Rak uretre (rak uretre)

Rak uretre (rak uretre) je rijedak tumor, koji čini manje od 1% svih tumora mokraćnog sustava. Niska stopa incidencije znači da ne postoji standardizirani pristup liječenju pacijenata s rakom uretre.

U tom smislu, rezultati liječenja ove bolesti ostaju nezadovoljavajući.

Epidemiologija

Primarni rak uretre kod muškaraca je izuzetno rijedak. U literaturi postoji oko 600 izvještaja. Tumor se dijagnosticira u bilo kojoj dobi, iako su muškarci stariji od 50 godina češće pogođeni. Kod žena, rak uretre (rak mokraćne cijevi) čini 0,02-0,5% malignih neoplazmi ženskog genitourinarnog sustava. Bolest se obično razvija u postmenopauzi. 75% pacijenata s rakom uretre starije je od 50 godina.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci rak uretre (rak uretre).

Etiologija raka uretre nije poznata. Leukoplakija je opcionalno prekancerozno stanje. Čimbenici rizika uključuju rak mokraćnog mjehura, kroničnu infekciju mokraćnog sustava i dugotrajnu traumu sluznice uretre.

Histogeneza

Histogeneza raka uretre ovisi o vrsti epitela koji prekriva područje uretre gdje je tumor lokaliziran. Distalni dio uretre obložen je pločastim epitelom, koji je izvor pločastocelularnog karcinoma, proksimalni dio prekriven je prijelaznim epitelom, iz kojeg potječu prijelaznostanični tumori.

Adenokarcinom nastaje iz žljezdanog tkiva prostate kod muškaraca i parauretralnih žlijezda kod žena. Kod žena, pločastocelularni karcinom čini 60%, prijelaznocelularni karcinom - 20%. adenokarcinom - 10%. melanom - 2%. Rijetki tumori (sarkomi, neuroendokrini tumor, plazmocitom, metastaze drugih tumora) čine 8% svih slučajeva. Među muškarcima, tumori uretre predstavljeni su pločastocelularni karcinomom kod vola, prijelaznocelularni karcinom - u 15%, adenokarcinomom, melanomom i sarkomima u 5% slučajeva.

[ 3 ], [ 4 ]

Rast i metastaze

Rak uretre, posebno kada su zahvaćeni njegovi proksimalni dijelovi, sklon je lokalnom invazivnom rastu. Kod muškaraca može prodrijeti u spužvasta i kavernozna tijela penisa, urogenitalnu dijafragmu, prostatu, perineum i kožu skrotuma. Kod žena tumor sklon je prodrijeti u temeljna tkiva i proširiti se na prednju stijenku vagine, mjehur i cerviks.

Rak uretre karakteriziraju limfogene metastaze u ingvinalne i ilijakalne limfne čvorove. Povećani ingvinalni limfni čvorovi otkrivaju se u 1/3 pacijenata s rakom uretre, a prisutnost metastaza potvrđuje se u 90% slučajeva. U trenutku dijagnoze, 20% pacijenata ima metastaze u ilijakalnim limfnim čvorovima. Naknadno se pojava metastaza u zdjeličnim limfnim čvorovima primjećuje u 15% pacijenata. Metastaze u udaljene skupine limfnih čvorova su rijetke.

Hematogene metastaze u parenhimatozne organe pojavljuju se kasno. Opisani su slučajevi oštećenja pluća, pleure, jetre, kostiju, nadbubrežnih žlijezda, mozga, slinovnica i glavića penisa.

Simptomi rak uretre (rak uretre).

Simptomi raka uretre su varijabilni, nepatognomični i uvelike ovise o bolesti protiv koje se maligni proces razvija. Simptomi raka uretre kod muškaraca uključuju iscjedak, bol, otežano mokrenje do njegove retencije, palpabilno zbijanje, periuretralne apscese i fistule, maligni prijapizam. Simptomi raka uretre kod žena uključuju iscjedak, prisutnost volumetrijske formacije u području vanjskog otvora uretre, otežano mokrenje, bol u uretri i perineumu, urinarnu inkontinenciju, uretrovaginalnu fistulu (krvarenje iz vagine).

U trećine pacijenata, povećani limfni čvorovi se otkrivaju tijekom palpacije ingvinalnih područja. Tumorska tromboza limfnih žila zdjelice i ingvinalnog područja može dovesti do pojave edema donje polovice tijela.

Pojava metastaza u parenhimskim organima uzrokuje razvoj odgovarajućih simptoma.

Obrasci

TNM klasifikacija raka uretre (raka uretre).

Primarni tumor (muškarci i žene)

• Tx - primarni tumor se ne može procijeniti.
• T0 - nema znakova primarnog tumora.
• Ta je neinvazivni papilarni, polipoidni ili bradavičasti (vapičasti) karcinom.
• Tis - karcinom in situ (preinvazivan).
• T1 tumor se širi u subepitelno vezivno tkivo.
• T2 - tumor se proteže u corpus spongiosum penisa ili prostate ili u periuretralni mišić.
• T3 - tumor se proteže u corpus cavernosum ili izvan kapsule prostate, ili u prednju stijenku vagine, ili u vrat mokraćnog mjehura.
• T4 - tumor se širi na druge susjedne organe.

[ 5 ], [ 6 ]

Regionalni limfni čvorovi

• Nx - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.
• N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.
• N1 - metastaze u jednom limfnom čvoru ne veće od 2 cm u najvećoj dimenziji.
• N2 - metastaze u jednom limfnom čvoru, više od dva u najvećoj dimenziji ili više metastaza u limfnim čvorovima.

Udaljene metastaze

• Mx - udaljene metastaze se ne mogu procijeniti.
• M0 - nema udaljenih metastaza.
• Ml - udaljene metastaze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patološka klasifikacija pTNM

Kategorije pT, pN, pM odgovaraju kategorijama T, N, M, G - histopatološka gradacija.

• Gx - stupanj diferencijacije se ne može procijeniti.
• G1 - visoko diferencirani tumor.
• G2 - umjereno diferencirani tumor.
• G3-4 - slabo diferenciran/nediferenciran tumor.

Dijagnostika rak uretre (rak uretre).

Za procjenu lokalne prevalencije tumora potreban je temeljit pregled, palpacija vanjskog spolovila, perineuma i bimanualna palpacija. Glavna dijagnostička metoda je uretrocistoskopija, koja omogućuje određivanje lokacije, veličine, boje, prirode površine tumora i stanja okolne sluznice. Rak uretre (rak uretre) karakterizira prisutnost solidnog tumora na širokoj bazi, s lako krvarećom i često ulceriranom površinom. Kod značajnog suženja uretre tumorom, prisutnost defekta punjenja u uretri na ascendentnim i mikcijskim uretrogramima omogućuje neizravno prosuđivanje lokalizacije, oblika i veličine neoplazme. Stupanj lokalne prevalencije tumorskog procesa i stanje regionalnih limfnih čvorova procjenjuju se transabdominalnim i transvaginalnim ultrazvukom, CT-om i MRI-jem. Kako bi se identificirale udaljene metastaze, svi pacijenti podvrgavaju se rendgenskim snimkama prsnog koša, ultrazvuku i CT-u trbušnih organa, retroperitonealnog prostora i zdjelice.

Skeniranje kostiju provodi se samo kod pacijenata koji imaju odgovarajuće tegobe. Morfološka potvrda dijagnoze dobiva se histološkim pregledom biopsije tumora. Moguć je citološki pregled razmaza-otisaka, strugotina s neoplazme, iscjetka iz uretre.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza

Pogreške u dijagnostici raka uretre javljaju se u 10% slučajeva. Kod muškaraca diferencijalnu dijagnozu raka uretre treba provesti s benignim tumorima, strikturama, kroničnim uretritisom, tuberkulozom, rakom prostate i kamencima. Kod žena rak uretre treba razlikovati od tumora vulve i vagine, benignih neoplazmi i upalnih bolesti uretre, parauretralnih cista, kao i prolapsa sluznice uretre u kombinaciji s pubescencijom vaginalnih stijenki. Jedini pouzdani kriterij koji omogućuje isključivanje raka uretre (raka uretre) je morfološka provjera dijagnoze.

[ 13 ]

Liječenje rak uretre (rak uretre).

Liječenje raka uretre ovisi o stadiju i lokaciji tumora. Zbog malog broja opažanja nije razvijena standardna metoda za liječenje pacijenata s ovom bolešću.

U nastavku su navedeni najčešće prihvaćeni pristupi.

Liječenje raka uretre kod žena

U slučaju malih površinskih tumora distalnog dijela uretre T0/Tis, Ta, moguće je izvesti TUR ili otvorenu resekciju, fulguraciju, destrukciju neodimijskim Nd:YAG ili ugljikovim CO2 laserom. Detekcija velikih površinskih (Ta-T1) i invazivnih (T2) neoplazmi služi kao indikacija za intersticijsku ili kombiniranu (intersticijsku i vanjsku snopsku) radioterapiju. U slučaju raka distalnog dijela ženske uretre u stadiju T3, kao i u slučaju recidiva nakon kirurškog liječenja ili zračenja ovog područja, izvodi se prednja zdjelična egzenteracija sa ili bez preoperativne radioterapije. Palpabilni ingvinalni limfni čvorovi služe kao indikacija za njihovo uklanjanje uz hitan histološki pregled. U slučajevima potvrde njihove metastatske lezije, izvodi se ipsilateralna limfadenektomija. Rutinska disekcija limfnih čvorova u slučaju neuvećanih regionalnih limfnih čvorova nije indicirana.

Rak proksimalnog dijela uretre kod žena indikacija je za neoadjuvantnu radioterapiju i prednju zdjeličnu egzenteraciju s bilateralnom zdjeličnom limfadenektomijom. Ipsilateralna disekcija ingvinalnih limfnih čvorova izvodi se s pozitivnim citološkim ili histološkim rezultatima biopsije povećanih limfnih čvorova na ovom mjestu.

Masivni neoplazmi mogu također zahtijevati resekciju simfize i donjih grana pubičnih kostiju s rekonstrukcijom međice kožno-mišićnim režnjem. U slučaju tumora proksimalnog dijela uretre manjih od 2 cm u najvećoj dimenziji, moguć je pokušaj zračenja, kirurškog ili kombiniranog liječenja koje čuva organ.

Liječenje raka uretre kod muškaraca

Površinski rak distalne uretre T0/Tis-Tl može se uspješno liječiti TUR-om ili otvorenom resekcijom, fulguracijom, destrukcijom neodimijskim Nd:YAG ili ugljikovim CO2 laserom. Invazivni tumori skafoidne jame indikacija su za amputaciju glansa, infiltrativni neoplazmi (T1-3), smješteni proksimalnije, za amputaciju penisa, povlačeći se 2 cm proksimalno od ruba tumora. Radioterapija tumora distalne muške uretre smatra se prisilnom alternativom kirurškom liječenju kod pacijenata koji odbijaju penektomiju.

Rak bulbomembranske i prostatične uretre u muškaraca indikacija je za neoadjuvantnu radioterapiju nakon koje slijedi cistoprostatektomija s urinarnom derivacijom, penektomija, bilateralna disekcija zdjeličnih limfnih čvorova s ipsilateralnom disekcijom ingvinalnih limfnih čvorova (ili bez nje) u prisutnosti verificiranih metastaza u povećanim ingvinalnim limfnim čvorovima. Kod lokalno uznapredovalih tumora uklanjaju se simfiza i donje grane pubičnih kostiju kako bi se povećala radikalnost intervencije.

Diseminirani rak uretre indikacija je za kemoradijacijsku terapiju. Ako se postigne izražen klinički odgovor na terapiju, može se pokušati naknadna radikalna intervencija. Režim kemoterapije određen je histogenezom tumora.

• Za prijelazni stanični karcinom koristi se M-VAC režim (metotreksat 30 mg/m2 - 1., 15., 22. dan; vinblastin 3 mg/m2 - 2., 15., 22. dan; adriamicin 30 mg/m2 - 2. dan; i cisplatin 70 mg/m2 - 2. dan).
• Za karcinom skvamoznih stanica - kemoterapija koja uključuje 5-FU (375 mg/m2 - 1.-3. dan), cisplatin (100 mg/m2 - 1. dan) i kalcijev folinat (20 mg/m2 - 1.-3. dan).
• Za adenokarcinom - režimi liječenja temeljeni na 5-FU (375 mg/mg - 1.-3. dan), cisplatinu (100 mg/m2 - 1. dan).

Kombinirano liječenje raka uretre (raka uretre) i kemoterapije sprječava popravak stanica nakon subletalnih doza zračenja. Operacija se izvodi 4-6 tjedana nakon završetka neoadjuvantnog liječenja.

Prognoza

Petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata s rakom uretre iznosi 35-40%. Čimbenici za povoljnu prognozu preživljavanja su rani stadij bolesti, površinski rast tumora, kategorija N0, oštećenje distalnog dijela uretre i kombinirano liječenje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]