Akutni alkoholni hepatitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Alkoholni hepatitis detektira se u približno 35% bolesnika s kroničnim alkoholizmom. Klinički se predlaže izoliranje akutnog i kroničnog alkoholnog hepatitisa.

Akutni alkoholni hepatitis (OAS) - akutna degenerativna i upalna ozljeda jetre, uslijed intoksikacije alkoholom, morfološki naznačen tsentrodrlkovymi uglavnom nekroze, upalne reakcije s infiltracijom portala područja uglavnom polinuklearnh leukocita, a za detekciju u hepatocitima alkoholnom hijaline (Mallory tijela).

Bolest se razvija uglavnom kod muškaraca koji zlostavljaju alkohol najmanje 5 godina. Međutim, ako konzumirate velike količine alkohola, akutni alkoholni hepatitis može se razviti vrlo brzo (unutar nekoliko dana od pijenja alkohola, osobito ako se ponavlja). U akutni alkoholni hepatitis predisponira nedovoljnu, iracionalnu prehranu, kao i genetsko opterećenje u smislu alkoholizma i oštećenja alkoholnoga jetre.

U pravilu, alkoholni hepatitis počinje akutno nakon prethodne binge, brzo postoje bolovi u jetri, žutica, mučnina, povraćanje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Histološke manifestacije

Za akutni alkoholni hepatitis karakteristične su sljedeće histološke manifestacije:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe oštećenja hepatocita (balon degeneracija hepatocitima u obliku s povećanom veličinom oticanje, citoplazmatski i oblažu kariopiknoze, nekrozu hepatocita ponajprije u središtu lobules jetre);
• prisutnost u hepatocitima alkoholnog hialina (Mallory corpuscles). Pretpostavlja se da je sintetiziran granuliranim endoplazmskim retikulumom, koji se detektira centralno pomoću posebne boje u tri boje u skladu s Mallorom. Alkoholni hijalina odražava ozbiljnost oštećenja jetre i ima antigena svojstva, uključuje imunosne mehanizme za daljnje napredovanje alkoholne bolesti jetre;
• Kako se alkoholni alkoholni hepatitis smanjuje, vjerojatnije je da će se otkriti alkoholni hialin;
• upalnu infiltraciju segmentirane leukociti i limfociti u manjoj mjeri, jetrenih lobules (i oko žarišta nekroze hepatocita sadrže alkoholne hijaline inkluzije) i portalnim traktovima;
• pericellularna fibroza - razvoj vlaknastog tkiva duž sinusoida i oko hepatocita.

Simptomi akutnog alkoholnog hepatitisa

Razlikovati sljedeće kliničke varijante akutnog alkoholnog hepatitisa: latentne, icterijske, kolestatične, fulminantne i varijante s teškom portalnom hipertenzijom.

Latentna varijanta

Latentna varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa prolazi asimptomatski. Međutim, mnogi bolesnici imaju pritužbe zbog slabog apetita, slabog intenziteta boli u jetri, povećanja jetre, umjerenog povećanja aktivnosti serumskih aminotransferaza, moguće anemije, leukocitoze. Za precizno dijagnosticiranje latentne varijante akutnog alkoholnog hepatitisa potrebna je biopsija jetre bakterija i histološka analiza biopsije.

Varijanta žutica

Iterična varijanta najčešća je varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa. Karakterizira ga slijedeći klinički i laboratorijski simptomi:

• Pacijenti se žale na opću slabost izrečene, potpuni nedostatak apetita, prilično intenzivna bol u desnoj hipohondrija trajno, mučnina, povraćanje, značajno smanjenje tjelesne težine;
• postoji jaka žutica, bez pruritusa;
• temperatura tijela raste, groznica traje najmanje dva tjedna;
• u nekim pacijentima definira se splenomegalija, palmarna eritema, u nekim se slučajevima razvija ascite;
• u teškim slučajevima pojava simptoma hepatičke encefalopatije;
• Laboratorij podaci: leucocytosis s povećanjem količine neutrofila i ubosti smjeni, povećanu stopu sedimentacije eritrocita; hyperbilirubinemia s nadmoć convoyed frakcije, povišenih serumskih aminotransferaza (poželjno asparaginske) alkalne fosfataze, Gama-Glutamil Transferaza, smanjenje albumina i povećanja globulin.

Iterična varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa mora biti diferencirana s akutnim virusnim hepatitisom.

Kolestatska varijanta

Ova varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa karakterizira pojava kliničkih i laboratorijskih znakova intrahepatične kolestaze:

• intenzivan svrab;
• žutica;
• tamni urin;
• svjetlo izmet (acholia);
• u krvi, sadržaj bilirubina se značajno povećava uglavnom zbog konjugirane frakcije, kolesterola, triglicerida, alkalne fosfataze, y-glutamil-transpcptidaze; Pored toga, povećanje aktivnosti aminotransferaze je mala.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Fulminantna varijanta

Fulminantnu varijantu akutnog alkoholnog hepatitisa karakterizira težak, brz, progresivan tijek. Pacijenti zabrinuti izrečene slabosti, potpuni nedostatak apetita, intenzivne boli u jetri i epigastriju, visoka tjelesna temperatura, ubrzano raste žutica razvija ascites, jetre encefalopatija, zatajenje bubrega, krvarenja pojave su moguće. Laboratorijski podaci ukazuju izraženi sindrom citolizom hepatocitima (u serumu povećava aktivnost aminotransferaza frukgozo-1 fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), hepatocelularnog insuficijencije (pad krvnog albumina izduženja protrombinsko vrijeme), upale (veliki porast ESR, leucocytosis s leukocita pomaka lijevo ).

Fulminantna varijanta akutnog alkoholnog hepatitisa može dovesti do kobnog ishoda u roku od 2-3 tjedna od početka. Smrt dolazi od hepatičnog ili jetrenog zatajenja bubrega.

Dijagnoza akutnog alkoholnog hepatitisa

• Opći krvni test: leukocitoza (10-30x109 / l) s povećanjem broja neutrofila, s pomakom uboda, povećanjem ESR; neki pacijenti razvijaju anemiju;
• Biokemijski krvni test: povećanje bilirubina u krvi na 150-300 μmol / l s prevagnomom konjugirane frakcije; povećanje aktivnosti aminotransferaza s dominantom asparaginske, y-glutamiltanespeptidaze; hipoalbuminemiju; hipoprotrombonemija.

Djelovanje serumskih transaminaza je povećano, ali rijetko prelazi 300 IU / L. Vrlo velika aktivnost transaminaza ukazuje na hepatitis, kompliciran upotrebom paracetamola. Omjer ASAT / ALAT je veći od 2/1. U pravilu se povećava aktivnost alkalne fosfataze.

Ozbiljnost bolesti najbolje je naznačena serumskom razinom bilirubina i protrombinskim vremenom (PT), određenim nakon imenovanja vitamina K. Razina serumske IgA je značajno povećana; koncentracije IgG i IgM povećavaju se mnogo manje; Razina IgG se smanjuje dok se stanje popravlja. U serumu smanjuje se sadržaj albumina, koji se povećava kada stanje pacijenta poboljšava, a razina kolesterola se obično povećava.

Razina kalija u serumu je niska, što je uglavnom zbog nedovoljnog unosa proteina hrane, proljeva i sekundarnog hiperaldosteronizma, ako postoji zadržavanje tekućine. Sadržaj seruma cinka vezanog na albumin se smanjuje, što je pak zbog niske koncentracije cinka u jetri. Ovaj simptom nije pronađen kod bolesnika s oštećenjem jetre bez alkoholnog pića. Razina krvi uree i kreatinina, koja odražava ozbiljnost stanja. Ovi pokazatelji predviđaju razvoj hepatorenalnog sindroma.

Prema tome, težina alkoholnog hepatitisa pokazuje povećanje broja neutrofila, obično dostižući 15-20 × 10 ⁹ / L.

Funkcija trombocita se smanjuje kad nema krvne trombocitopenije ili alkohola.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Liječenje akutnog alkoholnog hepatitisa

• Prestanak uporabe alkohola
• Identifikacija otežavajućih čimbenika (infekcija, krvarenje itd.)
• Sprječavanje razvoja sindroma povlačenja alkohola
• Intramuskularna primjena vitamina
• Liječenje ascitesa i encefalopatije
• Dodavanje kalija i cinka
• Održavanje unosa tvari koje sadrže dušik oralno ili enteralno
• Razmatranje mogućnosti imenovanja kortikosteroida u teškim bolestima encefalopatije, ali bez gastrointestinalnog krvarenja

Treba voditi brigu o liječenju ascitesa, budući da postoji mogućnost razvoja funkcionalnog zatajenja bubrega.

Rezultati korištenja kortikosteroida vrlo su kontroverzni. Kliničke issdedovaniyah 7, koje uključuje pacijente s akutnim alkoholni hepatitis blage ili umjerene težine, kortikosteroidi ne utječe na kliničku oporavka ili biokemijskih pokazatelje napredovanja morfoloških promjena. Međutim, u randomiziranoj, multicentričnoj studiji dobiveni su povoljniji rezultati. Studija je obuhvatila bolesnike s obje spontano hepatične encefalopatije, te diskriminantnu funkciju iznad 32 nakon 7 dana nakon primanja se pacijent primjenjuje metilprednizolon (30 mg / dan) ili placebo; takve doze su primijenjene tijekom 28 dana, a zatim su tijekom 2 tjedna postupno smanjene, nakon čega je prestala primjena. Mortalitet među 31 pacijentima koji su primali placebo bio je 35%, a među 35 bolesnika koji su uzimali prednizolon, -6% (P = 0,006). Tako je prednisolon smanjio ranu smrtnost. Ovaj lijek djeluje posebno učinkovit u bolesnika s encefalopatijom jetre. U skupini liječenih bolesnika, smanjenje serumskog bilirubina i smanjenje PV bili su značajniji. Randomizirane studije i meta-analiza svih studija potvrdile su učinkovitost kortikosteroida za rano preživljavanje. Ti se rezultati teško uskladiti s negativnim rezultatima prethodnih 12 studija, od kojih su mnogi uključivali samo mali broj bolesnika. Možda, pogreške su izrađene od tipa I (kontrolna skupina i skupine bolesnika koji su primali kortikosteroide, bili usporedivi) ili tipa II (uključivanje previše pacijenata koji nisu prijetili smrću). Možda su bolesnici koji su sudjelovali u najnovijim studijama bili manje ozbiljni od pacijenata u prethodnim studijama. Navodno, kortikosteroidi su prikazani u bolesnika s jetrenom encefalopatije, ali bez krvarenja, sustavnih infekcija ili bubrežne insuficijencije. Samo oko 25% hospitaliziranih bolesnika s alkoholnim hepatitisom ispunjava sve gore navedene kriterije za uporabu kortikosteroida.

Minimalna prehrambena i energetska vrijednost dnevne prehrane alkoholičara

Kemijski sastav i energetska vrijednost	Broj	Bilješke
Proteini	1 g po 1 kg tjelesne težine	Jaja, mršavo meso, sir, piletina, jetra
Kalorija	2000 kcal	Raznovrsna hrana, voće i povrće
Vitamini
А	Jedna tableta multivitamina	Ili jedan mrkva
Skupina B		Ili kvasac
C		Ili jednu naranču
D		Sunčana svjetlost
Folna kiselina		Puno raznolika prehrana
K1		Puno raznolika prehrana

Testosteron je neučinkovit. Oxandrolon (anabolički steroid) je koristan za bolesnike s umjerenom težinom bolesti, ali je nedjelotvoran kod bolesnika s malnutricijom i niskim unosom kalorija.

Nedostatak teških proteina pridonosi smanjenju imuniteta i pojavi zaraznih bolesti, pogoršava hipoalbuminemiju i ascites. U tom je smislu važnost adekvatne prehrane očigledna, posebice u prvih nekoliko dana boravka u bolnici. Većina pacijenata može dobiti hranu s odgovarajućom količinom prirodnih bjelančevina. Stanje se poboljšalo pacijenta može se ubrzati nakon primjene dodatne energije u obliku kazeina, a uvodi se pomoću nazoduodenalnogo sonde (1,5 g proteina po 1 kg tjelesne težine). Međutim, povećanje stope preživljavanja takvih pacijenata samo je trend u prirodi.

Kontrolirane studije s intravenskom primjenom dodataka aminokiselina dale su proturječne rezultate. U jednom istraživanju, dnevnim davanjem 70-85 grama aminokiselina smanjuje smrtnosti i poboljšani indikatori i sadržajem bilirubina u albumin u serumu drugi - učinak takvog liječenja bila je prolazna i neznatan. U sljedećoj studiji incidencija sepsa i zadržavanja tekućine povišena su u bolesnika koji su primali ovaj tretman, iako su razine bjelančevina u serumu smanjene. Pokazano je da obogaćivanje hrane aminokiselima razgranatog lanca ne utječe na stopu smrtnosti. Oralna ili intravenska primjena dodataka aminokiselina treba biti rezervirana za vrlo mali broj bolesnika s žuticom i teškom neishranjenosti.

Kolhicin nije unaprijedio rani opstanak bolesnika s alkoholnim hepatitisom.

Propylthiouracil. Povećani metabolizam uzrokovan alkoholom potiče hipoksično oštećenje jetre u zoni 3. Propiltiouracil slabi hipoksični oštećenje jetre kod životinja s hipermetaboličkim stanjem; Ovaj lijek je korišten za liječenje bolesnika s alkoholnom bolesti jetre, uglavnom u stadiju ciroze. Kontrolirana studija potvrdila je učinkovitost ovog lijeka, osobito kasnije, u onih pacijenata koji su nastavili konzumirati manje alkohola. Ipak, propiltiouracil nikada nije bio odobren za liječenje alkoholnih bolesti jetre.

Prognoza za akutni alkoholni hepatitis

Prognoza za akutni alkoholni hepatitis ovisi o ozbiljnosti njenog tijeka, kao i o težini apstinencije od alkohola. Teški oblici akutnog alkoholnog hepatitisa mogu dovesti do smrti (smrtni ishod se uočava u 10-30% slučajeva). Relapsa akutne alkoholnim hepatitisom na pozadini prethodno dobivenog ciroza dovesti do stalnog napredovanja, dekompenzacije i razvoj teške komplikacija (portalna hipertenzija, krvarenje u gastrointestinalnom sustavu, otkazivanje bubrega).

Za akutnu alkoholnim hepatitisom karakteriziran visokom frekvencijom tranziciji ciroze (38% pacijenata tijekom 5 godina), potpuni oporavak u akutnoj alkoholnim hepatitisom bio je opažena samo u 10% pacijenata koji su imali potpuni prestanak alkohola, ali nažalost, neki pacijenti Abstinencija ne sprječava razvoj ciroze. Vjerojatno, u ovoj situaciji, uključeni su mehanizmi samo-progresivne ciroze jetre.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]