Varijanta angine pektoris (Prinzmetalova angina)

Angina pektoris nastaje zbog povećane potrebe miokarda za kisikom („sekundarna angina“). U ovom slučaju, zahvaćene koronarne arterije nisu u stanju osigurati adekvatno povećanje koronarnog protoka krvi. Spontana angina javlja se u mirovanju, bez povećanja broja otkucaja srca i krvnog tlaka. Uzrok spontane angine je primarno smanjenje koronarnog protoka krvi zbog spazma koronarne arterije. Stoga se često naziva „vazospastična“ angina. Drugi sinonimi za spontanu anginu: „varijantna angina“, „poseban oblik angine“.

Dijagnozu spontane angine puno je teže postaviti nego dijagnozu angine napora. Nedostaje najvažniji znak - povezanost s fizičkim naporom. Preostaje samo uzeti u obzir prirodu, lokalizaciju i trajanje napadaja, prisutnost drugih kliničkih manifestacija ili čimbenika rizika za koronarnu bolest srca. Olakšavajući i profilaktički učinak nitrata i antagonista kalcija od velike je dijagnostičke važnosti.

Za dijagnozu spontane angine, EKG snimanje tijekom napadaja je vrlo važno. Klasičan znak spontane angine je prolazna elevacija ST segmenta na EKG-u. Snimanje bilo kakvih prolaznih EKG promjena tijekom napadaja angine u mirovanju također povećava pouzdanost dijagnoze spontane angine. U nedostatku EKG promjena tijekom napadaja, dijagnoza spontane angine ostaje pretpostavljena ili čak sumnjiva.

Klasična varijanta spontane angine je Prinzmetalova angina (varijantna angina). Kod pacijenata s anginom koju je opisao Prinzmetal (1959.), napadi angine javljali su se u mirovanju, nisu imali anginu napora. Imali su "izoliranu" spontanu anginu. Napadi Prinzmetalove angine obično se javljaju noću ili rano ujutro, u isto vrijeme (od 1 do 8 sati ujutro), napadi su obično dulji nego kod angine napora (često od 5 do 15 minuta). Tijekom napadaja, EKG bilježi porast ST segmenta.

Tijekom napada angine pektoris, u odvodima II, III, aVF opaža se oštro izražena elevacija ST segmenta. U odvodima I, aVL, V1-V4 opaža se recipročna depresija ST segmenta.

Prema strogim kriterijima, varijantna angina uključuje samo slučajeve angine u mirovanju praćene elevacijom ST segmenta. Uz elevaciju ST segmenta, neki pacijenti tijekom napadaja doživljavaju značajne poremećaje ritma, povećane R valove i prolazne Q valove.

Variantna angina je angina koja nastaje kao posljedica arterijskog spazma (Prinzmetalova angina).

Uzroci varijantne angine

Prinzmetal je prvi sugerirao da spontanu anginu uzrokuje spazm koronarne arterije, a to je potvrđeno u kasnijim studijama. Razvoj spazma koronarne arterije vizualizira se koronarnom angiografijom. Uzrok spazma je lokalizirana endotelna disfunkcija s povećanom osjetljivošću na vazokonstriktorne učinke. 70-90% pacijenata sa spontanom anginom su muškarci. Primijećeno je da među pacijentima sa spontanom anginom ima mnogo teških pušača.

Brojne naknadne studije također su pokazale da su pacijenti s izoliranom ("čistom") spontanom anginom vrlo rijetki i čine manje od 5% svih pacijenata s anginom. Možete raditi više od 10 godina i ne susresti niti jednog pacijenta s Prinzmetalovom anginom. Samo je u Japanu zabilježena vrlo visoka incidencija spontane angine - do 20-30%. Međutim, trenutno se incidencija spontane angine smanjila čak i u Japanu - na 9% svih slučajeva angine.

Mnogo češće (u 50-75% slučajeva) pacijenti s napadima spontane angine imaju istodobno i anginu napora (tzv. "mješovita angina"), a koronarna angiografija otkriva hemodinamski značajne stenoze koronarnih arterija unutar približno 1 cm od mjesta spazma kod 75% pacijenata. Čak i kod pacijenata s nepromijenjenim koronarnim arterijama tijekom koronarne angiografije, intrakoronarni ultrazvuk otkriva nestenotsku aterosklerozu u području spazma.

Većina pacijenata ima značajnu proksimalnu stenozu barem jedne glavne koronarne arterije. Spazam se obično javlja unutar 1 cm od opstrukcije (često povezano s ventrikularnom aritmijom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi varijantne angine

Simptomi varijantne angine uključuju nelagodu u prsima koja se javlja uglavnom u mirovanju, a vrlo rijetko i nepostojano tijekom napora (osim ako postoji i značajna opstrukcija koronarne arterije). Napadi se obično redovito javljaju u isto vrijeme.

Dijagnoza varijantne angine

Pretpostavljena dijagnoza postavlja se ako se tijekom napadaja pojavi elevacija ST segmenta. Između napadaja angine pektoris, EKG podaci mogu biti normalni ili imati trajne promjene. Potvrda dijagnoze mogu se provesti provokativnim testom s ergonovinom ili acetilkolinom, koji mogu izazvati spazam koronarne arterije s potvrdom) izražene elevacije ST segmenta ili reverzibilnog spazama tijekom kateterizacije srca. Najčešće se test provodi u kateterizacijskom laboratoriju, rjeđe - na kardiološkom odjelu.

Osnova za dijagnosticiranje spontane angine je snimanje EKG-a tijekom napadaja - elevacija ST segmenta opaža se u 70-90%. U 10-30% pacijenata elevacija ST segmenta se ne opaža na EKG-u tijekom napadaja, ali se bilježi depresija ST segmenta ili "pseudonormalizacija" negativnog T vala. Vjerojatnost snimanja spontane angine značajno se povećava dnevnim praćenjem EKG-a. Spontana angina može se dijagnosticirati pomoću provokativnih testova. Najučinkovitiji način izazivanja spazma je intravenska primjena ergonovina. Međutim, ovaj test je opasan.

Također se koristi intrakoronarna primjena ergononina ili acetilkolina. Kod nekih pacijenata, spazam koronarne arterije javlja se tijekom testa hiperventilacije. Treba napomenuti da postoje pacijenti s indukcijom spazma na intrakoronarnu primjenu ergononina ili acetilkolina, ali bez elevacije ST segmenta, i obrnuto, elevacija ST segmenta kao odgovor na ergonovin bez spazma koronarne arterije. U potonjem slučaju pretpostavlja se da je uzrok elevacije ST segmenta suženje malih distalnih koronarnih arterija.

Spontana angina karakterizira se prolaznim promjenama u aktivnosti bolesti - razdobljima pogoršanja i remisije. Kod otprilike 30% pacijenata, tijekom intenziviranja spastičnih reakcija, opaža se spontana angina i elevacija ST segmenta tijekom fizičkog napora (osobito ako se test opterećenja izvodi ujutro).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognoza i liječenje varijantne angine

Prosječna petogodišnja stopa preživljavanja je 89 do 97%, ali je rizik od smrtnosti veći kod pacijenata s obje vrste angine i aterosklerotskom arterijskom opstrukcijom.

U 40-50% bolesnika sa spontanom anginom, remisija se opaža unutar otprilike 1,5 mjeseca od početka napada spontane angine. Na pozadini uzimanja antagonista kalcija, remisija se opaža u 70-90% bolesnika (s razdobljem promatranja od 1 do 5 godina). U mnogih bolesnika, napadi spontane angine se ne ponavljaju (i ne izazivaju ih intravenska primjena ergononina) čak ni nakon prestanka uzimanja antagonista kalcija.

Obično, sublingvalni nitroglicerin brzo smanjuje simptome varijantne angine. Blokatori kalcijevih kanala mogu učinkovito spriječiti napad. Teoretski, primjena beta-blokatora može povećati spazam uzrokujući alfa-adrenergičku vazokonstrikciju, ali taj učinak nije klinički dokazan. Najčešće propisivani lijekovi za oralnu primjenu su:

• diltiazem s produljenim oslobađanjem u dozi od 120 do 540 mg jednom dnevno;
• produljeni verapamil od 120 do 480 mg jednom dnevno (dozu treba smanjiti kod bolesnika s bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom);
• amlodipin 15-20 mg jednom dnevno (dozu treba smanjiti kod starijih osoba i bolesnika s zatajenjem jetre).

U refraktornim slučajevima može se dati amiodaron. Iako ovi lijekovi smanjuju simptome, vjerojatno ne mijenjaju prognozu.