Akutni alkoholni hepatitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Alkoholni hepatitis otkriva se u otprilike 35% bolesnika s kroničnim alkoholizmom. U kliničkom smislu predlaže se razlikovanje akutnog i kroničnog alkoholnog hepatitisa.

Akutni alkoholni hepatitis (AAH) je akutna degenerativna i upalna bolest jetre uzrokovana alkoholnom intoksikacijom, morfološki karakterizirana uglavnom centripetalnom nekrozom, upalnom reakcijom s infiltracijom portalnih polja uglavnom polinuklearnim leukocitima i detekcijom alkoholnog hijalina (Malloryjeva tjelešca) u hepatocitima.

Bolest se razvija uglavnom kod muškaraca koji zlorabe alkohol najmanje 5 godina. Međutim, pri konzumiranju velikih količina alkohola, akutni alkoholni hepatitis može se razviti vrlo brzo (unutar nekoliko dana od prekomjernog pijenja, posebno ako se ponavlja nekoliko puta). Akutni alkoholni hepatitis predisponiran je nedovoljnom, nezdravom prehranom, kao i genetskom predispozicijom za alkoholizam i alkoholnu bolest jetre.

U pravilu, alkoholni hepatitis počinje akutno nakon prethodnog prejedanja, brzo se pojavljuju bolovi u području jetre, žutica, mučnina i povraćanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histološke manifestacije

Akutni alkoholni hepatitis karakteriziraju sljedeće histološke manifestacije:

• perivenularno centrilobularno oštećenje hepatocita (balonska distrofija hepatocita u obliku njihovog oticanja s povećanjem veličine, bistrenjem citoplazme i kariopiknozom; nekroza hepatocita uglavnom u središtu jetrenih lobula);
• prisutnost alkoholnog hijalina (Malloryjeva tjelešca) u hepatocitima. Pretpostavlja se da ga sintetizira granularni endoplazmatski retikulum i detektira se centrilobularno pomoću posebnog trobojnog bojenja prema Malloryju. Alkoholni hijalin odražava težinu oštećenja jetre i ima antigenska svojstva, uključuje imunološke mehanizme za daljnju progresiju alkoholne bolesti jetre;
• kako se alkoholni hepatitis smiruje, alkoholni hijalin se otkriva rjeđe;
• upalna infiltracija segmentiranim leukocitima i, u manjoj mjeri, limfocitima režnjeva jetre (u žarištima nekroze i oko hepatocita koji sadrže inkluzije alkoholnog hijalina) i portalnih trakta;
• Pericelularna fibroza - razvoj vlaknastog tkiva duž sinusoida i oko hepatocita.

Simptomi akutnog alkoholnog hepatitisa

Razlikuju se sljedeće kliničke varijante akutnog alkoholnog hepatitisa: latentni, ikterični, kolestatski, fulminantni i varijanta s teškom portalnom hipertenzijom.

Latentna varijanta

Latentna varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa je asimptomatska. Međutim, mnogi se pacijenti žale na slab apetit, blagu bol u jetri, povećanu jetru, umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaza u krvnom serumu te mogući razvoj anemije i leukocitoze. Za točnu dijagnozu latentne varijante akutnog alkoholnog hepatitisa potrebna je punkcijska biopsija jetre i histološka analiza biopsije.

Varijanta žutice

Ikterična varijanta je najčešća varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa. Karakteriziraju je sljedeći klinički i laboratorijski simptomi:

• pacijenti se žale na tešku opću slabost, potpuni gubitak apetita, prilično intenzivnu bol u desnom hipohondriju stalne prirode, mučninu, povraćanje i značajan gubitak težine;
• pojavljuje se teška žutica, koju ne prati svrbež kože;
• tjelesna temperatura raste, vrućica traje najmanje dva tjedna;
• Kod nekih pacijenata otkrivaju se splenomegalija i palmarni eritem, a u nekim slučajevima razvija se ascites;
• u teškim slučajevima bolesti mogu se pojaviti simptomi hepatičke encefalopatije;
• laboratorijski podaci: leukocitoza s povećanjem broja neutrofilnih leukocita i pomakom trake, povećanje ESR-a; hiperbilirubinemija s prevlasti praćene frakcije, povećanje aktivnosti aminotransferaza (uglavnom asparaginske kiseline), alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze u krvnom serumu, smanjenje sadržaja albumina i povećanje γ-globulina.

Ikterična varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa mora se razlikovati od akutnog virusnog hepatitisa.

Kolestatska varijanta

Ovu varijantu akutnog alkoholnog hepatitisa karakterizira pojava kliničkih i laboratorijskih znakova intrahepatične kolestaze:

• intenzivan svrbež kože;
• žutica;
• tamni urin;
• svijetli izmet (aholija);
• Sadržaj bilirubina u krvi je značajno povećan, uglavnom zbog konjugirane frakcije, kolesterola, triglicerida, alkalne fosfataze i γ-glutamil transpeptidaze; međutim, povećanje aktivnosti aminotransferaza je malo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantna varijanta

Fulminantna varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa karakterizira se teškim, brzim, progresivnim tijekom. Pacijente brine izražena opća slabost, potpuni gubitak apetita, intenzivna bol u jetri i epigastriju, visoka tjelesna temperatura, brzo rastuća žutica, razvoj ascitesa, hepatička encefalopatija, zatajenje bubrega i mogući hemoragijski fenomeni. Laboratorijski podaci odražavaju izražen sindrom citolize hepatocita (povećana serumska aktivnost aminotransferaza, fruktoza-1-fosfat albdolaze, ornitin karbamoiltransferaze), hepatocelularnu insuficijenciju (smanjena razina albumina u krvi, produljeno protrombinsko vrijeme), upalu (značajno povećanje ESR-a, leukocitoza s pomakom ulijevo u leukocitnoj formuli).

Fulminantna varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa može završiti smrću unutar 2-3 tjedna od početka. Smrt nastupa od zatajenja jetre ili jetreno-bubrežne funkcije.

Dijagnoza akutnog alkoholnog hepatitisa

• Kompletna krvna slika: leukocitoza (10-30x109/l) s povećanjem broja neutrofila, pomak trakta, povećana sedimentacija eritrocita (ESR); neki pacijenti razvijaju anemiju;
• Biokemijski test krvi: povećan sadržaj bilirubina u krvi do 150-300 μmol/l s prevlasti konjugirane frakcije; povećana aktivnost aminotransferaza s prevlasti asparaginske kiseline, γ-glutamil tanseptidaze; hipoalbuminemija; hipoprotrombinemija.

Aktivnost serumskih transaminaza je povišena, ali rijetko prelazi 300 IU/L. Vrlo visoka aktivnost transaminaza ukazuje na hepatitis kompliciran uzimanjem paracetamola. Omjer AST/ALT prelazi 2/1. Aktivnost alkalne fosfataze je obično povišena.

Težinu bolesti najbolje pokazuje razina bilirubina u serumu i protrombinsko vrijeme (PT) određeno nakon primjene vitamina K. Serumski IgA je znatno povišen; koncentracije IgG i IgM rastu mnogo manje; IgG se smanjuje s poboljšanjem stanja. Serumski albumin je smanjen, a povećava se s poboljšanjem stanja pacijenta, a kolesterol je obično povišen.

Razina kalija u serumu je niska, uglavnom zbog nedovoljnog unosa proteina u prehrani, proljeva i sekundarnog hiperaldosteronizma ako je prisutna zadržavanje tekućine. Razina cinka vezanog za albumin u serumu je smanjena, što je pak posljedica niske koncentracije cinka u jetri. Ova se značajka ne nalazi kod pacijenata s nealkoholnom bolešću jetre. Razina uree i kreatinina u krvi je povišena, što odražava težinu stanja. Ovi pokazatelji su prediktori razvoja hepatorenalnog sindroma.

Ovisno o težini alkoholnog hepatitisa, opaža se porast broja neutrofila, koji obično doseže 15–20•10 ⁹ /l.

Funkcija trombocita je smanjena čak i u odsutnosti trombocitopenije ili alkohola u krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje akutnog alkoholnog hepatitisa

• Prestanak pijenja alkohola
• Identifikacija otežavajućih čimbenika (infekcije, krvarenje itd.)
• Sprječavanje razvoja akutnog sindroma odvikavanja od alkohola
• Intramuskularna primjena vitamina
• Liječenje ascitesa i encefalopatije
• Dodavanje kalija i cinka
• Održavanje unosa tvari koje sadrže dušik oralno ili enteralno
• Razmatranje primjene kortikosteroida kod teške bolesti s encefalopatijom, ali bez gastrointestinalnog krvarenja

Pri liječenju ascitesa potreban je oprez, jer postoji rizik od razvoja funkcionalnog zatajenja bubrega.

Rezultati primjene kortikosteroida izrazito su kontradiktorni. U sedam kliničkih studija koje su uključivale pacijente s blagim do umjerenim akutnim alkoholnim hepatitisom, kortikosteroidi nisu utjecali na klinički oporavak, biokemijske parametre ili progresiju morfoloških promjena. Međutim, povoljniji rezultati dobiveni su u randomiziranoj multicentričnoj studiji. Studija je uključivala pacijente sa spontanom jetrenom encefalopatijom i s diskriminantnom funkcijom većom od 32. Sedam dana nakon prijema, pacijentima je dan metilprednizolon (30 mg/dan) ili placebo; te su se doze koristile 28 dana, a zatim su se postupno smanjivale tijekom 2 tjedna, nakon čega je primjena prekinuta. Mortalitet među 31 pacijentom koji je primao placebo bio je 35%, a među 35 pacijenata koji su uzimali prednizolon bio je 6% (P = 0,006). Dakle, prednizolon je smanjio ranu smrtnost. Čini se da je ovaj lijek posebno učinkovit kod pacijenata s jetrenom encefalopatijom. U liječenoj skupini smanjenje serumskog bilirubina i smanjenje PT bili su veći. Randomizirana ispitivanja i meta-analiza svih ispitivanja potvrdile su učinkovitost kortikosteroida u smislu ranog preživljavanja. Ove rezultate teško je uskladiti s negativnim rezultatima prethodnih 12 ispitivanja, od kojih su mnoga, međutim, uključivala samo mali broj pacijenata. Moguće je da su bili podložni pogreškama tipa I (kontrolna i kortikosteroidna skupina nisu bile usporedive) ili tipa II (uključivanje previše pacijenata koji nisu bili u riziku od smrti). Moguće je da su pacijenti u potonjim ispitivanjima bili manje teško bolesni od onih u ranijim ispitivanjima. Čini se da su kortikosteroidi indicirani kod pacijenata s jetrenom encefalopatijom, ali bez krvarenja, sistemskih infekcija ili zatajenja bubrega. Samo otprilike 25% hospitaliziranih pacijenata s alkoholnim hepatitisom ispunjava sve gore navedene kriterije za upotrebu kortikosteroida.

Minimalna nutritivna i energetska vrijednost dnevne prehrane pacijenata s alkoholizmom

Kemijski sastav i energetska vrijednost	Količina	Bilješke
Vjeverice	1 g na 1 kg tjelesne težine	Jaja, nemasno meso, sir, piletina, jetra
Kalorije	2000 kcal	Raznovrsna hrana, voće i povrće
Vitamini
A	Jedna tableta multivitamina	Ili jedna mrkva
Grupa B		Ili kvasac
S		Ili jedna naranča
D		Sunčeva svjetlost
Folati		Potpuna i raznolika prehrana
K1		Potpuna i raznolika prehrana

Testosteron je neučinkovit. Oksandrolon (anabolički steroid) je koristan za pacijente s umjerenom težinom bolesti, ali je neučinkovit kod pacijenata s iscrpljenošću i niskim unosom kalorija.

Teški nedostatak proteina doprinosi smanjenju imuniteta i razvoju zaraznih bolesti, pogoršava hipoalbuminemiju i ascites. U tom smislu, važnost adekvatne prehrane je očita, posebno u prvih nekoliko dana boravka u bolnici. Većina pacijenata može primiti odgovarajuću količinu prirodnih proteina hranom. Poboljšanje stanja pacijenta može se ubrzati primjenom dodatne prehrane u obliku kazeina, koji se primjenjuje pomoću nazoduodenalne sonde (1,5 g proteina na 1 kg tjelesne težine). Međutim, povećanje stope preživljavanja takvih pacijenata samo je tendencija.

Kontrolirane studije s intravenoznom suplementacijom aminokiselina dale su oprečne rezultate. U jednoj studiji, dnevna primjena 70-85 g aminokiselina smanjila je smrtnost i poboljšala razinu bilirubina i albumina u serumu; u drugoj je učinak bio kratkotrajan i umjeren. U kasnijoj studiji, pacijenti koji su primali ovaj tretman imali su povećanu incidenciju sepse i zadržavanja tekućine, iako su razine bilirubina u serumu bile smanjene. Nije dokazano da suplementacija aminokiselinama razgranatog lanca utječe na smrtnost. Oralna ili intravenska suplementacija aminokiselina trebala bi biti rezervirana za vrlo mali broj pacijenata sa žuticom i teškom pothranjenošću.

Kolhicin nije poboljšao rano preživljavanje kod pacijenata s alkoholnim hepatitisom.

Propiltiouracil. Pojačavanje metabolizma uzrokovano alkoholom pojačava hipoksično oštećenje jetre u zoni 3. Propiltiouracil ublažava hipoksično oštećenje jetre kod životinja s hipermetaboličkim stanjem; lijek se koristio za liječenje pacijenata s alkoholnom bolešću jetre, prvenstveno u cirotičnoj fazi. Kontrolirana studija potvrdila je učinkovitost lijeka, posebno u kasnoj fazi, kod pacijenata koji su nastavili piti alkohol u manjim količinama. Međutim, propiltiouracil nikada nije odobren za liječenje alkoholne bolesti jetre.

Prognoza za akutni alkoholni hepatitis

Prognoza akutnog alkoholnog hepatitisa ovisi o njegovoj težini, kao i o strogosti apstinencije od alkohola. Teški oblici akutnog alkoholnog hepatitisa mogu dovesti do smrti (smrtonosni ishod opaža se u 10-30% slučajeva). Recidivi akutnog alkoholnog hepatitisa na pozadini prethodno formirane ciroze jetre dovode do njezine stalne progresije, dekompenzacije i razvoja teških komplikacija (teška portalna hipertenzija, gastrointestinalno krvarenje, zatajenje jetre i bubrega).

Akutni alkoholni hepatitis karakterizira visoka učestalost prijelaza u cirozu jetre (kod 38% pacijenata starijih od 5 godina), potpuni oporavak od akutnog alkoholnog hepatitisa opažen je samo kod 10% pacijenata, pod uvjetom da se unos alkohola potpuno prekine, ali, nažalost, kod nekih pacijenata apstinencija ne sprječava razvoj ciroze jetre. Vjerojatno se u ovoj situaciji aktiviraju mehanizmi samoprogresije ciroze jetre.

[ 16 ], [ 17 ]