Akutni laringotraheobronhitis kod male djece

Akutni laringotraheobronhitis kod male djece (1-2 godine) jedna je od najtežih bolesti koje kompliciraju infekciju gripom, često završavajući smrću unatoč svim poduzetim mjerama. Kod starije djece ova se bolest javlja rjeđe. Akutni laringotraheobronhitis može se javljati sporadično, ali je posebno čest tijekom epidemija gripe. Etiološki faktor najčešće djeluje kao skupina miksovirusa parainfluence u suradnji s koknom infekcijom. Akutni laringotraheobronhitis uzrokovan hemolitičkim streptokokom je najteži.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patološka anatomija

Sluznica dišnih putova je hiperemična, jarko crvena, prekrivena obilnim gnojnim eksudatom, tekuća na početku bolesti, zatim se zadeblja i formira pseudomembranske fibrinozne filmove spojene s temeljnim tkivom. U drugim slučajevima, kod zelenkastih streptokoka i stafilokoka, formiraju se žućkastozelene kraste koje ispunjavaju dišne putove i uzrokuju opstrukciju. Navedene patološke promjene često povlače za sobom manje ili više rašireni plućni edem i atelektazu.

Simptomi i klinički tijek akutnog laringotraheobronhitisa u djece

Bolest počinje porastom tjelesne temperature na 38-39°C, uz zimicu i znakove teške endogene intoksikacije. Istovremeno napreduje respiratorna insuficijencija. Ove pojave se manifestiraju pepeljastim tenom, ubrzanim disanjem i širenjem krila nosa u ritmu respiratornih pokreta prsnog koša. Zvukovi disanja koji se čuju iznad, na i ispod sternuma ukazuju na to da stenoza zahvaća i grkljan i podložne dišne putove. Glavni uzrok opstrukcije dišnih putova je obilna eksudacija i otežano iskašljavanje (izdisaj), što doprinosi nakupljanja patološkog sadržaja u lumenu grkljana, dušnika i bronha te nemogućnosti iskašljavanja i iskašljavanja. Tijekom laringotraheoskopije, cijev laringoskopa "utapa se" u obilnom mukopurulentnom iscjetku, a njezin kraj se prekriva gnojnim krastama, što otežava pregled. Početna faza uzbuđenja brzo prelazi u stanje prostracije, a dijete često umire između 24 i 48 sati nakon početka bolesti. Uzroci smrti su bronhopneumonija, hipoksija i toksični miokarditis.

Dijagnoza se postavlja na temelju akutnog početka, brzo rastućih simptoma apneje, hipoksije, znakova srčane disfunkcije i teškog općeg stanja.

Akutni laringotraheobronhitis treba razlikovati od subglotičnog laringitisa, difterije, banalne bronhopneumonije, astmatičnih stanja, a posebno od radiopaknih stranih tijela biljnog podrijetla, koja su često komplicirana akutnim traheobronhitisom.

Liječenje akutnog laringotraheobronhitisa u djece

Liječenje akutnog laringotraheobronhitisa u djece provodi se na specijaliziranom pedijatrijskom odjelu i na jedinici intenzivnog liječenja. Od samog početka, na temelju gore opisane kliničke slike, propisuju se masivne doze antibiotika širokog spektra djelovanja, s prijelazom nakon dobivanja antibiograma na "ciljanu" primjenu odgovarajućih antibiotskih lijekova. Liječenje antibioticima nadopunjuje se propisivanjem povećanih doza kortikosteroida u injekcijama i per os. Aerosolne inhalacije mukolitičkih sredstava u smjesi s hidrokortizonom i antibioticima također se propisuju pod "pokrićem" inhalacije kisika ili karbogena. Istodobno se koriste lijekovi za normalizaciju srčane i respiratorne aktivnosti, kao i antihistaminici, dekongestivni lijekovi i drugi lijekovi usmjereni na suzbijanje toksikoze. U tom smislu koriste se principi intenzivne i detoksikacijske terapije.

Intenzivna njega je vrsta specijaliziranog liječenja pacijenata i žrtava koji zbog teške bolesti, ozljede, kirurškog zahvata ili intoksikacije razviju ili mogu razviti po život opasne funkcionalne ili metaboličke poremećaje kardiovaskularnog, dišnog, ekskretornog i drugih tjelesnih sustava. Jedan od zadataka skrbi za pacijente na intenzivnoj njezi je sprječavanje komplikacija koje se mogu razviti kod teško bolesne osobe zbog nepokretnog položaja (dekubitusi, hipostaza), nemogućnosti samostalnog jedenja, defekacije i mokrenja, prisutnosti fistula itd. Intenzivna njega uključuje intenzivno promatranje i primjenu skupa terapijskih mjera prema indikacijama. Intenzivno promatranje sastoji se od stalnog praćenja svijesti pacijenta, najvažnijih hemodinamskih parametara, broja udisaja, brzine intravenskih infuzija, poštivanja redoslijeda terapijskih termina, kao i drugih procesa koji su važni za provedbu intenzivne njege. Intenzivno praćenje je učinkovitije kada se koriste monitori koji omogućuju automatsko vizualno i signalno-akustično snimanje vitalnih parametara pacijenta. Stvarne terapijske mjere intenzivne terapije uključuju intravenske infuzije, uključujući punkcijsku kateterizaciju vena, poput subklavijske, dugotrajnu umjetnu ventilaciju, metode vraćanja i održavanja prohodnosti dišnih putova (intubacija dušnika), terapiju kisikom i baroterapiju.

HBO, terapija kisikom, peritonealna i ekstrakorporalna dijaliza, primjena umjetnog bubrega, hemosorpcija, srčani stimulatori, primjena različitih lijekova, parenteralna prehrana. U procesu provođenja intenzivnog promatranja može biti potrebno oživljavanje tijela u slučaju iznenadne kliničke smrti, koju karakterizira reverzibilna faza umiranja, u kojoj se, unatoč odsutnosti cirkulacije krvi u tijelu i prestanku opskrbe tkiva kisikom, održivost svih tkiva i organa, prvenstveno mozga i njegove kore, još uvijek čuva određeno vrijeme. Zbog toga ostaje mogućnost obnavljanja vitalnih funkcija tijela uz pomoć mjera oživljavanja i naknadne intenzivne njege. Trajanje kliničke smrti kod ljudi ovisi o uzroku terminalnog stanja, trajanju umiranja, dobi itd. U normalnim temperaturnim uvjetima klinička smrt traje 3-5 minuta, nakon čega je nemoguće vratiti normalnu aktivnost središnjeg živčanog sustava.

Detoksikacijska terapija - terapijske mjere usmjerene na zaustavljanje ili smanjenje učinka otrovnih tvari na organizam. Opseg i metode detoksikacijske terapije određeni su uzrocima, težinom i trajanjem intoksikacije. Kod egzogenih intoksikacija, detoksikacijska terapija ovisi o putu ulaska u tijelo, prirodi djelovanja i fizikalno-kemijskim svojstvima toksina, kao i brzini njegove neutralizacije u tijelu i izlučivanja iz njega. Kod endogenih intoksikacija, tipičnih za sve zarazne bolesti, kao i kod nakupljanja otrovnih tvari (katabolita) u tijelu zbog zatajenja jetre ili bubrega, detoksikacijska terapija je neophodna kao dodatak liječenju osnovne bolesti. Smanjenje koncentracije toksina u krvi postiže se davanjem velike količine tekućine (1,5 litara ili više) u obliku pića, intravenske infuzije izotonične otopine natrijevog klorida, 5%-tne otopine glukoze. Istodobno se daju brzodjelujući diuretici (lasix 80-100 mg intravenski). Kako bi se spriječio gubitak kalijevih iona i drugih tvari obveznih za normalne metaboličke procese u tijelu i funkcioniranje vitalnih organa urinom, nakon primjene diuretika potrebno je primijeniti otopinu elektrolita (laktasol, 400-500 ml). Hemodez i reopoliglucin, primijenjeni intravenozno, imaju značajna antitoksična svojstva. Učinkovita je oralna primjena enterodeza (1 čajna žličica na 100 ml vode 3-4 puta dnevno). Za detoksikaciju - uklanjanje niskomolekularnih i srednjemolekularnih toksičnih spojeva difuzijom kroz posebne membrane - koriste se i zamjenska transfuzija krvi i dijaliza.

U nekim slučajevima, kako bi se spriječila asfiksija, djetetu se postavlja traheostomija koja se u sljedećim danima koristi za uvođenje različitih lijekova (mukolitičkih i fibrinolitičkih sredstava, hidrokortizona, antibiotskih otopina) kroz traheotomsku cijev. Prije traheotomije preporučljivo je izvesti bronhoskopiju kako bi se isisao patološki sadržaj iz dušnika i bronha te u donje dišne putove uveli odgovarajući lijekovi, nakon čega se, u manje-više mirnim uvjetima, izvodi donja traheotomija. Dekanulacija pacijenta provodi se neko vrijeme nakon normalizacije disanja i nestanka upalnih pojava u cijelom dišnom sustavu. U složenom liječenju ne treba zanemariti primjenu imunoprotektora, budući da se akutni laringotraheobronhitis, u pravilu, javlja kod oslabljene djece, često sa znakovima kongenitalne imunodeficijencije.

Prognoza akutnog laringotraheobronhitisa kod djece

Prognoza, čak i uz najmodernije metode liječenja, ostaje izuzetno ozbiljna, budući da djeca u dobi od 1-2 godine koja pate od ove bolesti najčešće nemaju stečeni imunitet, već samo urođeni imunitet, čiji intenzitet nije dovoljan da se izdrži tako teška bolest kao što je akutni laringotraheobronhitis. Prema poznatom francuskom pedijatru i otorinolaringologu J. Lemarieu, prognozu uvelike pogoršavaju komplikacije koje nastaju tijekom hitnih intervencija provedenih u slučajevima asfiksije, kao i zbog sekundarnih komplikacija s pluća i ožiljne stenoze grkljana. Prema autorovoj statistici, stopa smrtnosti od ove bolesti doseže 50% kod djece mlađe od 2 godine.