Sopor i koma

Sopor i koma - oslabljena svijest zbog disfunkcije oba polutka mozga ili uzlaznog aktivirajućeg retikularnog sustava. Sopor je stanje areaktivnosti iz kojega se pacijent može nakratko povući intenzivnom restimulacijom. Koma je stanje areaktivnosti iz kojega pacijent ne može biti uklonjen stimulacijom. Uzroci mogu biti lokalni organski i funkcionalni moždani (često metabolički). Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima; laboratorijski testovi i neuro-snimanje potrebni su za određivanje uzroka. Liječenje je hitna stabilizacija stanja i ciljano djelovanje na uzrok. Uz produljenu stupor ili komu, suportivna terapija uključuje pasivne pokrete u rasponu pokreta u svim zglobovima, enteralnu prehranu i prevenciju ispucala. Prognoza ovisi o uzroku.

Stanje budnosti zahtijeva punopravan rad moždanih hemisfera i mehanizme uzlaznog aktivirajućeg retikularnog sustava (VARS) - široku mrežu nuklearnih veza u gornjem dijelu mosta, srednjeg i stražnjeg dijela intersticijskog mozga.

[1]

Što uzrokuje kvarenje i kome?

Razni organski i funkcionalni poremećaji u radu središnjeg živčanog sustava dovode do pojave sopora ili kome. Depresija svijesti nastaje zbog disfunkcije VARS-a ili obje hemisfere mozga; poraz jedne hemisfere mozga dovodi do razvoja teškog neurološkog deficita, ali ne u komi. Uz pogoršanje lezije, koma postaje koma, a koma dovodi do smrti mozga. Među ostalim oblicima poremećaja svijesti su delirijum (često karakteriziran agitacijom umjesto inhibicije), sinkopom i konvulzivnim napadima; u posljednja dva slučaja gubitak svijesti je kratkotrajan.

Organske lezije dovode do razvoja podora ili kome izravnim mehaničkim uništenjem VARS-a ili neizravno kroz maseni učinak (kompresija, premještanje) i / ili edem. Jednostrana masivna žarišna lezija hemisfere (na primjer, moždani infarkt u bazenu lijeve srednje moždane arterije) ne remeti svijest, ako suprotna hemisfera nije ugrožena ili buja. Srčani udari gornjeg dijela debla u skladu s volumenom lezije daju različite stupnjeve stupora ili kome.

Najčešći uzroci Sopora i Coma

Razlozi	Primjeri
Strukturne povrede	Puknuće aneurizme i subarahnoidno krvarenje Tumor na mozgu apscesa mozga Traumatska ozljeda mozga (modrice, suze, lomljenje moždane tvari, epiduralni ili subduralni hematom) Hydrocephalus (akutni) Infarkt ili krvarenje u gornjim dijelovima moždanog debla
Difuzni poremećaji	Vaskulitis s uključivanjem CNS-a Pripravci i toksini (na primjer, barbiturati, ugljikov monoksid, etilni alkohol, metil alkohol, opioidi) Hipotermija Infekcije (meningitis, encefalitis, sepsa) Poremećaji metabolizma (na primjer, dijabetička ketoacidoza, hepatična koma, hipoglikemija, hiponatrijemija, hipoksija, uremija)

Hipoksija i cerebralna ishemija često su uključeni u patogenezu sopora i kome. Mentalni poremećaji (na primjer, mutizam) mogu oponašati poremećaje svijesti, ali se obično razlikuju od pravog stupora ili kome tijekom fizičkog i neurološkog pregleda.

Sindromi klinova. Nakon djetinjstva, lubanja je tvrda, tako da intrakranijalne masovne formacije ili edem mozga dovode do povećanja intrakranijalnog tlaka, što je prepun protruzije moždanog tkiva kroz prirodne otvore kosti lubanje ili dure.

Uz transtentorijalno umetanje (koje uključuje kuku za parahipokampalni gyrus), temporalni režanj ispupčen je izvan ruba šatora malog mozga (struktura nalik na šator na kojoj obično leži temporalni režanj). Udica - srednji rub izbočenog režnja - pritiska na diencefalon i gornji dio trupa, uzrokujući ishemiju i infarkt tkiva koje su dio VARS-a. Umetanje oba temporalna režnja (središnje umetanje) obično je povezano s bilateralnim volumetrijskim masama ili difuznim edemom i uzrokuje simetričnu kompresiju srednjeg mozga i trupa.

Uključivanje cerebralnih tonzila povezano je s infra- ili supratentorijalnim (rjeđe) volumetrijskim formacijama. Tonzile cerebeluma, kada se umetnu u veliki okcipitalni foramen, stisnu moždanu stabljiku i blokiraju struju cerebrospinalne tekućine, uzrokujući akutni hidrocefalus. Vklineniya i pod povorkom, te u velikim okcipitalnim foramenima prijete pacijentovom životu.

U lateralnoj dislokaciji, cingularni girus prodire ispod velikog srpa mozga.

Simptomi kome i stupor

Ponovljeni bolni podražaji ne mogu probuditi komatozne pacijente, a pacijenti koji su u stuporu ostaju samo kratko vrijeme. U pozadini kome, samo primitivni refleksni pokreti (na primjer, pojava uma i dekortikacije) uzrokuju stimulaciju.

[2], [3], [4],

Dijagnostika kome i stupor

Dijagnozu i stabilizaciju treba provoditi istovremeno. Prije svega, potrebno je osigurati prohodnost dišnih putova, normalizirati funkciju disanja i cirkulaciju krvi. Kod rijetkih respiratornih pokreta ili niskog O ₂ zasićenja (prema kriterijima pulsne oksimetrije ili sastava plina u arterijskoj krvi) indicirana je intubacija. Potrebna je korekcija hipotenzije. Odredite sadržaj glukoze u perifernoj krvi. Uz nisku razinu glukoze, intramuskularno se ubrizgava 100 mg tiamina (kako bi se spriječio razvoj Wernickeove encefalopatije) i 50 ml 50% glukoze. Ako se sumnja na predoziranje opijatima, intravenozno se daje 2 mg naloksona. S znakovima ozljeda radiografskog isključenja frakture, vrat se stabilizira krutim ortopedskim ovratnikom.

Medijalni dio temporalnog režnja umetnut je kroz cerebelarnu usnu. Uobičajeni razlog je ipsilateralno okruženje. Ipsilateralni živac trećeg para (unilateralna ekspanzija i fiksacija zjenice, pareza očnih mišića), stražnja moždana arterija (istoimena hemianopsija) i kontralateralna stijenka mozga (ipsilateralna hemipareza) primarno su komprimirani. Zatim se razvija slika stiskanja srednjeg mozga i trupa, koja se očituje smanjenom sviješću, patološkim disanjem, učvršćivanjem zjenice u središnjem položaju, gubitkom oculocefalnih i okularno-vestibularnih refleksa (oči se ne mijenjaju pri rotaciji glave i kalorijskom testu), razvoju simetrične pareze s ortodoksnom rigoroznošću. Pojavljuje se Cushingov refleks (arterijska hipertenzija, osobito sistolička i bradikardija). Premještanje oba temporalna režnja (središnji rez) obično je povezano s bilateralnom volumetrijskom formacijom i dovodi do simetrične kompresije srednjeg mozga i trupa sa već opisanim simptomima.

Sudjelovanje cerebralnih tonzila posljedica je infra- ili supratentorijskih (rjeđe) glomaznih struktura. Ulazeći u veliki okcipitalni otvor, tonzile cerebeluma istiskuju moždanu stabljiku i blokiraju struju likvora u razvoju akutnog hidrocefalusa. Simptomi uključuju: letargiju, pospanost, glavobolju, povraćanje, meningizam, neugodne pokrete očiju, iznenadni zastoj disanja i rad srca.

Anamneza. Medicinske identifikacijske narukvice, sadržaj torbice ili novčanika mogu sadržavati korisne informacije (primjerice, dokumente, lijekove). Rodbina, osoblje sa značajnom tržišnom snagom, policija bi trebala biti intervjuirana o okolnostima incidenta (na primjer, konvulzije, glavobolje, povraćanje, ozljeda glave, lijekovi ili droge), kako bi saznali situaciju u kojoj je pacijent pronađen; pakiranje hrane, alkohol, droge, opojne i otrovne tvari treba pregledati i pohraniti za kemijsku analizu i kao mogući materijalni dokaz. Rođaci bi trebali biti intervjuirani zbog nedavnih infekcija, mentalnih problema i povijesti bolesti. Preporučljivo je vidjeti medicinsku dokumentaciju.

Objektivno ispitivanje. Liječnički pregled treba biti fokusiran i učinkovit. Među znakovima traumatske ozljede mozga su paraorbitalne hematome ("rakunske oči", sinonim za "simptom naočala"), modrice iza ušiju (znak Battlel), hematotimpanum, pokretljivost gornje čeljusti, nos i / ili otolikvoreya. Modrice mekih tkiva glave i male ulazne rupe od metaka često su suptilne. Potrebno je pregledati oku oka za edem diskova optičkih živaca, krvarenja i eksudata. Pasivnom fleksijom vrata (ako se dokaže da nema ozljede!), Može se odrediti ukočenost koja ukazuje na subarahnoidno krvarenje ili meningitis. Dok se ne isključi fraktura (prema anamnezi, fizikalnom pregledu i rendgenskom snimanju), vratnu kralježnicu treba imobilizirati.

Povećana tjelesna temperatura ili petehijski osip upućuju na infekciju CNS-om. Tragovi injekcija postavljaju pitanje predoziranja lijekovima (na primjer, opioidi ili inzulin). Jezik ujeda ukazuje na grčevitost. Neobičan miris može ukazivati na trovanje alkoholom.

Neurološki pregled. Neurološki pregled određuje je li moždano deblo oštećeno ili ne i gdje se lezija nalazi u središnjem živčanom sustavu. Stanje svijesti, učenici, pokreti očiju, disanje i motorna aktivnost pomažu u određivanju razine CNS disfunkcije.

Nastoje se probuditi pacijenta najprije s verbalnim naredbama, zatim s laganom iritacijom i, na kraju, s bolnim podražajima (primjerice, pritiskom na obrvu, noktu ili grudnoj kosti). Na ljestvici Glasgow Coma, odgovori na podražaje ocjenjuju se brojem bodova. Otvaranje očiju, grimasa i namjerno povlačenje udova kao odgovor na bolni poticaj ukazuju na relativno blag stupanj oštećenja svijesti. Asimetrična lokomotorna aktivnost kao odgovor na iritaciju boli ukazuje na fokalne lezije moždane hemisfere.

Kada sopor ode u komu, stimulansi boli uzrokuju samo stvaranje stereotipnih refleksnih položaja. Položaj dekortikacije (fleksija i adukcija ruku, istezanje nogu) ukazuje na oštećenje moždane hemisfere, uključujući kortikospinalne puteve, uz zadržavanje moždanog debla. Decerebralna rigidnost (vrat, leđa, udovi, stisnuti čeljusti) podrazumijeva poraz gornjih dijelova moždanog debla. Slaba paraliza bez ikakvog pokreta je manifestacija teške lezije duž cijele živčane osi, što je najgora varijanta poremećaja pokretljivosti. Asterixis (lepršajući tremor) i multifokalni mioklonus prate metaboličke poremećaje, kao što su uremija, zatajenje jetre, hipoksija i intoksikacija lijekovima. U slučaju mutizma, motorni odgovor je odsutan, ali su očuvani tonus mišića i refleksi.

Kada se po prvi put postavi pomicanje temporalnog režnja, postavlja se ipsilateralni nerv trećeg para (jednostrano širenje i fiksacija zjenice, pareza očnih mišića); stražnja moždana arterija (istoimena hemianopsija) i suprotna noga mozga (ipsilateralna hemipareza). Tada se razvija slika kompresije srednjeg mozga i trupa, koja se očituje oslabljenom sviješću, nenormalnim disanjem, učvršćivanjem zjenice u središnjem položaju, gubitkom oculocefalnih i oculovestibularnih refleksa (oči se ne pomiču kad se glava okreće i kalorijskim testom), razvojem bilateralne pareze s poremećenom rigornom orhemijom. Cushingov refleks (arterijska hipertenzija, osobito sistolički i bradikardija). Simptomi stiskanja srednjeg mozga također se manifestiraju središnjom implantacijom.

Kada se umetnu cerebralni tonzili, simptomi uključuju letargiju, glavobolju, povraćanje, meningizam, nekonjugirane pokrete očiju, iznenadni zastoj dišnog sustava i srčanu aktivnost.

Oftalmološki pregled daje informacije o radu moždanog debla. Studija obuhvaća zjenične reflekse, analizu pokreta očiju, oftalmoskopiju (za edem diskova optičkih živaca i krvarenja), procjenu drugih neuro-oftalmoloških znakova. Nepokretnost zjenica je rana manifestacija organske lezije, a sa metaboličkom komom zečji refleksi dugo ostaju netaknuti.

Ako nema pokreta očiju, provjerite oculocefalni refleks pomoću tehnike "oko lutke": promatrajte pokrete očiju tijekom pasivnog okretanja pacijentove glave s jedne strane na drugu. Normalno, osoba u svijesti kretanja očiju prati pokrete glave. U slučaju ozljede, ova se tehnika ne može izvesti dok se ne isključi fraktura vratne kralježnice. Ako je svijest potisnuta, a moždana stabla nije oštećena, onda se prilikom okretanja glave pogled čini fiksiran na stropu. Porazom moždanog debla, oči se pomiču s glavom, kao da su fiksirane u utičnicama.

U odsutnosti oculocefalnog refleksa istražuje se okulo-vestibularni refleks (studija hladne kalorije). Nakon potvrde integriteta bubne opne, ona se navodnjava 30 sekundi kroz vanjski slušni kanal ledenom vodom u količini od 10-40 ml, pomoću štrcaljke i mekog katetera. Kao odgovor na pacijenta koji je svjestan (na primjer, u psihogenoj komi), očne jabučice se skreću na stranu gdje se ubrizgava voda, a nistagmus kuca u suprotnom smjeru. U komi, pri čemu se čuvaju funkcije trupa, obje oči se također povlače u stranu iritacije, ali bez nistagmusa. Uz organsku leziju debla ili duboku metaboličku komu nema reakcije ili je neprijateljska.

Priroda disanja. Disfunkcija obje hemisfere ili diencephalon manifestira se povremenim cikličkim disanjem (Cheyne-Stokes ili Bio); disfunkcija srednjeg ili gornjeg dijela mosta popraćena je središnjom neurogenom hiperventilacijom s respiratornom brzinom većom od 40 u 1 min. Oštećenje ponsa ili medulle oblongata obično dovodi do dugih dubokih udisaja (apneastično disanje), često se pretvarajući u apneju.

Istraživanje. Počnite s pulsnom oksimetrijom, analizom periferne krvi za glukozu i praćenjem aktivnosti srca. Oni uzimaju klinički test krvi s definicijom leukocitne formule i trombocita, uzorke za biokemiju, elektrolite, zgrušavanje i ureinski dušik. Odredite sastav plina arterijske krvi i, ako je dijagnoza nejasna, provjerite razinu karboksihemoglobina, sulfhemoglobina i methemoglobina.

Krv i mokraće mokraće trebaju biti obojeni Gramom, uzeti usjeve, provoditi standardne toksikološke preglede, odrediti razinu alkohola. Često se uzima više od jednog lijeka u isto vrijeme, pa ako sumnjate na trovanje drogom, obično se određuje nekoliko lijekova odjednom (na primjer, salicilati, paracetamol, tri-ciklički antidepresivi). Potrebno je ukloniti EKG u 12 vodova.

Kada uzrok nije jasan, indiciran je hitni CT mozga bez kontrasta kako bi se isključio nastanak volumena, krvarenje, edem i hidrocefalus. Ako pitanja ostanu, dodajte kontrast, nakon čega CT ili MRI mogu otkriti subduralni hematom u izosensualnoj fazi, višestruke metastaze, trombozu sagitalnog sinusa, herpetički encefalitis i druge moguće uzroke koji se ne otkriju konvencionalnim CT skeniranjem. Prikazana je i radiografija prsnog koša.

Ako se sumnja na infektivnu bolest, provodi se lumbalna punkcija kako bi se procijenio pritisak CSF-a. U CSF-u, tipovi stanica i njihova količina, proteini, glukoza, sije se po Gramu, provode se posebne indikacije (na primjer, kriptokokni antigen, VDRL za sifilis, PCR za detekciju herpes simplex virusa). U bolesnika bez svijesti prije izvođenja lumbalne punkcije, CT je potreban da bi se isključila ekstenzivna intrakranijalna tvorba ili okluzivna hidrocefalus, budući da je u takvim slučajevima nagli pad pritiska cerebrospinalne tekućine tijekom lumbalnog punktiranja prepun opasnosti od smrtonosne nesreće.

Ako je dijagnoza nejasna, EEG može pomoći: u rijetkim slučajevima, oštri valovi ili kompleksi vrha - spor val ukazuju na to da je pacijent u epistatu, iako nema vanjskih grčeva. No u većini slučajeva u komi na EEG-u se vide nespecifični spori valovi niske amplitude, zajednički za metaboličku encefalopatiju.

[5]

Prognoza i liječenje kome i stuporu

Prognoza za sopor ili komu ovisi o uzroku, trajanju i stupnju depresije svijesti. Rezultat 3-5 na ljestvici Glasgowove kome nakon ozljede ukazuje na fatalno oštećenje mozga, osobito ako su zjenice fiksirane ili ne s očnim vestibularnim refleksima. Ako se 3 dana nakon srčanog zastoja reakcija učenika ne pojavi, motorički odgovori na bolne podražaje, pacijent praktički nema šanse za povoljnu prognozu u neurološkim terminima. Kada je koma povezana s predoziranjem barbiturata ili reverzibilnim metaboličkim poremećajem, čak iu slučajevima kada su svi stabljični refleksi nestali i nema motornih reakcija, očuvana je mogućnost potpunog oporavka.

Paralelno s dijagnostičkim procesom, nužno je u hitnom načinu rada stabilizirati stanje i održavati vitalne funkcije. U većini slučajeva stupor i koma, hospitalizacija u jedinici intenzivne njege potrebna je kako bi se osigurala mehanička ventilacija i pratio neurološki status. Specifični tretman ovisi o uzroku stanja.

Intravenska primjena 25-100 grama manitola, endotrahealne intubacije i mehaničke ventilacije, osiguravajući PC0 ₂ u arterijskoj krvi od 25-30 mm Hg, prikazana je na inserciji. Kada je tumor povezan s tumorom mozga, potrebna je injekcija glukokortikoida (na primjer 16 mg deksametazona intravenozno, zatim 4 mg oralno ili intravenski svakih 6 sati). Kirurška dekompresija u masi treba provesti što je prije moguće.

Pacijenti u soporu i komi trebaju pažljivu i dugotrajnu njegu. Treba izbjegavati uporabu stimulansa i opijata. Hranjenje počinje s poduzimanjem mjera protiv moguće aspiracije (npr. Podizanje uzglavlja); ako je potrebno, nametnite eynostoma. Da bi se spriječile rane od pritiska, treba obratiti pozornost na integritet kože na mjestima visokog pritiska na kožu od samog početka bolesti. Za prevenciju sušenja konjunktive korišteni su topikalni pripravci. Da biste spriječili kontrakture udova, izvedite pasivne pokrete unutar mogućnosti zglobova.