Osteomijelitis

Pojam "osteomijelitis" predložen je za upalu koštane srži (u prijevodu s grčkog "osteomijelitisa" - upala koštane srži). Trenutno, ovaj pojam odnosi infektivni-upalno oštećenje kostiju (upala kostiju) i koštane srži (mijelitis) periosteum (periostitis) i okolnih mekih tkiva. Osteomijelitis je također definiran kao infekcija u kosti.

Osteomijelitis je lokalni upalni proces koji se razvija kao odgovor na invaziju i proliferaciju mikroorganizama. Glavna polazna točka hematogenog osteomijelitisa je endogena invazija mikroorganizama u medularni kanal; u egzogenom osteomijelitisu dolazi do mikrobne invazije uslijed ozljede kostiju ili okolnog tkiva. Lokalizacija upale služi kao zaštitna reakcija tijela sprječavajući razvoj sepsa, što je moguće ako se mehanizmi razgraničenja purulentno-nekrotičnog procesa postanu neodrživi. To može biti zbog visoke virulentnosti i patogenosti mikroorganizama, ogromnosti fokusa lezije, trajanja upalnog procesa i slabljenja zaštitnih sila makroorganizma.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologija

Epidemiologija

Unatoč stalnom napretku u razumijevanju patogeneze osteoartikularne infekcije i uvođenju modernih metoda dijagnostike i liječenja, broj takvih pacijenata u posljednjih 30 godina nema tendenciju opadanja.

Akutna hematogeni osteomijelitis susret u 2 od 10 000 djece, kronični osteomijelitis - u 2 od 10 000 ljudi, s kostiju donjih ekstremiteta koje su pogođene u 90% slučajeva. Na tibije iznosio 50%, femoralna - 30%, fibula - 12%, rame - 3%, Ulnarni - 3% i zračenja - 2% infekcije dugih kostiju. Trenutno u epidemiologiji osteomijelitisa dugih kostiju slijedi nekoliko trendova. Došlo je do promjena u strukturi hematogenog osteomijelitisa. U vodećim industrijskim zemljama ukazuju smanjenje pojavnosti akutnih hematogeni osteomijelitis dugih kostiju u djece (2,9 novih slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje) i Staphylococcus aureus kao glavni uzročnik bolesti - od 55 do 31%. U zemljama s razvijenom infrastrukturom te su bolesti postale rijetke.

Posljednjih godina došlo je do povećanja broja pacijenata s posttraumatskim osteomijelitisom. To je prvenstveno zbog povećanja ozljede, posebice kao posljedica prometnih nezgoda, s promjenama mikrofloru koja može uzrokovati čir i kršenja ljudskog imunološkog sustava. Razvoj infekcije kostiju doprinose dijabetesa, obliterativnog vaskularne bolesti, raka, alkoholizam i pušenje. U odraslih osoba glavni uzrok osteomijelitisa je fraktura dugih kostiju. Razvoj ovog patološkog stanja ovisi o mnogim čimbenicima, prije svega o mjestu i veličini oštećenja kostiju i mekog tkiva poremećaja cirkulacije i inervacije, pravovremenost i kvalitetu primarne kirurško liječenje, metode profilakse antibioticima, izbor metode fiksacije i plastične zatvaranja rana. U tom smislu, učestalost osteomijelitis značajno varira - od 0,5-2% u kirurškom liječenju zatvorenih prijeloma i ozljeda gornjeg ekstremiteta i 50% ili više, otvorene frakture bedrene kosti i potkoljenice s velikim ozljede mekog tkiva.

U suvremenim uvjetima povećavaju ulogu septičkih komplikacija, uključujući osteomijelitis, nakon ozljede vatrenim oružjem ekstremiteta, koji su glavni uzroci težini ozljede kostiju i zglobova, kao i liječenje oštećenja priznao u fazama medicinske evakuacije. U iskustvu poslijeratne oružanog sukoba, učestalost pucanja osteomijelitis je barem 9-20%.

Oko svijeta u liječenju prijeloma su naširoko koristi različite vrste potopljeni metala osteosintezu. Neopravdano proširenje indikacija za kirurške tehnike za teške frakture s velikim ozljede mekog tkiva, neispunjavanje rokova i tehnološke operacije, pogrešnim izborom operativnih priručnika i metala dovesti do teškog gnojnu upalu kostiju i zglobova. Gnojenja oko žbice i šipke, a „spitsevoj” osteomijelitis i dalje najčešće komplikacije tijekom osteosinteze uređaja za vanjske fiksacije. U svijetu godišnje proizvede oko 1 milijuna protetičkih operacija koljena i zgloba kuka. Stoga je glavni problem, posebice u razvijenim zemljama, osteomijelitis, koji se javlja nakon endoproteze.

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Uzroci Osteomijelitis

Što uzrokuje osteomijelitis?

Godine 1880. Louis Pasteur je prvi izoliran štetnik iz gnoja s osteomijelitisom i nazvao im stafilokoke. Kasnije je utvrđeno da je bilo mikrobi mogu uzrokovati piogeni osteomijelitisa, a klinički i morfološka pojava bolesti može ovisiti o njihovom specifičnom sastavu. Trenutno, uzročnik akutnog hematogenog osteomijelitisa dugih kostiju kod djece uglavnom je monoflora (do 95%). To je, u pravilu, Staphylococcus aureus, izdvojeno u 50-90% slučajeva. Ovaj mikroorganizam ostaje vodeći uzročnik u svim slučajevima osteomijelitis zbog visokog osteohondrotropizma i sposobnost prilagodbe, što dovodi do razvoja velikog raznih otpornih na antibiotike virulentnih sojeva, te u konačnici smanjiti učinkovitost konzervativno liječenje.

Djeca mlađa od jedne godine često izrađene od kosti i krvi izoliran Streptococcus agalactiae i Escherichia coli u djece starije od jedne godine - Streptococcus pyogenes i Haemophilus influenzae. Slučajevi gubitka H. Influenzae smanjuju djecu nakon četiri godine, što je povezano s korištenjem novog cjepiva protiv tog patogena.

U bolesnika s akutnim posttraumatskog osteomijelitis nastaju u otvorenim prijeloma s velikim ozljedom mekog tkiva, zasije miješanih aerobne-anaerobnim asocijacija s dominacijom gram-negativnih bakterija, uglavnom Pseudomonas aeruginosa. Mikrobiološka kontaminacija u leziji, u pravilu, je 106-108 mikroorganizama u 1 g koštanog tkiva.

Kronične osteomijelitis vodeći etiološki ulogu gram-pozitivnom bakterijom Staphylococcus koki roda sa prevalenciju Staphylococcus aureus, čija frekvencija ovisi o stupnju procesa i sijanje u rasponu od 60 do 85%. U kroničnom upalnom procesu, stafilokoki mogu biti prisutni u monokulturama ili kao dio aerobno-anaerobnih asocijacija. U mjestu se stafilokoki i gram-negativne anaerobne bakterije koje su otpornije na antimikrobna raširenije nego gram-pozitivnih bakterija.

Patogeneza

Kako se razvija osteomijelitis?

Osteomijelitis može biti uzrokovan hematogenim širenjem infekcije, izravnim prodorom mikroorganizama u kost ili iz susjednog, vanjskog fokusa infekcije. U posttraumatskom osteomijelitisu dolazi do izravnog prodiranja mikrobne flore, zbog oštećenja tkiva i poremećaja u opskrbi krvlju. Razvoj ovog oblika osteomijelitisa izravno ovisi o invaziji mikroorganizama, njihovom broju, vrsti, virulenciji i stupnju oštećenja mekih tkiva. Nakon nuspojava na zaštitne prilagodljive reakcije organizma raznih fizikalnih, bioloških čimbenika i popratnih bolesti, smanjena je njegova sposobnost da se pokaže učinkovit odgovor za suzbijanje infekcije, što može doprinijeti razvoju početnog stadija bolesti.

Duboka dugotrajna infekcija kostiju održava se zbog prisutnosti devaskulariziranog kortikalnog sloja koji je okružen bakterijama. Djeluje kao strano tijelo, koje služi kao glavni uzrok osteomijelitisa u većini otvorenih fraktura. Posttraumatski osteomijelitis, uz uobičajene patogene mikroorganizme, također može biti uzrokovan nepatogenim stafilokokom i anaerobnim kokosom. Oni u vrijeme ozljede pada na devitalizirana područja kortikalnog sloja i ovdje, pod anaerobnim uvjetima, pridonose sekvestraciji i razvoju osteomijelitisa. Takva se infekcija kosti često javlja nakon otvorenih prijeloma.

Niz sustavnih i lokalnih čimbenika utječu na imunološki odgovor, metabolizam i lokalne prokrvljenost s razvojem osteomijelitis. Sistemski faktori uključuju pothranjenost, smanjenu bubrežnu funkciju i jetre, dijabetes melitus, kronične hipoksije, imunoloških bolesti, malignih bolesti, starije dobi, imunodeficijenciju i imunosupresiju, splenektomijom, virusne infekcije, alkoholizma i pušenje. Takvi lokalni čimbenici su kronični limfedem, venske staze, krvnih žila, arteritis, naglašenim ožiljaka, fibroze, mali patologiji krvnih žila i neuropatija, također doprinose razvoju infekcije.

Akutni osteomijelitis karakterizira gnojna infekcija, praćena edemom, vaskularnom stazom i trombozom malih žila. U akutnom razdoblju bolesti zbog lokalne upale, krši se intraossejna i periostealna opskrba krvlju, stvaraju se veliki fragmenti mrtve kosti (sekvestranti). Postojanje zaraženih, nestabilnih tkiva i neučinkovita reakcija makroorganizma, kao i neadekvatno liječenje dovode do kronične bolesti. Prijelazom purulentnog procesa u kroničnu fazu dolazi do postupne promjene mikrobiološkog krajolika. Dominantnu ulogu imaju nisko-vulvalentni sojevi Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus.

Nekroza koštanog tkiva važna je značajka akutnog posttraumatskog osteomijelitisa. Mrtva kost polako se otapa pod djelovanjem enzima granulacijskog tkiva. Resorpcija se najbrže javlja iu ranim razdobljima na spoju žive i nekrotične kosti. Mrtva spužva kosti s lokaliziranim osteomijelitisom polako se riješi. Mrtvi dio kortikalne kosti postupno se odvaja od živih kostiju, stvarajući zapreke. Organski elementi u mrtvoj kosti uglavnom su uništeni djelovanjem proteolitičkih enzima proizvedenih makrofagima ili polimorfonuklearnim leukocitima. Zbog kršenja opskrbe krvlju, mrtva kost vizualno se čini lakšom od žive. Mali dijelovi neprobavljive spužvaste kosti rastopiti se unutar 2-3 tjedna, sekvestracija kortikalnog dijela može potrajati mjesecima.

Morfološke značajke prisutnost kroničnog osteomijelitisa nekrozu kostiju, formiranje nove kosti i izlučivanjem polimorfonuklearnih leukocita, na koji je vezan veliki broj limfocita, histocita i plazma stanica ponekad. Prisutnost mrtve kosti je često uzrok fistule kroz koji gnoj ulazi u okolno meko tkivo i na kraju dolazi na površinu kože, formiranje kronične fistula. Gustoća i debljina novoformirane kosti mogu postupno povećavati, čineći dio ili sve nove dijafize pod relativno povoljnim uvjetima. Dva paralelna procesa se razvijaju tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, ovisno o veličini nekroze, opsegu i trajanju infekcije. Povećana endostalna kost može zatvoriti medularni kanal.

Nakon uklanjanja sekvestra, preostala šupljina može se napuniti novom kosti. To je osobito uobičajeno kod djece. Posttraumatski, sekundarni osteomijelitis razvija se kao rezultat oštećenja tkiva uzrokovanih traumom, s jedne strane, te invazijom i razvojem mikroorganizama, s druge strane. Nedostatak dovoljne stabilizacije oštećene kosti dovodi do razvoja i širenja gnojnih infekcija, formiranja sekundarne nekroze i sekvestracije.

Većina autora drži mišljenje o preporuci liječenja opsežnih rana kod bolesnika s otvorenim prijelomima bez rane zatvaranja površine rane, što dovodi do problema u borbi protiv akutne gnojne infekcije. Dugi period otvorenog upravljanja takvim ranama opterećen je stvarnom prijetnjom osteomijelitisa. Stoga, treba razmotriti glavne razloge razvoja posttraumatskog osteomijelitisa u bolesnika s otvorenim prijelomima:

• nepravodobno i neadekvatno kirurško liječenje lezije;
• inferioran, nepravilno odabran način fiksacije;
• dugo postojeća velika rana;
• netočna procjena stupnja oštećenja mekog tkiva;
• nedovoljna postoperativna kontrola.

Pravodobno uklanjanje izlučivanja rane tijekom privremenog i završnog zatvaranja površine rane od velike je važnosti za sprječavanje osteomijelitisa s otvorenim prijelomima. Akumulacija eksudata rane također služi kao jedan od razloga za razvoj sekundarne nekroze.

Analiza uzroka posttraumatskog osteomijelitis potvrđuje činjenicu da je među čimbenicima koji utječu na učestalost gnojne komplikacija otvorenih prijeloma osteomijelitis, a odnosi se metalo-podmornicu osteosintezu. Poznato je da njegova upotreba s otvorenim prijelomima s masivnim oštećenjem mekog tkiva, osobito na donjoj nozi, oštro povećava rizik od infekcije. Pogotovo jasno ovaj uzorak traga za prijeloma vatrenim oružjem, koje određuje mišljenje nekih stručnjaka o potrebi da se zabrani korištenje osteosinteze s ovom vrstom ozljede.

Unatoč činjenici da se koristi za proizvodnju zakovica su legure smatra imunološki inertna, ponekad je potrebno promatrati slučajeve „netolerancije” metala. U teškim slučajevima, rezultat takve reakcije je klinička slika akutne upale s fistulom i sekundarnom infekcijom. Osnova tog postupka je stvaranje haptenskih - tvari koji proizlaze iz metala biotransformacije i njegove veze s proteinskim molekulama, što stvara uvjete za senzibilizaciju. Polazna točka za ovaj postupak je da se uništavanje površini implantata oksidacijom peroksidni spojevi fagocitoze ili mehaničku degradaciju (s povrede stabilnosti koštanih ulomaka i trenja između elemenata zasuna). Senzibilizacija na metal može biti u početku ili razviti kao rezultat podmornici metala osteosintezu.

Nova faza u produbljivanju znanja o osteomijelitis povezane s proučavanjem njegove patogeneze na različitim razinama organizacije: submolecular, molekularne, stanične i organa. Studija osteomijelitis glavni uzročnici kao Staphylococcus aureus, otkriva izvanstanične i unutarstanične invaziju mikroba i agresije mehanizama kojim bakterija uzrokuju infekcije i održava izravno oštetiti stanice koštane razbiti zaštitni imunosni odgovor, smanjiti djelovanje antibiotika. U posljednjih nekoliko godina, aktivno istražuju ulogu citokina, jedan od regulatora staničnog i humoralnog imuniteta. Također je prikazana novi, prethodno nepoznati ulogu kosteprodutsiruyuschih stanice - osteoblasta koji mogu inducirati aktivaciju antigen specifične imunološke stanice i upalnih medijatora kao odgovor na intracelularne invaziju mikroorganizama u koštanom tkivu. Međutim, treba napomenuti da nije sve u potpunosti jasno u patogenezi osteomijelitis, s obzirom na širok raspon njegovih manifestacija. Mnogi pretpostavljeni patogenetski mehanizmi su na razini hipoteza.

Simptomi Osteomijelitis

Kako se manifestira osteomijelitis?

U pravilu, detaljna anamneza često je dovoljna za dijagnosticiranje osteomijelitisa. Djeca s hematogenim osteomijelitisom mogu pokazivati akutne znakove infekcije, uključujući groznicu, razdražljivost, umor, slabost i lokalne znakove upale. Međutim, atipična struja se često ispunjava. U djece s hematogenim osteomijelitisom, meka tkiva koja oblažu zahvaćenu kost mogu lokalizirati zarazni proces. Zglob obično nije zarazan. U odraslih osoba s hematogenim osteomijelitisom obično se nalaze neodređeni znakovi, uključujući dugotrajnu bol i slabovidnu groznicu. Tu je i visoka vrućica, zimica, edem i ispiranje preko zahvaćene kosti. Kod kontakta osteomijelitis često postoji ograničena bol kosti i zgloba, hiperemija, otekline i izlučivanje oko mjesta ozljede. U akutnoj fazi osteomijelitisa mogu biti prisutni znakovi teške sistemske upalne reakcije, kao što je povišena temperatura, zimica i večernja znojenja, ali se ne vide u kroničnoj fazi. I hematogeni i kontaktni osteomijelitis mogu ići u kroničnu fazu. Promatra se stalna bol, izlučivanje i malu groznicu. U blizini zaraze infekcije često se nalaze fistulozni potezi. Ako se furtidni tečaj zatvori, pacijent može razviti apsces ili akutnu uobičajenu infekciju mekog tkiva.

Obrasci

Klasifikacija

Prema kliničkom tijeku i trajanju bolesti, osteomijelitis se tradicionalno dijeli na akutne i kronične bolesti. Prema patogenim principu osteomijelitis je podijeljen u hematogeni i traumatično koje mogu nastati kao posljedica mehaničkog, operativni, ozljede strijelne izravno kosti i okolnih mekih tkiva. Hematogeni osteomijelitis može manifestirati prvenstveno kronični tijek (Brodyov apsces, skleroziran Garreov osteomijelitis, Ollierov albuminni osteomijelitis).

Pogodno za praktičnu primjenu je kliničko-anatomska klasifikacija osteomijelitisa dugih kostiju kod odraslih, usvojenih na Medicinskom odjelu Sveučilišta Texas - Klasifikacija Czerny-Madere. Klasifikacija se temelji na dva principa: strukturi koštanih lezija i stanja pacijenta. Prema ovoj klasifikaciji, strukturne koštane lezije uvjetno su podijeljene u četiri vrste:

• I tip (medularni osteomijelitisa) - svladao u velikim konstrukcijama preko medularnog kanala duge kosti s hematogenozni osteomijelitis i bolne nakon Intramedulkarno pričvršćivanje;
• Tip II (površinski osteomijelitis) - oštećenje samo kortikalne kosti koja se obično javlja izravnom infekcijom kostiju ili susjednim fokusom infekcije u mekim tkivima; septički spoj je također klasificiran kao površinski osteomijelitis (osteochondritis);
• Tip III (žarišni osteomijelitis) - oštećenje kortikalne kosti i strukture medularnog kanala. Međutim, s ovom vrstom lezije, kost je još uvijek stabilna, jer se zarazni proces ne proteže na cijeli promjer kosti;
• IV tip (difuzni osteomijelitis) - oštećenje cijelog promjera koštane s gubitkom stabilnosti; primjer je zaraženi lažni spoj, osteomijelitis nakon otvorenog, više-lobiranog prijeloma.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]