Abuzivni glavobolja

Glavobolja preopterećenja ili takozvana "rebound" glavobolja, glavobolja uzrokovana lijekovima, jedan je od sekundarnih oblika cefalgije, usko povezan s migrenom. Posljednjih godina postaje sve važnija u našoj zemlji. To je zbog široke upotrebe i dostupnosti raznih lijekova protiv bolova.

[ 1 ]

Epidemiologija glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova

Zlouporaba, ili zlouporaba, ovisi o tome koliko dana u mjesecu pacijent uzima lijek. Važni čimbenici su učestalost i redovitost uzimanja lijeka/lijekova. Dakle, ako dijagnostički kriteriji spominju uzimanje lijeka najmanje 10 dana u mjesecu, to znači 2-3 dana liječenja tjedno.

Glavobolja preopterećenja treća je najčešća glavobolja nakon migrene, njezina prevalencija među pacijentima u specijaliziranim centrima za cefalgiju doseže 10%, a u populaciji - 1%.

Abuzivni glavobolja manifestira se bilateralnom cefalgijom pritiskajuće ili stiskajuće prirode, manjeg ili umjerenog intenziteta. Bolni osjećaji kada pacijent zloupotrebljava lijekove protiv bolova (najmanje 15 dana u mjesecu tijekom 3 mjeseca ili više) muče od 15 dana ili više, pa sve do svakodnevno.

Što uzrokuje glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova?

Glavobolju pretjerane upotrebe najčešće uzrokuju lijekovi kao što su: analgetici i NSAID-i, kombinirani analgetici, derivati ergotamina, agonisti serotonina, triptani, opioidi. Proučavanjem anamneze pacijenata s glavoboljom pretjerane upotrebe utvrđeno je da su pacijenti prije nekog vremena imali tipične oblike primarne cefalgije: 70% - epizodni napadi migrene.

Uzrok agresivne glavobolje je zlouporaba droga, glavni faktor rizika je redovita upotreba lijekova protiv bolova. Izmjena razdoblja česte upotrebe droga s relativno dugim razdobljima bez liječenja mnogo rjeđe dovodi do nastanka agresivne glavobolje. Zlouporaba droga glavni je faktor u transformaciji epizodne cefalgije u kroničnu. Mehanizam takvog paradoksalnog djelovanja lijekova protiv bolova još nije proučen. Osnova agresivne glavobolje je prisutnost migrene. Zanimljivo je da kronična zlouporaba analgetika iz razloga koji nisu povezani s boli u glavi (na primjer, zbog artritisa) ne uzrokuje agresivnu glavobolju.

Uz zlouporabu droga, afektivni poremećaji - depresija i anksioznost, koji doprinose razvoju psihološke ovisnosti o drogama, smatraju se patogenetskim čimbenicima stanja kao što je glavobolja uzrokovana prekomjernom upotrebom lijekova. Pokazalo se da depresivni poremećaji uzrokuju zlouporabu droga kod pacijenata: to se primjećuje kod 48% osoba s depresijom (u usporedbi s 38,6% kod pacijenata bez depresije). Mnogi pacijenti s glavoboljom uzrokovanom prekomjernom upotrebom lijekova imaju nasljednu predispoziciju za alkoholizam, depresiju i prekomjernu upotrebu lijekova.

Simptomi glavobolja uzrokovanih prekomjernom upotrebom lijekova

Kao što je već spomenuto, glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova javljaju se kod pacijenata koji dugo pate od primarnih oblika cefalgije. Stoga se u ranim fazama glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova manifestiraju kao manje-više tipična slika epizodne migrene, koja se s vremenom, kako se faktor prekomjerne upotrebom lijekova povećava (povećana učestalost uzimanja lijekova i/ili njihova doza), transformira u kroničnu. U uznapredovalom stadiju, glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova javljaju se svakodnevno, obično traju tijekom cijelog dana, različitog intenziteta. Prisutna je već u trenutku buđenja, pacijenti je opisuju kao slabu, umjerenu, tupu, bilateralnu, frontalno-okcipitalnu ili difuznu. Značajno povećanje boli može se dogoditi i pri najmanjem fizičkom ili intelektualnom stresu, kao i u slučajevima kada se prekida uzimanje lijekova. Lijekovi protiv bolova uzrokuju prolazno i obično nepotpuno olakšanje cefalgije, što prisiljava pacijente da iznova i iznova uzimaju lijekove. Osim toga, cefalgija, u kombinaciji sa zlouporabom, može prilično naglo promijeniti svoje karakteristike, ponekad unutar jednog dana.

Pokazalo se da je zlouporaba najčešći uzrok povećane učestalosti migrena do 15 dana mjesečno ili više, kao i razvoja miješane cefalgije, koju karakteriziraju i migrenske značajke i klinički znakovi cefalgije, a javlja se i s učestalošću većom od 15 dana mjesečno.

Glavobolja od preopterećenja: klasifikacija

Cefalgija zbog prekomjerne upotrebe lijekova jedan je od pododjeljaka ICHD-2. Osim glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova, ovaj odjeljak uključuje sljedeće pododjeljke: "8.1. Cefalgija zbog akutne ili dugotrajne izloženosti tvarima"; "8.3. Cefalgija kao nuspojava dugotrajne upotrebe lijekova"; "8.4. Cefalgija povezana s odvikavanjem od lijekova".

• 8.2. Glavobolja uzrokovana prekomjernom upotrebom lijekova.
  • 8.2.1. u slučaju prekomjerne upotrebe ergotamina.
  • 8.2.2. u slučaju prekomjerne upotrebe triptana.
  • 8.2.3. u slučaju prekomjerne upotrebe analgetika.
  • 8.2.4. u slučaju prekomjerne upotrebe opijata.
  • 8.2.5. u slučaju prekomjerne upotrebe kombiniranih lijekova.
  • 8.2.6. uzrokovane prekomjernom upotrebom drugih lijekova.
  • 8.2.7. moguće uzrokovano prekomjernom upotrebom lijekova.

Među svim vrstama glavobolja uzrokovanih prekomjernom upotrebom lijekova, klinički najznačajnija u svijetu je cefalgija povezana sa zlouporabom analgetika ili kombiniranih lijekova (tj. kombinacije analgetika s drugim lijekovima: kodeinom, kofeinom itd.). Pretpostavlja se da bilo koja komponenta kombiniranih lijekova može uzrokovati glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova, ali najveći "udio odgovornosti" (do 75%) leži na analgeticima. Istovremeno, ovu vrstu glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova karakterizira značajna terapijska otpornost.

Kako se prepoznaje glavobolja uzrokovana prekomjernom upotrebom lijekova?

Jedno od glavnih pitanja s kojima se liječnik suočava kada posumnja na prekomjernu upotrebu lijekova kod pacijenta s cefalalgijom jest stupanj vjerojatnosti dijagnoze (postoji definitivna ili jedina moguća veza između cefalalgije i učinka tvari). U mnogim slučajevima dijagnoza "glavobolje prekomjerne upotrebe" postaje očita tek nakon što se sindrom boli smanji nakon prestanka djelovanja tvari. Ako cefalalgija ne prestane ili se značajno ne ublaži unutar 2 mjeseca nakon prestanka uzimanja "krivog" lijeka, dijagnoza "glavobolje prekomjerne upotrebe" može se smatrati sumnjivom. U takvom slučaju potrebno je tražiti druge uzroke kronične cefalalgije (prvenstveno emocionalne poremećaje).

8.2.3. Cefalgija zbog prekomjerne upotrebe analgetika

• A. Cefalgija prisutna više od 15 dana mjesečno, ispunjava kriterije C i D i ima barem jednu od sljedećih karakteristika:
  • dvostrani;
  • karakter pritiskanja/stiskanja (nepulsirajući);
  • blagi ili umjereni intenzitet.
• B. Uzimanje jednostavnih analgetika najmanje 15 dana u mjesecu tijekom 3 mjeseca ili dulje.
• C. Cefalgija se razvila ili značajno pogoršala tijekom prekomjerne upotrebe analgetika.
• D. Cefalgija se povlači ili vraća u prethodni obrazac unutar 2 mjeseca nakon prestanka uzimanja analgetika.

Treba naglasiti da pacijentima s primarnim cefalalgijama koji razviju novu vrstu cefalalgije ili čija se migrena značajno pogorša zbog prekomjerne upotrebe lijekova treba postaviti ne samo dijagnozu temeljne primarne cefalalgije, već i dijagnozu "glavobolje prekomjerne upotrebe". Primjer dijagnoze je "Cefalgija s napetošću perikranijalnih mišića. Glavobolja prekomjerne upotrebe". Mnogi pacijenti koji ispunjavaju kriterije za moguću glavobolju prekomjerne upotrebe također ispunjavaju kriterije za moguću kroničnu migrenu. Dok se ne utvrdi stvarni uzrok nakon prestanka prekomjerne upotrebe lijekova, takvim pacijentima treba postaviti obje dijagnoze.

Za dijagnosticiranje glavobolja uzrokovanih prekomjernom upotrebom lijekova nisu potrebni dodatni testovi. Najinformativnija metoda za potvrdu prisutnosti prekomjerne upotrebe lijekova je dnevnik glavobolja koji vodi pacijent, u koji bilježi vrijeme napadaja glavobolje i broj uzetih lijekova protiv bolova.

Liječenje glavobolja uzrokovanih prekomjernom upotrebom lijekova

Liječenje glavobolja uzrokovanih prekomjernom upotrebom lijekova uključuje objašnjavanje pacijentu mehanizma nastanka boli, postupno potpuno povlačenje lijeka "krivca", ublažavanje simptoma odvikavanja i specifičnu terapiju rezidualne cefalgije. Kako bi se spriječila prekomjerna upotreba lijekova, liječnik treba pacijentima (osobito s čestim napadima cefalgije) objasniti opasnost od zlouporabe analgetika. Prekomjerna upotreba lijekova značajno komplicira liječenje pacijenata s kroničnim oblicima migrene. Stoga je najvažniji uvjet koji osigurava učinkovitost preventivne terapije migrene povlačenje lijeka koji je uzrokovao prekomjernu upotrebu. Ako se otkrije prekomjerna upotreba lijekova, potrebno je uvjeriti pacijenta da smanji dozu lijekova protiv bolova, do potpunog povlačenja analgetika. Potpuno povlačenje lijekova (pod uvjetom da se radi o ne-narkotičkom analgetiku) jedini je učinkovit tretman. U teškim slučajevima pacijenti se podvrgavaju detoksikaciji u bolničkom okruženju. Pokazalo se da se broj dana s glavoboljom uzrokovanom prekomjernom upotrebom mjesečno smanjuje za 50% 14 dana nakon prestanka uzimanja lijeka "krivca". U slučaju uspješnog liječenja, cefalgija se transformira u svoj izvorni oblik.

Paralelno s ukidanjem lijeka "krivca", pacijentu treba propisati tradicionalnu terapiju migrene.

Jedan od najučinkovitijih pristupa liječenju glavobolja uzrokovanih prekomjernom upotrebom lijekova je propisivanje antidepresivne terapije. Unatoč poznatim nuspojavama, jedan od najučinkovitijih lijekova ostaje triciklički antidepresiv amitriptilin. Pozitivan učinak pri propisivanju amitriptilina zabilježen je kod 72% pacijenata, za razliku od 43% pri prestanku uzimanja analgetika bez istodobne antidepresivne terapije. Kod nekih pacijenata dobar učinak imaju antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (paroksetin, sertralin, fluoksetin) i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (duloksetin, venlafaksin, milnacipran). Ako se glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova kombiniraju s kroničnom migrenom, antikonvulzivi (na primjer, topiramat) su lijekovi izbora.

Zbog značajne stope recidiva (više od 30%) nakon prestanka prekomjerne upotrebe lijekova, važno je upozoriti pacijenta na mogućnost povratka glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova te mu objasniti potrebu stroge kontrole količine lijekova protiv bolova.

[ 2 ], [ 3 ]