Sportsko srce

Odavno je poznato da redovita umjerena tjelovježba ima mnoge prednosti. Tjelovježba smanjuje rizik od srčanih bolesti, hipertenzije, [ 1 ] zatajenja srca, depresije, poboljšava profil lipida u krvi [ 2 ] i povećava osjetljivost na inzulin. [ 3 ] Oni koji redovito vježbaju žive dulje i funkcionalniji su tijekom cijelog života.

Osim kardiovaskularnih prednosti, tjelovježba smanjuje rizik od raka prostate i dojke, [ 4 ] sprječava osteoporozu i može usporiti pojavu demencije. [ 5 ] Tjelovježba također povećava izdržljivost, jača samopouzdanje i mnogi je smatraju antidepresivom. [ 6 ] Što se tiče očekivanog životnog vijeka, ljudi koji redovito vježbaju žive najmanje 3 godine dulje od ljudi koji ne žive dovoljno dobro, što tjelovježbu čini najučinkovitijom, najpristupačnijom i najpovoljnijom terapijom koju liječnik može propisati.

Trenutne europske smjernice [ 7 ] i američke smjernice [ 8 ] preporučuju odraslima da vježbaju barem 150 minuta umjerenog intenziteta tjedno. Natjecateljski sportaši (i neki rekreativni sportaši) postižu znatno bolje rezultate od ovih preporuka i redovito izvode više od 20 sati intenzivnog vježbanja (15 MET-ova) tjedno. Takve intenzivne razine vježbanja zahtijevaju trajno povećanje srčanog minutnog volumena od 5-6 puta tijekom duljih vremenskih razdoblja, uz mnoštvo jedinstvenih električnih, strukturnih i funkcionalnih prilagodbi srca, koje se zajednički nazivaju „sportsko srce“. [ 9 ]

Atletsko srce je skup strukturnih i funkcionalnih promjena koje se javljaju u srcu ljudi koji vježbaju više od 1 sata gotovo svaki dan. Stanje ne uzrokuje subjektivne tegobe. Manifestacije uključuju bradikardiju i/ili sistolički šum. Promjene u EKG podacima su česte. Dijagnoza je klinička ili ehokardiografijom. Liječenje nije potrebno. Atletsko srce je važno jer se mora razlikovati od ozbiljnih srčanih bolesti.

Patogeneza

Intenzivni, dugotrajni trening izdržljivosti i otpora rezultira fiziološkim prilagodbama tijela, a posebno srca. Povećava se volumen i tlak u lijevoj klijetki (LV), što s vremenom dovodi do povećanja mišićne mase, debljine i veličine stijenke lijeve klijetke. Maksimalni udarni volumen i minutni volumen srca povećavaju se, što doprinosi nižoj frekvenciji srca u mirovanju i duljem vremenu dijastoličkog punjenja. Niža frekvencija srca prvenstveno je posljedica povećanog vagalnog tonusa, ali mogu biti uključeni i drugi čimbenici koji smanjuju aktivnost sinusnog čvora. Bradikardija smanjuje potrebu miokarda za kisikom; istovremeno se povećava ukupni sadržaj hemoglobina i sposobnost krvi da prenosi veće količine kisika. Unatoč tim promjenama, sistolička i dijastolička funkcija ostaju normalne. Strukturne promjene obično su manje izražene kod žena nego kod muškaraca iste dobi, tjelesne težine i statusa treniranosti.

Struktura srca: ključne točke

• Pretežno ekscentrična hipertrofija lijeve klijetke opaža se u sportovima s visokim dinamičkim i niskim statičkim opterećenjima (na primjer, trčanje).
• Sportovi s visokim statičkim opterećenjima (npr. dizanje utega) dovode pretežno do koncentrične hipertrofije.
• U sportovima s visokim dinamičkim i visokim statičkim opterećenjima (na primjer, biciklizam), hipertrofija je miješana i uravnotežena. [ 10 ]

Simptomi atletskog srca

Nema subjektivnih tegoba. Manifestacije su varijabilne, ali mogu uključivati sljedeće:

• bradikardija;
• LV impuls, koji je pomaknut ulijevo, povećava se i raste u amplitudi;
• sistolički ejekcioni šum s lijeve strane na donjem rubu sternuma;
• III srčani ton (S3 ₎, koji nastaje kao rezultat ranog, brzog dijastoličkog punjenja ventrikula;
• IV srčani ton (S4 ₎, koji se najbolje čuje u mirovanju na pozadini bradikardije, budući da je vrijeme dijastoličkog punjenja ventrikula povećano;
• hiperdinamički puls u karotidnim arterijama.

Ovi simptomi odražavaju strukturne promjene u srcu koje nastaju kao rezultat prilagodbe intenzivnoj tjelesnoj aktivnosti.

Dijagnostika atletskog srca

Kardiovaskularni pregled sportaša

Kardiološki pregled treba obaviti u stabilnom stanju, ne tijekom oporavka od duljeg razdoblja vježbanja ili natjecanja, u tihom, ugodnom okruženju s privatnošću i sobnom temperaturom. Pregled treba obaviti u sjedećem i ležećem položaju, uz dodatak manevara poput Valsalvinog manevra, stajanja i čučnja ako se otkrije značajan šum.

Znakovi se obično otkrivaju tijekom rutinskog pregleda ili testiranja iz drugih razloga. Većini sportaša nije potrebno opsežno testiranje, iako je EKG potreban. Ako simptomi ukazuju na bolest srca, izvode se EKG, ehokardiogram i test opterećenja.

Atletsko srce je dijagnoza isključenja i mora se razlikovati od poremećaja koji uzrokuju slične manifestacije, ali su opasni po život (npr. hipertrofične ili dilatacijske kardiomiopatije, ishemijska bolest srca, aritmogena displazija desne klijetke).

EKG otkriva sinusnu bradikardiju, ponekad s otkucajima srca manjim od 40 otkucaja u minuti. Sinusna aritmija često prati nisku frekvenciju srca. Bradikardija u mirovanju može predisponirati porast učestalosti atrijalnih ili ventrikularnih aritmija, uključujući migraciju pacemakera kroz atriju i (rijetko) atrijsku fibrilaciju, ali pauze nakon ektopičnih impulsa ne prelaze 4 s. Atrioventrikularni (AV) blok prvog stupnja nalazi se kod otprilike jedne trećine sportaša. AV blok drugog stupnja (uglavnom tip 1), koji se javlja u mirovanju, ali nestaje naporom, rjeđi je. AV blok trećeg stupnja je patološko stanje i indikacija za daljnje ispitivanje. EKG abnormalnosti uključuju visoki napon QRS kompleksa s abnormalnim valovima ili omjerima valova koji odražavaju hipertrofiju lijeve klijetke i abnormalnu ranu depolarizaciju s bifaznim valovima u prednjim odvodima koji odražavaju neujednačenu repolarizaciju sa smanjenim simpatičkim tonusom u mirovanju. Obje abnormalnosti se povlače vježbanjem. Moguća je i duboka inverzija valova u anterolateralnim odvodima i nepotpuni blok desne grane snopa. EKG abnormalnosti slabo koreliraju sa statusom treninga i kardiovaskularnom funkcijom.

Srce sportaša može biti povezano s promjenama ritma i provođenja, morfološkim promjenama u QRS kompleksu i abnormalnostima repolarizacije.[ 11 ] Čimbenici koji igraju ulogu u jednoj ili više ovih promjena uključuju smanjenu intrinzičnu frekvenciju srca, povećani parasimpatički ili vagalni tonus, smanjeni simpatički tonus, strukturne srčane adaptacije i nehomogenu ventrikularnu repolarizaciju. Promjene se najčešće opažaju kod sportaša koji se bave visokointenzivnim dinamičkim izdržljivostnim događajima. Važno je prepoznati da neke EKG promjene koje mogu pratiti sportski trening nalikuju abnormalnim EKG značajkama i mogu oponašati strukturnu bolest srca.

Elektrokardiografske promjene

Poremećaji ritma

• Sinusna bradikardija
• Sinusna aritmija, prvenstveno povezana s disanjem.
• Sinusni zastoj s ektopičnim "bijeg" otkucajima ili ritmom ili ponovnim uspostavljanjem sinusnog ritma.
• Lutajući atrijski pacemaker
• Drugi ritmovi kao što su junkcijski ritam, koronarni sinusni ritam.

Atrioventrikularni blok

• Atrioventrikularni blok prvog stupnja
• Atrioventrikularni (AV) blok drugog stupnja, Moebitz tip I ili Wenckebach tip.
• Atrioventrikularna disocijacija.

AV blokovi višeg stupnja rijetko su uočeni kod sportaša; mogu ukazivati na temeljnu srčanu bolest i indikacija su za daljnja istraživanja.

Morfološke promjene

• Povećana amplituda P vala i zareza
• Povećani napon QRS-a
  • znakovi LVH - na primjer, povećanje Sokolovljevog i Lyonovog indeksa (SV1 + RV5)
  • znakovi PG - na primjer, porast RV1 + SV5
  • nepotpuni blok desne grane snopa
  • Frontalna QRS os je obično između 0 i 90° i u prosjeku je normalna.

Poremećaji repolarizacije

ST segment

• Visina točke J
• Elevacija ST segmenta
• Depresija ST segmenta

T val

• Visoki i šiljasti T valovi
• T valovi sa zubima
• niske amplitude ili izoelektrični T valovi
• bifazni T valovi
• bifazni T valovi s terminalnom negativnošću
• invertirani T valovi.

Ehokardiografija pomaže u razlikovanju atletskog srca od kardiomiopatije, ali ne postoji jasna granica između fiziološkog i patološkog povećanja srca. Općenito, ehokardiografske promjene slabo koreliraju s razinom treninga i kardiovaskularnom funkcijom. Često se otkriva blaga mitralna i trikuspidalna regurgitacija.

Tijekom testa opterećenja, otkucaji srca ostaju ispod normale pri submaksimalnom vježbanju, sukladno tome se povećavaju i usporedivi su s onima kod nesportaša pri maksimalnom vježbanju. Otkucaji srca se brzo oporavljaju nakon vježbanja. Odgovor krvnog tlaka je normalan: sistolički krvni tlak raste, dijastolički krvni tlak pada, a srednji krvni tlak ostaje relativno konstantan. Mnoge promjene na EKG-u u mirovanju smanjuju se ili nestaju tijekom vježbanja; ovaj nalaz je jedinstven i patognomoničan za sindrom atletskog srca, za razliku od patoloških stanja. Međutim, pseudonormalizacija invertiranog T vala može odražavati ishemiju miokarda, stoga je potrebna daljnja procjena starijih sportaša.

Značajke koje razlikuju sindrom atletskog srca od kardiomiopatije

Indikator	Sportsko srce	Kardiomiopatija
Hipertrofija lijeve klijetke*	< 13 mm	> 15 mm
Krajnji dijastolički promjer lijeve komore	< 60 mm	>70 mm
Dijastolička funkcija	Normalno (omjer E:A > 1)	Abnormalno (omjer E:A < 1)
Hipertrofija septuma	Simetrično	Asimetrična (kod hipertrofične kardiomiopatije)
Obiteljska povijest	Nije opterećeno	Može biti opterećen
Reakcija krvnog tlaka na tjelovježbu	Normalan	Normalni ili sniženi sistolički krvni tlak
Pogoršanje fizičkog stanja	Regresija hipertrofije lijeve klijetke	Hipertrofija lijeve klijetke se ne povlači

* Raspon A od 13 do 15 mm nije definiran. Raspon A od 60 do 70 mm nije definiran. Omjer E:A je omjer rane i kasne brzine protoka kroz mitralni zalistak.

Normalni rezultati

Fiziološke i morfološke prilagodbe srca aerobno treniranih sportaša uključuju usporavanje srčanog ritma, sistolički ejekcioni šum na gornjem, lijevom rubu sternuma, treći srčani ton, lateralni pomak točke maksimalnog impulsa i hiperdinamički puls u karotidnim arterijama. Sportaši koji se prvenstveno bave izometrijskim treningom (dizači utega) neće iskusiti ove promjene.

Čak i u mirovanju, sistolički šumovi protoka mogu se čuti kod sportaša, ali su tihi, javljaju se rano u sistoli i šire se superiorno, a ne lateralno prema vrhu srca. Iako se fiksno cijepanje može uočiti u ležećem položaju kod nesportaša, ovo cijepanje je posebno uočljivo kod sportaša. Stoga se nalaz fiksnog cijepanja treba smatrati abnormalnim samo ako se čuje u sjedećem ili stojećem položaju.

Diferencijalna dijagnoza

Patološka stanja u kojima se referentne vrijednosti ehokardiografije (ili srčane magnetske rezonancije) preklapaju s fiziološkim indeksima srca sportaša uključuju HCM, dilatativnu kardiomiopatiju i aritmogenu kardiomiopatiju desne klijetke (ARVC) (slika), a svi su poznati kao važni uzroci iznenadne smrti kod mladih ljudi i sportaša, te za koje je diskvalifikacija iz intenzivnih sportova opravdana kako bi se stvorilo sigurnije sportsko područje.[ 12 ] Takve diferencijalne dijagnoze mogu predstavljati ozbiljnu kliničku dilemu, s obzirom na to da se srce sportaša smatra benignim bez razvoja srčanih simptoma ili aritmijskog rizika i samo po sebi ne bi opravdavalo diskvalifikaciju iz sudjelovanja u sportskim natjecanjima. Međutim, prekomjerna dijagnoza kardiovaskularnih bolesti kod sportaša može imati paradoksalni učinak nepotrebnog isključenja iz natjecateljskog sporta, što rezultira značajnim gubitkom psihološkog ulaganja u (i uživanja u) natjecanju, smanjenom kvalitetom života, pa čak i gubitkom ekonomskih prilika.

Diferencijalna dijagnoza između sportskog srca i kardiovaskularnih bolesti.

Preklapanje između fiziološke hipertrofije lijeve klijetke i patoloških stanja prikazano je sivom bojom. ARVC = aritmogena kardiomiopatija desne klijetke; HCM = hipertrofična kardiomiopatija; LV = lijeva klijetka; RV = desna klijetka.

U slučaju HCM-a, diferencijalna dijagnoza s atletskim srcem najčešće se postavlja kada je debljina stijenke LV u nejasnoj "sivoj zoni" preklapanja između ekstrema atletskog srca i blagog fenotipa HCM-a, a iznosi 13–15 mm (12–13 mm kod žena). [ 13 ], [ 14 ]

U takvim slučajevima, dijagnoza se često može postaviti korištenjem neinvazivnih markera. HCM se preferira u prisutnosti end-dijastoličke šupljine lijeve klijetke <45 mm, identifikacije patogene mutacije sarkomera ili obiteljske anamneze HCM-a, neuobičajene debljine stijenke lijeve klijetke uključujući nekontigualnu segmentalnu hipertrofiju, abnormalnog punjenja/opuštanja lijeve klijetke, posebno izraženog povećanja lijevog atrija ili kasnog pojačanja gadolinija na magnetskoj rezonanci srca. Atletsko srce je vjerojatnije kada je šupljina lijeve klijetke povećana (≥55 mm), [ 15 ] vršni VO2 je >110% predviđenog ili kada se debljina ili masa lijeve klijetke smanjuje s kratkim razdobljima naprezanja. [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje atletskog srca

Nema potrebe za liječenjem atletskog srca, iako može biti potreban interval neaktivnosti od 3 mjeseca kako bi se otkrila regresija hipertrofije lijeve klijetke i razlikovao ovaj sindrom od kardiomiopatije.[ 18 ] Takav interval neaktivnosti može značajno utjecati na životne planove sportaša i uzrokovati otpor.

Prognoza

Iako su strukturne promjene u srcu izražene i nalikuju onima koje se vide kod nekih srčanih bolesti, ne razvijaju se nikakvi štetni učinci. U većini slučajeva, strukturne promjene i bradikardija se povlače nakon prestanka treninga, iako do 20% elitnih sportaša ima rezidualnu dilataciju srčanih komora, što je diskutabilno jer nedostaju dugoročni podaci o tome je li sportsko srce doista benigno stanje.