Akutni paranefritis

Akutni paranefritis (od grčkog para - blizu, iza, izvan i nefritis, od nephros - bubreg) je akutna gnojna upala perirenalnog masnog tkiva. Uzrokuju ga isti mikroorganizmi kao i apsces bubrega, ali najčešće se otkriva Escherichia coli, koja se širi uzlazno, rjeđe - Staphylococcus spp., koji se širi hematogeno.

[ 1 ], [ 2 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za paranefritis uključuju zastoj mokraće, opstrukciju mokraćnog sustava, urolitijazu, neurogenu disfunkciju mjehura i dijabetes melitus. Trenutno se, zbog široko rasprostranjene upotrebe antibiotika, paranefritis javlja mnogo rjeđe.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi akutni paranefritis

Simptomi akutnog paranefritisa u početnoj fazi bolesti nemaju karakteristične simptome i počinju kao i svaki akutni upalni proces s porastom tjelesne temperature na 39-40 ° C, zimicama, malaksalošću.

Lokalni simptomi akutnog paranefritisa u početku su odsutni. Tijekom tog razdoblja, akutni paranefritis se često zamijeni za zaraznu bolest. Nakon 3-4 dana, a ponekad i kasnije, pojavljuju se lokalni simptomi u obliku boli u lumbalnoj regiji različitog intenziteta, osjetljivosti na palpaciju u kostovertebralnom kutu na odgovarajućoj strani, zaštitne kontrakcije lumbalnih mišića i osjetljivosti na tapkanje u tom području.

Ponekad su u lumbalnom području na zahvaćenoj strani prisutni hiperemija i oticanje kože. Nešto kasnije otkriva se zakrivljenost kralježnice u smjeru zahvaćene strane zbog zaštitne kontrakcije lumbalnih mišića, karakterističan položaj pacijenta u krevetu s nogom privučenom trbuhu i oštra bol pri njenom ispružanju (tzv. psoas simptom ili simptom "zaglavljene pete"). Nije lako prepoznati akutni paranefritis na početku bolesti, budući da su lokalni simptomi slabo izraženi ili je klinička slika maskirana manifestacijom bolesti, čija je komplikacija paranefritis. Često tijek bolesti nalikuje zaraznoj ili gnojnoj bolesti s nejasnom lokalizacijom žarišta. I nije slučajno da su takvi pacijenti često hospitalizirani na zaraznim i terapijskim odjelima, a mnogo rjeđe - na kirurškim i urološkim odjelima.

Simptomi akutnog paranefritisa uvelike ovise o lokalizaciji gnojnog procesa. Kod prednjeg paranefritisa, tijekom palpacije abdomena u području odgovarajućeg hipohondrija često se javlja bol; u nekim opažanjima postoji napetost u mišićima trbušne stijenke. Ponekad je u hipohondriju ili nešto nižem području moguće palpirati gusti, bolni, nepokretni upalni infiltrat nalik tumoru.

Kod akutnog gornjeg paranefritisa često se primjećuju simptomi iz pleure i bol u ramenu na zahvaćenoj strani, ograničena pokretljivost kupole dijafragme. U tom slučaju, bubreg se može pomaknuti prema dolje, pa postaje dostupan palpacijom.

Donji akutni paranefritis karakterizira niska lokacija upalnog infiltrata, palpiranog kroz trbušni zid, kao i izražen psoas simptom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Obrasci

Prema mehanizmu nastanka razlikuju se primarni i sekundarni paranefritis. Kod primarnog paranefritisa ne postoji bolest samog bubrega. Mikroorganizmi ulaze u perirenalno tkivo hematogeno iz drugih žarišta upale (furunkuli, osteomijelitis, folikularni tonzilitis). Najčešće se to događa zbog imunodeficijencije, hipotermije ili pregrijavanja tijela. Paranefritis se može pojaviti i nakon lumbalne ozljede ili kao posljedica operacije bubrega. U nekim slučajevima paranefritis je uzrokovan upalnim procesima u susjednim organima - maternici, jajnicima, rektumu, slijepom crijevu.

Sekundarni paranefritis obično je komplikacija gnojno-upalnog procesa u samom bubregu (apsces, bubrežni karbunkul, pionefroza). U ovom slučaju, upalni proces bubrežnog parenhima širi se na perirenalno masno tkivo.

Ovisno o lokalizaciji gnojno-upalnog procesa u paranefričnom tkivu, razlikuje se gornji, donji, prednji, stražnji i totalni paranefritis. Kod gornjeg paranefritisa gnojni proces se nalazi u području gornjeg segmenta bubrega, kod donjeg - u području donjeg segmenta, kod prednjeg - duž prednje površine bubrega, kod stražnjeg - duž njegove stražnje površine, kod totalnog paranefritisa, svi dijelovi paranefričnog tkiva su uključeni u upalni proces. Iako izuzetno rijetko, postoje slučajevi bilateralnog paranefritisa. Prema kliničkom tijeku, paranefritis može biti akutan i kroničan.

Akutni paranefritis u početku prolazi kroz fazu eksudativne upale, koja može doživjeti regresiju ili prijeći u gnojnu fazu. Ako gnojni proces u perirenalnom tkivu teži širenju, tada se interfascijalne septume obično tope, a kada dosegnu velike veličine, gnoj se može proširiti izvan tkiva, stvarajući opsežne gnojne iscjedke (može se spustiti niz ureter, duž ilijačnog mišića u malu zdjelicu). Može se formirati retroperitonealni flegmon. Flegmon može prodrijeti u crijevo, trbušnu ili pleuralnu šupljinu, u mjehur ili pod kožu preponskog područja, te se proširiti kroz obturatorni foramen na unutarnju površinu bedra. Gornji akutni paranefritis kompliciran je subdijafragmalnim apscesom s probojem gnoja u pleuru, a ponekad i u pluća. U iznimnim slučajevima, apsces izbija u lumbalnu regiju. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s akutnim apendicitisom, subfreničnim apscesom i upalom pluća.

[ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika akutni paranefritis

Uvjerljiva potvrda gnojnog akutnog paranefritisa je dobivanje gnoja tijekom punkcije perirenalnog tkiva. Međutim, negativan rezultat testa ne isključuje gnojnu upalu.

Opća rendgenska snimka lumbalne regije često otkriva zakrivljenost lumbalne kralježnice prema zahvaćenoj strani, izrazito zaglađivanje ili odsutnost ruba konture lumbalnog mišića na toj strani. Konture bubrega, ovisno o veličini i rasprostranjenosti infiltrata, u nekim su slučajevima normalne, dok su u drugima zaglađene ili čak odsutne. Mogući su i visok položaj i nepokretnost dijafragme te izljev u pleuralnom sinusu na zahvaćenoj strani.

Izlučujući urogrami mogu otkriti deformaciju bubrežne zdjelice i čašica zbog kompresije potonjih upalnim infiltratom. Gornji dio uretera često je pomaknut prema zdravoj strani. Na slikama snimljenim tijekom udisaja i izdisaja, konture bubrežne zdjelice i čašica su iste na oboljeloj strani, a zamućene ili udvostručene na zdravoj strani. To ukazuje na nepokretnost ili ozbiljno ograničenje pokretljivosti zahvaćenog bubrega. CT, ultrazvuk i radioizotopske metode ispitivanja mogu pružiti vrijedne informacije kod gnojnog akutnog paranefritisa. Kod nekih pacijenata koristi se dijagnostička punkcija perirenalnog infiltrata.

U teškim septičkim stanjima pacijenta moguća je prava albuminurija, kao i prisutnost cilindara u mokraći (kao posljedica toksičnog nefritisa).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika akutnog paranefritisa provodi se s mnogim bolestima, prvenstveno s hidronefrozom, akutnim pijelonefritisom i bubrežnom tuberkulozom. Prisutnost u anamnezi kroničnog upalnog procesa u bubregu, piurije, bakteriurije, aktivnih leukocita u mokraći, deformacije čašično-zdjeličnog sustava, karakteristične za pijelonefritis, otkrivanje drugih bubrežnih bolesti s odgovarajućom kliničkom slikom ukazuju u korist paranefritisa. Treba imati na umu potrebu razlikovanja akutnog paranefritisa od bubrežne neoplazme.

[ 15 ], [ 16 ]

Liječenje akutni paranefritis

Liječenje akutnog paranefritisa sastoji se od propisivanja antibiotika širokog spektra, kombinirajući ih sa sulfonamidima i uroantisepticima. Obavezna je detoksikacija i opće jačanje - propisuju se infuzije glukoze, fiziološke i koloidne otopine, vitamini, srčani agensi, a transfuzije krvi se provode prema indikacijama. Primjena antibakterijske terapije i aktivnih terapijskih mjera u ranoj fazi akutnog paranefritisa kod brojnih pacijenata omogućuje obrnuti razvoj upalnog procesa, što dovodi do oporavka bez kirurške intervencije.

Ako se stvorio apsces ili konzervativno liječenje nije uspjelo unutar 4-5 dana, kada se klinički simptomi pojačavaju, indicirano je kirurško liječenje - revizija retroperitonealnog prostora, otvaranje apscesa i drenaža perirenalnog prostora. Retroperitonealni prostor se otkriva kosim lumbalnim rezom i otvara se gnojno žarište. Ako se potonje nalazi blizu gornjeg segmenta ili uz prednju površinu bubrega, nije ga uvijek lako pronaći. Nakon otvaranja glavnog gnojnog žarišta, fascijalne septume se tupo uništavaju, među kojima se mogu nalaziti mali apscesi. Nakon otvaranja gnojnog žarišta, ono se mora dobro drenirati. Stražnji kut rane treba ostaviti nezašiven.

Kod akutnog paranefritisa bubrežnog podrijetla (pionefroza, apostematozni nefritis, bubrežni karbunkul), ako postoji indikacija za nefrektomiju i stanje pacijenta je teško, preporučljivo je operaciju izvesti u dvije faze: prva je otvaranje apscesa i drenaža retroperitonealnog prostora, druga je nefrektomija nakon 2-3 tjedna, uzimajući u obzir stanje pacijenta. Liječenje akutnog paranefritisa antibioticima, kao i opća terapija jačanja, mora se nastaviti dugo vremena dok se stanje pacijenta ne stabilizira.

Prognoza

Akutni paranefritis obično ima povoljnu prognozu. U sekundarnom obliku bolesti, budući da je komplikacija jedne od uroloških bolesti, prognoza ovisi o prirodi potonje.