Arterijski trofični ulkusi

Arterijski trofički ulkusi čine 8-12% ukupnog broja pacijenata s patologijom donjih udova. Kronične obliterirajuće bolesti arterija donjih udova pogađaju 2-3% svjetske populacije. Značajan dio ovih pacijenata ima specifične kožne poremećaje, koje su popraćene teškim stupnjem ishemije, što prijeti amputacijom nogu. Javljaju se u 90% slučajeva na pozadini obliterirajuće ateroskleroze krvnih žila nogu, a samo u 10% slučajeva - na pozadini obliterirajućeg tromboangiitisa ili drugih uzroka. Arterijski trofički ulkusi otkrivaju se uglavnom kod muškaraca starijih od 45 godina.

Glavna klinička manifestacija kroničnih obliterirajućih bolesti arterija donjih ekstremiteta je "intermitentna klaudikacija" i odsutnost pulsacije u arterijama stopala. Arterijski trofički ulkusi nastaju na stopalu ili potkoljenici nakon manjih ozljeda (ogrebotina, ogrebotina, abrazija itd.), operacija nogu ili spontano.

Nastanak arterijskih trofičkih ulkusa jedna je od najtežih manifestacija ishemijskog oštećenja udova. Tipična lokalizacija su distalni dijelovi prstiju, interdigitalni prostori, dorzum stopala, područje pete, vanjska i stražnja površina noge. Karakteristične značajke su nekroza suhog tkiva i jak sindrom boli. U prisutnosti znakova kritične ishemije, arterijski trofički ulkusi nemaju jasne granice, okruženi su edematoznim cijanotičnim tkivom i skloni su progresiji s širenjem i produbljivanjem defekta rane. S daljnjim razvojem ishemijskog procesa primjećuje se nekroza dijela noge s razvojem gangrene.

Arterijski trofički ulkusi nastaju na pozadini kritičnog cirkulatornog zatajenja, koje se definira kao vaskularna insuficijencija uda, zbog okluzivnog vaskularnog oštećenja u završnim fazama njegovog razvoja. Podrazumijeva se da će bez pravovremenog obnavljanja protoka krvi daljnje napredovanje ishemije dovesti do potrebe za visokom amputacijom. Definicija kritične ishemije uključuje sljedeće kliničke znakove:

• ishemijska bol u mirovanju dulja od dva tjedna sa sistoličkim tlakom u arterijama potkoljenice <50 mm Hg;
• prisutnost ulcerativnih defekata ili gangrene prstiju sa sistoličkim tlakom u arterijama potkoljenice <50 mm Hg. Kod pacijenata sa šećernom bolešću, kritičnom ishemijom smatraju se slučajevi kada je sistolički digitalni tlak <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kako se liječe arterijski trofični ulkusi?

Glavne kirurške metode za uklanjanje kritične ishemije smatraju se primjenom rekonstruktivnih operacija na krvnim žilama (aortofemoralni, femoropoplitealni, femorotibijalni i druge vrste bypassa), perkutana transluminalna balonska angioplastika, arterijsko stentiranje itd. Mogućnost revaskularizacije, volumen i priroda kirurške intervencije određuju se nakon sveobuhvatne procjene vaskularnog statusa nogu pomoću dupleks angioskeniranja i aortoarteriografije. Izolirana lumbalna simpatektomija nije patogenetski opravdana i ne utječe na cijeljenje ulcerativnih defekata.

Kod opsežnih arterijskih trofičkih ulkusa stopala ili potkoljenice obično dolazi do dubokih i masivnih nekrobiotičkih promjena u okolnim tkivima, uslijed čega čak ni uspješna revaskularizacija uda ne dovodi do željenog rezultata. Sindrom boli i dalje postoji, a opsežno gangrenozno-ishemično žarište služi kao izvor teške intoksikacije, što dovodi do potrebe za visokom amputacijom na razini potkoljenice ili bedra.

Medicinsko olakšanje ishemije najučinkovitije je kada se koristi kompleksna terapija s prostanoidima (alprostadil), antitrombocitnim sredstvima (pentoksifilin u dozi od 1200 mg/dan), antikoagulansima (nefrakcionirani natrijev heparin, natrijev enoksaparin, kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin), antihipoksansima (aktovegin 1000-2000 mg/dan) i antioksidansima (meksidol, azoksimer itd.). Treba napomenuti da je konzervativna terapija kritične ishemije bez revaskularizacije nogu neučinkovita ili je pozitivan učinak privremen.

Većina ishemijskih ulcerativnih defekata klasificirana je kao "crne" rane. U liječenju arterijskih trofičkih ulkusa uda vaskularne etiologije prvo je potrebno postići medikamentoznu ili kiruršku korekciju dekompenziranog protoka krvi. Dok se kritična ishemija lokalno ne ublaži, preporučljivo je koristiti vlažno sušeće zavoje s antiseptičkim otopinama, prvenstveno jodoforima (1% otopina povidon-joda, jodopiron itd.), koji doprinose sušenju nekroze, što je opravdano u ovoj fazi liječenja, i sprječavaju razvoj infekcije rane.

Tek nakon stabilnog uklanjanja kritičnih ishemijskih pojava, započinje liječenje arterijskih trofičkih ulkusa hidrogelovima, koji se smatraju jednim od najučinkovitijih sredstava za rehidrataciju tkiva. Glavni cilj liječenja ulcerativno-ishemijskih lezija kože nogu je odbacivanje neživotnih tkiva i stvaranje uvjeta za naknadno zacjeljivanje granulirajuće rane. Ako je konzervativna terapija neučinkovita ili u prisutnosti velikog niza fiksne nekroze, koristi se nekrektomija.

Potrebno je pažljivo praćenje dinamike procesa rane, dnevne promjene zavoja, primjena sistemske antibakterijske terapije i lijekova koji poboljšavaju reološka svojstva krvi.

Uz povoljan tijek procesa rane dolazi do odbacivanja nekrotičnog tkiva. Dolazi do postupne transformacije "crne" rane u "žutu", a zatim u "crvenu". Po dosezanju stadija "crvene" rane moguća je daljnja upotreba hidrogelova ili prijelaz na liječenje rane pod biorazgradivim zavojima za rane koji sadrže kolagen ("Digispon", "Collahit" itd.), alginat, hidrokoloid i druge zavoje.

Izgledi za stabilno zacjeljivanje defekata poput arterijskih trofičkih ulkusa i mogućnost njihovog ponovljenog pojavljivanja ovise o prirodi osnovne bolesti, mogućnosti adekvatne i pravovremene revaskularizacije uda te ravnoteži terapije lijekovima. Potrebno je prestati pušiti, pažljivo brinuti o stopalima i odabrati pravu obuću. S gležnjačko-brahijalnim indeksom ispod 0,45-0,5, epitelizacija se obično ne događa. Kod pacijenata s gležnjačko-brahijalnim indeksom iznad 0,5, izgledi zacjeljivanja ulkusnog defekta su mnogo veći. Potrebno je uzeti u obzir da su sve kronične obliterirajuće bolesti arterija nogu progresivne bolesti s čestom potrebom za amputacijom uda u IV. stadiju kronične vaskularne insuficijencije, kako u skupini pacijenata koji su podvrgnuti revaskularizaciji, tako i u skupini pacijenata koji su primali samo konzervativnu terapiju. S razvojem kritične ishemije uda, oko polovica pacijenata gubi ud unutar sljedećih 6-12 mjeseci čak i nakon uspješne vaskularne rekonstrukcije.