Torzija testisa

Torzija testisa je abnormalno uvijanje spermatične vrpce uzrokovano rotacijom mezorhija (nabora između testisa i njegovog dodatka), što dovodi do strangulacije ili nekroze tkiva testisa.

Epidemiologija

Torzija testisa javlja se s učestalošću od 1 na 500 pacijenata u urološkim klinikama.

U prvih 10 godina života, torzija testisa opaža se u 20% slučajeva, a nakon 10 godina i prije puberteta - u 50%. Dakle, glavno mjesto u etiopatogenezi akutnih bolesti testisa u djece zauzimaju mehanički čimbenici, poput torzije testisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci torzija testisa

Provocirajući faktor torzije testisa mogu biti trauma i modrice skrotuma, nagli pokreti, napetost trbuha, što dovodi do refleksne kontrakcije mišića koji podiže testis. Odsutnost normalnog pričvršćivanja testisa za dno skrotuma - anomalija koja se javlja tijekom razdoblja pričvršćivanja epididimisa za testis - dovodi do kršenja međusobne fiksacije, što podrazumijeva odvajanje ove dvije formacije. Testis je podložan torziji u slučaju razvojnih mana povezanih s kršenjem njegove migracije u skrotum (kriptorhizam).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Testis se okreće oko vertikalne osi. Ako rotacija testisa zajedno sa sjemenskom vrpcom prelazi 180°, dolazi do poremećaja cirkulacije krvi u testisu, nastaju brojna krvarenja, dolazi do tromboze vena sjemenske vrpce, u šupljini vlastite ovojnice testisa nastaje serozno-hemoragični transudat; koža skrotuma postaje edematozna.

Ekstravaginalna ili supratestikularna torzija testisa javlja se zajedno s njegovim ovojnicama. Testis se nalazi mezoperitonealno u odnosu na vaginalni nastavak peritoneuma i njegova fiksacija nije narušena. Odlučujuću ulogu u razvoju ovog oblika torzije testisa ne igra njegov razvojni defekt, već morfološka nezrelost sjemenske vrpce i okolnih tkiva - hipertoničnost mišića koji podiže testis, labavo prianjanje ovojnica jedna uz drugu, kratki široki ingvinalni kanal koji ima gotovo ravan smjer.

Intravaginalna, ili intratunikalna, torzija testisa (intravaginalni oblik) javlja se u šupljini vaginalne membrane. Opaža se kod djece starije od 3 godine, posebno u dobi od 10-16 godina. U tom slučaju, torzija testisa nastaje na sljedeći način. Kada se mišić koji podiže testis kontrahira, on se, zajedno s okolnim membranama, povlači prema gore i vrši rotacijski pokret. Krutost i gustoća prianjanja membrana, kao i ingvinalni kanal, koji intimno obuhvaća sjemensku vrpcu u obliku cijevi (kod starije djece), ne dopuštaju testisu da izvrši potpunu rotaciju oko osi, pa se u nekom trenutku rotacija zaustavlja.

Testis, koji ima dugi mezenterij i stoga ima visoku pokretljivost unutar šupljine vaginalnog nastavka peritoneuma, nastavlja se rotirati inercijom. Zatim se mišićna vlakna opuštaju. Testis, podignut u gornji dio skrotalne šupljine, fiksira se i drži svojim konveksnim dijelovima u horizontalnom položaju. Daljnjom kontrakcijom mišića koji podiže testis, torzija se nastavlja. Što je mezenterij duži i veća je sila kontrakcije mišića koji podiže testis, te što je veća masa testisa, to je stupanj torzije izraženiji.

Autori objašnjavaju porast učestalosti intravaginalnih torzija u predpubertetu i pubertetu nesrazmjernim povećanjem mase testisa u toj dobi. To ukazuje na to da u mehanizmu intravaginalne torzije testisa, uz druge čimbenike, određenu ulogu igra nesrazmjer u rastu reproduktivnog sustava.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi torzija testisa

Torzija testisa ima akutne simptome. Manifestiraju se kao oštre boli u testisu, u odgovarajućoj polovici skrotuma, koje se šire u područje prepona; ponekad su praćene mučninom, povraćanjem i kolapsom.

Simptomi torzije testisa ovise o trajanju bolesti i dobi djeteta. Kod novorođenčadi se torzija testisa najčešće otkriva tijekom početnog fizikalnog pregleda kao bezbolno povećanje polovice skrotuma. Često se primjećuje hiperemija ili bjelilo kože skrotuma, kao i hidrocela. Dojenčad je nemirna, plače i odbija dojenje. Starija djeca se žale na simptome torzije testisa kao što su: bol u donjem dijelu trbuha i u području prepona. Bolna tumorolika tvorba pojavljuje se na vanjskom ingvinalnom prstenu ili gornjoj trećini skrotuma. Kasnije se uvrnuti testis čini podignutim, a pri pokušaju podizanja još više bol se pojačava (Prehnov simptom).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikacije torzije testisa i njezine hidatide

Problem prevencije, pravovremene dijagnoze i liječenja akutnih bolesti skrotuma od velike je važnosti. Prvo, 77-87,3% pacijenata su osobe radne dobi od 20 do 40 godina; drugo, 40-80% pacijenata koji su preboljeli akutne bolesti skrotuma doživljavaju atrofiju spermatogenog epitela i, kao posljedicu, neplodnost. Konzervativno liječenje torzije testisa završava atrofijom testisa, a kasnije kirurško liječenje ili uklanja testis ili dodatak, ili i njegovu atrofiju.

Uzroci atrofije testisa nakon orhiepididimitisa:

• izravni štetni učinak etiološkog faktora na parenhim;
• kršenje hematotesticularne barijere s razvojem autoimune agresije;
• razvoj ishemijske nekroze.

Kliničke i morfološke studije otkrile su da se kod svih oblika akutnih bolesti organa skrotuma javljaju uglavnom identični procesi koji se manifestiraju karakterističnom kliničkom slikom i neurodistrofičnim promjenama u tkivu. Akutne bolesti organa skrotuma uzrokuju uglavnom identične poremećaje spermatogeneze, izražene patospermijom, kršenjem sadržaja elemenata u tragovima u ejakulatu, smanjenjem površine jezgre i glave spermija te smanjenjem sadržaja DNK u njima.

Ishemijska nekroza posljedica je edema parenhima, njegove proteinske ovojnice. Sve to opravdava tendenciju koja se pojavila posljednjih godina za rano kirurško liječenje akutnih bolesti organa skrotuma, jer omogućuje brzo uklanjanje ishemije, pravovremeno otkrivanje bolesti, a time i očuvanje funkcionalne sposobnosti testisa. Rano kirurško liječenje indicirano je kod jakih bolova, razvoja reaktivne hidrocele testisa, gnojne upale i sumnje na rupturu organa skrotuma, torzije testisa, hidatide i njezinog privjeska.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Obrasci

Postoje dva oblika torzije testisa.

• Ekstravaginalna torzija testisa (iznad pričvršćenja parijetalnog sloja vaginalnog nastavka peritoneuma) opaža se kod djece mlađe od 1 godine;
• Intravaginalna torzija testisa - češće se javlja kod djece nego kod odraslih.

[ 20 ], [ 21 ]

Dijagnostika torzija testisa

Treba uzeti temeljitu medicinsku anamnezu. Treba zabilježiti nedavnu traumu skrotuma, disuriju, hematuriju, iscjedak iz uretre, spolnu aktivnost i vrijeme od početka kliničkih manifestacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinička dijagnoza torzije testisa

Potrebno je pregledati trbušnu šupljinu, genitalije i obaviti rektalni pregled. Posebnu pozornost treba posvetiti prisutnosti ili odsutnosti iscjetka iz uretre, položaju zahvaćenog testisa i njegovoj osi, prisutnosti ili odsutnosti hidrocele na suprotnoj strani, prisutnosti induracije ili viška tkiva u testisu ili njegovom privjesku te promjenama boje skrotuma.

Testis se obično palpira na gornjem rubu skrotuma, što je povezano sa skraćivanjem sjemene vrpce. Skrotum je blago bolan pri palpaciji. Ponekad se, kod torzije, dodatak nalazi ispred testisa. Sjemena vrpca je zadebljana zbog torzije. Naknadno se opaža oticanje i hiperemija skrotuma. Zbog poremećene limfne drenaže dolazi do sekundarne hidrocele.

[ 26 ]

Laboratorijska dijagnostika torzije testisa

Kako bi se isključila infekcija, potrebno je napraviti test urina.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentalna dijagnostika torzije testisa

Doppler ultrazvukom jasno se vidi arhitektura testisa i njegovog dodatka; iskusni liječnik može dobiti dokaze o prisutnosti ili odsutnosti protoka krvi u testisu.

Ehografski, torziju testisa karakterizira nehomogenost slike parenhima s nasumičnom izmjenom hiper- i hipoehogenih područja, zadebljanje pokrovnog tkiva skrotuma, edematozni hiperehogeni dodatak i mali volumen hidrocele. U ranoj fazi promjene se možda neće otkriti ehografski pri skeniranju u sivoj skali ili mogu biti nespecifične (promjena gustoće odjeka). Kasnije se bilježi promjena strukture (infarkt i krvarenje). Komparativne studije pokazale su da je testis s nepromijenjenom gustoćom odjeka tijekom operacije održiv, dok su hipoehogeni ili heterogeni u ehogenosti testisi neodrživi.

Svi ostali ehografski znakovi (veličina, opskrba krvlju i debljina kože skrotuma, prisutnost reaktivne hidrocele) prognostički su beznačajni. Potrebno je koristiti mapiranje tkivnog (energetskog) Dopplera. Studija se mora provesti simetrično kako bi se identificirale minimalne promjene, kao što su nepotpuna torzija ili spontana rezolucija. U zahvaćenom organu protok krvi je iscrpljen i nije ni u potpunosti određen (kod upale se protok krvi povećava). Spontana eliminacija torzije dovodi do reaktivnog povećanja protoka krvi, jasno vidljivog u usporedbi s prethodnim studijama.

Kako bi se utvrdila priroda sadržaja membrana (krv, eksudat), provodi se diafanoskopija i dijagnostička punkcija.

[ 30 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika torzije testisa provodi se s orhitisom (upalom testisa), koji komplicira zarazne zaušnjake, i alergijskim Quinckeovim edemom. Kod potonjeg se u pravilu povećava cijeli skrotum, tekućina natapa sve njegove slojeve, tvoreći vodeni mjehurić ispod razrijeđene kože.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liječenje torzija testisa

Neliječenje torzije testisa

U 2-3% pacijenata torzija se može ukloniti u prvim satima bolesti provođenjem vanjske ručne detorzije.

[ 38 ], [ 39 ]

Vanjska ručna detorzija testisa

Pacijent se položi na leđa; detorzija se izvodi u smjeru suprotnom od inverzije testisa. Treba imati na umu da se desni testis rotira u smjeru kazaljke na satu, a lijevi suprotno od kazaljke na satu. Prikladna referentna točka pri odabiru smjera odmotavanja testisa je medijalni šav skrotuma. Testis sa skrotalnim tkivom se hvata i rotira za 180° u smjeru suprotnom od medijalnog šava kože skrotuma. Istovremeno se izvodi lagana trakcija testisa prema dolje. Nakon toga se spušta i manipulacija se ponavlja nekoliko puta.

Ako je detorzija uspješna, bol u testisu nestaje ili se značajno smanjuje. Postaje pokretljiviji i zauzima svoj normalan položaj u skrotumu. Ako je konzervativna detorzija neučinkovita unutar 1-2 minute, manipulacija se prekida i pacijent se operira. Što se ranije izvede detorzija i što je dijete starije, to je rezultat operacije bolji.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kirurško liječenje torzije testisa

Ako se ultrazvuk ne može izvesti ili su rezultati nejasni, indicirana je kirurška intervencija.

U slučaju sindroma otečenih skrotuma, potrebna je hitna operacija, budući da je testis vrlo osjetljiv na ishemiju i može brzo odumrijeti (ireverzibilne promjene nastaju unutar 6 sati).

Izbor pristupa ovisi o obliku torzije i dobi djeteta. Kod novorođenčadi i dojenčadi koristi se ingvinalni pristup, budući da imaju pretežno ekstravaginalni oblik torzije. Kod starije djece i odraslih prevladava intravaginalni oblik, pa je pristup kroz skrotum praktičniji.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Tehnika operacije torzije testisa

U svim slučajevima testis se izlaže tunici albuginei, što omogućuje široku resekciju, te se utvrđuje oblik torzije. Testis se dislocira u ranu, provodi se detorzija i procjenjuje njegova održivost. Za poboljšanje mikrocirkulacije i utvrđivanje sigurnosti testisa preporučuje se ubrizgavanje 10-20 ml 0,25-0,5%-tne otopine prokaina (novokaina) s natrijevim heparinom u sjemensku vrpcu. Ako se cirkulacija krvi ne poboljša unutar 15 minuta, indicirana je orhiektomija. Za poboljšanje cirkulacije krvi koriste se toplinski oblozi s izotoničnom otopinom natrijevog klorida tijekom 20-30 minuta. Kada se cirkulacija krvi obnovi, testis dobiva svoju normalnu boju.

Testis se uklanja samo u slučaju potpune nekroze. Ako je teško odlučiti o održivosti zahvaćenog testisa. Ya.B. Yudin, AF Sakhovsky preporučuju korištenje transiluminacijskog pregleda testisa na operacijskom stolu. Transiluminacija testisa ukazuje na njegovu održivost. U nedostatku simptoma transiluminacije, autori preporučuju rez na proteinskoj ovojnici testisa na donjem polu; krvarenje iz krvnih žila ove ovojnice ukazuje na održivost organa.

Nekrotični testis, unatoč mjerama za poboljšanje njegove vaskularizacije, ne mijenja boju. Nema pulsiranja krvnih žila ispod mjesta strangulacije, žile proteinske ovojnice ne krvare. Sačuvani testis se šiva na skrotalnu pregradu s dva ili tri šava iza donjeg ligamenta privjeska bez zatezanja elemenata sjemenske vrpce.

U ranu se uvodi drenažna cijev kao kod akutnog orhiepilidimitisa i uspostavlja se stalna irigacija antibioticima tijekom 2-3 dana, ovisno o težini destruktivnih promjena i upalnog procesa.

U slučaju torzije testisa kod kriptorhizma, gore opisane mjere se provode nakon detorzije. Atrofirani testis se uklanja, živi testis se spušta u skrotum i fiksira.

Daljnje upravljanje

U postoperativnom razdoblju pacijentima se propisuju senzibilizirajuća sredstva, fizioterapija, lijekovi koji normaliziraju mikrocirkulaciju u oštećenom organu (dnevna novokainska blokada spermatične vrpce, intramuskularna primjena natrijevog heparina, reopoliglucina itd.). Kako bi se smanjila propusnost hemotestikularne barijere u postoperativnom razdoblju, pacijentima se propisuje acetilsalicilna kiselina (0,3-1,5 g dnevno) tijekom 6-7 dana.

Ako je potrebno, u budućoj praksi može se koristiti preventivna orhidopeksija s druge strane kako bi se spriječila torzija testisa.

Dokazano je da ako se u kasnoj fazi bolesti sačuva mrtvi testis, u tijelu pacijenta pojavljuju se antitijela na spermije, torzija testisa širi se na kontralateralni testis, što u konačnici dovodi do neplodnosti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]