Uzroci proteina u urinu

U mokraći zdravih ljudi pronađeno je više od dvjesto proteina različitog podrijetla: neki se filtriraju iz krvne plazme, drugi su bubrežnog podrijetla ili ih izlučuje epitel mokraćnog sustava. Korištenjem suvremenih istraživačkih metoda, u mokraći se normalno nalazi više od 30 serumskih proteina. Proteini u mokraći, čiji se uzroci mogu utvrditi testom urina, mogu biti rezultat sposobnosti različitih tkivnih proteina da prolaze kroz glomerul (iz gušterače, srca, jetre, antigena krvne grupe A i B, transplantacijskih antigena itd.).

Neki proteini ulaze u urin kao rezultat normalne tubularne sekrecije ili prirodnih procesa obnove bubrežnog tkiva: topljivi antigen glomerularne bazalne membrane, urokalikrein, eritropoetin. Proteini bubrežnog podrijetla također uključuju kvantitativno predominantnu proteinsku komponentu normalnog urina - Tamm-Horsfallov mukoprotein (normalno 30-50 mg/dan u urinu), sintetiziran epitelnim stanicama uzlaznog kraka Henleove petlje i početnog segmenta distalnih zavijenih tubula s izuzetkom makule dense.

Prema patogenetskim mehanizmima razvoja razlikuju se glomerularna, tubularna i miješana proteinurija. Glomerularna proteinurija razvija se kao posljedica strukturnog oštećenja glomerularnih kapilara. Patološke imunološke (humoralne, stanične) reakcije, degenerativni i sklerozirajući procesi dovode do kršenja selektivne propusnosti glomerularnog filtera. Tubularna proteinurija nastaje kao posljedica kršenja tubularne apsorpcije (bolest bubrežnih tubula) nekoliko normalno filtriranih proteina (kod zdrave osobe ih potom reapsorbiraju i kataboliziraju epitelne stanice proksimalnih tubula). Osim toga, neke proteine tubularne stanice izlučuju u urin. Proteinurija se može pojaviti zbog prekomjernog stvaranja nekih proteina (koncentracija filtriranog proteina u krvnoj plazmi premašuje sposobnost tubula da ga reapsorbiraju, što se opaža kod paraproteinemije - mijeloma, bolesti lakih lanaca). S druge strane, u nekim slučajevima proteinurija kod paraproteinemije može biti povezana s oštećenjem glomerula (na primjer, zbog razvoja amiloidoze).

Tubularna proteinurija karakterizirana je poremećenom reapsorpcijom proteina u proksimalnim bubrežnim tubulima i pretežnom ekskrecijom niskomolekularnih proteina (molekularne težine do 40 000) u urinu. Normalno, niskomolekularni proteini filtrirani iz krvne plazme gotovo se u potpunosti reapsorbiraju u proksimalnim tubulima. Kod oštećenja tubula, reapsorpcija niskomolekularnih proteina u proksimalnim bubrežnim tubulima se smanjuje, što dovodi do njihovog povećanog izlučivanja u urinu. Tubularna proteinurija obično ne prelazi 2 g/1,73 m2 ^/ dan.

Povećano izlučivanje niskomolekularnih proteina opaža se i kod glomerulonefritisa (mješoviti tip proteinurije), budući da pri visokom filtracijskom opterećenju albumin smanjuje tubularnu reapsorpciju niskomolekularnih proteina, natječući se za zajedničke transportne mehanizme. Kao pokazatelj tubularne proteinurije, najčešće korištene metode su određivanje beta _2- mikroglobulina (mol. masa 11 800), proteina koji veže retinol (mol. masa 21 000), a _1- mikroglobulina (mol. masa 27 000), cistatina C (mol. masa 13 000) u mokraći, a također i ispitivanje aktivnosti urinarnih enzima bubrežnog podrijetla. Povećana albuminurija uz normalno izlučivanje beta ₂ -mikroglobulina karakteristična je za glomerularnu proteinuriju, a pretežno izlučivanje beta ₂ -mikroglobulina karakteristično je za tubularnu proteinuriju. Međutim, izlučivanje beta ₂ -mikroglobulina urinom moguće je ne samo s oštećenjem bubrežnih tubula kod raznih bolesti bubrega, već i s onkološkom patologijom, mijelomom, limfogranulomatozom, Crohnovom bolešću, hepatitisom itd.

Osim toga, postoji velika vjerojatnost dobivanja pogrešnih rezultata ispitivanja zbog utjecaja preanalitičkih čimbenika na sadržaj ovog proteina.

Proteini u mokraći (patološka proteinurija) mogu biti nekoliko vrsta: prerenalni, renalni i postrenalni.

• Prerenalna ili "preopterećena" proteinurija nije povezana s oštećenjem bubrega, već se javlja kao posljedica niza bolesti ili patoloških stanja praćenih povećanom sintezom niskomolekularnih proteina (s molekularnom težinom od 20 000-40 000), koji cirkuliraju u krvi i filtriraju ih normalni glomeruli, ali se ne reapsorbiraju u potpunosti (zbog njihove visoke koncentracije u plazmi). Najčešće je preopterećena proteinurija predstavljena lakim lancima Ig (Bence-Jonesov protein), mioglobinom, hemoglobinom, lizozimom i opaža se kod mijeloma, Waldestromove makroglobulinemije, intravaskularne hemolize, rabdomiolize, monocitne leukemije i nekih drugih bolesti.
• Renalna proteinurija uzrokovana je oštećenjem glomerula i/ili tubula bubrega. Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa u nefronu, sastav i količina proteina u mokraći prirodno se mijenjaju. S pretežno oštećenjem glomerula bubrega, uglavnom je zahvaćen proces filtracije, što dovodi do glomerularnog tipa proteinurije, koja može biti povezana s gubitkom polianionskog sloja ili s kršenjem integriteta glomerularnih bazalnih membrana. U prvom slučaju, proteini niske molekularne mase prolaze kroz nenabijenu barijeru, uključujući albumin (3,6 nm), transferin (4 nm), ali ne i IgG (5,5 nm); u drugom slučaju, proteini velike molekularne mase također ulaze u urin. Sposobnost oštećene glomerularne barijere da propusti molekule proteina različitih molekularnih težina u urin mijenja se ovisno o stupnju i prirodi oštećenja. Prema sastavu proteina urina razlikuju se tri vrste proteinurije: visoko selektivna, selektivna i neselektivna. U visoko selektivnom tipu, u urinu se detektiraju niskomolekularne frakcije proteina (do 70 000, uglavnom albumin). Kod selektivne proteinurije, proteini se u urinu detektiraju i u visoko selektivnom tipu i s molekularnom težinom do 150 000, u neselektivnoj proteinuriji - s molekularnom težinom od 830 000-930 000. Za karakterizaciju selektivnosti proteinurije određuje se indeks selektivnosti, koji se izračunava kao omjer klirensa visokomolekularnih proteina (najčešće IgG) prema niskomolekularnim (albumin ili transferin). Niska vrijednost ovog omjera (<0,1) ukazuje na defekt filtera povezan s kršenjem njegove sposobnosti zadržavanja nabijenih molekula (selektivna proteinurija). Naprotiv, povećanje indeksa >0,1 ukazuje na neselektivnu prirodu proteinurije. Dakle, indeks selektivnosti proteinurije odražava stupanj propusnosti glomerularne filtracijske barijere za makromolekule. To je od velike dijagnostičke važnosti, budući da je selektivna proteinurija karakteristična za pacijente s minimalnom bolešću i ukazuje na visoku osjetljivost na terapiju glukokortikosteroidima. Istodobno, neselektivna proteinurija povezana je s težim promjenama bazalne membrane i javlja se u različitim morfološkim varijantama primarnog kroničnog glomerulonefritisa (membranska nefropatija, membranozno-proliferativni glomerulonefritis, fokalna segmentalna glomeruloskleroza), sekundarnog glomerulonefritisa i, u pravilu, ukazuje na rezistenciju na glukokortikosteroide.
• Postrenalna proteinurija nastaje ulaskom upalnog eksudata, bogatog proteinima, u urin tijekom bolesti mokraćnog sustava (cistitis, prostatitis).