s pretežnom lokalizacijom u žilama gornjih ekstremiteta, vrata i glave (60%). Kod određenog broja pacijentica dijagnosticirana je spontana arterijska tromboza lokalizirana u cerebralnim žilama. Rjeđe su trombi uočeni u femoralnoj, poplitealnoj, karotidnoj, subklavijskoj, ilijačnoj, ulnarnoj, mezenteričnoj arteriji i aorti. U literaturi je prikazano opažanje razvoja okluzije središnje retinalne arterije s gubitkom vida kod OHSS-a. Incidencija plućne embolije kod pacijenata s OHSS-om i dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta iznosi 29%, dok je kod žena s OHSS-om i dubokom venskom trombozom gornjih ekstremiteta i arterijskom trombozom rizik od ove komplikacije značajno niži i iznosi 4 odnosno 8%.

Teški slučajevi sindroma hiperstimulacije jajnika mogu biti popraćeni komplikacijama koje zahtijevaju kiruršku intervenciju - ruptura ciste jajnika i krvarenje u trbuhu, torzija dodataka maternice, izvanmaternična trudnoća.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnoza sindroma hiperstimulacije jajnika

Dijagnoza sindroma hiperstimulacije jajnika postavlja se na temelju anamneze, sveobuhvatnog kliničkog, laboratorijskog i instrumentalnog pregleda koji otkriva povećane jajnike s višestrukim cistama, izraženom hemokoncentracijom i hiperkoagulacijom kod pacijentice koja je u ovom ciklusu koristila tehnologije potpomognute oplodnje ili kontroliranu indukciju ovulacije kako bi postigla trudnoću.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratorijska istraživanja

Klinički test krvi

Hematokrit preko 40%, koncentracija hemoglobina preko 140 g/l, leukocitoza do 50x10 ⁹ /l bez pomaka ulijevo, trombocitoza do 500-600x10 ⁶ /l. Hemokoncentracija (hematokrit preko 55%) ukazuje na potencijalnu prijetnju životu.

[ 18 ], [ 19 ]

Biokemijski test krvi

Neravnoteža elektrolita, uključujući hiperkalemiju (više od 5,3 mmol/l) i hiponatremiju (više od 135 mmol/l), što dovodi do smanjene osmolarnosti plazme. Hipoproteinemija (ukupni protein više od 66 g/l), hipoalbuminemija (albumin manji od 35 g/l), visok C-reaktivni protein, povišene jetrene transaminaze do 800 U/l, u nekim slučajevima povišena GGT ili alkalna fosfataza, u nekih bolesnika - povišena koncentracija kreatinina više od 80 μmol/l i uree više od 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogram

Povećane razine fibrinogena preko 400 mg/dl, von Willebrandov faktor preko 140%, smanjene koncentracije antitrombina III ispod 80%, D-dimer preko 0,5 mcg/ml. Normalne vrijednosti za APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

Imunoglobulini u krvi

Smanjena koncentracija IgG i IgA u krvnoj plazmi. Opća analiza urina. Proteinurija.

Analiza sastava ascitne tekućine

Visok sadržaj proteina (više od 42 g/l) i albumina (više od 23 g/l), nizak broj bijelih krvnih stanica, relativno visok broj eritrocita, visoke koncentracije svih proinflamatornih citokina, C-reaktivni protein do 135 mg/l (normalno 0-8,2 mg/l), globulinska frakcija proteina.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tumorski markeri u krvnoj plazmi

Koncentracija CA-125, koja odražava masivnu proliferaciju tkiva jajnika, doseže svoje maksimalne vrijednosti (do 5125 U/ml) do 2. tjedna razvoja OHSS-a, kada su oba jajnika najviše povećana. Povišena razina tumorskog markera perzistira i do 15-23 tjedna nakon pojave znakova sindroma hiperstimulacije jajnika, unatoč liječenju.

Prokalcitonin u krvnom serumu određen je u 50% pacijenata u rasponu od 0,5-2,0 ng/ml, što se smatra umjerenom sistemskom upalnom reakcijom.

Mikrobiološka istraživanja

Pri pregledu urina izlučenog iz vagine i cervikalnog kanala, atipični patogeni Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli se izoliraju u količinama većim od 10 000 CFU/ml.

Instrumentalno istraživanje

Ultrazvuk zdjeličnih organa

Povećani jajnici od 6 do 25 cm u promjeru s višestrukim cistama, maternica normalne veličine ili povećana, prisutnost slobodne tekućine u zdjeličnoj šupljini i normalna progresivna jednoplodna ili višeplodna trudnoća.

Ultrazvuk trbušnih organa

Prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini u količini od 1 do 5-6 litara. Normalna veličina i struktura jetre ili hepatomegalija. Eho znakovi bilijarne diskinezije. Pri pregledu bubrega, čašično-zdjelični kompleks je nepromijenjen.

Ultrazvuk pleuralnih šupljina

Prisutnost slobodne tekućine EchoCG. Na pozadini hemodinamskih poremećaja, smanjenog EF-a, smanjenog volumena na kraju dijastolike, smanjenog venskog povratka, u nekim slučajevima - prisutnosti slobodne tekućine u perikardijalnoj šupljini.

EKG

Poremećaj ritma poput ventrikularne ekstrasistole, tahikardije, difuznih metaboličkih i elektrolitskih promjena u miokardu. RTG prsnog koša. Izvodi se ako se sumnja na ARDS i tromboemboliju. Karakterističan RTG nalaz kod ARDS-a je pojava uzorka "matnog stakla" i difuznih multifokalnih infiltrata prilično visoke gustoće (konsolidacije) s dobro definiranim zračnim bronhima, tj. razvoj opsežnog oštećenja plućnog parenhima. Kod plućne embolije, RTG otkriva visok položaj kupole dijafragme, diskoidnu atelektazu, pleforiju jednog od plućnih korijena ili "odsječeni" korijen, iscrpljenost plućnog uzorka preko ishemijskog područja pluća i perifernu trokutastu sjenu upale.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Zbog uključenosti svih organa i sustava u patološki proces, pregled terapeuta je obavezan. Ako se sumnja na trombotičke komplikacije, potrebna je konzultacija s vaskularnim kirurgom. U prisutnosti izraženog hidrotoraksa potrebna je konzultacija s torakalnim kirurgom kako bi se odlučilo o izvođenju pleuralne punkcije.

Liječenje sindroma hiperstimulacije jajnika

Nedostatak jasnog koncepta patofiziologije OHSS-a onemogućuje provođenje učinkovitog, patogenetski utemeljenog liječenja koje omogućuje učinkovito i brzo zaustavljanje razvoja sindroma i višestrukih organskih poremećaja koji prate teške oblike sindroma hiperstimulacije jajnika. Trenutno ne postoji specifična terapija za sindrom hiperstimulacije jajnika, pa se mjere liječenja za ove pacijentice svode na patogenetsku terapiju do spontane regresije sindroma jer se koncentracija hCG-a u krvnoj plazmi smanjuje tijekom 7 dana u ciklusima gdje nije došlo do trudnoće ili 10-20 dana kada je došlo do trudnoće. Većina pacijentica hospitaliziranih na odjelima intenzivne njege već je primljena s dijagnozom OHSS-a nakon ambulantnog liječenja, koje se sastoji od dnevne procjene težine i diureze, ograničavanja prekomjerne tjelesne aktivnosti i seksualne aktivnosti, obilnog pijenja s dodatkom otopina bogatih elektrolitima i periodičnih krvnih pretraga. Rasprava o strategiji liječenja za ovu skupinu pacijentica uključuje sveobuhvatno simptomatsko liječenje usmjereno na sprječavanje razvoja PRF-a obnavljanjem CCP-a, uklanjanjem hemokoncentracije, neravnoteže elektrolita, sprječavanjem akutnog zatajenja bubrega, ARDS-a i tromboembolijskih komplikacija.

Faza 1 - procjena težine stanja

Prvi korak u određivanju taktike liječenja pacijentice sa sindromom hiperstimulacije jajnika je procjena hemodinamike i respiratorne funkcije. Također je potrebno provesti potpuni fizički pregled s temeljitim proučavanjem stanja udova, glave i vrata kako bi se isključila duboka venska tromboza i instalirao periferni venski kateter ili kateterizacija centralne vene. Kateterizacija subklavijske vene je najprikladnija, budući da je rizik od tromboze u ovom slučaju najniži. Kateterizacija mokraćnog mjehura je potrebna za procjenu diureze. Potrebno je svakodnevno ispitivati kliničke parametre krvne pretrage, elektrolite u krvnoj plazmi, proteine, aktivnost jetrenih enzima, kreatinin, razinu uree i parametre koagulograma. Ultrazvuk abdomena se izvodi kako bi se utvrdio stupanj povećanja jajnika i prisutnost ascitesa.

[ 35 ], [ 36 ]

Faza 2 - infuzijska terapija

Terapija lijekovima pacijenata s OHSS-om trebala bi biti usmjerena na održavanje hemodinamike i mobilizaciju tekućine sadržane u trbušnoj šupljini stvaranjem negativne ravnoteže natrija i vode. Primarni cilj je nadoknaditi volumen tekućine u cirkulaciji kako bi se smanjila hemokoncentracija i održala dovoljna bubrežna filtracija. Kristaloidne i koloidne otopine koriste se za infuzijsku terapiju sindroma hiperstimulacije jajnika.

Izbor kristaloidne otopine određen je elektrolitskom neravnotežom. Prilikom određivanja količine primijenjenih kristaloida potrebno je uzeti u obzir da u uvjetima generaliziranog oštećenja endotela volumen tih otopina treba biti 2-3 puta manji od volumena koloidnih otopina, budući da prevlast kristaloida pogoršava nakupljanje tekućine u seroznim šupljinama, a u nekim slučajevima dovodi i do razvoja anasarke.

Lijek izbora za obnovu i održavanje intravaskularnog volumena u bolesnika s OHSS-om je hidroksietil škrob 130/0,42 dnevni volumen - 25-30 ml/kg. Hidroksietil škrob 200/0,5 također se može koristiti u osnovnoj terapiji OHSS-a u volumenu od 20 ml/(kg x dan). Međutim, može se akumulirati u tijelu i uz dugotrajnu upotrebu može uzrokovati disfunkciju jetre i povećati razinu jetrenih transaminaza, ponekad i do 800 U/l. U ovom kontingentu bolesnika nije prikladno koristiti hidroksietil škrob 450/0,7 zbog visokog rizika alergijskih reakcija, negativnog utjecaja na funkciju bubrega i jetre, pogoršanja parametara hemokoagulacije (produljenje vremena zgrušavanja krvi, rizik od hemoragijskih komplikacija). Indikacije za primjenu otopina dekstrana ograničene su visokom učestalošću alergijskih reakcija, negativnim utjecajem na sustav hemostaze, oslobađanjem von Willebrandovog faktora, indukcijom proinflamatorne kaskade i nedostatkom utjecaja na reološka svojstva krvi u korištenim dozama. Infuzija dekstrana u uvjetima povećane kapilarne propusnosti može dovesti do razvoja tzv. dekstranskog sindroma, praćenog OL-om, oštećenom funkcijom jetre i bubrega te razvojem koagulopatije. Otopine želatine također nisu namijenjene za infuzijsku terapiju kod OHSS-a.

Kod hipoproteinemije manjom od 25 g/l koristi se 20%-tna otopina albumina, dnevni volumen je 3 ml/kg. Preporučuje se korištenje samo 20%-tne otopine albumina, budući da je onkotski tlak 20%-tne otopine oko 100 mm Hg, a onkotski tlak 5%-tne otopine oko 20 mm Hg. U uvjetima visoke propusnosti vaskularnog endotela, infuzija 5%-tne otopine albumina, za razliku od 20%-tne otopine, dovodi do intenzivnije izmjene s ekstravaskularnim bazenom i naglog porasta onkotskog tlaka u intersticiju, što dovodi do povećanja intersticijske hiperhidracije pluća.

Diuretici su opravdani u slučaju oligurije, perifernog edema, postizanja vrijednosti hematokrita od 36-38%. Prerano ili prekomjerno propisivanje diuretika može izazvati pogoršanje hipovolemije i hemokoncentracije, povećavajući rizik od trombotičkih komplikacija. Uglavnom se koristi furosemid - 20-40 mg jednom intramuskularno ili intravenski polako tijekom 1-2 minute.

Principi infuzijske terapije za sindrom hiperstimulacije jajnika

Nakon što je primijenjena početna doza kristaloidnih i koloidnih otopina, volumen daljnje infuzijske terapije određuje se uzimajući u obzir sljedeće parametre: diureza - manja od 1 ml/(kg h), hematokrit manji od - 40%, srednji arterijski tlak - veći od 70 mm Hg, centralni venski tlak - 8-10 mm H2O. Kada se postignu navedeni parametri, infuzijska terapija se prekida. Preporučljivo je davati ukupni dnevni volumen infuzijskih otopina u dijelovima tijekom dana. Nepoštivanje ovih pristupa rezultira razvojem hemodilucije, što izaziva brzo nakupljanje tekućine u seroznim šupljinama i pogoršanje stanja pacijentice. Tipična pogreška u liječenju žena s OHSS-om je neopravdano produljenje infuzijske terapije kada su se hemodinamski parametri normalizirali i pokušaj potpunog zaustavljanja razvoja OHSS-a kao jatrogenog stanja.

Faza 3 - sprječavanje komplikacija

Prevencija tromboze i tromboembolije

Osnova za sprječavanje trombotičkih komplikacija kod sindroma hiperstimulacije jajnika je uklanjanje hemokoncentracije. Antitrombotička terapija je indicirana kada se pojave laboratorijski znakovi hiperkoagulacije. Za to se koristi LMWH:

• kalcijev nadroparin (dnevna doza - 100 anti-Xa IU/kg 2 puta potkožno),
• natrijev dalteparin (100-150 anti-Xa IU/kg 2 puta supkutano),
• enoksaparin natrij (1 ml/kg/dan) 1-2 puta potkožno).

Laboratorijsko praćenje - određivanje anti-Xa aktivnosti u plazmi 3 sata nakon primjene LMWH, što omogućuje održavanje učinkovite doze lijeka unutar sigurnog terapijskog raspona i time minimiziranje vjerojatnosti krvarenja. Antitrombotski lijekovi se nastavljaju dok se parametri koagulacije krvi ne normaliziraju. Praćenje se provodi određivanjem koncentracije D-dimera u plazmi kvantitativnom metodom. Trajanje primjene LMWH određuje se individualno, a u nekim slučajevima može biti dulje od 30 dana.

Prevencija zaraznih komplikacija

Uzimajući u obzir pozitivan učinak propisivanja imunoglobulinskih pripravaka u sprječavanju sekundarnih infekcija kod drugih bolesti praćenih gubitkom proteina, može se očekivati učinkovitost ove terapije kod pacijenata s OHSS-om. Međutim, za konačnu potvrdu ili opovrgavanje ove hipoteze sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, potrebno je provesti studije. Trenutno je indikacija za empirijsku antibakterijsku terapiju rizik od sekundarne infekcije kod pacijenata u kritičnom stanju ili s nestabilnom hemodinamikom. Empirijski odabrani lijek mijenja se na temelju rezultata bakteriološkog testiranja. Prilikom propisivanja empirijske antibakterijske terapije potrebno se voditi informacijama o težini bolesti, faktorima rizika za infekciju i karakteristikama rezistencije na antibiotike u određenom odjelu intenzivnog liječenja.

Nutritivna podrška

Primjenjuje se peroralno svim pacijentima s teškim i kritičnim OHSS-om. Potrebno je slijediti preporuke:

• energetska vrijednost 25-35 kcal/(kgxdan),
• glukoza - manje od 6 g/(kg x dan),
• lipidi - 0,5-1 g/(kg x dan),
• proteini - 1,2-2 g/(kg x dan),
• standardni dnevni set mikroelemenata i vitamina.

Faza 4 - kirurške metode

Indikacije za laparocentezu kod žena sa sindromom hiperstimulacije jajnika:

• progresivni napeti ascites,
• oligurija manja od 0,5 ml/dkg/min),
• povećanje koncentracije kreatinina iznad 80 μmol/l ili smanjenje njegovog klirensa,
• hemokoncentracija s vrijednošću hematokrita većom od 40%, koja se ne može korekcijom lijekovima.

Za laparocentezu se može odabrati transabdominalni ili transvaginalni pristup. Povećani jajnici stvaraju tehničke poteškoće, zbog čega je korištenje ultrazvučne kontrole izuzetno važno. Dugotrajna drenaža trbušne šupljine (transabdominalna laparocenteza) od 14 do 30 dana s porcijskim uklanjanjem peritonealnog transudata apirogenim cystoFix® kateterom ima niz prednosti, jer omogućuje izbjegavanje jednokratne evakuacije velikog volumena peritonealnog transudata i time eliminira nagle fluktuacije intraabdominalnog tlaka koje uzrokuju hemodinamske poremećaje, stabilizira stanje pacijenta i izbjegava ponovljene punkcije trbušne šupljine radi uklanjanja ascitesne tekućine u ovoj kategoriji pacijenata. Ukupni volumen evakuirane ascitesne tekućine tijekom liječenja teškog OHSS-a može se kretati od 30 do 90 litara.

Kod pacijenata s hidrotoraksom na pozadini sindroma hiperstimulacije jajnika, opravdan je pristup "čekanja i praćenja". Kada se formira hidrotoraks, punkcija pleuralne šupljine provodi se samo u slučaju teškog progresivnog respiratornog zatajenja.

Kriteriji za početak respiratorne potpore kod teškog i kritičnog sindroma hiperstimulacije jajnika:

• nedostatak spontanog disanja i patološki ritmovi disanja,
• smanjenje respiratornog indeksa na manje od 200 mm Hg,
• životno opasne srčane aritmije,
• uporna tahikardija preko 120,
• teška hipotenzija,
• tahipneja iznad 40,
• zahvaćenost pomoćnih respiratornih mišića.

U slučaju razvoja ARDS-a i prelaska na mehaničku ventilaciju, koristi se sljedeće:

• mali respiratorni volumeni (6 ml/kg),
• inspiracijski tlak <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Koristi se manevar alveolarnog regrutiranja.

Kirurško liječenje sindroma hiperstimulacije jajnika opravdano je samo u prisutnosti akutne patologije torzije privjeska, rupture ciste jajnika, krvarenja iz ciste jajnika. U slučaju torzije jajnika, laparoskopsko odvrtanje jajnika je najučinkovitije. Tipična pogreška u strategiji liječenja pacijentica s nekompliciranim OHSS-om je hitna operacija i resekcija oko 30-50% tkiva jajnika ili bilateralna ooforektomija.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]