Varijabilna angina (angina Prinzmetal tipa)

Stenokardija stresa proizlazi iz povećanja potražnje miokardijalnog kisika ("sekundarna angina"). U tom slučaju, zahvaćene koronarne arterije nisu u stanju pružiti adekvatan porast koronarnog protoka krvi. Spontana angina javlja se u stanju mirovanja, bez povećanja broja otkucaja srca i krvnog tlaka. Uzrok spontane angine je primarno smanjenje koronarnog krvotoka zbog spazma koronarne arterije. Stoga se često naziva "vazospastična" angina. Ostali sinonimi za spontanu anginu su: "varijanta angine", "posebni oblik angine".

Dijagnoza spontane angine mnogo je teže utvrditi nego dijagnoza angine pektoris. Ne postoji najvažniji znak - veza s tjelesnom aktivnošću. Ostaje samo uzeti u obzir prirodu, mjesto i trajanje napadaja, prisutnost drugih kliničkih manifestacija ili faktori rizika za IHD. Vrlo važna dijagnostička vrijednost je zaustavljanje i preventivno djelovanje nitrata i antagonista kalcija.

Za dijagnozu spontane angine, vrlo je važno bilježiti EKG tijekom napada. Klasičan simptom spontane angine je prolazni porast ST segmenta na EKG. Registracija svih prijelaznih promjena EKG tijekom angine u mirovanju također povećava pouzdanost dijagnoze spontane angine. U nedostatku EKG promjena tijekom napadaja, dijagnoza spontane angine ostaje sumnjiva ili čak upitna.

Klasična varijanta spontane angine je angina Prinzmetal tipa (varijanta angine). U bolesnika s anginom pektoris koji je opisao Princemetal (1959), angini su se pojavili u mirovanju, nisu imali anginu pektoris. Imali su "izoliranu" spontanu anginu. Prinzmetalova angina napada dogodi, obično noću ili rano ujutro, u isto vrijeme (od 1 do 8 sati ujutro), obično napadi su uporniji nego s anginom (često od 5 do 15 minuta). Na EKG tijekom napadaja bilježi porast ST segmenta.

Tijekom napada angine, dolazi do izražene elevacije ST segmenta u vodi II, III, aVF. U vodovima I, aVL, V1-V4, postoji recipročna depresija ST segmenta.

Prema strogim kriterijima, samo su slučajevi stenokardije na mirovanju, praćeni povećanjem ST segmenta, uključeni u varijantu angine pektoris. Uz povećanje ST segmenta, kod nekih bolesnika, u trenutku napada, obilježenih poremećaja ritma, povećanja R vala i pojave prolaznih Q zuba su zabilježeni.

Varijabla angina pektoris je angina zbog grčenja arterije (Prinzmetal angina).

Uzroci varijante angine pektoris

Prinzmetal je prvo sugerirao da je uzrok spontane angine spazam koronarne arterije, a u kasnijim studijama potvrđeno je. Razvoj spazma koronarne arterije je vizualiziran u koronarnoj angiografiji. Uzrok spazama je lokalizirana disfunkcija endotela s povećanjem osjetljivosti na učinke vazokonstriktora. 70-90% bolesnika s spontanom anginom su muškarci. Primjećeno je da među pacijentima sa spontanom anginom postoji mnogo malignih pušača.

U brojnim kasnijim istraživanjima, također je utvrđeno da su bolesnici s izoliranom ("čistom") spontanom anginom vrlo rijetki i čine manje od 5% svih bolesnika s anginom. Možete raditi više od 10 godina i ne ispunjavate samo jednog pacijenta s anginom pektoris Prinzmetal tipa. Samo u Japanu zabilježena je vrlo visoka incidencija spontane angine pektoris - do 20-30%. Međutim, trenutno je incidencija spontane angine smanjena čak iu Japanu - do 9% svih slučajeva angine pektoris.

Češće (u 50-75% slučajeva) bolesnika s spontanih napada angine u popratnom angine (takozvana „mješovita angina”) i 75% koronarnih bolesnika pokazala hemodinamski značajne stenoze koronarnih arterija u roku od otprilike 1 cm od mjesta grč , Čak i kod bolesnika s nepromijenjena tijekom koronarografiju koronarnih arterija pomoću intrakoronarni ultrazvuk u grču nestenoziruyuschy identificirati ateroskleroze.

Većina pacijenata pokazuje značajno proksimalno sužavanje barem jedne glavne koronarne arterije. Spazam se obično javlja unutar 1 cm od mjesta opstrukcije (često praćen ventrikularnom aritmijom).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simptomi varijante angine pektoris

Simptomi varijante angine uključuju nelagodu prsnog koša, koja se javlja uglavnom u mirovanju, vrlo rijetko i ne dosljedno tijekom vježbanja (osim kada postoji teška opstrukcija koronarne arterije). Napadi se redovito pojavljuju u isto vrijeme.

Dijagnoza varijante angine pektoris

Pretpostavlja se dijagnoza ako se tijekom napada nastavi elevacija ST segmenta . Između napada angine pektoris, EKG podaci mogu biti normalni ili imaju trajne promjene. Potvrdu dijagnoze moguće provođenjem provokativnog testa s ergonovin ili acetilkolina, koji se može pokrenuti na spazam koronarnih arterija s potvrdom) izražena uspravnu segmenta ST ili reverzibilno spazam tijekom srčane kateterizacije. Test se najčešće provodi u kateterizacijskom laboratoriju, rjeđe u kardiološkoj jedinici.

Temelj za dijagnozu spontane angine je registracija EKG-a tijekom napada - 70-90% ST segment je označeno. U 10-30% pacijenata tijekom napada na EKG ne povišenje segmenta ST i depresija ST segmenta snimljeni ili „pseudonormalization” negativne T vala vjerojatnost otkrivanja spontane angine značajno povećava za vrijeme dnevnog nadzora EKG. Spontanu anginu može se dijagnosticirati provokativni uzorci. Za izazivanje spazma, najučinkovitije intravenozno davanje ergonovina. Međutim, ovaj je test opasan.

Također se koristi intrakoronarna primjena ergonovine ili acetilkolina. U nekim pacijentima javlja se spazam koronarne arterije kada se provodi uzorak s hiperventilacijom. Treba napomenuti da postoje bolesnici s indukcijskim grč u intrakoronarnom uprave acetilkolina ili ergonovin, ali bez podizanja ST segmenta i obratno, nadmorska visina ST segmenta u odgovoru na ergonovin bez grča koronarne arterije. U potonjem slučaju, sugerira se da uzrok porasta ST je sužavanje malih distalnih koronarnih arterija.

Za spontanu anginu karakteriziranu prolaznim promjenama u aktivnosti bolesti - razdobljima pogoršanja i remisije. U oko 30% pacijenata, tijekom fizičkog naprezanja tijekom intenziviranja spastičnih reakcija (osobito ako se vježba provodi ujutro) uočava se spontana angina i povećanje ST segmenta.

[8], [9], [10],

Prognoza i liječenje varijante angine pektoris

Prosječna stopa preživljavanja od pet godina je 89 do 97%, ali je rizik smrtnosti veći kod pacijenata s obje varijante angine i opstrukcije aterosklerotične arterije.

U 40-50% pacijenata sa spontanom anginom remisije se opaža unutar otprilike 1,5 mjeseca od pojave spontanih angina napada. U pozadini antagonista kalcija, remisija se opaža kod 70-90% bolesnika (s trajanjem promatranja od 1 do 5 godina). U mnogim pacijentima, spontani napadi angine ne nastaju (i nisu izazvani / u primjeni ergonovine) čak i nakon uklanjanja antagonista kalcija.

Obično uzimanje nitroglicerina pod jezikom brzo smanjuje manifestacije varijante angine. Blokatori kalcijevog kanala mogu učinkovito spriječiti napad. Teoretski, upotreba b-adrenoblokova može povećati grč, uzrokujući adrenergičku vazokonstrikciju, ali taj učinak nije klinički dokazan. Najčešće propisani lijekovi za oralnu primjenu su:

• Produljeni diltiazem u dozi od 120 do 540 mg jednom dnevno;
• Produljeni verapamil 120 do 480 mg jednom dnevno (doza treba smanjiti u bolesnika s bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom);
• Amlodipin 15-20 mg jednom dnevno (doza mora biti smanjena kod starijih osoba i kod bolesnika s jetrenom insuficijencijom).

U vatrostalnim slučajevima možete odrediti amiodaron. Unatoč činjenici da ti lijekovi smanjuju simptome, oni vjerojatno ne mijenjaju prognozu.