Eholalija

Eholalija je neurološki poremećaj karakteriziran nekontroliranim ponavljanjem riječi i fraza. Razmotrimo njegove značajke, metode liječenja i prevencije.

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija, eholalija je uvrštena u skupinu: XVIII Simptomi, znakovi i odstupanja od norme otkriveni kliničkim i laboratorijskim studijama, koji nisu klasificirani drugdje.

R47-R49 Simptomi i znakovi koji uključuju govor i glas

• R48 Disleksija i drugi simbolički poremećaji, koji nisu drugdje klasificirani (iznimka: specifični razvojni poremećaji školskih vještina):
  • R48.0 Disleksija i aleksija
  • R48.1 Agnozija
  • R48.2 Apraksija
  • R48.8 Drugi i nespecificirani poremećaji prepoznavanja i razumijevanja simbola i znakova

Vrlo često je bolest povezana s ranim simptomima autizma ili osobitostima razvoja dječjeg govora. Postoje dvije faze razvoja govornih vještina kod djeteta: od 6 mjeseci do 12 i od 3 do 4 godine. U ovoj dobi djeca ponavljaju sve što čuju i to se smatra normalnim. Imitacija vlastitog govora jedini je način za treniranje i poboljšanje izgovora glasova. Tako se formira osnova za interakciju s vanjskim svijetom i proširuje se vokabular. Ako kršenja počnu u jednoj od ovih faza, to može dovesti do razvoja eholalije.

[ 1 ]

Epidemiologija

Učestalost neuroloških poremećaja ima tendenciju porasta. Epidemiologija eholalije ukazuje na njezin aspekt povezan sa starenjem, pa tako od 10 000 djece, 2-6 ima simptome patologije. Takav poremećaj se u većini slučajeva otkriva ranom dijagnostikom, odnosno u ranim fazama koje se najbolje ispravljaju.

Takva kvalitativna anomalija izaziva poremećaje u socijalnoj interakciji i komunikaciji. To je povezano s nekontrolirano ponavljanim riječima i frazama, što onemogućuje proces prilagodbe društvu. Bolest može biti popraćena progresivnom mentalnom retardacijom.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci eholalija

Eholalija se javlja u fazi razvoja govora, kada dijete počinje učiti o svijetu oko sebe i aktivno govoriti. Postoje dvije takve faze, koje traju od 6 mjeseci do godinu dana i od 3 do 4 godine. Upravo u tim dobnim razdobljima djeca aktivno ponavljaju riječi drugih, uče osnove govora i pokušavaju stupiti u dijalog.

Uzroci eholalije:

• Mentalni poremećaji.
• Razne neurološke patologije.
• Oštećenje frontalnih režnjeva mozga.
• Mentalna retardacija.
• Autistični poremećaj.
• Touretteov sindrom.
• Imbecilnost.
• Šizofrenija.
• Rettov sindrom.
• Rak mozga.
• Disleksija.
• Disfazija.

Bilo koji od gore navedenih poremećaja može se dijagnosticirati kod djece, pa kada govorimo o eholaliji kod odraslih, mislimo na poremećaje koji nisu identificirani u djetinjstvu. Osim glavnih uzroka, bolest može biti pogoršana ili uzrokovana određenim provocirajućim čimbenicima:

• Povlačenje u sebe u komunikacijskom procesu – ponavljajući ono što je čulo, dijete ima određeni raspon emocija i asocijacija. Ako se takve slike pojavljuju prečesto i pogrešne su, onda to postaje problem u komunikaciji.
• Emocije u komunikacijskom procesu – eholalija djeluje kao pokazatelj pacijentovog raspoloženja, budući da ponovljene fraze imaju emocionalne slike.
• Obrada i organiziranje informacija – ponavljanjem onoga što je čuo, pacijent organizira događaje koji su se dogodili, dijeli te informacije i emocije s drugima.

Bez obzira na dob pacijenta, bolest je uvijek popraćena mentalnim i neurološkim patologijama. U dijagnozi autizma, eholalija djeluje kao neobičan način komunikacije. To je pokušaj održavanja razgovora ili ulaska u dijalog prije nego što se dogodila spoznaja onoga što je rečeno.

Do 4 godine, automatsko ponavljanje riječi za drugima je normalno. Ali u starijoj dobi, ovaj simptom zahtijeva liječničku pomoć, jer ukazuje na ozbiljnu patologiju. U medicinskoj praksi vrlo često postoje slučajevi kada bolest postaje provokator histeričnih napadaja zbog nastalog nesporazuma.

[ 7 ]

Patogeneza

Mehanizam razvoja poremećaja govornog ponašanja može biti povezan i s funkcionalnim i s organskim promjenama u mozgu. Patogeneza podrazumijeva niz procesa koji uzrokuju pojavu simptoma eholalije. To može biti uzrokovano postojećim ili prošlim bolestima, kongenitalnim patologijama.

Znakovi bolesti pojavljuju se hiperekscitacijom neurona u motoričkoj zoni frontalnog režnja mozga. To je utvrđeno transkranijalnom magnetskom stimulacijom. Defekt karakteriziraju poremećaji u funkcioniranju neuronskih struktura mozga, poteškoće u socijalnoj i emocionalnoj sferi pod uvjetom normalnog razmišljanja i pažnje. Budući da eholalija može biti rani simptom autizma, u nekim slučajevima postoji neravnoteža inhibicije i ekscitacije, višak lokalnih veza u određenim područjima mozga i druge patologije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi eholalija

Nekontrolirano ponavljanje pojedinačnih riječi ili cijelih rečenica iz monologa sugovornika simptomi su eholalije. Izvor ponavljanja može biti ili osoba koja je u blizini, ili knjižni tekst, televizijska ili radijska emisija.

Bolest ima dva oblika, koji se razlikuju po simptomima:

• Neposredni - pacijent reproducira riječi i fraze koje je upravo čuo. Ova vrsta je neophodna za održavanje komunikacije s drugima, odnosno djeluje kao svojevrsni razgovor.
• Odgođeno - ponavljanje se događa nakon određenog vremenskog razdoblja, može biti 10-15 minuta, dan, tjedan ili mjesec. Praćeno raznim dodatnim mentalnim poremećajima.

Za neurološku patologiju karakteristična je samostimulacija, tj. ponavljanje fraza povezanih s određenim emocijama. Na taj način pacijent je uronjen u atmosferu koja mu je ugodna. Ponavljane fraze izazivaju iznenađenje kod onih oko njega, jer nemaju veze s aktualnim događajima.

Drugi simptom bolesti je funkcija prenošenja raspoloženja putem pozitivnih ili negativnih iskustava. Na primjer, fraza "bez slatkiša" izaziva negativne emocije, a u svakoj neugodnoj situaciji pacijent će je ponavljati. Sustavnost informacija je također obavezna. Prije spavanja izgovara se sve što se čuje tijekom dana, odnosno pacijent dijeli emocije i iskustva s drugima. To izgleda kao nesuvisla priča, skup riječi i fraza.

[ 14 ]

Prvi znakovi

U većini slučajeva, prvi znakovi eholalije postaju uočljivi u dobi od 3-5 godina. Češće se pojavljuju kod dječaka, kod djevojčica bolest ima složeniji tijek. Dakle, prilikom odgovaranja na bilo koje pitanje, pacijent ponavlja fragment ili cijelo pitanje. Tihi ili glasni govor, nedostatak odgovora na vlastito ime i netočne intonacije također se smatraju znakovima poremećaja govora.

Ako je defekt jedan od znakova autizma, tada se uz poremećaje socijalnog ponašanja i komunikacije opaža niz drugih patoloških simptoma. Pacijent ne percipira sugovornika, stoga je kontakt oči u oči poremećen. Prisutan je oskudan izraz lica, koji vrlo često ne odgovara situaciji, geste se koriste za označavanje bilo kakvih potreba. Dijete ne razumije emocije drugih i ne pokazuje interes za vršnjake. Stereotipno ponašanje manifestira se u obliku svakodnevnih rituala, fiksacije na određene aktivnosti, višestrukog ponavljanja pokreta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Eholalija kod odraslih

Postoji niz patoloških stanja koja mogu uzrokovati razvoj eholalije. Kod odraslih je bolest stečena. Njezini simptomi pojavljuju se kod shizofrenih poremećaja, raznih moždanih lezija, neuroloških i mentalnih bolesti. Zbog poteškoća u komunikaciji sa strancima, nemogućnosti izražavanja vlastitih emocija i rada, pacijenti su podložni invaliditetu.

Eholalija se kod odraslih najčešće razvija na pozadini shizofrenije. U ovom slučaju, automatsko ponavljanje popraćeno je oskudnim gestama i izrazima lica. Pacijenti nisu u stanju percipirati elementarna pravila i norme, ne razumiju svoje ponašanje i namjere drugih. Sve to onemogućuje izgradnju prijateljskih ili romantičnih odnosa. Može se primijetiti i vezanost za određeno okruženje i dnevnu rutinu. Najmanje promjene uzrokuju ozbiljne brige i histerične napade.

Eholalija kod djece

Poremećaj koji karakterizira nekontrolirano ponavljanje tuđih riječi, fraza ili cijelih rečenica je eholalija. Kod djece se javlja u dva oblika: neposrednom i odgođenom. Često se zamjenjuje za prve znakove autizma, jer je u nekim slučajevima to moguće. Bolest je povezana s poremećajem u procesu razvoja govora.

Postoje dva dobna razdoblja u kojima dijete počinje govoriti, ponavljajući sve što čuje - od 6 mjeseci do 1 godine i od 3 do 4 godine. Takva imitacija je potrebna za vježbanje izgovora glasova, proširivanje vokabulara i svladavanje osnova interakcije s društvom putem komunikacije.

Ako poremećaj govora perzistira ili se javlja kod starije djece, to ukazuje na eholaliju. Može imati različite stupnjeve težine. Stoga, što se ranije dijagnosticira, to se bolje može ispraviti. Ova metoda liječenja omogućuje vam da pronađete razumijevanje s pacijentom i pokušate ga prilagoditi društvu.

[ 18 ], [ 19 ]

Obrasci

Danas postoje dvije vrste eholalije: trenutna i odgođena. Prva je neposredno ponavljanje čutih riječi. To je demonstracija da je odrasla osoba čula tuđi govor, ali joj treba vremena da ga prihvati i razumije. Uz normalan razvoj, proces formiranja razumijevanja onoga što je čuto traje nekoliko mjeseci. Ali kod poremećaja govora to se može odugovlačiti godinama. Odgođeno ponavljanje karakterizira reprodukcija riječi i fraza nakon određenog vremenskog razdoblja. Mogu se izgovoriti u bilo kojoj situaciji i u bilo koje vrijeme.

Pogledajmo pobliže glavne vrste eholalije:

1. Odmah

Pacijent ponavlja ono što je upravo čuo, pokazujući fizičku sposobnost reprodukcije govora i pamćenja zvukova. Sljedeća faza je proces razumijevanja onoga što je rečeno, koji traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Mnogi znanstvenici to tumače kao neobičan način komunikacije, pokušaj održavanja dijaloga i reagiranja prije nego što se shvati što je rečeno. Izgleda otprilike ovako: „Čujem te, ali još uvijek pokušavam razumjeti što si rekao.“

Vrlo često se kod ovog oblika poremećaja govora javljaju histerični napadi. Razvijaju se na pozadini nerazumijevanja. Na primjer, kada se pacijenta pita želi li vodu ili sok. U većini slučajeva odgovor će biti posljednja riječ, odnosno sok. Kada ga pacijent primi, počinje histerija, budući da je odgovor dan prije razumijevanja predloženih opcija.

2. Odgođeno

Ponavljanje naučenih fraza u određenom društvenom kontekstu je norma. U ovom slučaju govorimo o citiranju pjesama, zanimljivih izjava ili ulomaka iz djela. Odgođena eholalija je ponavljanje tuđih fraza nakon duljeg vremenskog razdoblja. To se može dogoditi nakon nekoliko minuta, dana, mjeseci ili čak godina, bez obzira na vrijeme ili mjesto.

Postoji niz razloga koji uzrokuju odgođeni poremećaj govora:

• Samostimulacija – glavni cilj joj je zadovoljstvo izgovorenim. To jest, pacijent ponavlja riječi i fraze koje mu se sviđaju. To mogu biti citati iz filmova, programa, knjiga i još mnogo toga. Ako se odgođena eholalija koristi kao zabava, onda to remeti stvarnu komunikaciju. Stoga je glavni cilj terapije usmjeren na preusmjeravanje pažnje na konstruktivne aktivnosti.
• Komunikacija raspoloženja – automatsko ponavljanje može prenijeti određene emocije. To mogu biti fraze povezane s razočaranjem ili radošću, kao i riječi koje odgovaraju općem tonu razgovora.
• Sažimanje je metoda obrade informacija primljenih tijekom dana, odnosno grupiranje sjećanja putem ponavljanja.

Danas je razvijeno nekoliko metoda za ispravljanje komunikacijskog procesa. Za to se koriste vizualne i taktilne prakse, odnosno povezivanje različitih osjetila radi poboljšanja razumijevanja.

[ 20 ], [ 21 ]

Eholalija i ehopraksija

Nehotično ponavljanje pokreta ili riječi drugih je ehokinezija. Poput mnogih psihoneuroloških patologija, nema jasnu etiologiju. Eholalija i ehopraksija su njezini oblici, koji ovise o simptomima koji se pojavljuju. Razmotrimo svaki od njih detaljnije:

• Ehopraksija

Automatsko ponavljanje radnji i pokreta drugih ljudi. Ima nekoliko oblika, najčešće pacijent ponavlja elementarne pokrete koje vidi vlastitim očima. To može biti pljeskanje rukama, podizanje ruku, povlačenje odjeće itd. Opaža se kod shizofrenije, organskih bolesti mozga i oštećenja njegovih frontalnih režnjeva.

• Eholalija

Nehotično ponavljanje riječi, koje se provodi potpunim umnožavanjem ili preplitanjem pojedinačnih redaka u govor. Najčešće pacijenti ponavljaju pitanja koja su im upućena. Unatoč mehaničkoj prirodi poremećaja, pacijenti su sposobni razumjeti i obraditi primljene informacije. Ima dva oblika: odgođeni i neposredni, a javlja se i kod djece i kod odraslih. Može se pojaviti nakon traumatske ozljede mozga, shizofrenije, imbecilnosti, mentalne retardacije i organskih bolesti mozga.

U nekim slučajevima, eholalija i ehopraksija javljaju se istovremeno. Uz ranu i ispravnu dijagnozu ovih poremećaja, postoji mogućnost ispravljanja ponašanja pacijenta.

[ 22 ], [ 23 ]

Komplikacije i posljedice

Eholalija, kao i niz drugih psihoneuroloških bolesti, dovodi do raznih posljedica i komplikacija. Prije svega, to su poteškoće s procesom socijalizacije, obrazovanja, rada, sposobnosti sklapanja prijateljstava ili stvaranja obitelji.

Čak i uz pravovremeno i ispravno liječenje, govorni defekt ostaje doživotno. Ako se poremećaj javlja na pozadini autizma, tada takvi pacijenti imaju povećan prag osjetljivosti na bol. To dovodi do činjenice da osoba ne reagira na bolne podražaje. Ponekad se djeca s takvim patologijama bave samomučenjem, što dovodi do raznih ozljeda tijela.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Dijagnostika eholalija

Pri prvim simptomima poremećaja govora kod djeteta ili odrasle osobe potrebno je konzultirati neuropsihijatra i psihologa. Dijagnoza eholalije započinje prikupljanjem anamneze i pregledom pacijenta. To nam omogućuje da utvrdimo postoje li odstupanja u mentalnom razvoju. Ako automatsko ponavljanje riječi nije povezano s dobnim značajkama, tada se provode dodatne studije i testovi.

Približan algoritam pregleda za sumnju na eholaliju:

• Analiza pritužbi i prikupljanje anamneze – ispitivanje majke djeteta o tijeku trudnoće, proučavanje nasljednosti.
• Neurološki pregled za otkrivanje abnormalnosti.
• Pregled logopeda – liječnik procjenjuje djetetov govor, nepravilan izgovor, zbunjenost slogova i učestalost ponavljanja.
• Instrumentalne i laboratorijske studije.

Za otkrivanje neurološke patologije koriste se iste metode kao i za dijagnosticiranje autizma. To je zbog činjenice da eholalija može biti jedan od njegovih simptoma. Pomoću posebnih upitnika (ADI-R, ADOS, CARS, ABC, CHAT) provode se različiti testovi i studije ponašanja pacijenta u njegovom uobičajenom okruženju. Koriste se i laboratorijske i instrumentalne metode, odnosno krvne pretrage, ultrazvučni pregled mozga, elektroencefalogram i druge.

[ 29 ], [ 30 ]

Testovi

U slučaju poremećaja govora, kao i drugih psihoneuroloških patologija, potrebna je temeljita dijagnoza. Testovi su uključeni u obvezni kompleks studija i sastoje se od sljedećih postupaka:

• Neuropsihološki testovi.
• Testiranje mentalnih sposobnosti.
• Upitnici i opažanja.
• Laboratorijska istraživanja.

Sljedeći testovi su obavezni: krv, urin, analiza DNK, EEG i drugi. Potrebni su za isključivanje bolesti sa sličnim simptomima i za identifikaciju istodobnih patologija. Na temelju dobivenih rezultata, liječnik izrađuje plan daljnjih istraživanja i mogućnosti liječenja.

[ 31 ], [ 32 ]

Instrumentalna dijagnostika

Za razjašnjenje dijagnoze i temeljitije proučavanje stanja pacijenta koriste se različiti medicinski pristupi. Instrumentalna dijagnostika sastoji se od niza postupaka koji omogućuju vizualizaciju i procjenu stanja mozga i drugih organa i sustava koji mogu izazvati simptome patologije:

Instrumentalne metode:

• Ultrazvučni pregled mozga provodi se kako bi se identificirao i utvrdio opseg njegovog oštećenja.
• Elektroencefalogram – otkriva simptome koji mogu pratiti eholaliju i rani autizam. To može uključivati epileptičke napadaje, konvulzije, gubitak svijesti itd.
• Magnetska rezonancija – otkriva razvojne anomalije mozga, corpus callosuma i temporalnog režnja. Omogućuje dijagnozu logopedske patologije i autizma u ranim fazama.
• Test sluha – pacijent se podvrgava konzultacijama i pregledu audiologa. To je potrebno kako bi se isključio gubitak sluha i prateće kašnjenje govora.

Glavna prednost gore opisanih instrumentalnih metoda je njihova neinvazivnost. To nam omogućuje minimiziranje strahova i histeričnih napadaja kod pacijenata svih dobnih skupina.

Diferencijalna dijagnoza

Studije eholalije su vrlo važne jer nam omogućuju da je razlikujemo od drugih poremećaja mozga. Diferencijalna dijagnostika usmjerena je na prepoznavanje ranih znakova patologija kao što su:

• Mentalna retardacija – opaža se progresivni pad inteligencije. Pacijenti ne nastoje uspostaviti emocionalne kontakte s drugima, često su povučeni, pa čak i agresivni.
• Shizofreni poremećaj – manifestira se prije sedme godine života i karakteriziraju ga napadaji, halucinacije i sumanuta stanja. Ima nasljednu predispoziciju. Mentalne sposobnosti nisu oštećene.
• Poremećaji deprivacije – javljaju se zbog jakog stresa kao posljedica nagle promjene u uobičajenom okruženju, odnosno pojave nečeg novog.
• Hellerov sindrom – javlja se u dobi od 3-4 godine i karakteriziraju ga izraženi poremećaji u ponašanju. Opaža se razdražljivost, progresivni pad inteligencije, gubitak motoričkih sposobnosti i govora.
• Rettov sindrom – javlja se na pozadini naizgled normalnog razvoja u razdoblju od 6 mjeseci do 3 godine. Pojavljuju se neurološki simptomi, razne intelektualne patologije i poremećaj koordinacije pokreta.
• Poremećaji sluha - djeca s eholalijom, poput gluhih beba do 12 mjeseci, imaju normalan razvoj. Guguću i brbljaju. Ali prilikom provođenja audiograma može se otkriti teški gubitak sluha, što uzrokuje česta ponavljanja govora za drugima.

Poremećaj govora može se pojaviti na pozadini drugih bolesti, tj. djelovati kao njihov rani simptom. Diferencijalna dijagnostika usmjerena je na prepoznavanje znakova karakterističnih za poremećaj i njihovo odvajanje od drugih patologija.

Liječenje eholalija

Do danas još uvijek nisu razvijeni lijekovi koji bi pomogli u uklanjanju govornih poremećaja ili drugih psihoneuroloških patologija. Korekcija eholalije jedini je način uspostavljanja procesa komunikacije s pacijentom. Liječenje je dugotrajno i zahtijeva redoviti rad, stoga je kod prvih simptoma bolesti potrebno kontaktirati profesionalnog psihoterapeuta ili psihoneurologa.

Ako dijete nema razvojnog kašnjenja, tada se liječenje ne provodi. Za uklanjanje govornih mana preporučuju se tečajevi s defektologom i logopedom. Glavni zadatak roditelja je slijediti niz pravila:

• Ne podižite glas na dijete, govorite mirno i jasno.
• Postavljajte pitanja na koja se može odgovoriti s "da" ili "ne".
• Zaštitite se od raznih stresnih situacija i iskustava.

Ako se eholalija javlja na pozadini autizma ili drugih mentalnih bolesti, tada se provodi složeno liječenje (lijekovi, vježbe, fizikalna terapija itd.). Velika odgovornost pada na roditelje, moraju biti strpljivi i ispravno komunicirati s pacijentom:

• Redovito dodavajte nove riječi naučenim frazama i rečenicama kako biste proširili svoj vokabular.
• Ne zaustavljajte dijete kada se riječi često ponavljaju, već pokušajte razumjeti njihovo značenje, odnosno shvatiti informaciju koju želi prenijeti.
• Kako bi se olakšala komunikacija, preporučuje se korištenje slika s različitim prikazima. To će vam omogućiti da napravite izbor bez nesporazuma.

Kako bi bolje razumjeli pacijenta s eholalijom, oni oko njega trebali bi obratiti pozornost i na bit riječi i na situacije u kojima se izgovaraju, intonaciju, izraze lica i još mnogo toga.

Prevencija

Eholalija je jedinstven oblik komunikacije, odnosno ne može se nazvati besmislenim i besciljnim ponavljanjem tuđih riječi. Prevencija bolesti usmjerena je na normalizaciju komunikacijskog procesa, pretvarajući poremećaj u alat za interakciju s drugima.

• Ne zaustavljajte pacijenta prilikom ponavljanja, jer je izgovaranje riječi jedan od načina izražavanja kada postoje problemi s usmenim govorom. Ako ta prilika nije dostupna, pacijent neće moći vježbati izgovor, održavati razgovor i smanjiti anksioznost verbalnom komunikacijom.
• Obratite pozornost na sve izgovorene riječi, čak i ako se u početku ne čine smislenima. To će vam omogućiti da detaljnije proučite značajke eholalije i poboljšate komunikacijski proces. Pokušajte razumjeti što se govori, intonaciju i izraze lica pacijenta. Vrlo je važno uhvatiti ton i ritam onoga što se govori, budući da iste fraze mogu nositi različite informacije.
• Uključite se u razgovor, ponavljajte djetetove omiljene govorne skripte jednu po jednu. Pokušajte oblikovati nešto novo, odnosno proširiti naučene fraze, stalno proširujući svoj vokabular.

Samo redovita nastava u mirnom okruženju pomoći će u uspostavljanju komunikacijskog procesa i poboljšanju socijalizacije pacijenta.

[ 33 ]

Prognoza

Ako automatsko ponavljanje riječi nije patološko, prolazi samo od sebe do 4. godine života. Prognoza je u ovom slučaju povoljna, a cijeli proces neobičnog govornog ponašanja povezan je s razvojem govora. Ako je bolest uzrokovana autizmom, mentalnom retardacijom ili shizofrenim poremećajem, prognoza ovisi o rezultatima korekcije i odabranim metodama liječenja. U nekim slučajevima javlja se istovremeno s ehopraksijom, što komplicira proces liječenja.

Eholalija je mentalni poremećaj koji se ne može ublažiti lijekovima. Sva terapija je verbalna komunikacija usmjerena na socijalizaciju pacijenta i uspostavljanje komunikacije. Bez toga se bolest pogoršava, pacijent postaje povučen i agresivan. Takvim osobama potreban je stalan nadzor i njega, budući da se ne mogu brinuti sami za sebe bez vanjske pomoći.

[ 34 ]