Uzroci i patogeneza pleuropneumonije

Bakterijska upala pluća ili žarišna ne-segmentna upala pluća, ili akutna lobarna upala plućnih režnjeva koja pogađa dio njene serozne membrane (pleura) može se dijagnosticirati kao pleuropneumonija, iako ta definicija ne postoji u respiratornom sustavu klase ICD-10.

Očito, to je zbog činjenice da se upala pluća - suhi ili  pleuralni izljev  - najčešće vidi kao posljedica, to jest, komplikacija strepto-i stafilokokne pneumonije, koja se javlja, iako ne uvijek, ali u najmanje tri do četiri slučaja deset.

[1], [2], [3], [4],

Uzroci

Upala pluća je izazvana infekcijom, a najčešći uzrok razvoja pleuropneumonije (lobarne upale pluća) je oduvijek razmatran i danas se smatra Streptococcus pneumoniae pneumococcus - a-hemolitički streptokok, anaerobni (koji je dio nazofaringealne mikrobiote u zdravih ljudi).

Kliničke studije su identificirale druge uzroke pleuropneumonije, a to su patogeni kao što su:

• gama-proteobakterija Klebsiella pneumoniae (Friedlander štapić);
• enkapsulirani i nekapsulirani sojevi Haemophilus influenzae (Pfeiffer štapići) - komenzalne bakterije gornjih dišnih putova;
• MRSA - Staphylococcus aureus otporan na meticilin (Staphylococcus aureus) koji uzrokuje plućni pleuralni oblik  upale pluća Staphylococcus ;
• Streptococcus pyogenes prisutan u sluznici grkljana je β-hemolitička streptokoka skupine A;
• Pseudomonas aeruginosa (Asean gnojni bacil), izazivajući bolničku (intra-bolničku) upalu pluća;

Među rijetkijim infekcijama pulmolozi nazivaju Gram-negativne bacile Legionella pneumophila, koje ne uzrokuju spore, a koje udisanje može uzrokovati tešku upalu pluća (sa smrtnošću do 7-8%), kao i upalu pluća Mycoplasma. Bakterija M. Pneumoniae, koja se širi kapljicama u zraku i kontaktom, obično uzrokuje infekciju pluća dišnog sustava, a najčešća bolest je traheobronhitis. Međutim, kako praksa pokazuje, kod pedijatrijskih bolesnika, M. Pneumoniae ima određenu ulogu u razvoju pneumonije stečene u zajednici (do 56-59% slučajeva među djecom u dobi od četiri do šest godina).

Pleuropneumonija može biti posljedica opsežnih invazija parazita, osobito  ascariasis u djece. Vidi također -  Uzroci akutne upale pluća u djece.

Čimbenici rizika

Predisponirajući čimbenici za razvoj pleuropneumonije isti su kao i za svaku upalu pluća, a među njima su:

• asimptomatski bakteriološkog nosača, osobito pneumokoka Streptococcus pneumoniae (zabilježena u različitim dijelovima svijeta na razinama od 13% do 87%);
• infektivne i upalne  komplikacije gripe ;
• kronične bolesti gornjeg i donjeg respiratornog trakta, posebno akutne respiratorne infekcije, traheitis i bronhitis;
• pušenje i ovisnost o alkoholu;
• privremeno smanjenje imuniteta i postojana stanja imunodeficijencije;
• produljeno prianjanje u mirovanje (ili prisilno ležanje pod određenim uvjetima), što dovodi do pogoršanja u ventilaciji pluća;
• nasljedna i autoimuna fibroza povezana sa sistemskom sklerodermom, eritematoznim lupusom, cističnom fibrozom.

A čimbenici rizika bolničke pneumonije su upotreba inhalacijske anestezije (za kirurške intervencije), intubacije dušnika i umjetne ventilacije pluća.

[5], [6], [7], [8]

Patogeneza

Kao što je poznato, strukturni elementi  pluća  su režnjevi koji se sastoje od segmenata, čije je tkivo lobules. Vanjski plućni režnjevi okruženi su tankom veznom tkivom (seroznom) membranom - visceralnom pleurom, koja se također nalazi između režnjeva proreza. Pleuralna tekućina (obično 10-20 ml) sadržana je u pleuralnoj šupljini (koju tvore listovi pleure, i parenteralni i visceralni), što olakšava kretanje između pluća i prsnog koša.

Donji dišni putevi nisu sterilni: oni su uvijek izloženi patogenima. Patogeneza upale koju uzrokuju povezana je s invazijom i širenjem gore spomenutih bakterija u plućnom parenhimu na alveolarnoj razini i odgovor na tu invaziju tjelesnih imunoloških stanica.

Alveolarni makrofagi plućnog tkiva moraju apsorbirati i uništiti patogene, ali bakterije mogu prevladati ovu obranu i početi se razmnožavati.

Na primjer, pneumokokni toksin pneumolizin je enzim koji se oslobađa iz mikroba i veže se na kolesterol citoplazmatske membrane stanica plućnog tkiva u obliku pora - velikih oligomernih luka i prstenastih struktura koje oštećuju staničnu membranu (tako da sadržaj stanice postaje dostupan bakteriji). Upalni odgovor se razvija uslijed vezanja toksina na TLR4 receptore, a proapoptotski učinci su rezultat stimulacije aktivnosti upalnih medijatora, kao što su TNF-a, IL-lp, IL-8, G-CSF i prostaglandini.

A utjecaj bakterija Legionella pneumophila usmjeren je na apoptozu alveolarnih makrofaga u acini i respiratornim bronhiolima ljudskih pluća.

U slučaju pleuropneumonije upala je popraćena pojavom eksudata koji sadrži fibrin i naknadnu infiltraciju pojedinih dijelova ili cijelog tkiva zahvaćenog plućnog režnja, što dovodi do njegovih strukturnih promjena - homogenog zbijanja.

[9], [10], [11], [12]

Epidemiologija

Dok u Sjedinjenim Državama i Kanadi učestalost upale pluća iznosi više od 5 milijuna slučajeva godišnje, 80% novih slučajeva tretira se kao ambulantno, a lobarna bakterijska pneumonija ili pleuropneumonija se dijagnosticira u 12 bolesnika na tisuću, a najčešće muškarci. Rizik smrti u složenim slučajevima, CDC statistika procjenjuje se na 7,3% -11,6% (u Latinskoj Americi -13,4%).

Prema European Respiratory Journal, do 12,5% slučajeva intrahospitalne pneumonije uzrokuje Staphylococcus aureus: odrasla populacija se obično kreće od 5,15 do 7,06 slučajeva na tisuću ljudi godišnje, ali u dobi od manje od 4 godine i preko 60 godina - više 12 slučajeva na tisuću. Stopa smrtnosti za Europu iznosi 9%.

[13], [14], [15], [16], [17]