Studija osjetljivosti

Najčešća pritužba povezana sa senzornim poremećajima je bol. Ako pacijent ima sindrom boli, treba razjasniti sljedeće aspekte:

• priroda boli (oštra, tupa, pekuća, probadajuća, pucajuća itd.);
• lokalizacija i zračenje boli;
• vremenske karakteristike (konstantna, paroksizmalna, razdoblja pojačane/smanjene boli) i njihovo trajanje;
• jačina boli (pacijenta se zamoli da ocijeni bol na ljestvici od 11 bodova, gdje 0 bodova odgovara odsutnosti boli, 10 - maksimalnoj mogućoj);
• čimbenici koji doprinose slabljenju/povećanju boli (kretanje, određeni položaj tijela, odmor, stres, uzimanje analgetika itd.);
• popratni simptomi (poremećaji vida, grčevi mišića, mučnina ili povraćanje itd.);
• početak boli (datum, okolnosti početka boli, mogući uzrok itd.).

Procjena osjetljivosti u potpunosti se temelji na samoprocjeni pacijenta o svojim subjektivnim osjetima, pa se osjetljivost ispituje posljednja tijekom neurološkog pregleda. Pritužbe i promjene neurološkog statusa utvrđene u prethodnim fazama pregleda uvelike određuju specifičnosti studije osjetljivosti za svakog pojedinog pacijenta. Dakle, ako pacijent nema pritužbi i prethodno nisu otkriveni neurološki poremećaji, može se koristiti probirno testiranje osjetljivosti, koje uključuje proučavanje osjetljivosti na bol na licu, udovima i trupu, vibracije i duboku osjetljivost na udovima. Naprotiv, ako se otkriju neurološki poremećaji i već postoje pretpostavke o njihovom uzroku, tada se osjetljivost ispituje uzimajući u obzir formiranu hipotezu. Rezultate studije osjetljivosti može biti prilično teško interpretirati. U mnogim slučajevima (umor, anksioznost, depresija, smanjene kognitivne funkcije), samoprocjena senzornih poremećaja ne odražava stvarno stanje osjetljive inervacije tkiva i organa. Dakle, anksiozni pacijent s analitičkim načinom razmišljanja sposoban je usmjeriti pažnju na najbeznačajnije osjete koji nemaju klinički značaj, dok pacijenti sa smanjenom razinom budnosti ponekad poriču najozbiljnije poremećaje.

Postoje jednostavni i složeni tipovi opće somatosenzorne osjetljivosti. Jednostavni tipovi opće osjetljivosti dijele se prema svojoj "receptorskoj pripadnosti" na površinske (percepcija signala iz eksteroceptora analizatora kože) i duboke (percepcija signala iz proprioceptora motornog analizatora). Zauzvrat, jednostavna površinska (kožna ili eksteroceptivna) osjetljivost uključuje bol, temperaturu (hladnoću i toplinu) i taktilnost (dodir, osjećaj laganog dodira), a jednostavna duboka osjetljivost - mišićno-zglobni osjećaj (osjećaj pasivnog pokreta, osjećaj položaja), kinesteziju kožnih nabora, osjećaj pritiska (jak dodir), masu i vibracije.

Rezultati proučavanja jednostavnih tipova osjetljivosti odražavaju, prije svega, stanje receptorskog aparata, vodljivog dijela i primarnih senzornih („projekcijskih“) polja korteksa odgovarajućih analizatora.

Složene vrste osjetljivosti uključuju osjet lokalizacije, diskriminacije, dvodimenzionalni i trodimenzionalni prostorni osjet. Ponekad se osjet mase također smatra složenim vrstama osjetljivosti. Složene vrste osjetljivosti temelje se na analizi i sintezi impulsa različitih modaliteta. Njihovo proučavanje odražava stanje ne samo vodljivih dijelova analizatora i primarnih senzornih polja korteksa, već i sekundarnih i tercijarnih kortikalnih receptorskih polja (tj. područja korteksa koja integriraju informacije iz različitih osjetilnih organa).

Studija osjetljivosti površine

• Osjetljivost na bol testira se posebnom sigurnom iglom zalemljenom u plastičnu kutiju, a za svakog novog pacijenta treba koristiti novu iglu. Pritisak igle treba biti dovoljno jak da uzrokuje bol, ali ne i traumatičan. Neprihvatljivo je bockati pacijenta "do krvi" ili ostavljati ogrebotine nakon testiranja. Kao odgovor na ubod, pacijent mora prijaviti svoj osjećaj ("oštar" ili "tup"), a ne samo navesti činjenicu dodirivanja. Treba se pridržavati određenog slijeda testiranja: osjetljivost na bol testira se na simetričnim točkama na desnoj i lijevoj strani tijela, krećući se od distalnih dijelova udova prema proksimalnim ili od područja jednog dermatoma do drugog. Ako se otkrije povećanje praga boli, treba se kretati u smjeru od područja smanjene percepcije boli prema očuvanom području, počevši od središta prema rubovima, kako bi se odredile granice poremećenog područja. Oštećenje stabla perifernog živca uzrokuje poremećaj osjetljivosti u zoni njegove autonomne inervacije, a oštećenje korijena leđne moždine uzrokuje poremećaj osjetljivosti u zoni odgovarajućeg dermatoma. Kod polineuropatije, poremećaji osjetljivosti na bol zauzimaju teritorij "rukavica" i "čarapa". Također primjećujemo prisutnost hiperalgezije.
• Taktilna osjetljivost ispituje se laganim dodirima komadićem vate ili četkom s mekom dlakom. Prvo se pacijentu pokazuju dodiri, nanoseći ih na područje čela, te se objašnjava da svaki dodir koji osjeti mora prijaviti riječju "da" ili "osjećam". Zatim se od pacijenta traži da zatvori oči i koncentrira se na analizu osjeta koje prima. Prisutnost hiperkeratoze u području tabana ili dlanova povećava prag taktilne osjetljivosti u tim područjima, što se ne može smatrati neurološkim deficitom.
• Toplinska osjetljivost (osjet topline, hladnoće) obično se ispituje samo kod pacijenata s hipalgezijom. Koriste se epruvete s vrućom (32-40 °C) i hladnom (ne višom od 25 °C) vodom ili drugim hladnim i toplim predmetima (npr. metalni čekić i liječnički prst). Prvo se određuje pacijentova sposobnost razlikovanja hladnog od vrućeg naizmjeničnim primjenom toplih i hladnih predmeta na područje s pretpostavljeno netaknutom osjetljivošću. Normalno je pacijentu već primjetna razlika od 2 °C. Zatim se hladan (ili topli) predmet naizmjenično primjenjuje na simetrična područja tijela, počevši od stražnjeg dijela stopala, krećući se prema gore i uspoređujući intenzitet percepcije temperaturnog podražaja s desne i lijeve strane. Ispitivanja osjetljivosti na hladnoću i toplinu provode se odvojeno, budući da mogu biti oštećene u različitom stupnju. Po potrebi se temperaturna osjetljivost ispituje i u različitim dermatomima ili u zonama autonomne inervacije zahvaćenih živaca, pronalazeći granice promijenjene osjetljivosti. Jasna definicija područja oštećene osjetljivosti, koja se podudara s određenom inervacijom, omogućuje transformaciju subjektivnog osjećaja pacijenta u objektivni neurološki znak.

Istraživanje duboke osjetljivosti

• Osjećaj vibracije nastaje kada se duboki receptori stimuliraju oscilacijama određene frekvencije i amplitude. Za istraživanje se koristi niskofrekventna (64-128 Hz) glazbena viljuška. Preporučljivo je samostalno testirati korištenu glazbenu viljušku na zdravim osobama. Normalno, osjećaj vibracije na gležnjevima traje od 9 (glazbena viljuška 48 Hz) do 21 s (glazbena viljuška 64 Hz). Osjetljivost na vibracije ispituje se na prstima ruku i nogu, gležnjevima, patelama, zdjeličnim kostima, radijusu i ulni, ključnoj kosti i lubanji. Noga vibrirajuće glazbene viljuške primjenjuje se na područje koje se proučava, a pacijent se pita kada prestane osjećati vibracije. Prag osjetljivosti na vibracije uspoređuje se na desnom i lijevom udu. Ako je osjetljivost na vibracije na stopalu oštećena, provjerava se u području gležnja, koljena i kuka kako bi se odredile granice poremećaja. Osjetljivost na vibracije u prstima ispituje se na sličan način. Osjetljivost na vibracije smanjena je kod perifernih polineuropatija i bolesti leđne moždine koje zahvaćaju njezine stražnje vrpce. U ovom slučaju, osjetljivost na vibracije može biti smanjena samo u distalnim dijelovima nogu, a u rukama ostati netaknuta. Umjereno povećanje praga osjetljivosti na vibracije kod starijih osoba opaža se čak i u odsutnosti bilo kakve neurološke patologije.
• Osjet mišićno-zglobnog sustava. Pacijentu se prvo pokaže koji će se pasivni pokreti izvoditi prstima i kako ih nazvati. Zatim se od pacijenta traži da zatvori oči, nokatna falanga prsta se uhvati za bočne površine i prst se glatko pomiče gore, a zatim dolje; pacijent mora izvijestiti u kojem smjeru (gore ili dolje) pomiče prst. Normalno je osoba vrlo osjetljiva čak i na vrlo suptilne pasivne pokrete u zglobovima i sposobna je razlikovati pokret pod kutom od 1-2°. Ako je pacijentov osjet mišićno-zglobnog sustava oštećen u distalnim dijelovima udova, provjerava se osjet pasivnih pokreta u zglobovima koji se nalaze proksimalnije.
• Osjećaj položaja ispituje se postavljanjem uda u određeni položaj. Pacijent mora odrediti taj položaj zatvorenih očiju. Ako osjet pokreta u zglobu primarno percipiraju receptori lokalizirani u tetivama i zglobovima, tada su za određivanje statičkog položaja dijela tijela u prostoru odgovorni receptori smješteni u mišićima, tj. aferenti mišićnog vretena.

Evaluacija rezultata istraživanja

Na temelju pritužbi, anamnestičkih podataka i rezultata proučavanja površinskih vrsta osjetljivosti moguće je stvoriti ideju o poremećajima prisutnim kod pacijenta.

• Smanjena/odsutna osjetljivost označava se pojmovima „hipestezija“ i „anestezija“ (za osjetljivost na bol - „hipalgezija“ i „analgezija“; za osjetljivost na temperaturu - „termohipestezija“ i „termoanestezija“; za duboku osjetljivost - „batianestezija“).
• Povećana osjetljivost na normalne neboleće podražaje naziva se hiperestezija, a povećana osjetljivost na bol hiperalgezija.

Gore navedeni poremećaji označavaju se kao kvantitativni poremećaji; sljedeći se klasificiraju kao kvalitativni poremećaji osjetljivosti.

• Poliestezija (jedna injekcija se doživljava kao višestruka).
• Aloheirija (pacijent ne primjećuje iritaciju na mjestu gdje je nanesena, već na suprotnoj polovici tijela).
• Sinestezija (osjećaj percepcije i na mjestu primjene podražaja i na drugom mjestu gdje nije primijenjen).
• Parestezija (spontani ili izazvani neobični osjećaji).
• Neuralgija (izuzetno jaka, oštra bol koja se širi duž jednog ili više živaca).
• Kauzalgija (osjećaj intenzivne peckajuće boli).
• Disestezija (iskrivljena percepcija pripadnosti receptora). Varijante disestezije: temperatura - pojava osjećaja topline kao odgovor na ubod; alodinija - pojava boli kao odgovor na iritaciju, koja inače nije popraćena njima (ponekad se alodinija naziva samo bolnom reakcijom na dodir četkom, dok se osjećaji boli kao odgovor na temperaturne učinke i pritisak označavaju pojmovima "hiperalgezija na hladnoću i toplinu" i "hiperalgezija na pritisak").
• Hiperpatija (pojava jake boli kao odgovor na ponovljene bolne i neboleće podražaje u kombinaciji s povećanjem praga percepcije pojedinačnog podražaja i poteškoćama u jasnom lokaliziranju iritacije).

Proučavanje jednostavnih tipova opće osjetljivosti također nam omogućuje određivanje vrste distribucije poremećaja osjetljivosti.

• Oštećenje živčanih stabala dovodi do perifernog neuronskog tipa distribucije poremećaja osjetljivosti. Karakterizira ga poremećaj svih vrsta osjetljivosti u zoni inervacije perifernih živaca (kod oštećenja pleksusa - u zoni inervacije pleksusa; kod oštećenja pojedinog živca - u zoni inervacije tog živca; kod polineuropatije - u distalnim dijelovima udova). Senzorni poremećaji obično su kombinirani s parezom ili paralizom mišića koje inerviraju odgovarajući živci.
• Oštećenje stražnjih korijena spinalnih živaca popraćeno je razvojem perifernog radikularnog tipa senzornih poremećaja. Sve vrste osjetljivosti u dermatomima koji odgovaraju zahvaćenim korijenima su oštećene. Međutim, budući da se zone kožne inervacije susjednih korijena djelomično preklapaju, ne otkriva se gubitak osjetljivosti kada je jedan korijen isključen (područje odgovarajućeg dermatoma i dalje se opskrbljuje susjednim korijenima). Osjetljivost je jasno oštećena u području jednog dermatoma samo kada su zahvaćena tri susjedna korijena. Smanjenje osjetljivosti kod ove vrste poremećaja popraćeno je jakom boli i parestezijom u odgovarajućim dermatomima.
• Lezije stražnjih rogova leđne moždine mogu uzrokovati spinalni segmentalni tip senzornog oštećenja: ipsilateralno oštećenje osjetljivosti na bol i temperaturu u jednom ili više dermatoma, dok je taktilna osjetljivost u tim segmentima očuvana. Takva disocirana anestezija može se pojaviti kod intramedularnih tumora, mijeloishemije, hematomijelije, ali je najtipičnija za siringomijeliju, koja se manifestira stvaranjem šupljina u sivoj tvari leđne moždine. Budući da je lokalizacija siringomijeličnih šupljina tipična u cervikalnim i gornjim torakalnim dijelovima leđne moždine, zona senzornog oštećenja ima izgled "polu-jacketa", a kada se šupljina proširi na drugu polovicu leđne moždine ili s početnim središnjim položajem šupljine - izgled "jacketa". Kada je u proces uključena jezgra spinalnog trakta trigeminalnog živca, osjetljivost na bol i temperaturu na licu u vanjskim Zelderovim zonama nestaje; srednja i unutarnja zona su uključene kasnije.
• Spinalni tip distribucije senzornih poremećaja javlja se kada su zahvaćeni provodni putevi u funikulusima leđne moždine. Kada je zahvaćen lateralni funikulus sa zahvaćenošću lateralnog spinotalamičkog trakta, dolazi do poremećaja osjetljivosti na temperaturu i bol na strani suprotnoj od lezije jedan do tri dermatoma ispod razine lezije. Kada je zahvaćen stražnji funikulus, dolazi do poremećaja duboke osjetljivosti (osjetljivost na vibracije i mišićno-zglobni osjet) na strani lezije; međutim, osjetljivost na bol i temperaturu ostaju netaknute. Ovaj poremećaj je kombiniran s ipsilateralnom senzornom ataksijom.
• Brown-Sequardov sindrom nastaje kada je oštećena jedna polovica transverzalnog presjeka leđne moždine. Na strani lezije ispod razine lezije dolazi do spastične paralize (prekid piramidalnog trakta) i poremećaja duboke osjetljivosti (isključenje stražnjeg funikulusa), a na suprotnoj strani od razine smještene nekoliko segmenata ispod razine lezije dolazi do poremećaja osjetljivosti na bol i temperaturu konduktivnog tipa (isključenje spinotalamičkog trakta u lateralnom funikulusu).
• Centralni tip distribucije senzornih poremećaja javlja se kada su strukture mozga oštećene. Njegove manifestacije variraju ovisno o razini i koje su strukture zahvaćene, ali u svakom slučaju, s jednostranom lokalizacijom lezije iznad razine produžene moždine, osjetljivost na trupu je oštećena na strani suprotnoj od lezije.
• Oštećenje lateralnih dijelova produžene moždine (dorzolateralni Wallenberg-Zaharčenkov sindrom) uzrokuje gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu na istoj strani lica (zahvaćenost jezgre spinalnog trakta trigeminalnog živca), smanjenu osjetljivost na bol i temperaturu na polovici tijela i udovima suprotnoj od lezije (oštećenje spinotalamičkog trakta) i smanjenu duboku osjetljivost na strani lezije u udovima (zahvaćenost jezgri tankog i klinastog fascikula). Senzorni poremećaji kombinirani su s cerebelarnom ataksijom na strani lezije (donji cerebelarni pedunkul); vrtoglavicom, nistagmusom pri pogledu prema leziji, mučninom i povraćanjem (vestibularne jezgre i njihove veze); Bernard-Hornerov simptom na strani lezije (oštećenje silaznih puteva od hipotalamusa do ciliospinalnog centra u lateralnim rogovima C8 T2 ₎; dizartrija, disfagija, disfonija, ipsilateralna paraliza mišića mekog nepca, ždrijela i glasnice (lezija dvostruke jezgre IX-X parova kranijalnih živaca).
• Oštećenje talamusa (obično vaskularnog podrijetla) rezultira gubitkom svih vrsta osjetljivosti na strani tijela suprotnoj od lezije. U pravilu se osjetljivost postupno poboljšava, ali na istoj strani tijela na kraju se javljaju žareće („talamičke“) boli, koje izazivaju bilo kakvi podražaji, posebno hladnoća i emocionalni stres. Ove boli su bolne, difuzne prirode i mogu se promatrati na pozadini povećanja praga osjetljivosti na bol. Istodobno se otkriva senzorna hemiataksija u ekstremitetima kontralateralnim od lezije i hemianopsija. Često se formira „talamička ruka“ (rame je pritisnuto uz tijelo, podlaktica i šaka su savijene, šaka je pronairana, proksimalne falange prstiju su savijene, ostali su ispruženi).
• Kada je zahvaćen stražnji krak unutarnje kapsule u svojoj stražnjoj trećini na suprotnoj strani tijela, javlja se hemianestezija s oštećenjem svih vrsta osjetljivosti (lezija talamokortikalnih vlakana) i senzornom hemiataksijom, često u kombinaciji s kontralateralnom hemianopsijom (zahvaćenost optičkog zračenja). Kada patološki proces zahvaća cijeli stražnji krak unutarnje kapsule, hemianestezija i hemianopsija kombiniraju se s kontralateralnom centralnom hemiplegijom.
• Oštećenje primarnog senzornog korteksa (postcentralni girus) uzrokuje određeno smanjenje boli, temperature i taktilne osjetljivosti na suprotnoj strani tijela. Nije zahvaćena cijela polovica tijela, već samo područje koje odgovara projekciji patološkog fokusa. Osim toga, u zahvaćenom udu može se pojaviti parestezija (trnci, puzanje i utrnulost).

Složene vrste osjetljivosti odražavaju analitički i sintetički rad parijetalnog režnja mozga, integrirajući elementarne senzorne modalitete. Stoga je preporučljivo proučavati složene vrste osjetljivosti samo ako su očuvane jednostavne vrste opće osjetljivosti. Dakle, kod pacijenta s perifernom neuropatijom ili ozljedom leđne moždine nema puno smisla testirati kortikalne senzorne funkcije.

• Diskriminativni osjet je sposobnost razlikovanja dva podražaja koji se istovremeno primjenjuju na blisko smještena područja površine tijela. Za proučavanje se koristi šestar ili dvije spajalice. Na područje koje se proučava primjenjuje se jedan ili dva podražaja, pri čemu se pacijenta zamoli da prijavi koliko podražaja (jedan ili dva) osjeća. Prag diskriminativne osjetljivosti (tj. minimalna udaljenost između mjesta na kojima se primjenjuje podražaj, pri kojoj se on percipira kao dvostruki) značajno varira u različitim područjima tijela: vrhovi prstiju su najosjetljiviji (4 mm), područje leđa je najmanje osjetljivo (7 mm).
• Osjet lokalizacije testira se primjenom taktilne stimulacije na različite dijelove tijela. Pacijent mora odrediti mjesto dodira.
• Stereognozija je sposobnost prepoznavanja poznatog predmeta dodirivanjem zatvorenih očiju. Pacijenta se zamoli da zatvori oči, da mu se poznati predmet (novčić, ključ, kutija šibica) i zamoli da odredi što je to. Normalno, osoba prepoznaje predmete, pa čak i može odrediti vrijednost raznih kovanica. Uništavanje donjeg parijetalnog režnja bilo koje hemisfere uzrokuje astereognozu. Kod oštećenja lijeve strane, astereognozija se javlja u desnoj ruci, kod oštećenja desne strane primjećuje se bilateralno smanjenje taktilne gnoze. Pacijent zadržava sposobnost osjećanja predmeta u ruci, ali ga ne može prepoznati dodirom zatvorenih očiju. Osim toga, može se uočiti defekt u diskriminativnoj osjetljivosti i osjećaju lokalizacije.
• Dvodimenzionalni prostorni osjet (grafestezija). Pacijenta se zamoli da zatvori oči i identificira slovo ili broj koji liječnik crta na dlanu tupim predmetom. Uspoređujemo percepciju na desnoj i lijevoj strani.
• Osjećaj težine (barestezija). Pacijent uspoređuje težinu dvaju predmeta slične veličine koji se nalaze u dlanovima ispruženih ruku. Tipično, predmet koji se drži u zahvaćenoj ruci osjeća se lakšim, bez obzira na njegovu težinu.
• Test sinkrone bilateralne stimulacije koristi se kod pacijenata s lezijama parijetalnog režnja za otkrivanje jednostranog prostornog zanemarivanja (fenomen ignoriranja jedne polovice prostora) na strani suprotnoj od lezije. Ispitanik se dodiruje ili na jednoj strani tijela (lice ili ruka) ili istovremeno na simetričnim područjima na obje strane. Od ispitanika se traži da prijavi koja se strana tijela (desna, lijeva, obje) dodiruje. Ako ispitanik ispravno prepoznaje svaku stranu zasebno, ali kada se obje polovice tijela stimuliraju odjednom, pogađa dodir samo na jednoj strani, dijagnosticira se hemi-prostorno zanemarivanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]