Vitiligo

Vitiligo je bolest koju karakterizira gubitak boje kože na mjestima. Opseg i brzina gubitka boje su nepredvidivi i mogu zahvatiti bilo koji dio tijela. Stanje nije opasno po život i nije zarazno. Liječenje vitiliga je poboljšanje izgleda zahvaćenih područja kože. Bolest se ne može potpuno izliječiti.

Epidemiologija

Prema raznim studijama, prosječna prevalencija vitiliga među populacijom diljem svijeta iznosi oko 1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci vitiligo

Uzroci i patogeneza vitiliga još uvijek nisu poznati. Trenutno su najpriznatije teorije o nastanku vitiliga neurogena, endokrina i imunološka teorija, kao i teorija samouništenja melanocita.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktori rizika

Trenutno se može identificirati niz prethodnih čimbenika koji doprinose razvoju depigmentacije. To uključuje: psihološku, lokalnu fizičku traumu, patologiju unutarnjih organa, intoksikaciju (akutnu ili kroničnu), porod, izloženost ultraljubičastim (ili ionizirajućim) zrakama, opekline itd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Osim toga, utvrđen je niz unutarnjih i vanjskih čimbenika koji igraju važnu ulogu u razvoju dermatoze: citokini i upalni medijatori, antioksidativna zaštita, oksidativni stres itd. Vanjski čimbenici poput ultraljubičastog zračenja, virusnih infekcija, kemikalija itd. također nisu od male važnosti.

Međutim, treba imati na umu i neovisan ili sinergijski utjecaj gore navedenih čimbenika, tj. multifaktorijalnu prirodu vitiliga. U tom smislu, neki autori se pridržavaju teorije konvergencije kod vitiliga.

Neurogena hipoteza temelji se na položaju depigmentacijskih mrlja duž živaca i živčanih pleksusa (segmentni vitiligo), pojava i širenje vitiliga često počinje nakon živčanih iskustava, mentalne traume. Pri proučavanju stanja živaca dermisa kod pacijenata nalazi se zadebljanje bazalne membrane Schwannovih stanica.

Pitanje o udjelu imunološkog sustava u patogenezi vitiliga raspravlja se već dugo vremena. Analiza promjena imunoloških parametara kod pacijenata s vitiligom pokazala je da imunološki sustav igra određenu ulogu u nastanku i razvoju patološkog procesa. Prisutnost određenog deficita u T-staničnim (smanjenje ukupne populacije T-limfocita i T-pomagačkih stanica) i humoralnim vezama (smanjenje imunoglobulina svih klasa), slabljenje nespecifičnih faktora otpornosti (pokazatelji fagocitne reakcije) na pozadini nepromijenjene ili povećane aktivnosti T-supresora ukazuju na poremećaje u funkcioniranju imunološkog sustava, slabljenje imunološkog nadzora, što, u konačnici, može biti jedan od okidača u nastanku i razvoju patološkog procesa.

Česta kombinacija vitiliga s raznim autoimunim bolestima (perniciozna anemija, Addisonova bolest, dijabetes, fokalna alopecija), prisutnost cirkulirajućih organ-specifičnih antitijela i antitijela protiv melanocita, kao i taloženje C3 komponente i IgG u zoni bazalne membrane vitiliga, povećanje razine topljivog interleukina-2 (RIL-2) u krvnom serumu i koži potvrđuju uključenost autoimunog mehanizma u razvoj ove bolesti.

Česta kombinacija vitiliga s bolestima endokrinih žlijezda sugerira uključenost potonjih u razvoj vitiliga.

Povećani procesi lipidne peroksidacije (LPO), smanjena aktivnost katalaze i tioredoksireduktaze u koži oboljeloj od vitiliga sugeriraju uključenost LPO u melanogenezu. Prisutnost vitiliga kod članova obitelji i bliskih rođaka pacijenata ukazuje na nasljedne čimbenike u razvoju vitiliga. Analiza vlastitog materijala autora i podataka iz literature o obiteljskim slučajevima vitiliga sugerira da su osobe s opterećenom obiteljskom anamnezom u riziku i da mogu razviti mrlje vitiliga pod utjecajem određenih okidačkih čimbenika.

Znanstvenici još nisu postigli konsenzus o vrsti nasljeđivanja vitiliga.

Od posebnog je interesa proučavanje odnosa između vitiliga i glavnih gena histokompatibilnosti (HLA sustav). U studijama su najčešće otkriveni HLA haplotipovi bili DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 i A19. Međutim, učestalost pojave haplotipova može varirati ovisno o populaciji koja se ispituje.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi vitiligo

Vitiligo mrlja je bijela ili mliječnobijela depigmentacija s jasnim granicama, ovalnog oblika i različitih veličina. Mrlje mogu biti odvojene ili višestruke i obično nisu popraćene subjektivnim osjetima. U normalnom tijeku, površina vitiligo lezije je ravna, glatka i nema atrofije, telangiektazije ili ljuštenja. Ovo je opća definicija vitiliga.

Boja vitiligo mrlje ovisi o tipu kože i očuvanosti pigmenta melanina u leziji. Depigmentirana lezija obično je okružena normalno pigmentiranom zonom.

Kod trikromnog vitiliga postoji svijetlosmeđa zona gdje središnja depigmentirana zona prelazi u okolnu smeđu (ili tamnosmeđu) normalno pigmentiranu zonu. Ova međuzona varira u širini i jasno je vidljiva pod Woodovom lampom. Trikromna mrlja vitiliga često se nalazi na trupu i obično se nalazi kod ljudi s tamnom kožom.

Kod nekih pacijenata, depigmentirano mjesto može biti okruženo hiperpigmentiranom zonom. Prisutnost svih ovih boja (depigmentirane, akromne, normalne i hiperpigmentirane) omogućila je da se ova vrsta vitiliga nazove kvadrikromni vitiligo (četverobojni)

Kod točkastog vitiliga, male, točkaste depigmentirane mrlje vidljive su na pozadini hiperpigmentirane ili normalno pigmentirane kože.

Upalni vitiligo je rijedak. Karakterizira ga crvenilo (eritem), obično na rubovima vitiliginoznog mjesta. Napominje se da je njegova prisutnost znak progresije vitiliga.

Pod utjecajem raznih iritansa ili sunčeve insolacije, mrlje vitiliga (kada su lokalizirane na otvorenim područjima kože - prsima, stražnjoj strani vrata, stražnjoj strani ruku i stopala) infiltriraju se, zadebljaju, mijenja se uzorak kože, što dovodi do lihenifikacije lezije, posebno njezinih rubova. Ova varijanta bolesti naziva se vitiligo s podignutim rubovima.

Treba imati na umu da se žarišta depigmentacije mogu pojaviti i na mjestu dugotrajnih upalnih bolesti kože (psorijaza, ekcem, eritemski lupus, limfom, neurodermatitis itd.). Takva žarišta se obično nazivaju postinflamatornim vitiligom i prilično ih je lako razlikovati od primarnog vitiliga.

Depigmentirane mrlje mogu biti smještene simetrično ili asimetrično. Vitiligo karakterizira pojava novih ili povećanje postojećih depigmentiranih mrlja na području izloženosti mehaničkim, kemijskim ili fizičkim čimbenicima. Ovaj fenomen poznat je u dermatologiji kao izomorfna reakcija ili Koebnerov fenomen. Kod vitiliga, nakon promjena na koži, najčešće se javlja promjena boje kose, nazvana leukotrichia („leuko“ - od grčkog bijel, bezbojan, „trichia“ - kosa). Obično se kosa koja se nalazi u mrljama vitiliga na glavi, obrvama i trepavicama mijenja kada su depigmentirane mrlje lokalizirane na glavi i licu. Oštećenje nokatnih ploča kod vitiliga (leukonihija) nije specifičan simptom i učestalost pojavljivanja ista je kao i u općoj populaciji. Vitiliginozne mrlje na početku bolesti kod većine pacijenata imaju okrugli ili ovalni oblik. Kako lezije napreduju, povećavaju se u veličini ili se spajaju, oblik lezije se mijenja, poprimajući oblik figura, vijenaca ili geografske karte. Broj mrlja kod vitiliga varira od jedne do višestrukih.

Faze

U kliničkom tijeku vitiliga razlikuju se sljedeće faze: progresivna, stacionarna i repigmentacijska faza.

Najčešće se opaža jedna lokalizirana mrlja koja se dugo vremena ne mora povećavati u veličini, tj. biti u stabilnom stanju (stacionarni stadij). Uobičajeno je govoriti o aktivnosti ili progresiji vitiliga kada se nova ili stara žarišta depigmentacije pojave unutar tri mjeseca prije pregleda. Međutim, s prirodnim tijekom vitiliga, nakon nekoliko mjeseci, nove depigmentirane mrlje pojavljuju se u blizini primarnog ili na drugim područjima kože, tj. vitiligo počinje polako napredovati. Kod nekih pacijenata dolazi do pogoršanja patološkog procesa kože unutar nekoliko dana ili tjedana nakon početka bolesti ili se nekoliko depigmentacija pojavljuje jedna za drugom na različitim područjima kože (glava, trup, ruka ili noga). Ovo je brzo napredujući stadij, tzv. vitiligo fulminans (munjeviti vitiligo).

Svi gore navedeni klinički simptomi (leukotrichia, Koebnerov fenomen, obiteljski slučajevi, lezije kose i sluznice, trajanje bolesti itd.) u većini slučajeva predodređuju progresiju vitiliga ili se često nalaze kod pacijenata s aktivnim patološkim procesom na koži.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Obrasci

Razlikuju se sljedeći klinički oblici vitiliga:

1. lokalizirani oblik sa sljedećim varijantama:
   • žarišno - postoji jedna ili više mrlja na jednom području;
   • segmentalni - jedna ili više točaka nalaze se duž tijeka živaca ili pleksusa;
   • sluznica - zahvaćene su samo sluznice.
2. generalizirani oblik sa sljedećim varijantama:
   • akrofascijalni - oštećenje distalnih dijelova ruku, stopala i lica;
   • vulgaran - mnoštvo nasumično razasutih mrlja;
   • miješani - kombinacija akrofascijalnih i vulgarnih ili segmentalnih i akrofascijalnih i (ili) vulgarnih oblika.
3. univerzalni oblik - potpuna ili gotovo potpuna depigmentacija cijele kože.

Osim toga, postoje dvije vrste vitiliga. Kod tipa B (segmentni), depigmentirane mrlje nalaze se duž živaca ili živčanih pleksusa, kao kod herpes zostera, i povezane su s disfunkcijom simpatičkog živčanog sustava. Tip A (nesegmentni) uključuje sve oblike vitiliga kod kojih se ne opaža disfunkcija simpatičkog živčanog sustava. Vitiligo ove vrste često je povezan s autoimunim bolestima.

Repigmentacija u vitiliginoznoj leziji može biti izazvana sunčevim zrakama ili medicinskim tretmanom (inducirana repigmentacija) ili se pojaviti spontano, bez ikakvog djelovanja (spontana repigmentacija). Međutim, potpuni nestanak lezija kao rezultat spontane repigmentacije je vrlo rijedak.

Razlikuju se sljedeće vrste repigmentacije:

• periferni tip, kod kojeg se male pigmentne mrlje pojavljuju uz rub depigmentirane lezije;
• perifolikularni tip, kod kojeg se oko folikula dlake na depigmentiranoj pozadini pojavljuju male točkice pigmenta veličine glavice pribadače, koje se zatim centrifugalno povećavaju i, ako proces napreduje povoljno, spajaju i prekrivaju leziju;
• čvrsti tip, kod kojeg se na cijeloj površini depigmentirane mrlje prvo pojavljuje jedva primjetna svijetlosmeđa čvrsta sjena, a zatim boja cijele mrlje postaje intenzivna;
• marginalni tip, kod kojeg pigment počinje neravnomjerno puzati iz zdrave kože u središte depigmentirane mrlje;
• miješani tip, kod kojeg se u jednoj leziji ili u susjednoj leziji može vidjeti kombinacija nekoliko gore opisanih tipova repigmentacije. Najčešća kombinacija je perifolikularni marginalni tip repigmentacije.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencijalna dijagnoza

U praksi je često potrebno razlikovati vitiligo od sekundarnih depigmentacijskih mrlja koje nastaju nakon razgradnje primarnih elemenata (papula, plakova, tuberkula, pustula itd.) kod bolesti kao što su:

1. psorijaza,
2. neurodermatitis,
3. eritematozni lupus, itd.

Međutim, depigmentirane mrlje mogu biti primarni elementi kod drugih bolesti ( nepigmentirani nevus, sifilis, albinizam, guba itd.) i sindroma (Vogt-Koyanogi-Harada, Alszandrini itd.).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Liječenje vitiligo

Postoje dvije fundamentalno suprotne metode liječenja vitiliga, usmjerene na stvaranje ujednačene pigmentacije kože. Bit prve metode je izbjeljivanje malih normalno pigmentiranih područja kože, smještenih na pozadini kontinuirane depigmentacije. Druga metoda je češća i usmjerena je na pojačavanje pigmentacije ili korištenje raznih kozmetičkih proizvoda za maskiranje defekta boje kože. Ova metoda liječenja može se provesti i kirurški i nekirurški.

U liječenju vitiliga, mnogi dermatolozi koriste nekiruršku metodu, koja uključuje fototerapiju (PUVA terapija, terapija kratkovalnim ultraljubičastim B-zrakama), lasersku terapiju (helij-neon niskog intenziteta, Eximer-lazer-308 im), kortikosteroide (sistemske, lokalne), terapiju fenilalaninom, khelinom, tirozinom, melageninom, lokalnim imunomodulatorima, kalcipatriolom, pseudokatalazom, biljnim pripravcima.

Posljednjih godina, razvojem mikrokirurgije, mikrotransplantacije kultiviranih melanocita iz zdrave kože u leziju vitiliga postale su sve češće.

Obećavajući smjer je korištenje kombinacije nekoliko nekirurških, kao i kirurških i nekirurških metoda liječenja vitiliga.

U PUVA terapiji, 8-metoksipsoralen (8-MOP), 5-metoksipsoralen (5-MOP) ili trimetilpiropen (TMP) se često koriste kao fotosenzibilizatori.

Posljednjih godina postoje izvješća o visokoj učinkovitosti fototerapije s valnom duljinom od 290-320 nm. Međutim, takva (širokopojasna UVB fototerapija) UVB terapija pokazala se manje učinkovitom od PUVA terapije, što je razlog nepopularnosti ove metode liječenja.

Lokalni FTX se koristi u slučajevima kada pacijent ima ograničeni oblik vitiliga ili lezije zauzimaju manje od 20% površine tijela. U inozemstvu se kao fotosenzibilizator koristi 1%-tna otopina oksaralena, a u Uzbekistanu (i u zemljama ZND-a) - ammifurin, psoralen, psoberan u obliku 0,1%-tne otopine.

Postoje brojna izvješća o učinkovitosti lokalnih kortikosteroida, imunomodulatora (elidel, protopic), kalcipatriola (daivopsx) u liječenju bolesti.

Izbjeljivanje (ili depigmentacija) normalno pigmentirane kože kod vitiliga koristi se kada depigmentirane lezije pacijenta zauzimaju značajna područja tijela i praktički je nemoguće izazvati njihovu repigmentaciju. U takvim slučajevima, kako bi se koža pacijenta obojila u jednom tonu, mali otoci (ili područja) normalne kože izbjeljuju se ili depigmentiraju pomoću 20%-tne masti monobenzoil eter hidrokinona (MBEH). Prvo se koristi 5%-tna MBEH mast, a zatim se doza postupno povećava dok se ne postigne potpuna depigmentacija. Prije i nakon korištenja MBEH-a, pacijentima se savjetuje da ne izlažu kožu sunčevoj svjetlosti.