Rak testisa

Rak testisa najčešći je rak muškaraca u dobi od 15 do 35 godina.

Učestalost je 2,5-20 puta veća kod bolesnika s kriptorhidizmom, čak i kada je unopposed testis kirurški pao. Rak se također može razviti u normalno spuštenom testisu. Uzrok raka testisa nije poznat.

Epidemiologija

Rak debelog crijeva predstavlja 0,5% svih zloćudnih bolesti kod muškaraca, najčešće u dobi između 15 i 44 godine i vodeći uzrok smrti među zloćudnim neoplazmama u ovoj dobnoj skupini.

Oko 90-95% primarnih tumora testisa računa za klice (neseminomnyh i seminom) tumora, 5-10% - u negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma et al.). Rak testisa, poput kriptorhidizma, pojavljuje se češće u desnom testisu. Primarni tumori testisa su bilateralni u 1-2% slučajeva. Otprilike 50% pacijenata u anamnezi ima naznake jedne ili dvije strane kriptorhidizma. Primarni bilateralni tumori mogu se pojaviti i sinkrono i metakronijski, ali, u pravilu, pripadaju istom histološkom tipu. Od primarnih tumora testisa, bilateralni je obično sjemenki, sekundarnog limfoma.

Trenutno postoji stalan porast incidencije raka testisa. Tijekom posljednjih 5 godina, prema svjetskoj statistici, povećana je, prosječno, za 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Uzroci raka testisa

Čimbenici u neki način dovode do atrofije testisa ( kriptorhidizma, kemijskih čimbenika, ozljede, idiopatski atrofije testisa i raznih infekcijskih bolesti) može se također izazvati rak testisa. U muškaraca s testisnom hipotrofijom, postoji povećani rizik od razvoja raka testisa.

U normalno funkcioniranim stanicama, p53 protein se praktički ne detektira. To je važan čimbenik koji utječe na proliferaciju stanica i apoptozu. U mnogim malignim tumorima otkriva se mutacija gena p53. U pravilu, otkrivanje mutantnog funkcionalno neaktivnog p53 je pokazatelj slabe prognoze i otpornosti na liječenje. S germicogenim tumorima testisa zapaženo je povećano stvaranje normalnog p53 proteina. što možda objašnjava jedinstvenu osjetljivost tih tumora na kemoterapiju i radioterapiju.

U većini slučajeva raka testisa javlja se u primordijalnim germinalnim stanicama. Tumori zametnih stanica su karakterizirani kao seminomas (40%) ili non-seminoma (tumori koji sadrže nebitne elemente). Neseminomas uključuju teratome, karcinom fetusa, endodermalni sinusni tumor (tumori žumanjaka) i choricarcinomi. Histološke kombinacije su česte; na primjer, teratokarcinom može uključivati teratom i rak embrija. Funkcionalni međuprostorni tumori su rijetki.

Čak iu bolesnika s očigledno lokalnim tumorima, mogu postojati latentne regionalne ili visceralne metastaze. Rizik od metastaza je najviši za kariocarcinoma i najniži za teratom.

Tumori koji se javljaju u epididimu, epididimu i spermatoj moždini obično su benigni fibroidi, fibroadenomi, adenomatozni tumori i lipomi. Sarkoma, češće rabdomiosarkomi, rijetki su, češće kod djece.

[8], [9], [10], [11]

Faktori rizika

• Kriptorhidizam je glavni faktor rizika za razvoj raka testisa. Ako testis ne padne na skrotum, rizik od bolesti se povećava za pet puta u usporedbi s općom populacijom. Rizik je značajno viši (više od 10 puta) kod muškaraca s bilateralnim kriptorhidizmom. U pozadini kriptorhidizma postoji 7-10% tumora testisa, najčešće seminaloma. Međutim, u 5-10% slučajeva, tumor se pojavljuje u normalno spuštenom testisu, na suprotnoj strani.
• Toksikoza trudnica, koju majka snosi zbog hipersekrecije estrogena ili produženi unos estrogena tijekom trudnoće, povećava rizik od raka testisa kod sinova.
• Višak estrogena okoliša zbog onečišćenja pesticida (dioksina, poliklorirani biphenols, fitoestrogeni) također dovodi do povećanja raka testisa.
• Genetički čimbenici rizika. Istraživanje obiteljskih slučajeva raka testisa potvrđuje njihovu važnost u etiologiji neoplazmi. Uz obiteljsku povijest bolesti, rizik od razvoja raka testisa za očeve i sinove pacijenata povećava se 2-4 puta, a za bolesnu braću - 8-10 puta u usporedbi s općom muškom populacijom. Također se smatra mogućnost recesivnog nasljeđivanja raka testisa.
• Klinefelterov sindrom.
• Kontakt s olovom.
• Neplodnost.

[12]

Patogeneza

Čimbenika na neki način dovodi do atrofije testisa (kriptorhidizma, kemijskih čimbenika, ozljede, idiopatski atrofije testisa i raznih infekcijskih bolesti) može dovesti do razvoja raka testisa. U muškaraca s testisnom hipotrofijom, postoji povećani rizik od razvoja raka testisa.

U normalno funkcioniranim stanicama, p53 protein se praktički ne detektira. To je važan čimbenik koji utječe na proliferaciju stanica i apoptozu. U mnogim malignim tumorima otkriva se mutacija gena p53. U pravilu, otkrivanje mutantnog funkcionalno neaktivnog p53 je pokazatelj slabe prognoze i otpornosti na liječenje. S germicogenim tumorima testisa zapaženo je povećano stvaranje normalnog p53 proteina, što može objasniti jedinstvenu osjetljivost tih tumora na kemoterapiju i radioterapiju.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Simptomi raka testisa

Većina pacijenata tretira se s volumetrijskom scrotal formiranjem, koja je bezbolna ili ponekad praćena blagom boli. U nekoliko bolesnika, krvarenje u tumor može uzrokovati akutnu lokalnu bol. Mnogi raka testisa otkrivaju sami, samoprovedbom ili nakon manje traume.

Simptomi raka testisa sastoje se od simptoma zbog primarnog tumora i metastaza. Najraniji simptomi raka testisa: povećanje testisa, osjećaj težine u skrotumu, opipljiv tumor u odgovarajućem dijelu skrotuma.

Oko 10% bolesnika odlazi liječniku zbog akutne boli u testisu. To je obično uzrokovano krvarenjem ili srčanim udarom. Bolovi se rijetko pojavljuju u početnim stadijima bolesti i pojavljuju se s značajnim povećanjem intravenoznog tlaka, proklijavanja skrotuma ili spermatozida, što odgovara uobičajenim oblicima bolesti.

Oko 10% pacijenata ići do liječnika s pritužbama uzrokovanih metastazama (najčešće ovom bolova u leđima zbog kompresije korijena spinalnih živaca u lumbalnom metastatskih limfnih čvorova). Povreda protoka urina uz mokraćovoda može dovesti do pritužbi vezanih za razvoj zatajenja bubrega. Osim toga, postoji svibanj biti kašalj i otežano metastaza u plućima, gubitak apetita, mučnina i povraćanje metastaze u limfnim čvorovima nalazi iza dvanaesnika, bolovi u kostima, pritužbe vezane za crijevne opstrukcije i oticanje nogu tijekom kompresije donje šuplje vene ,

Rijetko je prvi simptom tumora testisa hemospermija. Oko 10% pacijenata ima asimptomatsku bolest. U tom slučaju tumor obično otkriva sam pacijenti, seksualni partner ili pregled ozljeda testisa.

Kod ne-germogenih tumora testisa mogu postojati simptomi raka testisa koji su povezani s hormonskim poremećajima. Kod ovih neoplazmi, otprilike u svakom trećem slučaju dolazi do ginekomastije uzrokovane proizvodnjom značajne količine korionskog hormona tumorskim tkivom.

Nadalje, kod odraslih se može smanjiti na libido, impotencija i feminizacije izazvao giperestrogeniey, a djeca - masculinization (makrogenitosomiya, stidne rast kose, glasovne promjene, hirzutizam, preuranjeni razvoj kostiju i mišićnog sustava, česte montaža) zbog povećane proizvodnje androgena tumora.

Obrasci

Histološka klasifikacija tumora testisa

• Germinogeni tumori (razvijaju se iz sjemenskog epitela).
  • Tumori jedne histološke strukture:
    • seminom;
    • seminoma spermatocita;
    • raka fetusa;
    • tumor žumanjaka (embrijski rak infantilnog tipa, tumor endodermalnog sinusa):
    • poliembrioma;
    • horiokarcinoma;
    • teratoma (zrelo, nezrelo, s malignom transformacijom).
  • Tumori više od jednog histološkog tipa:
    • teratokarcinom (raka fetusa i teratoma);
    • horiokarcinoma;
    • druge kombinacije.
• Tumori strome genitalnog trakta.
  • Dobro diferencirani oblici:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • granulosceletalni tumor.
  • Mješoviti oblici.
  • Nije potpuno diferenciran tumor
• Tumori i lezije slične tumoru koje sadrže germinativne stanice i stanice strome genitalnog trakta.
  • Gonadoblastoma.
  • Ostalo.
• Različiti tumori
  • Karcinoid.
• Tumori limfnog i hematopoetskog tkiva.
• Sekundarni tumori.
• Tumori izravnih tubula, mreže testisa, epididimije, spermatske moždine, kapsule. Prateće strukture, osnovne formacije.
  • Adenomatozni tumor.
  • Mesothelioma.
  • Adenom.
  • Rak.
  • Melanotički neuroektodermalni tumor.
  • Brennerov tumor.
  • Tumori mekih tkiva:
    • embrionalni rabdomiosarkom;
    • Ostalo.
• Neklasificirani tumori.
• Tumorske lezije.
  • Epidermalna (epidermoidna) cista.
  • Nespecifični orhitis.
  • Nespecifični granulomatozni orhitis.
  • Specifični orhitis.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatous perioritis.
  • Spermatocitni granulom.
  • Lypohranulёma.
  • Nadbubrežne ostatke.
• Ostalo.

Najčešći oblici tumora testisa

• Seminom. Seminoma račune za 35% tumora germigenic testisa. Opisane su tri histološke varijante, iako prognoza o tumorima istog stadija iz histološke varijante ne ovisi. Klasični seminom otkriva se u 85% svih slučajeva seminoma. Često se događa u dobi od 30 do 40 godina. Seminoma u 10-15% slučajeva otkriva izlučivanje korionskog gonadotropina. Anaplastički seminom je manje diferenciran u usporedbi s klasičnim i 5-10% seminoma. Međutim, kao što je već napomenuto, prognoza za anaplastični ili klasični seminom iste faze je ista. U 5-10% slučajeva dijagnosticira se seminalni seminal. U više od 50% slučajeva, spermatocytic seminoma pojavljuje se u dobi od 50 godina.
• Rak embrionalnog testisa čini gotovo 20% tumora testisa zametnih stanica. Izraženi polimorfizam stanica i neizrazite granice između njih su karakteristični. Često postoje mitoze i divovske stanice. Mogu se nalaziti u slojevima ili u obliku acinarnih, cjevastih ili papilarnih struktura. Može postojati velika područja krvarenja i nekroze.
• Teratoma. Udio teratoma iznosi 5% germicogenih tumora testisa. To se može dogoditi i kod djece i odraslih, zrelo je i nezrelo. Ovaj tumor se sastoji od derivata dvaju ili tri embrionalne ploče. Makroskopski ima šupljine različitih veličina, ispunjenih želatinoznim ili mukoznim sadržajima. U testisu iznimno je rijetko vidjeti zrele cistične teratome (dermoidne ciste), tipične za jajnike.
• Koriocarcinoma testisa. U čistom obliku, kariocarcinoma se rijetko detektira (manje od 1% slučajeva). Ovaj tumor, u pravilu, je mali, smješten u debljini testisa. Rez u središtu tumora često pokazuje krvarenje. Choriocarcinoma je agresivni tumor sklon ranoj hematogenoj metastazi. Opsežna diseminacija je moguća čak i kod malog primarnog tumora.
• Tumor žumanjaka ponekad se zove endodermalni sinusni tumor, ili nezreloj vrsti embrijskog karcinoma. Ovo je najčešći tumor zametnih stanica u djece. U odraslih se obično otkriva u mješovitim germinogenim tumorima. Tumor izlučuje AFP
• Polyembryoma je još jedan vrlo rijedak tumor testisa. Sadrži embrijska tijela koja nalikuju dvotjednom embriju.
• Mješoviti tumori zametnih stanica čine 40% germinogenih tumora testisa. U većini slučajeva (25% germinogenih tumora testisa) zastupljeni su kombinacijom teratoma i raka embrija (teratog karcinoma). Do 6% germicogenih tumora testisa su miješani tumori koji sadrže elemente seminoma. Ti tumori se tretiraju kao ne-seminome.
• Intrakanilularni tumori zametnih stanica. U jednoj studiji u bolesnika s jednostranim tumorom germinogene testisa u 5% slučajeva u drugom testisu otkriveni su intrakanularni tumori zametnih stanica (rak in situ). To je više od dvostruko više učestalosti bilateralnih lezija u primarnim tumorima testisa. Klinički tijek intrakanularnih zametnih stanica tumora testisa nije proučavan. Neki pacijenti razvijaju invazivne tumore zametnih stanica.

Klinički, najvažnije je razdvajanje svih germicogenih tumora testisa u seminomove i non-seminomove, što značajno utječe na izbor pristupa liječenju. Daljnja podjela vibracijskih tumora bez mesa, nema značajnu ulogu.

WHO klasifikaciji (1977) smatra da u detalje različite histološke varijante testisa tumora zametnih stanica, nije račun za jedinstvo njihovo porijeklo i mogućnost daljnjeg diferencijacije u drugim morfoloških tipova u procesu karcinogeneze.

Nova histološka klasifikacija, predložena 1992. Godine, proizlazi iz pojma jednog podrijetla svih germicogenih tumora testisa iz karcinoma in situ. Svi germinogeni tumori, s iznimkom spermocitoma, sugeriraju se da se nazivaju gonocitomi. Potonji su podijeljeni na seminom (klasični i anaplastični, karakterizirani agresivnim putem), teratogeni gonocit i anaplastični germinogeni tumor. Imaju znakove i seminoma i teratogenskog gonocitoma.

Matičnih stanica gonotsitomy plyuropotentna teratogen i mogu diferencirati u raznim vrstama teratoma (zrelih i nezrelih), u epiblast (u starom klasifikaciji - embrionalni karcinom) i extraembryonic elemenata, koji uključuje tumor jajeta sac i korionkarcinoma.

[20], [21]

Razvrstavanje međunarodne skupine na studiju hermetičkih tumora

[22], [23]

Tumor Neseminomnye germinogennye

• Dobra predviđanja (ako postoje svi znakovi):
  • razina AFP u krvnom serumu je manja od 1000 ng / ml;
  • razina korionskog gonadotropina u serumu je manja od 5000 mIU / ml;
  • LDH aktivnost u serumu je manja od 675 U / l;
  • odsutnost ekstragonadnog mediastinalnog tumora;
  • odsutnost metastaza u jetri, kostima, mozgu.
• Umjerena prognoza (ako postoje znakovi):
  • serumska razina AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • razina korionskog gonadotropina u serumu krvi iznosi 5000-50 000 mIU / ml;
  • LDH aktivnost u serumu krvi 675-4500 U / L;
  • odsutnost ekstragonadnog mediastinalnog tumora;
  • odsutnost metastaza u jetri, kostima, mozgu.
• Loša prognoza (ako postoji barem jedna značajka):
  • razina AFP seruma veća od 10 000 ng / ml;
  • razina beta-korionskog gonadotropina u serumu je više od 50 000 mIU / ml;
  • aktivnost LDH u krvnom serumu je više od 4500 U / l;
  • prisutnost ekstragonadnog mediastinalnog tumora;
  • prisutnost metastaza u jetri, kostima, mozgu.

Seminom

• Dobra prognoza: nedostatak metastaza u jetri, kostima, mozgu.
• Umjerena prognoza: prisutnost metastaza u jetri, kostiju, mozgu.

Zahvaljujući pojavi novih citostatika i razvoju novih režima polikemoterapije, preživljavanje tumora testisa statistički se značajno povećava. Petogodišnja stopa preživljavanja povećao se sa 78% u 1974-1976 na 91% u 1990-1995.

Dijagnostika raka testisa

Na pregledu se često određuje asimetrija skrotuma. Ponekad drugi testis nije vidljiv zbog oštrog porasta u drugom, zahvaćenom tumorom. Uz inguinalnu retenciju tumor testisa ima izgled guste ili globularne izbočine u ingvinalnoj regiji. Tipično, tumori su definirani kao gusta formacija s glatkom, neravan površinom.

U sekundarnoj hidrocefalusu, tumor ima meko-elastičnu konzistenciju. Također trebate osjetiti spermatozoarni kanal, ponekad možete odrediti prijelaz tumora iz testisa na spermatozoidni kabel. Često, tumori testisa su bezbolni pri palpaciji.

Laboratorijska dijagnoza raka testisa

Trenutno postoje tri glavna pokazatelja dijagnosticiranja tumora testisa zametnih stanica: AFP, beta-hCG i LDH.

Određivanje razine tumorskih biljega omogućuje nam da preuzimamo histološku strukturu klijctog tumora.

Grupe testisa neoplazmi ovisno o koncentraciji markera.

• Skupina tumora koji ne proizvode AFP i beta-podjedinicu hCG-a. To uključuje seminome, zrele teratome i embrionalne karcinome čistog tipa. Među stanicama raka embrija može se sadržavati divovske stanice sincitiocifofoblasta, koje proizvode neznatnu količinu hCG.
• Grupa tumora koji proizvode marker. To uključuje oko 80% tumora zametnih stanica (tumora žumančanom vrećicom, za proizvodnju AFP, korionkarcinoma luči hCG, miješane tumora proizvode AFP i / ili hCG).

S obzirom na bitne razlike u terapeutskom pristupu semifilnim i ne-grabljivim testisnim tumorima, određivanje razine AFP i hCG je od velike praktične važnosti. Često tumorski markeri više otkrivaju nego rutinski histološki pregled tumora.

Povećanje AFP serumske razine u bolesnika s seminom bez metastaza u jetri treba promatrati kao znak prisutnosti elemenata žumanjke vrećice u tumoru. Povećanje koncentracije hCG nalazi se u 15% bolesnika s seminomom zbog prisutnosti ne-seminoma elemenata u tumoru ili, rjeđe, prisutnosti divovskih stanica sincitiocifofoblasta.

Ako razina hCG ne prelazi gornju granicu norme u fazi I-II seminoma, terapijski pristup se ne smije mijenjati. Međutim, u slučaju povećanja serumske hCG u primarnim tumorima male veličine ili neusporediv s razine syncytiotrophoblast brojem gigantskih stanica u tumoru, treba smatrati tumorske bolesti miješane strukture i promijeniti režim liječenja.

Osim toga, povećanje razine AFP i hCG u prisutnosti nepromijenjenih testisa omogućuje da se sumnja na ekstragonadalni germogeni tumor u ranoj fazi.

Određivanje koncentracije tumorskih markera krvnog seruma prije i poslije 5-6 dana nakon uklanjanja primarnog tumora omogućuje nam razjašnjenje klinički uspostavljenog stadija bolesti koja nam omogućuje da smanji stopu pogrešaka za 35%.

Razina tumorskih biljega određena je kod svih bolesnika s germinogenim tumorima tijekom liječenja i promatranja u određenim intervalima ovisno o stupnju prevalencije bolesti. Nakon uklanjanja radikala tumora razina biljega bi se trebala smanjivati na normalne vrijednosti u skladu s njihovim poluživotima (AFP manji od 5 dana, hCG - 1-2 dana).

Održavajući povišenu koncentraciju AFP i hCG-a i povećanje poluživota markera nakon uklanjanja primarnog tumora i bez dokaza radiografske postupka širenja, treba razmisliti o prisutnosti udaljenim metastazama i provesti odgovarajući tretman.

Povećanje koncentracije AFP i hCG može ukazivati na napredovanje bolesti 1-6 mjeseci prije kliničke pojave recidiva i služi kao osnova za početak liječenja. Dijagnostička osjetljivost AFP i hCG u relapsima germicidnih tumora je 86% s specifičnošću od 100%.

Normalna razina biljega ne dopušta nesmetano isključivanje progresije bolesti. Rekurentni tumor je sposoban za stjecanje novih bioloških svojstava, na primjer postaje marker-negativan. Lažni negativni rezultati istraživanja koncentracije tumorskih markera u krvnom serumu mogu se dobiti s malom veličinom tumora ili prisutnošću zrelog teratoma.

Rijetko lažno pozitivni rezultati u određivanju razine AFP i hCG su zbog lize tumorskih stanica kao odgovor na intenzivnu kemoterapiju. Porast koncentracije AFP, koji nije povezan s napredovanjem bolesti, može biti posljedica zatajenja jetre.

[24], [25], [26], [27]

Instrumentalna dijagnoza raka testisa

Kako bi se potvrdila dijagnoza "raka testisa" u složenim dijagnostičkim slučajevima, biopsija aspirata se provodi citološkim ispitivanjem punktata, iako to nosi rizik od implantacijskih metastaza. Kada sumnjate u točnost utvrđene dijagnoze, obavite istraživački rad s hitnim histološkim pregledom.

Glavne metode dijagnoze tumorskih metastaza uključuju testove prsnog koša, ultrazvuk, CT trbušne šupljine, retroperitonealni prostor i prsni koš.

Prilikom planiranja retroperitonealni limfni čvor disekciju u pacijenata s velikim preostalim mase tumora koji uključuju velike brodove, izvesti angiografski studije (aortography, niža od jednog ili dva projekcija venacavography).

Diferencijalna dijagnoza

Hydrocele mogu ometati dijagnozu raka testisa. Za razlikovanje hidrocela od tumora pomaže diafanoskopija, ultrazvuk.

Nedavno su velike nade stavljene na PET, što omogućuje razlikovanje živog tumora od skleriziranih tkiva s visokim stupnjem pouzdanosti.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Liječenje raka testisa

Radikalna ingvinalni orhekgomiya, temelj liječenja, pruža važan patohistološku informacija, posebice o udjelu histoloških tipova i prisutnost intratumoralno vaskularnog ili limfni invazije. Neki pacijenti mogu biti kandidati za ekonomičnu (parcijalnu) orchiectomiju. Informacije dobivene tijekom operacije pomažu u planiranju daljnjeg liječenja i mogu točno predvidjeti rizik od skrivenih metastaza u limfnim čvorovima. Dakle, to pomaže utvrditi koji bolesnika s niskim rizikom normalnim radiološkoj i seroloških podataka, osobito s nonseminoma, mogu biti kandidati za promatranje s čestim otkrivanje seroloških biljega, rendgensko snimanje prsa i CT.

Seminomi se ponavljaju u oko 15% tih bolesnika i obično se mogu izliječiti zračenjem ako su mali ili kemoterapijom - ako su veliki. Relapses s nonseminom brzo se liječe kemoterapijom, iako kasni retroperitonealni limfadenektomija može biti prikladan pristup za neke od njih.

Standardni tretman za seminom nakon jednostrane orhekgomii - Zračenje uobičajeno 20-40 Gy (veća doza koristi u bolesnika s lezijama limfnih čvorova) na para-aorte području na membrane, ipsilateralnoj ingvinalne, ilijačna područje obično nisu uključeni. Ponekad se medijastinum i lijeva supaklavikularna regija također ozračuju, ovisno o kliničkoj fazi. Za nonseminomima mnogi smatraju da je to standardno liječenje za retroperitonealnu limfadenektomiju; za rani tumor je ekonomičan (očuvanje živčanog pleksusa) disekcija je moguća. Alternative uključuju nadzor za tumore I. Stupnja bez čimbenika koji predviđaju povratak.

Tijekom orchiectomy, gotovo 30% bolesnika s non-seminoma ima mikroskopske retroperitonealne limfne čvorove metastaze. Retroperitonealnih limfni čvorovi mogu zahtijevati srednja retroperitonealni limfnog čvora seciranje i kemoterapiju (na primjer bleomicin, etopozid, cisplatin), a optimalna sekvenca nije postavljena.

Disertacija laparoskopskih limfnih čvorova je u fazi ispitivanja. Najčešći negativni učinak limfadenektomije je kršenje ejakulacije. Ako je volumen tumora mali, a ekonomična disekcija je moguća, ejakulacija se obično održava. Fertilnost se često pogoršava, ali s razvojem trudnoće nije identificiran rizik za fetus.

Kozmetička testisna proteza može se ugraditi tijekom orchocheia, ali oni nisu široko dostupni zbog već poznatih problema s prsnim silikonskim implantatima. Međutim, razvijen je implantat baziran na fiziološkoj otopini soli.

Limfni čvorovi veći od 0,1 cm, metastaze u limfnim čvorovima iznad membrane ili unutrašnje metastaze zahtijevaju početno kombiniranu kemoterapiju temelju platine pripravaka, nakon čega slijedi operaciju za preostale limfnih čvorova. Takav tretman obično kontrolira rast tumora dulje vrijeme.

Liječenje tumora seminoma u fazi I

Oko 15-20% bolesnika s stadijem seminoma već imam metastaze, najčešće u retroperitonealnom prostoru, koji su uzrok recidiva bolesti.

• Operativno liječenje raka testisa. Retroperitonealna limfadenectomija nije indicirana u prvoj fazi seminoma zbog visokog rizika (9,5%) retroperitonealnih relapsa.
• Radioterapija
  • S obzirom da stanice seminaloma imaju jedinstvenu radijsku osjetljivost, adjuvantna terapija zračenjem naznačena je za paraarortne zone do 20 Gy. što omogućuje smanjenje učestalosti recidiva do 1-2%.
  • Nakon terapije zračenjem, povratak je moguće, prije svega, izvan ozračenog područja (u nad-diafragmatičnim limfnim čvorovima ili plućima). Radioterapija adjuvantne za paraarortalne zone je standardni tretman za pacijente s I. Stupnjem testisnog semenoma, kao i T1-T3 i nepovezanim limfnim čvorovima. Učestalost ponovnog pojavljivanja u ilakalnim limfnim čvorovima iznosi 2% kod ozračivanja samo para-aortalnih zona. Adjuvantna terapija zračenjem na području nad-diafragmatičnih limfnih čvorova nije indicirana u I. Stadištu seminoma.
  • U 60% bolesnika pojavljuju se komplikacije umjerene težine iz GI trakta. Preživljavanje bez petogodišnjeg recidiva je oko 80%. U multivarijatnoj analizi prognoze, veličina tumora veća od 4 cm, kao i invaziju školjaka testisa, od najvećeg je značaja s obzirom na pojavu relapsa. Učestalost recidiva je 15-20%. Najčešće dolazi do recidiva u subdiafragmatičnim limfnim čvorovima. U 70% bolesnika s relapsa, moguće je samo terapija zračenjem. Nakon terapije zračenjem, samo 20% pacijenata razvija recidiv koji zahtijeva kemoterapiju. Ukupna stopa preživljavanja specifičnog za rak za stadiju I. Seminoma iznosi 97-100%. Iako se 70% relapsa javlja u prve 2 godine nakon orhfunicullectomy, u 7% pacijenata recidiva dogodila se 6 godina nakon dijagnoze.
• kemoterapija
  • Između karboplatinske kemoterapije i radioterapije nema značajnih razlika u učestalosti ponovnog pojavljivanja, vremenu do recidiva i preživljavanju s medijskim praćenjem od 3 godine.
  • Dakle, pomoćna kemoterapija s karboplatinom je alternativa radioterapiji za stadij I. Seminoma u smislu preživljavanja. Izvođenje dva ciklusa karboplatina može smanjiti učestalost ponavljanja.

Liječenje tumora seminoma u stadijima IIA i IIB

• Radioterapija je standardna terapija za seminome stadija IIA i IV (doze zračenja 30 i 36 Gy). U zoni ozračenja, u usporedbi s standardom u fazi I, uključena je ipsilateralna ilakirana zona. Kada IIB faza zračenje zona su metastatski limfni čvor regiju sa sigurnosnim zona 1,0-1,5 cm. Ova tehnika postiže 6 godina relapsa bez stopu preživljavanja od 95 i 89% za stadij IIA i IIB respektivno. Ukupna stopa preživljavanja je 100%.
• kemoterapija
  • U fazi IIB, kemoterapija se može provesti prema shemi 3. Tečaja VEP-a ili IV. Tečaja EB-a u bolesnika s dobrom prognozom kao alternativu radioterapiji u slučaju odbijanja pacijenata.
  • Režimi koji sadrže platinastu kemoterapiju "štednje" mogu biti učinkoviti u 50% bolesnika u slučaju relapsa ili neosjetljivosti nakon prve linije kemoterapije.
  • Osnovni kemoterapijski režimi:
    • 4 tečajeva prema shemi PEI VIP, koja uključuje cisplatin, etopozid, ifosfamide.
    • 4 tečaja VelP, uključujući vinblastin, ifosfamide, cisplatin.

PEI shema svaka 3 tjedna

Lijek	Doza	Dan	Trajanje tečaja
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 dana
Ctopozid	75-100 mg / m 2	1-5
Ifosfamid	1,2 g / m 2	1-5

VelP shema svaka 3 tjedna

Lijek	Doza	Dan	Trajanje tečaja
Vynblastyn	0,11 mg / kg	1-2	21 dana
Ifosfamid	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Daljnje upravljanje

Pacijenti nakon kemoterapije ili radioterapije s testinalnim seminalom u stadiju I trebaju daljnje dugoročno praćenje.

Dinamičko promatranje u testinalnom seminalom u stadiju I nakon kemoterapije ili radioterapije

Postupak	godine
	1	2	3	4-5
Klinički pregled	6 puta	4 puta	3 puta	2 puta godišnje
X-zrake na prsima	6 puta	4 puta	3 puta	2 puta godišnje
Proučavanje markera	6 puta	4 puta	3 puta	2 puta godišnje
CT trbušne šupljine	1 puta	1 puta	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju
Ultrazvuk trbušne šupljine	1 puta *	1 puta *	1 puta	Prema svjedočenju

* Možda umjesto CT trbušne šupljine

Dinamičko promatranje u testinalnom seminalom stupnja I. S taktikom pažljivog promatranja

Postupak	godine
	1	2	3	4-5	6-10
Klinički pregled	6 puta	4 puta	3 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
X-zrake na prsima	6 puta	4 puta	3 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
Proučavanje markera	6 puta	4 puta	3 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
CT trbušne šupljine	4 puta	4 puta	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju
Ultrazvuk trbušne šupljine		1 puta	1 puta	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju

Dinamičko promatranje s seminom stadija IIA-IIB nakon radioterapije.

Postupak	godine
	1	2	3	4-5	6-10
Klinički pregled	6 puta	4 puta	S vremena na vrijeme	2 puta godišnje	1 puta godišnje
X-zrake na prsima	6 puta	4 puta	S vremena na vrijeme	2 puta godišnje	1 puta godišnje
Proučavanje markera	6 puta	4 puta	S vremena na vrijeme	2 puta godišnje	1 puta godišnje
CT trbušne šupljine i zdjelice	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju
CT trbušne	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju

Liječenje ne-seminoma tumora u fazi I

U bolesnika s ne-sjemeničkim tumorima I. Faze testisa, subkliničke metastaze postoje u 30% slučajeva i mogu se pojaviti recidivi nakon izvođenja orhfunicullectomy.

Korištenje brojnih prognostičkih znakova, moguće je podijeliti pacijente prema riziku razvoja metastaza. Glavni pokazatelj relapsa u bolesnika u fazi I je vaskularna invazija tumorskih stanica u primarnom tumoru. U skupini s niskim rizikom, pacijenti su upućeni bez vaskularne invazije i klijavanja tumora u vaginalu testisa. U bolesnika s prisustvu vaskularne invazije, s razinom više od 70%, proliferaciji i stanični tumora kompozicije više od 50% na embrionalni karcinom rizik tumora metastatskih lezija je 64% (visok rizik skupina).

• kemoterapija
  • Ako pažljivo praćenje bolesnika niskog rizika nije moguća, što je prikazano nervosberegayuschey obavljati retroperitonealni limfadenektomija ili 2 tečajeve od kemoterapije po shemi BEP (cisplatin, etopozid, bleomicin). Ako retroperitonealni limfadenektomija pokazala metastatskih limfnih čvorova, pacijent 2 prikazuje tijek pomoćne kemoterapije prema shemi BEP (cisplatin, etopozid, bleomicin).
  • Pacijenti s lošom prognozom pokazuju aktivno liječenje raka testisa: 2 tečaja neoadjuvantne kemoterapije prema shemi BEP (cisplatin, etopozid, bleomicin)
• Operativno liječenje raka testisa. Ako se kemoterapija ne može izvesti ili se pacijent odbija pokazati, retroperitonealna limfadenektomija ili dinamičko promatranje živčanog sustava s operativnim liječenjem raka testisa u slučaju pojave recidiva.

Tijekom prve godine promatranja otkrivena je 80% recidiva, 12%. Tijekom druge godine i 6% - tijekom treće godine. Učestalost recidiva svodi se na 1% tijekom 4. I 5. Godine, ponekad se pojavljuju kasnije. U trećini pacijenata s relapsom razina seroloških markera je normalna. U retroperitonealnom prostoru javljaju se 60% relapsa.

Liječenje ne-seminoma tumora u fazi II

Prikazani su tri slijeda kemoterapije prema shemi BEP (cisplatin, etopozid, bleomicin).

Bolesnici s ne-seminoma tumora stadija IIA i IIB i povećanje razine seroloških markera treba liječiti rakom testisa u skladu s prognoznim skupinama. Pacijenti iz umjerenih i dobrih grupa prognoze pokazali su da provode treće ili četvrto tečenje neoadjuvantne kemoterapije prema shemi BEP nakon čega slijedi uklanjanje preostalog tumora. Oko 30% pacijenata ne postiže kompletnu regresiju tumora tijekom kemoterapije pa se pokazalo da obavljaju retroperitonealnu limfadenektomiju.

Pacijenti koji su odbili kemoterapiju u prvom stupnju prikazan Nervo štede retroperitonealni limfnog čvora disekciju zatim 2 predmeta kemoterapije za adjuvantne shemi HI u otkrivanju metastatskih limfni čvorovi.

• Kemoterapija. Kemoterapija u prvoj fazi provode pacijenti u skladu s IGCCCG, 3. Ili 4. Godine predviđanja skupine prema BEP shemu. Ovaj režim je učinkovitiji od PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin) u bolesnika s naprednim oblicima bolesti. Trodnevni raspored propisivanja lijeka ima sličnu učinkovitost, ali je povezan s većom toksičnošću.

VER shema svaka 3 tjedna

Lijek	Doza	Dan	Trajanje tečaja
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 dana
Ctopozid	100 mg / m 2	1-5
Bleomicin	30 mg / m 2	08/01/15

Kemoterapija ovisno o prognozi bolesti.

• Grupa dobre prognoze. Standardna terapija se smatra 3 tečaja prema BEP shemi ili 4 tečaja PE (za kontraindikacije na upotrebu bleomicina). Lijek se koristi svaki 22. Dan bez smanjenja doze. Odgoda početka sljedećeg tečaja je moguća samo u prisutnosti vrućice, broj neutrofila krvi manje od 1000 u 1 ml. Trombociti manje od 100.000 u 1 ml 1. Dana odgovarajućeg tečaja. Faktor koji stimulira koloniju granulocita nije propisan u profilaktičke svrhe. Međutim, u slučaju pojave infektivnih komplikacija tijekom kemoterapije, preporuča se profilaktički propisati faktor stimulacije kolonije granulocita tijekom kasnijih
• Grupa umjerene prognoze. Standardna terapija je 4 tečajeva prema shemi VER-a
• Grupa loše prognoze. Dodijelite 4 tečajeva kemoterapije prema shemi BEP. 4-godišnji raspored PEI (cisplatin, etopozid, ifosfamid) ima istu učinkovitost, ali značajno veću toksičnost. Petogodišnja stopa preživljavanja bez recidiva je 45-50%. Do sada, nema dokaza o poboljšanju primjene lijekova u visokim dozama.

Operativno liječenje raka testisa

Kada je bila potpuna remisija nakon kemoterapije tumora neseminomnyh uklanjanje zaostalog tumor ne pokazuje prisutnost zaostalog mase veće od 1 cm u poprečne dimenzije na razinama RT studija i normalizaciju markera operativno liječenje karcinoma testisa. Na kraju početne kemoterapije, samo 10% ostatnih masa sadrži živopisne tumorske stanice, 50% zrelog teratoma i 40% - nekrotične mase. Prema tome, uklanjanje preostalih masa nakon inicijalne kemoterapije smatra se obveznim u ne-roditeljskim tumorima.

Nakon završetka dva tečaja kemoterapije, nužna je ponovna procjena otkrivenih formacija i razina seroloških markera. Na normalnoj razini markera i stabilizaciji ili regresiji tumorskih manifestacija, kemoterapija mora biti završena (3. Ili 4. Godina u skladu s početnom fazom postupka). Kada se razina markera normalizira, ali napredovanje metastaza zahtijeva obvezno uklanjanje preostalih formacija nakon ukidanja početne kemoterapije. "Saving" kemoterapija je indicirana samo s dokazanim povećanjem razine markera nakon završetka dva tečajeva kemoterapije.

Konačna kemoterapija (2 tečajeva s lijekovima koji sadrže platinu) prikazana je nakon operativnog liječenja raka testisa u slučaju otkrivanja životnih tumorskih stanica ili zrelog teratoma u planiranoj patomorfološkoj studiji.

Kemoterapija "Spremanje" provodi se u slučaju otpora tumora na prvu liniju terapije ili relapsa nakon "spašavanja" operacije (4 tečajeva prema PEI / VIP shemi).

Daljnje upravljanje

Odsutnost vaskularne invazije ima negativnu prediktivnu vrijednost od otprilike 80%, što omogućuje pacijentima I. Stupnja da budu pod nadzorom.

Pacijenti koji su odbili kemoterapiju u prvom koraku, nakon živca štede retroperitonealne limfadenektomija zatim 2 predmetima pomoćne kemoterapije prema shemi BEP u otkrivanju metastatskih limfnih čvorova prikazane dinamičke promatranje.

Dinamičko promatranje u ne-sjemenskim tumorima testisa u stadiju I nakon retroperitonealne limfadenectomije ili adjuvantne kemoterapije

Postupak	Godine
	1	2	3-5	6-10
Klinički pregled	6 puta	3 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
X-zrake na prsima	6 puta	3 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
Proučavanje markera	6 puta	3 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
CT trbušne šupljine	2 puta	1 puta	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju
Ultrazvuk trbušne šupljine *	2 puta	2 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje

* Možda umjesto CT trbušne šupljine.

Dinamičko promatranje u ne-seminoma tumora stadija IIA-IIB nakon retroperitonealne limfadenektomije ili kemoterapije

Postupak	Godine
	1	2	3-5	6-10
Klinički pregled	1 put u 2 mjeseca	4 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
X-zrake na prsima	1 put u 2 mjeseca	4 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
Proučavanje markera	1 put u 2 mjeseca	4 puta	2 puta godišnje	1 puta godišnje
CT trbušne šupljine	2 puta	2 puta	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju
Ultrazvuk trbušne šupljine *	2 puta	2 puta	Prema svjedočenju	Prema svjedočenju

* - Možda umjesto CT trbušne šupljine.

Prognoza

Rak testisa ima različitu prognozu, što ovisi o strukturi i histološkog opsegu tumora. Stopa preživljavanja 5 godina je više od 95% pacijenata s seminom i nonseminoma lokalizirane u testisima i metastazama i nonseminoma male veličine u retroperitonealne prostoru. 5 godina stopa preživljenja bolesnika s velikim retroperitonealne metastazama na plućima i drugim vaskularnim metastazama - od 48% (za neke neseminom) za više od 80%, ovisno o području, volumena i histoloških struktura metastaza. Međutim, čak i pacijenti s naprednom bolesti kada se liječe mogu se izliječiti.

Za prognozu i standardizaciju pristupa liječenju, postoji nekoliko klasifikacija prema stupnju širenja bolesti (Europska organizacija za istraživanje i liječenje raka mokraćnog mjehura, itd.).

U 1995, on je predložio novu klasifikaciju Međunarodne grupe za proučavanje germentativnyh tumora odvajaju tumora testisa širiti klice stanica u prognostičke skupine, priznate od strane većine glavnih centara koji sudjeluju u liječenju razasutih tumora testisa. U klasifikaciji IGCCCG, koncentracija tumorskih markera u serumu se koristi kao prognostički faktor u germinogenim tumorima testisa.

[34], [35], [36]