Soporus i koma

Stupor i koma su poremećaji svijesti zbog disfunkcije obje moždane hemisfere ili ascendentnog retikularnog aktivacijskog sustava. Stupor je stanje nereagiranja iz kojeg se pacijent može probuditi samo kratkotrajno intenzivnom ponovljenom stimulacijom. Koma je stanje nereagiranja iz kojeg se pacijent ne može probuditi stimulacijom. Uzroci mogu biti lokalni organski i funkcionalni opći cerebralni (često metabolički). Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima; potrebni su laboratorijski testovi i neuroimaging za utvrđivanje uzroka. Liječenje je hitna stabilizacija stanja i ciljano djelovanje na uzrok. U slučaju produljenog stupora ili kome, potporna terapija uključuje pasivne pokrete opsega pokreta u svim zglobovima, enteralnu prehranu i prevenciju dekubitusa. Prognoza ovisi o uzroku.

Stanje budnosti zahtijeva potpuno funkcioniranje moždanih hemisfera i mehanizama uzlaznog retikularnog aktivacijskog sustava (ARAS) - široke mreže nuklearnih veza u gornjem dijelu ponsa, srednjem mozgu i stražnjim dijelovima diencefalona.

[ 1 ]

Što uzrokuje stupor i kod koga?

Stupor ili koma uzrokovani su raznim organskim i funkcionalnim poremećajima središnjeg živčanog sustava. Depresija svijesti nastaje zbog disfunkcije VARS-a ili obje hemisfere mozga; oštećenje jedne hemisfere mozga dovodi do razvoja teškog neurološkog deficita, ali ne i kome. Kako se oštećenje pogoršava, stupor se razvija u komu, a koma u moždanu smrt. Drugi oblici oštećene svijesti uključuju delirij (obično karakteriziran agitacijom, a ne inhibicijom), nesvjesticu i napadaje; u posljednja dva slučaja gubitak svijesti je kratkotrajan.

Organske lezije dovode do razvoja stupora ili kome izravnim mehaničkim uništavanjem VARS-a ili neizravno putem učinka mase (kompresija, pomak) i/ili edema. Jednostrana masivna fokalna lezija hemisfere (npr. cerebralni infarkt u bazenu lijeve srednje moždane arterije) ne oštećuje svijest osim ako suprotna hemisfera već nije ugrožena ili otečena. Infarkti gornjeg dijela moždanog debla uzrokuju različite stupnjeve stupora ili kome ovisno o opsegu lezije.

Uobičajeni uzroci stupora i kome

Razlozi	Primjeri
Strukturni poremećaji	Ruptura aneurizme i subarahnoidno krvarenje Apsces mozga Tumor mozga Traumatska ozljeda mozga (kontuzije, rupture, gnječenje moždanog tkiva, epiduralni ili subduralni hematom) Hidrocefalus (akutni) Infarkt ili krvarenje u gornjem dijelu moždanog debla
Difuzni poremećaji	Vaskulitis s zahvaćanjem središnjeg živčanog sustava (CNS) Lijekovi i toksini (npr. barbiturati, ugljični monoksid, etilni i metilni alkohol, opioidi) Hipotermija Infekcije (meningitis, encefalitis, sepsa) Metabolički poremećaji (npr. dijabetička ketoacidoza, hepatička koma, hipoglikemija, hiponatremija, hipoksija, uremija)

Patogeneza sopora i kome često uključuje hipoksiju i cerebralnu ishemiju. Mentalni poremećaji (npr. mutizam) mogu oponašati poremećaje svijesti, ali se obično razlikuju od pravog sopora ili kome fizikalnim i neurološkim pregledom.

Sindromi hernije: Nakon dojenačke dobi, lubanja je kruta, tako da lezije koje zauzimaju intrakranijalni prostor ili cerebralni edem dovode do povećanog intrakranijalnog tlaka, što može rezultirati protruzijom moždanog tkiva kroz prirodne otvore kostiju lubanje ili dure mater.

Kod transtentorijalne hernijacije (koja zahvaća unkus parahipokampalnog girusa), temporalni režanj se izbočuje izvan ruba tentorium cerebelli (šatorovite strukture na kojoj se normalno nalazi temporalni režanj). Unkus, medijalni rub izbočenog režnja, pritišće diencefalon i gornji dio moždanog debla, uzrokujući ishemiju i infarkt tkiva koja čine HA. Hernijacija oba temporalna režnja (centralna hernijacija) obično je povezana s bilateralnim lezijama koje zauzimaju prostor ili difuznim edemom te uzrokuje simetričnu kompresiju srednjeg mozga i moždanog debla.

Hernijacija cerebelarnih tonzila povezana je s infra- ili supratentorijalnim (rjeđe) lezijama koje zauzimaju prostor. Kada cerebelarni tonzili hernira u foramen magnum, oni komprimiraju moždano deblo i blokiraju protok cerebrospinalne tekućine, uzrokujući akutni hidrocefalus. Hernijacije i ispod tentorija i u foramen magnum ugrožavaju život pacijenta.

Kod lateralne dislokacije, cingularni girus je ukliješten ispod falx cerebri.

Simptomi kome i stupora

Ponavljani bolni podražaji ne mogu probuditi komatozne pacijente, a pacijenti u stuporu se dovode u svijest samo na kratko vrijeme. Na pozadini kome, stimulacija uzrokuje samo primitivne refleksne pokrete (na primjer, decerebracijske i dekortikacijske položaje).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dijagnoza kome i stupora

Dijagnostika i stabilizacija stanja trebaju se provoditi istovremeno. Prije svega, potrebno je osigurati prohodnost dišnih putova, normalizirati respiratornu funkciju i cirkulaciju krvi. Intubacija je indicirana u slučaju rijetkih respiratornih pokreta ili niske zasićenosti O2 ₍ prema pulsnoj oksimetriji ili kriterijima sastava plinova arterijske krvi). Potrebna je korekcija hipotenzije. Određuje se sadržaj glukoze u perifernoj krvi. Ako je razina glukoze niska, intramuskularno se daje 100 mg tiamina (kako bi se spriječio razvoj Wernickeove encefalopatije) i 50 ml 50%-tne glukoze. Ako se sumnja na predoziranje opijatima, intravenski se daje 2 mg naloksona. U slučaju znakova ozljede, vrat se stabilizira rigidnim ortopedskim ovratnikom dok se radiografija ne isključi prijelom.

Medijalni dio temporalnog režnja ukliješten je kroz cerebelarni tentorij. Uobičajeni uzrok je ipsilateralna lezija koja zauzima prostor. Primarno su komprimirani ipsilateralni živac trećeg para (jednostrana dilatacija i fiksacija zjenice, pareza okulomotornih mišića), stražnja moždana arterija (homonimna hemianopsija) i kontralateralni moždani pedunkulus (ipsilateralna hemipareza). Zatim se razvija slika kompresije srednjeg mozga i moždanog debla, koja se manifestira oštećenjem svijesti, abnormalnim disanjem, fiksacijom zjenica u središnjem položaju, gubitkom okulocefalnih i okulovestibularnih refleksa (oči se ne pomiču pri okretanju glave i tijekom kalorijskog testa), razvojem simetrične pareze s decerebracijskom rigidnošću ili mlohavom paralizom te pojavom Cushingovog refleksa (arterijska hipertenzija, posebno sistolička i bradikardija). Pomak oba temporalna režnja (centralna hernijacija) obično je povezan s bilateralnom lezijom koja zauzima prostor i dovodi do simetrične kompresije srednjeg mozga i moždanog debla s već opisanim simptomima.

Hernijacija cerebelarnih tonzila posljedica je infra- ili supratentorijalnih (rjeđe) lezija koje zauzimaju prostor. Ukliještenjem u foramen magnum, cerebelarni tonzili komprimiraju moždano deblo i blokiraju protok cerebrospinalne tekućine s razvojem akutnog hidrocefalusa. Simptomi uključuju: letargiju, pospanost, glavobolju, povraćanje, meningizam, nekoordinirane pokrete očiju, iznenadni respiratorni i srčani zastoj.

Anamneza. Medicinske identifikacijske narukvice, sadržaj torbice ili novčanika mogu sadržavati korisne informacije (npr. dokumente, lijekove). Rodbinu, osoblje hitne medicinske pomoći i policiju treba ispitati o okolnostima incidenta (npr. napadaji, glavobolja, povraćanje, ozljeda glave, uporaba lijekova ili droga) i okruženju u kojem je pacijent pronađen; posude s hranom, alkoholom, lijekovima, drogama i otrovima treba pregledati i sačuvati za kemijsku analizu i kao moguće dokaze. Rodbinu treba ispitati o nedavnim infekcijama pacijenta, problemima mentalnog zdravlja i medicinskoj povijesti. Preporučljivo je pregledati medicinsku dokumentaciju.

Fizički pregled. Fizički pregled treba biti usmjeren i učinkovit. Znakovi traumatske ozljede mozga uključuju periorbitalne hematome (rakunove oči, poznate i kao "znak naočala"), ekhimoze iza ušiju (Battleov znak), hematotimpanum, pokretljivost maksilarne kralježnice, nazo- i/ili otolikvoreju. Kontuzije mekog tkiva glave i male rupe od metaka često su jedva primjetne. Fundus treba pregledati na edem optičkog diska, krvarenje i eksudat. Pasivna fleksija vrata (ako se ne dokaže ozljeda!) može otkriti ukočenost koja ukazuje na subarahnoidno krvarenje ili meningitis. Vratna kralježnica treba biti imobilizirana dok se ne isključi prijelom (na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i rendgenske snimke).

Vrućica ili petehijalni osip ukazuju na infekciju središnjeg živčanog sustava. Tragovi injekcija postavljaju pitanje predoziranja lijekovima (npr. opioidima ili inzulinom). Ugrizeni jezik ukazuje na napadaj. Specifičan miris može ukazivati na alkoholnu opijenost.

Neurološki pregled. Neurološkim pregledom se utvrđuje je li moždano deblo oštećeno i gdje se u središnjem živčanom sustavu nalazi lezija. Stanje svijesti, zjenice, pokreti očiju, disanje i motorička aktivnost pomažu u određivanju stupnja disfunkcije središnjeg živčanog sustava.

Pacijenta se pokušava probuditi prvo verbalnim naredbama, zatim blagom stimulacijom, a na kraju bolnim podražajima (npr. pritiskom na obrvu, ležište nokta ili sternum). Prema Glasgowskoj skali kome, odgovori na podražaje procjenjuju se nizom bodova. Otvaranje očiju, grimase i namjerno povlačenje udova kao odgovor na bolni podražaj ukazuju na relativno blagi stupanj poremećaja svijesti. Asimetrična motorička aktivnost kao odgovor na bolnu stimulaciju ukazuje na žarišno oštećenje moždanih hemisfera.

Kada stupor napreduje do kome, bolni podražaji uzrokuju samo stvaranje stereotipnih refleksnih položaja. Dekortikalni položaj (fleksija i adukcija ruku, ekstenzija nogu) ukazuje na oštećenje moždanih hemisfera, uključujući kortikospinalne puteve s netaknutim moždanim deblom. Decerebracijska ukočenost (vrat, leđa, udovi ispruženi, čeljusti stisnute) ukazuje na oštećenje gornjih dijelova moždanog debla. Flakcidna paraliza bez ikakvih pokreta manifestacija je teškog oštećenja duž cijele živčane osi, ovo je najgori tip motoričkog poremećaja. Asteriksis (flektirajući tremor) i multifokalni mioklonus prate metaboličke poremećaje, poput uremije, zatajenja jetre, hipoksije i intoksikacije lijekovima. Kod mutizma nema motoričkog odgovora, ali su mišićni tonus i refleksi očuvani.

Kod tentorijalne hernijacije, pomak temporalnog režnja prvenstveno komprimira ipsilateralni živac trećeg para (jednostrana dilatacija i fiksacija zjenice, pareza okulomotornih mišića); stražnju moždanu arteriju (homonimna hemianopsija) i suprotni moždani pedunkulus (ipsilateralna hemipareza). Zatim se razvija slika kompresije srednjeg mozga i moždanog debla, što se manifestira oštećenjem svijesti, patološkim disanjem, fiksacijom zjenica u središnjem položaju, gubitkom okulocefalnih i okulovestibularnih refleksa (oči se ne pomiču pri okretanju glave i tijekom kalorijskog testa), razvojem bilateralne pareze s decerebracijskom rigidnošću ili flakcidnom paralizom, pojavljuje se Cushingov refleks (arterijska hipertenzija, posebno sistolička, i bradikardija). Simptomi kompresije srednjeg mozga javljaju se i kod centralne hernijacije.

Kada su cerebelarni tonzili ukliješteni, simptomi uključuju letargiju, glavobolju, povraćanje, meningizam, nepovezane pokrete očiju te iznenadni respiratorni i srčani zastoj.

Oftalmološki pregled pruža informacije o funkcioniranju moždanog debla. Pregled uključuje zjenične reflekse, analizu pokreta oka, oftalmoskopiju (za edem i krvarenje optičkog diska) i procjenu drugih neurooftalmoloških znakova. Nepokretnost zjenica je rana manifestacija organskog oštećenja, a u metaboličkoj komi zjenični refleksi ostaju dugo vremena netaknuti.

Ako nema pokreta očiju, okulocefalni refleks se provjerava manevrom "lutkinog oka": promatranjem pokreta očiju dok se pacijentova glava pasivno okreće s jedne strane na drugu. Normalno, kod svjesne osobe, pokreti očiju prate pokrete glave. U slučaju traume, ovaj manevar se ne smije izvoditi dok se ne isključi prijelom vratne kralježnice. Ako je svijest smanjena, a moždano deblo netaknuto, tada se pri okretanju glave čini da je pogled uprt u strop. Ako je moždano deblo oštećeno, oči se pomiču zajedno s glavom, kao da su fiksirane u očnim dupljama.

U odsutnosti okulocefalnog refleksa, ispituje se okulovestibularni refleks (hladna kalorična studija). Nakon potvrde integriteta bubnjića, irigira se 30 sekundi kroz vanjski slušni kanal ledenom vodom u količini od 10-40 ml, pomoću štrcaljke i mekog katetera. Kao odgovor, pacijent je pri svijesti (na primjer, u psihogenoj komi), očne jabučice skreću prema uhu gdje je ubrizgana voda, a nistagmus kuca u suprotnom smjeru. U komi, uz očuvane funkcije moždanog debla, oba oka također skreću prema strani iritacije, ali bez nistagmusa. U slučaju organskog oštećenja moždanog debla ili duboke metaboličke kome, nema reakcije ili je ona neujednačena.

Obrazac disanja. Disfunkcija obje hemisfere ili diencefalona očituje se periodičnim cikličkim disanjem (Cheyne-Stokes ili Biot); disfunkcija srednjeg mozga ili gornjeg dijela ponsa popraćena je centralnom neurogenom hiperventilacijom s frekvencijom disanja većom od 40 u 1 minuti. Lezije ponsa ili produžene moždine obično dovode do produljenih dubokih udisaja (apneustično disanje), što se često razvija u respiratorni zastoj.

Pretrage. Počinju s pulsnom oksimetrijom, analizom glukoze u perifernoj krvi i praćenjem rada srca. Uzimaju kliničku krvnu sliku s određivanjem broja bijelih krvnih stanica i trombocita, biokemije, elektrolita, koagulacije i uree. Određuju sastav plinova arterijske krvi i, ako dijagnoza ostane nejasna, provjeravaju razinu karboksihemoglobina, sulfhemoglobina i methemoglobina.

Razmazi krvi i urina trebaju se obojiti po Gramu, uzeti kulture, provesti standardni toksikološki pregled i odrediti razina alkohola. Često se uzima više lijekova istovremeno, pa ako se sumnja na trovanje lijekovima, obično se odjednom određuje nekoliko (npr. salicilati, paracetamol, triciklički antidepresivi). Treba snimiti 12-kanalni EKG.

Kada uzrok nije jasan, indiciran je hitan CT mozga bez kontrasta kako bi se isključila lezija koja zauzima prostor, krvarenje, edem i hidrocefalus. Ako ostanu pitanja, dodaje se kontrast, nakon čega CT ili MRI mogu otkriti subduralni hematom u izodenznoj fazi, višestruke metastaze, trombozu sagitalnog sinusa, herpes encefalitis i druge moguće uzroke koji se ne otkrivaju konvencionalnim CT-om. Također je indiciran rendgenski snimak prsnog koša.

Ako se sumnja na zaraznu bolest, izvodi se lumbalna punkcija kako bi se procijenio tlak u likvoru. Likvor se analizira na vrste i količine stanica, proteine, glukozu, kultivira, boji po Gramu i provode se posebni testovi prema indikaciji (npr. na kriptokokni antigen, VDRL za sifilis, PCR za otkrivanje virusa herpes simplex). Kod nesvjesnih pacijenata, CT je obavezan prije izvođenja lumbalne punkcije kako bi se isključila volumetrijska intrakranijalna formacija ili okluzivni hidrocefalus, budući da je u takvim slučajevima nagli pad tlaka u likvoru tijekom lumbalne punkcije prepun rizika od klinastog zastoja s fatalnim ishodom.

Ako dijagnoza ostane nejasna, EEG može biti koristan: u rijetkim slučajevima, oštri valovi ili kompleksi vrha i sporog vala ukazuju na to da je pacijent u status epilepticusu, iako nema vidljivih napadaja. No, u većini slučajeva, EEG u komi pokazuje nespecifične spore valove niske amplitude, česte kod metaboličke encefalopatije.

[ 5 ]

Prognoza i liječenje kome i stupora

Prognoza za stupor ili komu ovisi o uzroku, trajanju i stupnju depresije svijesti. Rezultat od 3-5 na Glasgowskoj skali kome nakon traume ukazuje na fatalno oštećenje mozga, posebno ako su zjenice fiksirane ili nema okulovestibularnih refleksa. Ako nema pupilarnog odgovora ili motoričkog odgovora na bolne podražaje unutar 3 dana nakon srčanog zastoja, pacijent praktički nema šanse za povoljnu neurološku prognozu. Kada je koma povezana s predoziranjem barbituratima ili reverzibilnim metaboličkim poremećajem, čak i u slučajevima kada su svi refleksi moždanog debla nestali i nema motoričkih odgovora, ostaje mogućnost potpunog oporavka.

Paralelno s dijagnostičkim procesom, potrebno je hitno stabilizirati stanje i podržati vitalne funkcije. U većini slučajeva stupora i kome potrebna je hospitalizacija na intenzivnoj njezi radi osiguravanja mehaničke ventilacije i praćenja neurološkog statusa. Specifično liječenje ovisi o uzroku stanja.

U slučajevima hernijacije indicirana je intravenska primjena 25-100 grama manitola, endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija koja osigurava arterijski _PCO2 od 25-30 mm Hg. U slučajevima hernijacije povezane s tumorom mozga potrebni su glukokortikoidi (npr. 16 mg deksametazona intravenski, zatim 4 mg oralno ili intravenski svakih 6 sati). Kiruršku dekompresiju lezija koje zauzimaju prostor treba provesti što je prije moguće.

Pacijenti u stuporu i komi zahtijevaju pažljivu i dugotrajnu njegu. Treba izbjegavati upotrebu stimulansa i opijata. Hranjenje započinje mjerama protiv moguće aspiracije (npr. podizanje uzglavlja kreveta); po potrebi se primjenjuje jejunostomija. Za sprječavanje dekubitusa treba od samog početka obratiti pozornost na integritet kože na mjestima povećanog pritiska na kožu. Koriste se lokalni lijekovi za sprječavanje isušivanja konjunktive. Za sprječavanje kontraktura udova izvode se pasivni pokreti u okviru mogućnosti zglobova.