Primjena omega-3 PUFA u bolesnika s arterijskom hipertenzijom povezanom s metaboličkim sindromom i istodobnim dijabetesom melitusom tipa 2

Od 1970-ih, omega-3 polinezasićene masne kiseline (ω-3 PUFA) privukle su interes kardiologa nakon objavljivanja značajnih epidemioloških studija koje su otkrile nižu incidenciju kardiovaskularnih bolesti (KVB) uzrokovanih aterosklerozom i trombozom u populaciji ljudi koji jedu morske plodove (grenlandski Eskimi, autohtoni narodi Čukotke). Nefiziološka prehrana modernih ljudi ubrzava razvoj koronarne bolesti srca (KBS), pogoršavajući tako snažne čimbenike rizika za KBS kao što su hiperlipoproteinemija, arterijska hipertenzija (AH) i prekomjerna težina.

Brojne kliničke, eksperimentalne i epidemiološke studije pokazale su da unos omega-3 polinezasićenih masnih kiselina ima blagotvoran učinak na tijek ateroskleroze i usporava njezino napredovanje. Dnevni unos 1-2 g omega-3 PUFA značajno je smanjio rizik od ponovnog infarkta miokarda (IM).

Do sada je prikupljeno dovoljno podataka iz interpopulacijskih i intrapopulacijskih epidemioloških i kliničkih studija koji ukazuju na to da je konzumacija povećanih količina omega-3 polinezasićenih masnih kiselina popraćena promjenom spektra lipida u krvnom serumu, prvenstveno smanjenjem razine triglicerida (TG) i lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL), kao i smanjenjem trombogeneze zbog supresije agregacije trombocita zbog podudarnosti omega-3 polinezasićenih masnih kiselina s arahidinskom kiselinom, što dovodi do smanjenja smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih aterotrombozom.

Međutim, unatoč povoljnim promjenama lipida, prostaglandina i drugih tkivnih čimbenika, pojavila se određena zabrinutost oko upotrebe omega-3 polinezasićenih masnih kiselina u bolesnika s poremećenom tolerancijom glukoze ili dijabetesom melitusom (DM) tipa 2. Posebno su kod tih bolesnika zabilježena značajna povećanja razine glukoze u plazmi, što je zahtijevalo povećane doze inzulina ili oralnih hipoglikemijskih sredstava. Druge studije su pokazale da kod ljudi obogaćivanje staničnih membrana omega-3 polinezasićenim masnim kiselinama može poboljšati djelovanje inzulina na periferna tkiva.

Cilj ove studije bio je istražiti izvedivost korištenja omega-3 polinezasićenih masnih kiselina kao dijela standardne terapije u bolesnika s hipertenzijom II. stadija povezanom s metaboličkim sindromom (MS) i istodobnim dijabetesom melitusom tipa 2.

Ukupno je pregledano 42 bolesnika s arterijskom hipertenzijom II. stadija, MS-om i istodobnim dijabetesom melitusom tipa 2. Prosječna dob bolesnika bila je 58,0±1,3 godine, trajanje hipertenzije bilo je 8-10 godina (9±1,43), a dijabetes melitus tipa 2 bilo je 7-12 godina (9±3,8). Stupanj hipertenzije procijenjen je prema Europskim smjernicama za liječenje hipertenzije (2007.). Dijagnoza dijabetesa melitusa tipa 2 temeljila se na određivanju glukoze natašte i glikiranog hemoglobina (HbAlc) u krvi. Dijagnoza MS postavljena je prema kriterijima Stručnog odbora Nacionalnog obrazovnog programa SAD-a (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001.).

Prema režimu liječenja, pacijenti su podijeljeni u 2 skupine. Pacijentima skupine 1 (n = 21) uz standardnu terapiju propisan je lijek koji sadrži omega-3 polinezasićene masne kiseline - omacor u dozi od 1 g/dan. Pacijenti skupine 2 (n = 21) primali su standardnu terapiju za hipertenziju s istodobnim dijabetesom melitusom. Tijekom studije, pacijenti su uzimali nebivalol (nebilet), fosinopril (monopril), amaril M (glimepirid i metformin). Trajanje liječenja bilo je 4 mjeseca.

Kriteriji isključenja iz studije bili su anamneza infarkta miokarda; akutno zatajenje srca; anamneza akutnog cerebrovaskularnog inzulta; zatajenje bubrega; alergija ili intolerancija na lijekove.

Za komparativnu procjenu kliničke učinkovitosti lijekova, pacijenti su pregledani prije liječenja i 4 mjeseca nakon početka uzimanja lijeka (nakon završetka liječenja).

Pacijenti su podvrgnuti medicinskom intervjuu i fizikalnom pregledu. Uzeti su u obzir sljedeći parametri: datum rođenja (dob), spol, težina, visina, izračunati Queteletov indeks - indeks tjelesne mase (BMI), prisutnost čimbenika rizika za razvoj KVB-a, trajanje osnovne bolesti, istodobna terapija, sistolički i dijastolički krvni tlak (SBP i DBP), varijabilnost SBP i DBP (VarSBP i VarDBP), broj otkucaja srca (HR) u minuti.

Krvni tlak mjeren je živinim sfigmomanometrom dok je pacijent sjedio. Dnevno praćenje krvnog tlaka također je provedeno pomoću uređaja Cardiette bp one.

Svim pacijentima je učinjena kompletna krvna slika i analiza urina, određeni su parametri lipidnog spektra krvi: ukupni kolesterol (TC, mg/dl), kolesterol lipoproteina niske gustoće (LDL-C, mg/dl), kolesterol lipoproteina visoke gustoće (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) i TG, mg/dl, izračunat je aterogeni indeks (AI), izmjerene su razine glukoze natašte (mg/dl) i HbAlc (%).

Studija funkcionalnih i strukturnih parametara srca provedena je pomoću ehokardiografije.

Za analizu podataka korištene su metode deskriptivne statistike - srednja vrijednost (M) i standardna devijacija. Za usporedbu kvantitativnih varijabli korišten je Studentov t-test za nepovezane uzorke i Fisherov test za dnevno praćenje. Vrijednost p < 0,05 prihvaćena je kao pokazatelj pouzdanosti razlika.

Praćena je dinamika promjene dnevnog profila krvnog tlaka. Dnevni ritam krvnog tlaka intenzivnije se smanjivao u I. skupini. Kao što je poznato, labilnost i otpornost - stabilizacija krvnog tlaka uspostavlja se određivanjem vremenskog indeksa (TI), koji, prema različitim podacima, kod zdravih osoba ne prelazi 10-25%. Stabilna arterijska hipertenzija dijagnosticira se s TI od najmanje 50% tijekom dana i noći.

Analiza podataka pokazuje da se indeksi IVSBP, IVDBP (dan i noć) u bolesnika iz skupine I (uz dodatak omacora standardnoj terapiji) te IVDADDN, IVDADN, IVSADN u bolesnika iz skupine II statistički značajno smanjuju (p < 0,001). Istovremeno, postoji tendencija stabilizacije normalnog krvnog tlaka u bolesnika iz skupine I i značajno smanjenje IVDADDN u obje skupine.

Sniženje krvnog tlaka noću od 13% ("dipper") uočeno je u 8 (38,95%) pacijenata u I. skupini, a zabilježeno je u 3 pacijenta (14,3%) u II. skupini. U I. skupini, krvni tlak se neznatno smanjio u jednog pacijenta (4,8%) - "pop dipper", a u II. skupini - u 2 (9,6%), prekomjerno sniženje ("over dipper") zabilježeno je u 4 (19,2%) pacijenta, a višak sistoličkog krvnog tlaka noću u odnosu na dnevnu razinu ("night peaker") uočen je u 9 (42,9%) pacijenata.

U bolesnika iz skupine I, varijabilnost krvnog tlaka tijekom dana značajno se smanjila (p < 0,01), dok je njezin pad noću bio neznatan (p > 0,05).

U II. skupini pacijenata liječenih složenim standardnim lijekovima, unatoč poboljšanjima varijabilnosti krvnog tlaka, dobiveni podaci nisu bili statistički značajni.

Uspoređujući pokazatelje dnevnog ritma krvnog tlaka prije i nakon liječenja, utvrđeno je značajno (p < 0,001) smanjenje SBPcp, DBPcp (dan i noć), VarSBPdn i VarDABPdn u skupini I sa značajnom razlikom između podataka skupine I i II. Uočeno smanjenje VarSBPn i VarDABPn u bolesnika skupine I i II bilo je beznačajno (p > 0,05).

Na početku liječenja, uz povišeni dnevni profil krvnog tlaka, u obje skupine zabilježena je hipertrigliceridemija, porast TC, LDL, VLDL, glukoze natašte i HbAlc u krvi.

Tijekom terapije utvrđeno je smanjenje razine TC kod svih pregledanih pacijenata. Pokazatelji TC u skupinama I i II smanjili su se s 230,1±6,2 na 202,4±6,5 (p < 0,01) odnosno s 230,0±6,2 na 222,1±5,9 (p > 0,05).

Hipertrigliceridemija je jedna od najkarakterističnijih kvantitativnih promjena lipoproteina. Prema nekim autorima postoji izravna korelacija između TG i VLDL, što smo i mi utvrdili.

Tijekom istraživanja u obje skupine uočene su abnormalnosti u lipidnom profilu krvi u obliku kvalitativnih i kvantitativnih promjena lipoproteina. Terapija u obje skupine smanjila je razinu TC, LDL, VLDL, TG, povećala razinu HDL, dok su kod pacijenata koji su uzimali omacor uz standardnu terapiju dobiveni podaci bili pouzdani.

Tijekom razdoblja promatranja, jedan pacijent u II. skupini razvio je infarkt miokarda, angina je postala progresivna, a krvni tlak nije reagirao na terapiju. Tijekom razdoblja promatranja nije uočena smrtnost ni u jednoj od skupina.

Dobiveni rezultati ukazuju na pozitivan učinak terapije na krvni tlak u obje skupine. Međutim, kod pacijenata koji su primali omacor uz standardnu terapiju, krvni tlak se smanjio na ciljnu razinu.

Poznato je da se oštećena funkcija vaskularnog endotela nalazi kod osoba s faktorima rizika za KVB uzrokovanim aterosklerozom, omega-3 polinezasićene masne kiseline imaju izravan učinak na vazomotornu funkciju endotela i mogu uzrokovati umjereno sniženje krvnog tlaka. Obično se opaža sniženje krvnog tlaka od 2-5 mm Hg, učinak može biti jači pri višim početnim razinama krvnog tlaka i ovisiti o dozi. Primjena omega-3 polinezasićenih masnih kiselina smanjuje vazospastični odgovor na djelovanje kateholamina i, moguće, angiotenzina. Ovi učinci nadopunjuju učinak antihipertenzivne terapije lijekovima na snižavanje krvnog tlaka.

U našoj studiji uočeno je pouzdano smanjenje lipidnog profila i metabolizma ugljikohidrata (razina glukoze i HbAlc) pri primjeni omega-3 polinezasićenih masnih kiselina - omakora. Standardna terapija u II. skupini nije imala pouzdan učinak na serumsku koncentraciju TC.

Omega-3 polinezasićene masne kiseline potiču funkcionalnu aktivnost HDL-a u obrnutom transportu kolesterola iz tkiva, uključujući arterijsku stijenku, u jetru, gdje se kolesterol katabolizira u žučne kiseline (ŽK). U VLDL-u, omega-3 polinezasićene masne kiseline (PUFA) obogaćuju TG, lipoproteine najboljim supstratom za enzim lipoprotein lipazu, što objašnjava nisku razinu TG kod ljudi koji konzumiraju omega-3 polinezasićene masne kiseline. Dakle, osobe iz populacije koja konzumira više morskih plodova očito razvijaju antiaterogena svojstva u sustavu transporta lipida. Također, prisutnost omega-3 polinezasićenih masnih kiselina u lipoproteinskim česticama povećava uklanjanje VLDL-a iz krvotoka putem receptora i jetre i perifernih tkiva, te konačno povećava izlučivanje produkata katabolizma kolesterola iz ŽK s crijevnim sadržajem. Jedan od mehanizama omega-3 PUFA je učinak na sintezu TG i VLDL-a obogaćenog njima u jetri, zbog čega se sadržaj ovih potencijalno aterogenih lipidnih spojeva u krvnoj plazmi smanjuje kada se u njih ugrade omega-3 PUFA, koje se uglavnom konzumiraju hranom. Veće doze imaju jači učinak, na primjer, 4 g/dan smanjuje razinu TG za 25-40%. Američko udruženje za srce u svojim preporukama iz 2003. godine navodi da dnevni dodatak od 2-4 g eikozapentaenske i dokozaleksične kiseline može smanjiti razinu TG za 10-40%. U radu je navedeno da se kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 2 razina TG smanjuje tijekom liječenja omega-3 polinezasićenim masnim kiselinama. Uz smanjenje razine TG, omega-3 PUFA uzrokuju porast antiaterogenog HDL-C za 1-3%.

Prema laboratorijskim podacima dobivenim na kraju naše studije, promjene parametara glikemijske kontrole u obje skupine bile su iste. Pokazalo se da lijek omacor ne uzrokuje porast razine glukoze u krvi u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 2 s istodobnom MS.

Izvješće Radne skupine Europskog kardiološkog društva o iznenadnoj smrti navodi lijekove koji imaju izravan elektrofiziološki učinak na srce. Od njih, samo su beta blokatori usporedivi s visoko pročišćenim ω-3 PUFA u smanjenju učestalosti iznenadne smrti nakon infarkta miokarda. Vrlo značajni rezultati studije Lyon Heart Diet i indijske studije uvjerljivo su potvrdili preventivni učinak omega-3 polinezasićenih masnih kiselina, a poznata su i njihova kardioprotektivna svojstva.

Dakle, naša studija pokazuje da se lijek omacor može koristiti u liječenju MS-a, koji je skup čimbenika koji dovode do KVB-a i iznenadne smrti, a koji su pogoršani prisutnošću kombinirane hiperlipidemije, arterijske hipertenzije i istodobnog dijabetesa melitusa tipa 2. Takav režim liječenja može također smanjiti razvoj različitih komplikacija arterijske hipertenzije (infarkt miokarda, hipertenzivna kriza, ishemijski moždani udar, dijabetička koma itd.). Istovremeno, jednostavnost liječenja (1 kapsula dnevno), niska učestalost i rizik od nuspojava određuju nisku vrijednost omjera rizika i koristi te nam omogućuju da smatramo da liječenje omega-3 polinezasićenim masnim kiselinama zaslužuje široku upotrebu u kardiološkoj praksi.

Š. R. Guseynova. Primjena omega-3 polinezasićenih masnih kiselina u bolesnika s arterijskom hipertenzijom povezanom s metaboličkim sindromom i istodobnim dijabetesom melitusom tipa 2 // Međunarodni medicinski časopis br. 4 2012