Apsces jetre

Što je apsces jetre? To je razvoj upalnog procesa u tkivima jetre do njihove nekroze i stvaranja šupljine s gnojnim sadržajem. To jest, apsces je rezultat upale, koja može biti uzrokovana nizom razloga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Prema kliničkoj statistici, apsces desnog režnja jetre dijagnosticira se pet puta češće od apscesa lijevog režnja, a dvostruko više slučajeva dijagnosticira se kada se otkrije bilateralna gnojidba.

Epidemiologija apscesa jetre daje sve razloge za tvrdnju da su gnojni apscesi jetre najčešći tip visceralnog apscesa: oni čine gotovo 48% slučajeva gnojnih apscesa trbušnih organa. Prema nekim podacima, godišnja incidencija procjenjuje se na 2,3-3,6 slučajeva na 100 tisuća stanovnika; patologija se javlja kod muškaraca 2,5 puta češće nego kod žena.

Najveća incidencija amebnog apscesa jetre u svijetu zabilježena je u zemljama istočne Azije i azijsko-pacifičke regije. Prema WHO-u, 12% svjetske populacije kronično je zaraženo dizenteričnom amebom i može imati latentni kronični apsces jetre.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci apsces jetre

Stručnjaci navode žučne kamence i nastali kolecistitis ili kolangitis kao najčešći uzrok apscesa jetre. Apsces jetre može biti i posljedica rupture upaljenog slijepog crijeva, perforacije čira na želucu ili sigmoidnog debelog crijeva kod divertikuloze; ulceroznog kolitisa; piogene upale portalne vene; Crohnove bolesti; općeg trovanja krvi; kolangiokarcinoma; kolorektalnog karcinoma ili malignog tumora gušterače; gnojenja cista jetre ili ozljeda organa.

Piogeni ili gnojni apsces jetre (šifra K75.0 prema ICD-10) uvijek ima infektivnu etiologiju. A patogeneza je povezana s ulaskom mikroba u jetru (uglavnom E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), koji migriraju iz primarnog mjesta upale s protokom krvi u obliku septičkog embolusa.

U jetri se nastavlja razmnožavanje bakterija, što dovodi do odumiranja parenhimskih stanica i nekroze njegovih pojedinačnih dijelova s stvaranjem infiltrata; zatim se infiltrat topi i stvara se šupljina ispunjena gnojem, okružena vlaknastom kapsulom. Često se u kapsulama stvaraju pregrade. Tako se razvijaju bakterijski apscesi jetre.

Kada iste bakterije prodru u jetru iz žučnog mjehura (primarnog mjesta infektivne upale) kroz ekstrahepatične žučne kanale, liječnici utvrđuju bilijarne ili kolangiogene apscese jetre. Među njihovim uzrocima, osim začepljenja žučnih kanala zbog prisutnosti kamenaca u njima, postoje suženja lumena (stenoza i strikture) kanala jatrogenog podrijetla: nakon žučno-hepatičkih kirurških zahvata, kao i primjena lijekova (na primjer, steroida ili citostatika).

Osim toga, uzroci apscesa jetre mogu biti povezani s invazijom parazita (askaridi, ehinokoki ili dizenterična ameba). Konkretno, kada je jetra zahvaćena dizenteričnom amebom (Entamaeba histolytica), razvija se amebni apsces jetre (ICD-10 kod - A06.4) ili ekstraintestinalna dizenterična amebijaza jetre. Infekcija se javlja fekalno-oralnim putem u endemskim regijama (tropi i suptropi). Amebe napadaju crijevnu sluznicu i mogu doći do sustava portalne vene, a zatim prodrijeti u tkivo jetre, gdje se transformiraju u trofoisome i začepljuju kapilare jetre. Kao posljedica nekroze hepatocita lišenih prehrane, nastaje kronični apsces jetre.

Utvrđeno je da se amebni apsces jetre može pojaviti bez prethodne anamneze amebnog kolitisa i dizenterije, odnosno da se infekcija može manifestirati mjesecima, pa čak i godinama nakon amebne invazije.

Mnogo rjeđe se dijagnosticira apsces jetre gljivične etiologije (Candida, Aspergillus), koji se razvija nakon kemoterapije za maligne neoplazme u trbušnim organima ili leukemiju - kod pacijenata s jako oslabljenim imunološkim sustavom.

Fokus gnojne upale jetrenog parenhima često je solitaran (pojedinačan), ali kod nekih patologija - u slučaju stvaranja kamenaca u jetri, s kolangiogenim podrijetlom fokusa infekcije, s ekstraintestinalnom amebijazom - mogu se pojaviti višestruki apscesi jetre.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za razvoj apscesa jetre uključuju dijabetes melitus, cirozu jetre, tešku bolest gušterače, transplantaciju jetre, rak, imunodeficijenciju i dob stariju od 70 godina.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi apsces jetre

Klinički simptomi apscesa jetre su nespecifični i slični drugim hepatobilijarnim upalnim procesima i infekcijama. U pravilu, prvi znakovi gnojnog apscesa jetre uključuju pireksiju (vrućicu iznad +38,5°C s drhtavicom i obilnim znojenjem noću), letargiju i opću malaksalost, nelagodu i povremenu bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha (bol se pojačava pritiskom), pepeljasti ten. Također se opažaju mučnina i povraćanje, potpuni gubitak apetita i tjelesne težine, značajno povećanje veličine jetre (često s protruzijom u desni hipohondrij).

Manje uobičajeni simptomi uključuju kašalj, kratkoću daha ili štucanje, koji nastaju zbog iritacije dijafragme oštećenom jetrom; bol koja se širi u desno rame i leđa; žutu nijansu kože i bjeloočnice (kada se razviju kolangiogeni apscesi jetre).

Amebni apsces jetre može imati praktički iste simptome, ali se događa da je jedina pritužba ili porast temperature (do +38°C) ili bol u desnoj strani trbuha.

[ 21 ]

Komplikacije i posljedice

Ako se na vrijeme ne poduzmu odgovarajuće medicinske mjere, posljedice gnojnog apscesa jetre neizbježno će dovesti do smrti kao posljedice naknadnih komplikacija.

Komplikacije ove patologije su brojne i vrlo opasne. Prije svega, to je ruptura apscesne šupljine s izlijevanjem nekrotičnih masa u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Rezultat je pleuralni empijem ili peritonitis s rizikom od sepse. Proboj gnoja i njegovo nakupljanje u udubljenju koje se nalazi ispod kupole dijafragme dovodi do takozvanog subdijafragmalnog apscesa. A ulazak serozno-gnojnog sadržaja perforiranog apscesa lijevog režnja jetre u perikardijalnu vrećicu može uzrokovati upalu vanjske membrane srca (perikarditis), kao i eksudativni perikarditis i perikardijalnu tamponadu.

Osim toga, komplikacije apscesa jetre uključuju povećani tlak u sustavu portalne vene jetre (što može rezultirati krvarenjem); nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites); septička embolija plućnih arterija; i apsces moždanog tkiva.

Amebni apsces jetre također može probiti dijafragmu u pleuralnu šupljinu i pluća, što često dovodi do pojave fistula.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika apsces jetre

Dijagnoza apscesa jetre započinje anamnezom i palpacijom trbušnih organa. Potrebni su laboratorijski testovi, za koje se uzimaju sljedeći testovi: opći i biokemijski testovi krvi (uključujući bilirubin i alkalnu fosfatazu), hemokultura, analiza urina.

Ako se posumnja na ekstraintestinalnu amebijazu (ako se pokaže da je pacijent boravio u endemskim područjima), potrebno je pregledati stolicu na ciste ili trofozoite dizenterične amebe, kao i ponašanje seroloških testova. A kako bi se utvrdila vrsta bakterije, provodi se perkutana punkcijska aspiracija gnojnog eksudata.

Danas instrumentalna dijagnostika proširuje mogućnosti medicine, te se uz konvencionalne rendgenske snimke abdomena koriste kolangiografija (rendgensko snimanje žučnih vodova s kontrastnim sredstvom) i splenoportografija (rendgensko snimanje jetrenih žila), ultrazvuk i CT.

Glavni ultrazvučni znakovi apscesa jetre su prisutnost hipoehogenih struktura različitih volumena s niskim koeficijentom slabljenja ultrazvučnog signala u tkivima organa.

Kontrast tijekom pregleda omogućuje preciznije određivanje prirode formacija, utvrđivanje njihove veličine i prisutnosti unutarnjih pregrada. To je važno, budući da se kod malih apscesa (do 3 cm) s pregradama unutar gnojne šupljine ne preporučuje drenaža.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza apscesa jetre je vrlo teška. Prvo, teško je jasno razlikovati amebne apscese jetre od piogenih. A gnojne apscese treba razlikovati od cista jetre, pleuritisa s gnojnim kapsulama, subdijafragmalnog apscesa, kolecistitisa, hepatocelularnog karcinoma ili metastaza jetre.

Liječenje apsces jetre

Liječnici upozoravaju da u slučaju apscesa jetre nisu dopušteni ni homeopatija, ni narodni lijekovi, ni pokušaji korištenja biljnog liječenja.

Trenutno je standardni tretman za apscese jetre minimalno invazivne metode u kombinaciji s ciljanom antimikrobnom terapijom.

Za uklanjanje gnojnog sadržaja iz šupljine provodi se punkcijska drenaža apscesa jetre kontrolirana ultrazvukom ili CT-om. Drenažni kateteri postavljaju se kroz kožu svim pacijentima ili odmah nakon početne aspiracije tijekom dijagnostike ili unutar 24 sata od pogoršanja. Trajanje postavljanja katetera kroz koje izlazi gnoj može varirati od tri dana do tjedan dana, što ovisi o rezultatima ponovljene vizualizacije apscesa i kliničkom stanju pacijenata. Iz aspiriranog sadržaja apscesa uzgajaju se uzročnici upale. Tijekom postavljanja katetera postoji rizik od širenja gnoja iz apscesa s naknadnom bakterijemijom i sepsom.

Istodobno se propisuju sljedeći lijekovi: antibiotici Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Climicin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriakson itd. Lijekovi se primjenjuju intravenski: Amoxiclav - 1000 mg svakih 8 sati; Clindamycin - 250-300 mg do 4 puta dnevno; Ceftriakson - 50 mg po kilogramu tjelesne težine. Nuspojave ovih antibiotika mogu uključivati mučninu i proljev, urtikariju, povećanu aktivnost jetrenih transaminaza i razinu alkalne fosfataze (osobito kod starijih bolesnika).

Antiprotozoalni lijekovi koji se koriste za liječenje amebnog apscesa jetre uključuju metronidazol, tinidazol i diloksanid. Metronidazol djeluje izravno na trofozoite E. histolytica. Čak i jedna oralna doza ovog lijeka (2,5 g) i istovremena punkcijska drenaža apscesa jetre daje pozitivan učinak. Metronidazol se najčešće koristi parenteralno - u obliku produljenih infuzija od 0,5-1 g 4 puta dnevno. Nuspojave uključuju gastrointestinalne simptome, glavobolje, obloge na jeziku, suha usta i metalni okus u ustima; ponekad se opažaju vrtoglavica, ataksija i parestezija, poremećaji mokrenja i alergijske reakcije.

Liječenje apscesa jetre gljivične etiologije provodi se antifungalnim antibiotikom Amfotericinom B (primjenjuje se intravenski kapanjem, doza se izračunava na temelju tjelesne težine).

Kirurško liječenje apscesa jetre potrebno je kada je konzervativna terapija neučinkovita. I, u pravilu, operacija je potrebna kada je apsces kompliciran. Intervencija se može izvesti otvoreno ili laparoskopski i može uključivati ili otvorenu drenažu apscesne šupljine ili resekciju (eksciziju) upalnog žarišta i zahvaćenih tkiva.

Dijeta za apsces jetre pomaže ublažiti tijek bolesti; posebno je prikladna dijeta br. 5 prema Pevzneru.

Prevencija

S obzirom na etiologiju i patogenezu apscesa jetre, njihova prevencija sastoji se od pravovremenog liječenja hepatobilijarnih i gastrointestinalnih bolesti, kao i poštivanja higijenskih pravila.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Prema WHO-u, prognoza ishoda apscesa jetre značajno se poboljšala u posljednjih 30 godina. Ako je sredinom prošlog stoljeća stopa smrtnosti pacijenata koji su razvili gnojni apsces jetre bila 60-80%, danas - uz pravovremeno otkrivanje bolesti i adekvatnu medicinsku skrb - stopa smrtnosti kreće se od 5 do 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]