Bol u grlu: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Bol u grkljanu je simptom, a ne konačna dijagnoza. Najčešće je ljudi opisuju kao grlobolju, peckanje ili osjetljivost u Adamovoj jabučici, otežano govoranje, promuklost, suhi kašalj ili bol pri gutanju. Najčešći uzrok ostaje akutni laringitis, koji se često razvija nakon virusne infekcije gornjih dišnih putova ili naprezanja glasnica i, u većini slučajeva, prolazi sam od sebe. [1]

Važno je razlikovati bol u grkljanu od uobičajene grlobolje. Kada je zahvaćen orofarinks, najčešći simptomi su bol pri gutanju, osjećaj grebanja i upala stražnjeg dijela grla. Bol u grkljanu mnogo češće karakterizira promjena glasa, bol pri govoru, osjećaj nelagode dublje u vratu i ponekad bučno udisanje. Ova razlika pomaže u određivanju kada je potrebno tipično simptomatsko liječenje, a kada pregled otorinolaringologa. [2]

Ovaj simptom može biti povezan s više od same infekcije. Bol u grkljanu može se pojaviti i kod preopterećenja glasa, disfonije mišićne napetosti, laringofaringealnog refluksa, traume vrata, komplikacija nakon intubacije, upale laringealnih zglobova kod reumatoidnog artritisa i, rjeđe, benignih i malignih tumora. Stoga ista tegoba može zahtijevati potpuno različite tretmane kod različitih ljudi. [3]

Primarni klinički cilj nije samo ublažavanje boli, već brzo razlikovanje najvjerojatnijih i najsigurnijih uzroka od rijetkih, ali opasnih stanja koja riskiraju kompromitiranje dišnih putova ili previđanje tumora. Zato se moderni pristup temelji na znakovima upozorenja, vremenu pojave simptoma i obveznom snimanju grkljana u odgovarajuće vrijeme. [4]

Glavni uzroci bolova u grlu

Akutni laringitis obično je najčešći uzrok. Može se pojaviti nakon prehlade, gripe, drugih virusnih infekcija, vikanja, pjevanja, dugotrajnog govora, kašljanja i općeg naprezanja glasa. Karakterizira ga iznenadna promuklost, grlobolja, suhi kašalj i nelagoda pri govoru. U većine odraslih tijek je benigni, ali značajno pogoršanje nakon nekoliko dana ili trajanje simptoma izvan normalnih granica zahtijeva ponovnu procjenu dijagnoze. [5]

Vrlo čest, ali podcijenjen uzrok je funkcionalno istegnuće mišića grkljana ili disfonija mišićne napetosti. U ovoj situaciji upala može biti minimalna ili odsutna, a bol i umor u glasnicama nastaju zbog nepravilne vokalne tehnike, kronične napetosti mišića vrata, stresa, rada u bučnom okruženju i stalnog forsiranja glasa. To je posebno često među učiteljima, pjevačima, trenerima, snimateljima videa i svima koji govore glasno. [6]

Drugi važan uzrok je laringofaringealni refluks. U ovom stanju, sadržaj želuca ili dvanaesnika iritira sluznicu grkljana. Umjesto tipične žgaravice, pacijent se često žali na knedlu u grlu, stalnu potrebu za pročišćavanjem, suhi kašalj, jutarnju promuklost i bol u dubokom grlu. Suvremeni pregledi naglašavaju da se ova dijagnoza ne smije prelako postavljati samo na temelju pritužbi, jer su simptomi nespecifični i preklapaju se s drugim stanjima. [7]

Kod nekih pacijenata, bol u grkljanu posljedica je mehaničke ozljede. To se može dogoditi nakon intubacije, traume vrata, opeklina od vruće pare ili izlaganja dimu ili kemijskim iritantima. Nakon intubacije, posebno su zabrinjavajući uporna promuklost, bol, osjećaj otežanog disanja i piskanje. U ovoj skupini ne treba očekivati spontano poboljšanje dugo vremena bez osobne procjene. [8]

Konačno, postoji mala, ali najopasnija skupina uzroka: epiglotitis, krup kod djece, duboke infekcije vrata, upala krikoaritenoidnog zgloba kod reumatoidnog artritisa i rak grkljana. Ova stanja su mnogo rjeđa od običnog laringitisa, ali upravo ona određuju zašto su vrijeme pojave simptoma, poteškoće s disanjem i promjene glasa toliko važni kod boli u grkljanu. [9]

Tablica 1. Glavni uzroci boli u grkljanu

Uzrok	Što dijagnoza obično sugerira?	Koliko hitno vam je potreban liječnik?
Akutni laringitis	Promuklost nakon virusne infekcije ili naprezanja glasa	Obično planirano, ako nema nedostatka daha
Disfonija mišićne napetosti	Bol i umor u glasu navečer, naprezanje glasa, napetost u vratu	Planirano, ali s naknadnom vizualizacijom grkljana
Laringofaringealni refluks	Jutarnja promuklost, kašalj, knedla u grlu, kronični simptomi	Planirano, u slučaju produženog tečaja
Postintubacijska ili traumatska ozljeda	Nedavna intubacija, ozljeda vrata, pogoršanje disanja	Hitno zbog stridora i sve veće boli
Epiglotitis	Jaka bol, slinjenje, otežano gutanje, respiratorni problemi	Hitno
Krup kod djeteta	Lajući kašalj, promuklost, bučno disanje	Od hitnog do hitnog, prema ozbiljnosti
Rak grkljana	Dugotrajna neobjašnjiva promuklost, bol, čvor u vratu	Hitni smjer

Sažetak se temelji na kliničkim smjernicama za disfoniju, epiglotitis, krup i svjesnost o raku grkljana.[10]

Kada je upala grla opasna?

Najvažniji znak za uzbunu je otežano disanje. Bučno udisanje, sve veća dispneja, nemogućnost mirnog govora, cijanoza, izražen nemir, slinjenje i prisilno sjedenje s naginjanjem prema naprijed zahtijevaju hitnu pomoć. Ovi znakovi su prvenstveno karakteristični za epiglotitis i tešku opstrukciju gornjih dišnih putova. [11]

Kod djece je krup posebno značajan. Njegovi klasični simptomi uključuju lavež, promuklost i inspiratorni stridor. Čak i ako dijete izgleda relativno stabilno, pojava stridora u mirovanju, interkostalnih retrakcija, letargije ili plavičastih usana znači da se situacija više ne bi trebala tretirati kao obična prehlada. [12]

Kod odraslih, još jedan scenarij nije manje važan: dugotrajna neobjašnjiva promuklost. Trenutne smjernice preporučuju laringoskopiju ako se disfonija ne povuče ili ne poboljša unutar 4 tjedna, a ranije ako se sumnja na ozbiljan uzrok. Za osobe u dobi od 45 i više godina s upornom neobjašnjivom promuklošću, NICE preporučuje hitno upućivanje onkološkim putem. [13]

Pacijenti s faktorima rizika za rak grkljana zahtijevaju posebnu pozornost. Pušenje i alkohol ostaju najznačajniji, a njihova kombinacija povećava rizik više nego bilo koji faktor zasebno. Stoga se bol u grkljanu kod starijeg pušača s promuklošću, gubitkom težine ili kvržicom u vratu nikada ne smije odbaciti kao laringitis. [14]

Kod pacijenata s reumatoidnim artritisom, bol i promuklost ponekad su manifestacija oštećenja laringealnih zglobova. Ako se pojavi stridor, osjećaj sužavanja dišnih putova ili fiksna promuklost, treba uzeti u obzir i tu mogućnost, jer može dovesti do teške opstrukcije. [15]

Tablica 2. Crvene zastavice za grlobolju

Znak	Što bi moglo biti iza toga?	Taktika
Bučno disanje, kratkoća daha, salivacija	Epiglotitis, akutni edem, teška opstrukcija	Zovite hitnu pomoć
Lajući kašalj i stridor kod djeteta	Žitarice	Hitna procjena, hitna pomoć u slučaju pogoršanja
Promuklost dulja od 4 tjedna	Perzistentna disfonija bilo kojeg uzroka, uključujući tumor	Laringoskopija
Neobjašnjiva promuklost kod osobe u dobi od 45 godina ili starije	Mogući rak grkljana	Hitni smjer
Bol i promuklost nakon intubacije	Trauma grkljana, oteklina, smanjena pokretljivost nabora	Hitna osobna procjena
Promuklost i stridor kod reumatoidnog artritisa	Lezije laringealnih zglobova	Hitni pregled

Na temelju smjernica NHS-a, NICE-a, smjernica za disfoniju i pregleda ozljeda nakon intubacije i reumatoidne bolesti grkljana.[16]

Koji simptomi pomažu u razumijevanju uzroka?

Ako su izraženi bol pri govoru, iznenadna promuklost i povezanost s prehladom ili naprezanjem glasa, najvjerojatniji je akutni laringitis. U tom slučaju, vrućica može biti niska ili odsutna, a opće stanje često ostaje relativno zadovoljavajuće. To ga razlikuje od teških infekcija s brzo pogoršavajućim simptomima. [17]

Ako se bol i umor glasa pojačavaju navečer, nakon dugih razgovora ili u bučnom okruženju, a nema značajne vrućice ili znakova infekcije, razmislite o disfoniji mišićne napetosti. Ovaj oblik karakterizira osjećaj da se grlo i vrat doslovno umaraju od govora. U ovom slučaju, važnija je rehabilitacija glasa, a ne antibakterijska terapija. [18]

Ako je simptom kroničan, posebno ujutro, i popraćen je kašljanjem, nakašljavanjem grla i osjećajem globusa, povećava se vjerojatnost laringofaringealnog refluksa. Međutim, upravo je ta skupina simptoma najsklonija dijagnostičkim pogreškama, jer slične tegobe mogu biti uzrokovane hiperfunkcijom mišića grkljana, alergijskom upalom, kroničnim kašljem i neurogenom preosjetljivošću. Stoga se dijagnoza ne smije automatski postavljati isključivo na temelju subjektivnih osjeta. [19]

Jaka bol s relativno blagim simptomima u usnoj šupljini, slinjenje, prigušen glas i otežano gutanje razlozi su za sumnju na epiglotitis. Dugotrajna promuklost, posebno kod pušača, razlog je da se ne razmatra akutna infekcija, već potreba za isključivanjem tumora. U kliničkom kontekstu laringealne boli, kombinacija boli, trajanja simptoma i kvalitete disanja pruža liječniku najviše informacija. [20]

Tablica 3. Simptomi koji najčešće ukazuju na uzrok

Simptom ili kombinacija	Vjerojatniji razlog
Iznenadna promuklost nakon prehlade	Akutni laringitis
Bol prilikom govora nakon vikanja ili pjevanja	Preopterećenje glasa
Umor glasa navečer, napetost u vratu	Disfonija mišićne napetosti
Jutarnja promuklost, knedla u grlu, kašalj	Laringofaringealni refluks
Lajući kašalj i stridor kod djeteta	Žitarice
Slinjenje i otežano gutanje	Epiglotitis
Dugotrajna promuklost bez objašnjenja	Tumor prije isključenja

Sažeta tablica sastavljena je iz modernih pregleda i kliničkih smjernica o laringitisu, disfoniji, refluksu, epiglotitisu i raku grkljana. [21]

Dijagnostika

Prva faza je osobni pregled i uzimanje anamneze. Liječnik utvrđuje trajanje simptoma i jesu li povezani s virusnom infekcijom, naprezanjem glasnica, pušenjem, alkoholom, žgaravicom, nedavnom intubacijom, traumom vrata ili reumatološkim bolestima. U ovoj fazi već je moguće utvrditi je li riječ o akutnom, vjerojatno benignom procesu ili simptomu koji zahtijeva brzu vizualizaciju grkljana. [22]

Ključna metoda je laringoskopija. Smjernice za disfoniju preporučuju njezino izvođenje ako se promjena glasa ne poboljša unutar 4 tjedna, a ranije ako se sumnja na ozbiljan uzrok. Ovo je jedan od najpraktičnijih i podcijenjenih pristupa, jer vizualizacija omogućuje brzo razlikovanje između upale, funkcionalnih poremećaja, benignih lezija, traumatskih promjena i sumnjivih tumora. [23]

Kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR) ne bi smjele biti prvi korak u procjeni primarne pritužbe na bol u glasu ili grkljanu bez snimanja. Smjernice naglašavaju da takvo testiranje općenito nije potrebno prije laringoskopije i može samo povećati troškove i odgoditi pravilno usmjeravanje. Iznimke nastaju kada se nakon pregleda sumnja na tumor, duboku infekciju, traumu ili kompliciran proces. [24]

Kada se posumnja na laringofaringealni refluks, moderni pristup postao je oprezniji. Za pacijente s izoliranim kroničnim laringealnim simptomima, sve se više preporučuju neodređeni empirijski ciklusi inhibitora protonske pumpe, umjesto preciznije procjene, uključujući ambulantno praćenje refluksa izvan terapije za suzbijanje kiseline ako dijagnoza ostane nejasna. [25]

Ako se posumnja na mišićno-naponsku disfoniju, nakon vizualizacije grkljana, pacijent se upućuje na glasovnu terapiju. Ako se posumnja na tumor, potrebna su daljnja snimanja, biopsija i onkološka procjena. Kod dječjeg krupa dijagnoza je obično klinička, a kod epiglotitisa prioritet ostaje sigurnost dišnih putova, a ne agresivni pokušaji pregleda kod kuće ili bez spremnosti dišnih putova. [26]

Tablica 4. Što je uključeno u dijagnozu laringealne boli?

Metoda	Kada je potrebno	Što to daje?
Pregled i anamneza	Svim pacijentima	Primarno sortiranje razloga i hitnosti
Fleksibilna laringoskopija	U slučaju perzistentne disfonije i sumnje na ozbiljan uzrok	Vizualizacija grkljana
Videostroboskopija	Za profesionalne glasovne tegobe i suptilne poremećaje	Evaluacija vibracije glasnica
Kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija	Nakon pregleda, ako se posumnja na tumor, ozljedu ili komplikaciju	Pojašnjenje prevalencije procesa
Ambulantno praćenje refluksa	Za kronične simptome i nejasan refluks	Točnija potvrda refluksa

Tablica je u skladu s trenutnim smjernicama za disfoniju i pregledima laringofaringealnog refluksa.[27]

Liječenje

Liječenje ne ovisi o samoj boli, već o uzroku. Kod nekompliciranog akutnog laringitisa, glavni oslonci ostaju mirovanje glasa, ograničavanje naprezanja glasa, adekvatan unos tekućine, kontrola iritansa, mirovanje i simptomatsko ublažavanje boli prema potrebi. Antibiotici za tipični akutni laringitis općenito ne poboljšavaju objektivne ishode i ne bi se trebali automatski propisivati. [28]

Za disfoniju mišićne napetosti, primarna metoda liječenja je terapija glasom. Pomaže u smanjenju mišićne napetosti, ublažavanju boli, poboljšanju kvalitete glasa i razvoju nježnije tehnike govora. Neki pacijenti imaju koristi od manualne terapije paralaringealnih mišića, čija je učinkovitost potvrđena sustavnim pregledom i meta-analizom. [29]

Ako se sumnja na laringofaringealni refluks, prvi korak je promjena načina života. U praksi to znači smanjenje kasnonoćnih obroka, kontrolu težine, prestanak pušenja, ograničavanje alkohola i određenih prehrambenih okidača te ponovno razmatranje navike stalnog nakašljavanja. Inhibitori protonske pumpe ne bi se trebali propisivati svima, jer trenutne recenzije pokazuju kontroverzne i često slabe koristi za ovu skupinu simptoma. [30]

Za dječji krup koristi se glukokortikosteroid, najčešće deksametazon, s jednom dozom od 0,15 miligrama po kilogramu tjelesne težine koja se preporučuje čak i u blagim, umjerenim i teškim slučajevima. U umjerenim do teškim slučajevima dodaje se inhalacija adrenalina i promatranje, jer je učinak adrenalina brz, ali vremenski ograničen. [31]

Epiglotitis više nije opcija kućnog liječenja. Fokus je ovdje na hitnoj procjeni dišnih putova, hospitalizaciji i antibiotskoj terapiji nakon stabilizacije. Liječenje ove vrste boli kao obične prehlade opasno je jer oteklina može brzo napredovati. [32]

Ako je uzrok tumor, liječenje ovisi o stadiju i uključuje specijalizirano onkološko liječenje. Samoliječenje promuklosti antibioticima, antisepticima i beskrajnim kurama antirefluksnih lijekova u ovoj situaciji je gubitak vremena. Stoga, uporna promuklost kod osobe s faktorima rizika treba se smatrati razlogom za hitan pregled, a ne dugotrajnim pokušajima simptomatskog liječenja kod kuće. [33]

Tablica 5. Liječenje prema vjerojatnom uzroku

Vjerojatni uzrok	Osnovni pristup
Akutni laringitis	Mirovanje glasa, tekućine, simptomatsko liječenje
Disfonija mišićne napetosti	Glasovna terapija, korekcija opterećenja glasa
Laringofaringealni refluks	Promjena načina života, selektivna terapija nakon procjene
Žitarice	Deksametazon, u težim slučajevima inhalacijski adrenalin
Epiglotitis	Hitna pomoć, zaštita dišnih puteva, bolnica
Trauma nakon intubacije	Hitan pregled kod otorinolaringologa
Tumor grkljana	Hitna dijagnoza i specijalizirano liječenje

Tablica se temelji na smjernicama za disfoniju, krup, epiglotitis te pregledima o refluksu i akutnom laringitisu.[34]

Prevencija

Prevencija ovisi o temeljnom mehanizmu, ali postoje univerzalne mjere. Najvažnije su prestanak pušenja, ograničenje alkohola, razumna vokalna vježba i rano liječenje uporne promuklosti. Uklanjanje upotrebe duhana i kombinacije duhana i alkohola posebno je važno za prevenciju raka. [35]

Za ljude u vokalnim profesijama, prevencija se vrti oko tehnike govora. Redovite pauze, izbjegavanje vikanja, smanjenje pozadinske buke na radnom mjestu i rana korekcija vokalnog naprezanja, umjesto rada kroz bol i promuklost, korisni su. Ako vam se glas redovito mijenja, preporučljivo je odmah potražiti laringoskopiju i konzultacije sa specijalistom za glas. [36]

Ako ste skloni simptomima refluksa, ključno je kontrolirati tjelesnu težinu, izbjegavati kasne, teške večere i preispitati prehrambene i bihevioralne okidače. To ne jamči nestanak svih simptoma, ali smanjuje opterećenje sluznice i smanjuje rizik od dugotrajne kronične iritacije grkljana. [37]

Nakon intubacije i operacije dišnih putova, sprječavanje komplikacija ovisi o medicinskom timu, ali je važno da pacijent ne ignorira upornu bol, promuklost i stridor nakon otpusta. Što se ranije utvrdi posttraumatski problem, veća je vjerojatnost vraćanja glasa i disanja bez kasnih komplikacija. [38]

Prognoza

Kod običnog akutnog laringitisa prognoza je dobra. Kod većine pacijenata simptomi se povlače unutar nekoliko dana i nestaju unutar 1-2 tjedna. Ako se glas ne oporavi ili se nastavi pogoršavati, to je razlog da se prestane čekati i prijeđe na instrumentalnu dijagnostiku. [39]

Kod disfonije mišićne napetosti prognoza je također obično povoljna, posebno ako osoba istinski promijeni svoje vokalne navike i podvrgne se terapiji glasa. Bez ispravljanja govornih obrazaca, tegobe se obično ponavljaju. [40]

U slučajevima epiglotitisa, teškog krupa, traume nakon intubacije i tumora, prognoza prvenstveno ovisi o brzini prepoznavanja problema. Rano liječenje važno je ne samo za ublažavanje boli, već i za očuvanje dišnih putova, kvalitete glasa i, u slučaju tumora, šanse za uspješnije liječenje. [41]

Često postavljana pitanja

1. Može li grlobolja biti uzrokovana samo vikanjem ili dugim razgovorom?
Da. Naprezanje glasa i disfonija mišićne napetosti česti su uzroci boli i promuklosti, posebno kod ljudi s profesijama povezanim s glasom. [42]

2. Jesu li antibiotici potrebni za grlobolju?
Obično ne, ako govorimo o tipičnom akutnom virusnom laringitisu. Rutinska primjena antibiotika u ovom slučaju ne pruža značajnu objektivnu korist. [43]

3. Koliko dugo trebam čekati prije posjeta liječniku ako mi glas postane promukao?
Ako postoji kratkoća daha ili stridor, odmah se obratite liječniku. Ako nema znakova upozorenja, ali se disfonija ne poboljša unutar 4 tjedna, potrebna je laringoskopija. [44]

4. Kada hitno treba razmotriti rak grkljana?
Kada promuklost traje i ostaje neobjašnjiva, posebno kod osobe starije od 45 godina, koja puši ili pije alkohol, a također i u prisutnosti cervikalnog limfnog čvora. [45]

5. Može li se refluks dijagnosticirati isključivo na temelju pritužbi na knedlu u grlu i promuklost?
Ne, to često nije dovoljno. Izolirani kronični laringealni simptomi su nespecifični, a u sumnjivim slučajevima potrebna je preciznija dijagnoza. [46]

6. Zašto se CT ne bi trebao odmah napraviti?
Jer kada je primarna tegoba bol u glasu ili grkljanu, obično je prvo potrebno snimanje samog grkljana. Prije toga, CT i MRI snimke često nisu korisne. [47]

7. Koja je opasnost od epiglotitisa?
Može brzo dovesti do kritičnog suženja dišnih putova. Stoga jaka bol, slinjenje i otežano disanje zahtijevaju hitnu liječničku pomoć. [48]

8. Dijete ima lavež i promuklost. Je li to uvijek krup?
Često da, ali težina varira. Pojava stridora u mirovanju, letargije, uvlačenja prsnog koša ili cijanoze zahtijeva hitnu procjenu. [49]

9. Pomaže li terapija glasom?
Da, posebno kod disfonije mišićne napetosti i niza funkcionalnih poremećaja glasa. Za takve pacijente to je jedna od ključnih metoda liječenja. [50]

10. Može li reumatoidni artritis uzrokovati bol u grkljanu?
Da, ako su zahvaćeni zglobovi grkljana, to je moguće. U težim slučajevima može se pojaviti čak i stridor. [51]