Želučana gripa: što je to i kako napreduje

Izraz "želučana gripa" je pogrešan naziv: nije riječ o gripi, već o akutnom virusnom gastroenteritisu - upali želuca i crijeva, najčešće uzrokovanoj norovirusom ili rotavirusom. Bolest se prenosi fekalno-oralnim putem putem kontaminiranih ruku, hrane, vode i površina. Karakterizira je nagli početak, povraćanje, vodenasti proljev i rizik od dehidracije, posebno kod male djece, starijih osoba i imunokompromitiranih pacijenata. [1]

Norovirus je vodeći uzrok epidemija u svim dobnim skupinama, posebno u organiziranim okruženjima. Razdoblje inkubacije obično je 12-48 sati, a bolest kod većine pacijenata traje otprilike 1-3 dana. [2]

Rotavirus najčešće pogađa malu djecu, ali mogu oboljeti i odrasli. Simptomi počinju otprilike 2 dana nakon infekcije, s povraćanjem i vodenastim proljevom koji obično traju 3-8 dana; cijepljenje značajno smanjuje težinu bolesti. [3]

Glavne opasnosti virusnog gastroenteritisa su dehidracija i elektrolitska neravnoteža. Rana procjena stupnja dehidracije i pravovremena rehidracija određuju ishod bolesti. [4]

Kako dolazi do infekcije i koliko dugo traje?

Norovirus i rotavirus prenose se kontaktom s mikroskopskim količinama virusa u povraćoti ili izmetu, uključujući putem ruku, površina i hrane. Norovirus karakterizira izuzetno niska zarazna doza i visoka perzistencija u okolišu. [5]

Inkubacija norovirusa traje 12-48 sati, a simptomi traju 1-3 dana; pojava rotavirusa traje otprilike 2 dana, a simptomi traju 3-8 dana. Ranjive skupine češće trebaju liječničku pomoć zbog dehidracije. [6]

Virus se širi prije pojave simptoma i nastavlja se širiti i nakon što se simptomi povuku. To objašnjava izbijanja bolesti u obiteljima, dječjim grupama, na brodovima i u staračkim domovima. Stoga su mjere opreza važne najmanje 48 sati nakon oporavka. [7]

Sredstva za dezinfekciju ruku na bazi alkohola manje su učinkovita protiv norovirusa, stoga pranje ruku sapunom i vodom ostaje primarna metoda prevencije. [8]

Kliničke manifestacije: na što treba paziti

Ključni simptomi uključuju iznenadnu mučninu, ponovljeno povraćanje, česte vodenaste proljeve, grčeve u trbuhu, često nisku temperaturu, glavobolju i mialgiju. Kod djece simptomi često počinju povraćanjem, dok kod odraslih počinju proljevom. [9]

Znakovi dehidracije uključuju suha usta, rijetko mokrenje, vrtoglavicu pri stajanju, a kod djece upale oči, letargiju ili razdražljivost i plač bez suza. Ovi znakovi zahtijevaju hitnu rehidraciju i procjenu težine. [10]

Krv ili sluz u stolici, visoka temperatura, jaki bolovi u trbuhu, znakovi sepse, uporno povraćanje s nemogućnošću pijenja - to su „crvene zastavice“ koje zahtijevaju osobnu liječničku pomoć i laboratorijsku dijagnostiku. [11]

Kod dojenčadi, starijih osoba i osoba s kroničnim bolestima dehidracija se razvija brže; akcijski plan trebao bi biti agresivniji, s ranim početkom oralne rehidracije i nižim pragom za traženje liječničke pomoći.[12]

Kako procijeniti dehidraciju: praktična skala

Klinička procjena temelji se na kombinaciji simptoma. U nastavku su smjernice za odrasle i djecu; u slučaju sumnje, prijeđite na težu kategoriju i odmah započnite s rehidracijom. [13]

Tablica 1. Klinički znakovi dehidracije

Kategorija	Opći izgled	Oči	Žeđ i unos tekućine	Nabor kože	Dodatno
Nema dehidracije	Norma	Norma	Pije normalno.	Vraća se odmah	Mokrenje je normalno
Umjerena dehidracija	Nemir ili razdražljivost	Blago udubljen	Pije dragovoljno, pohlepno.	Vraća se polako	Malo urina, suh jezik
Teška dehidracija	Letargija ili stupor	Potopljeno	Slabo pije ili ne može piti	Vraća se vrlo sporo	Hladni ekstremiteti, tahikardija

Tablica se temelji na međunarodnim materijalima o integriranom liječenju dječjih bolesti i praktičnim preporukama za procjenu dehidracije. [14]

Kada su potrebni testovi i vizualizacije?

Kod tipičnih blagih do umjerenih virusnih infekcija u imunokompetentnih pacijenata, testiranje obično nije potrebno: liječenje je simptomatsko. [15]

Indikacije za testiranje stolice uključuju visoku temperaturu, krv ili sluz u stolici, jake bolove u trbuhu, znakove sepse, kod dojenčadi i imunokompromitiranih pacijenata, kao i tijekom izbijanja bolesti i rizika za javno zdravlje. U takvim slučajevima prikladno je testiranje na Salmonelu, Shigellu, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli koja proizvodi Shiga toksin i klostridijalni toksin. [16]

Multipleksna PCR (polimerska lančana reakcija) paneli omogućuju brzo otkrivanje širokog spektra enteričnih patogena, ali ih treba koristiti prema indikacijama, uzimajući u obzir klinički i epidemiološki kontekst. Pozitivni rezultati zahtijevaju kontekstualnu interpretaciju, jer su mogući kolonizacija i produljeno širenje. [17]

U slučajevima teške dehidracije mogu biti potrebne analize krvi i plinova kako bi se procijenili elektroliti, funkcija bubrega i acidobazna ravnoteža. Odluka o hospitalizaciji donosi se na temelju kombinacije kliničkih i laboratorijskih podataka. [18]

Liječenje

Osnova liječenja je rehidracija. Za blagu do umjerenu dehidraciju propisuje se oralna rehidracijska otopina u malim, čestim gutljajima, povećavajući volumen prema podnošljivosti. Teška dehidracija zahtijeva intravensku primjenu tekućine i promatranje. [19]

Što piti. Otopina za oralnu rehidraciju trebala bi sadržavati optimalne koncentracije natrija i glukoze; Svjetska zdravstvena organizacija pokazala je da format smanjene osmolarnosti smanjuje potrebu za infuzijama i trajanje proljeva. [20]

Dijeta. Post se ne preporučuje. Nakon što prestane ponovljeno povraćanje, nastavite s normalnom, blagom prehranom: kašom, rižom, tostom i juhama; dojenje treba nastaviti. Izbjegavajte masnu i jako začinjenu hranu do potpunog oporavka. [21]

Antiemetici i simptomatska sredstva. U medicinskoj skrbi za djecu s jakim povraćanjem, ondansetron je indiciran za olakšavanje oralne rehidracije; to smanjuje potrebu za intravenskom terapijom i hospitalizacijom. Antiemetici se koriste kratkotrajno kod odraslih i samo u odsutnosti krvi u stolici i visoke temperature; ne preporučuju se djeci. [22]

Tablica 2. Rehidracija kod akutnog virusnog gastroenteritisa

Situacija	Taktika	Približan volumen u prva 4 sata	Cilj
Blaga dehidracija	Otopina za oralnu rehidraciju 5-10 ml svakih 1-2 minute	Za djecu, otprilike 50 ml po kg tjelesne težine; za odrasle, prema žeđi.	Obnoviti volumen tekućine u cirkulaciji
Umjerena dehidracija	Oralna rehidracijska otopina u podijeljenim dozama; u slučaju povraćanja, antiemetik u bolnici	Za djecu 75 ml po kg tjelesne težine unutar 4 sata	Stabilizirati hemodinamiku i diurezu
Teška dehidracija	Intravenska rehidracija izotoničnim otopinama nakon čega slijedi oralna rehidracijska otopina	Prema protokolu za hitne slučajeve	Brza obnova volumena i elektrolita

Preporuke za volumen i prioritet oralne rehidracije temelje se na međunarodnim smjernicama za liječenje proljeva.[23]

Tablica 3. Lijekovi: što pomaže, a što je nepoželjno

Skupina	Kada je prikladno	Komentari
Antiemetici (ondansetron)	Djeca i odrasli s jakim povraćanjem trebaju se podvrgnuti oralnoj rehidracijskoj terapiji, a odluku o tome treba donijeti zdravstveni djelatnik.	Smanjuje povraćanje i potrebu za infuzijama; procijeniti rizik nuspojava
Lijekovi protiv motiliteta (loperamid kod odraslih)	Kratkotrajna primjena za vodenasti proljev bez vrućice i krvi	Ne koristiti ako se sumnja na invazivni proljev; ne davati djeci.
Proizvodi koji sadrže bizmut	Simptomatski kod odraslih, posebno kada su lijekovi protiv motiliteta kontraindicirani	Moguće interakcije i ograničenja sa salicilatima
Antibiotici	Obično nije indicirano za virusnu etiologiju.	Razmatra se u slučaju dokazane bakterijske infekcije prema indikacijama
Probiotici	Ne preporučuje se rutinski kod odraslih	Baza dokaza je heterogena, rješenje je individualno

Stavovi o namjeravanoj upotrebi ondansetrona i ograničenjima loperamida temelje se na sustavnim pregledima i preporukama specijaliziranih društava. [24]

Posebne skupine: djeca, starije osobe, trudnice

Za djecu sa svakom epizodom proljeva, Svjetska zdravstvena organizacija i Dječji fond Ujedinjenih naroda preporučuju dodatni cink tijekom 10-14 dana: 10 mg dnevno do 6 mjeseci i 20 mg dnevno nakon 6 mjeseci. To skraćuje trajanje i težinu epizode te smanjuje rizik od ponovljenog proljeva u nadolazećim mjesecima. [25]

Kod starijih osoba i pacijenata s kroničnim kardiovaskularnim i bubrežnim bolestima, rehidracija se provodi posebno pažljivo, po mogućnosti pod liječničkim nadzorom zbog rizika od elektrolitskih poremećaja i dekompenzacije. [26]

Za trudnice, režim liječenja ostaje isti: oralna rehidracija, blaga prehrana i praćenje znakova dehidracije. Antiemetike i sve ostale lijekove odabire liječnik, uzimajući u obzir gestacijsku dob i sigurnosni profil. [27]

Imunokompromitirane osobe imaju nizak prag za laboratorijsku dijagnozu i hospitalizaciju jer imaju veći rizik od teške bolesti i produljenog izlučivanja virusa. [28]

Što ne raditi

Svaku epizodu proljeva kod odraslih ne treba zaustavljati pod svaku cijenu: ako se sumnja na invazivni proces, antimotilitetni lijekovi su kontraindicirani. Antimotilitetni lijekovi se ne propisuju djeci. [29]

Nemojte se oslanjati isključivo na sredstva za dezinfekciju ruku: ona su manje učinkovita protiv norovirusa nego pranje ruku sapunom i vodom. [30]

Nema potrebe za "pauzom od posta" dulje od nekoliko sati: čim povraćanje prestane, nastavlja se s hranjenjem u malim obrocima. [31]

Antibiotici nisu indicirani za tipični virusni gastroenteritis i mogu biti štetni. Koriste se samo pod strogim indikacijama kada se potvrdi bakterijska priroda bolesti. [32]

Prevencija: Što stvarno djeluje

Temeljito pranje ruku sapunom najmanje 20 sekundi najbolji je način sprječavanja prijenosa norovirusa; uz to treba koristiti i sredstvo za dezinfekciju ruku. [33]

Prilikom čišćenja područja koja mogu biti kontaminirana povraćotinom ili stolicom, koristite otopine koje sadrže klor s aktivnom koncentracijom klora od 1000-5000 dijelova na milijun s vremenom izlaganja od oko 10 minuta ili druga dezinficijensa registrirana kao učinkovita protiv norovirusa. [34]

Radnicima u prehrambenim uslugama, odgajateljima i njegovateljima zabranjeno je raditi dok su bolesni i najmanje 48 sati nakon što simptomi nestanu; ovo pravilo se odnosi i na kućnu njegu djece i starijih osoba. [35]

Cijepljenje protiv rotavirusa kod dojenčadi značajno smanjuje rizik od teškog proljeva i hospitalizacije; međunarodni dokumenti ukazuju na to da bi tečaj trebalo započeti u dobi od 6 do 8 tjedana te da postoji ograničenje dobi za završetak cijepljenja za određeno cjepivo. [36]

Tablica 4. Higijena i dezinfekcija za norovirus

Situacija	Akcijski	Komentar
Ruke	Perite sapunom najmanje 20 sekundi	Antiseptik samo kao dodatak
Kontaminirane površine	Prethodno čišćenje, zatim klor 1000-5000 ppm, izloženost oko 10 minuta	Ili koristite registrirano dezinfekcijsko sredstvo koje je učinkovito protiv norovirusa.
Pranje odjeće	Brzo pranje zaprljanih predmeta, pažljivo rukovanje, rukavice	Minimizirajte aerosolizaciju zagađivača
Povratak radu s hranom	Tek nakon najmanje 48 sati bez simptoma	Zahtjev javne zdravstvene službe

Parametri su odabrani na temelju smjernica Centra za kontrolu i prevenciju bolesti te materijala za kontrolu infekcija. [37]

Često postavljana pitanja

Mogu li piti "sportska pića" umjesto otopine za oralnu rehidraciju? Ne. Nisu namijenjena liječenju proljeva i možda neće nadoknaditi natrij; ako nemate otopinu iz ljekarne, najbolje je da je sami napravite kod kuće, strogo slijedeći recept, a zatim što prije zamijenite otopinom iz ljekarne. [38]

Jesu li probiotici potrebni? Rutinski ne, barem ne kod odraslih: dokazi su mješoviti, a koristi ograničene. Odluka je individualna. [39]

Kada ići u bolnicu? Odmah ako postoje znakovi teške dehidracije, krvi u stolici, visoke temperature, nekontroliranog povraćanja, teške slabosti, kod dojenčadi i starijih osoba te ako pijenje nije moguće. [40]

Treba li se svatko testirati? Ne. Testiranje nije potrebno za tipične slučajeve; indikacije uključuju teške ili atipične simptome, imunodeficijenciju, izbijanja bolesti i epidemiološke rizike. [41]

Diferencijalna dijagnoza: što je važno ne propustiti

Tablica 5. Diferencijalna dijagnoza akutnog proljeva i povraćanja

Stanje	Tragovi za dijagnozu	Što učiniti
Virusni gastroenteritis	Vodenasti proljev, povraćanje, blago povišena temperatura, kontakti, izbijanja zaraze	Rehidracija, simptomatska terapija
Bakterijski invazivni proljev	Krv i sluz u stolici, visoka temperatura, jaka bol	Laboratorijska dijagnostika, izbjegavati antimotilitetne lijekove, razmotriti antibakterijsku terapiju
Trovanje hranom toksinima	Vrlo brz početak nakon jela, jako povraćanje, kratko trajanje	Simptomatska terapija
Sindrom akutnog abdomena	Jaka lokalna bol, peritonealni simptomi	Hitna procjena od strane kirurga
Crijevna infekcija kod dojenčadi	Brzi gubitak tekućine, letargija, odbijanje pijenja	Nizak prag hospitalizacije

Kriteriji odabira za testove i „crvene zastavice“ odgovaraju preporukama profila. [42]

Epidemiologija i vodeći patogeni

Tablica 6. Usporedba norovirusa i rotavirusa

Parametar	Norovirus	Rotavirus
Inkubacija	12-48 sati	Oko 2 dana
Trajanje	1-3 dana	3-8 dana
Rizične skupine	Sve dobi, epidemije u skupinama	Uglavnom mala djeca
Prevencija	Pranje ruku, dezinfekcija površina	Cijepljenje dojenčadi

Podaci o inkubaciji i trajanju preuzeti su iz trenutnih podataka iz centara za prevenciju i kontrolu.[43]

Cijepljenje protiv rotavirusa

Tablica 7. Ključne točke cijepljenja protiv rotavirusa

Odlomak	Sadržaj
Kome	Sva dojenčad prema nacionalnom kalendaru cijepljenja
Kada početi	Od 6-8 tjedana života
Sheme	Ovisno o specifičnom cjepivu, 2 ili 3 doze s dobnim ograničenjima za završetak ciklusa
Učinak	Smanjenje težine bolesti i hospitalizacija

Parametri i dobna ograničenja za doze odgovaraju stavu Svjetske zdravstvene organizacije i Europskog kalendara imunizacije. Specifičan režim određen je cjepivom i nacionalnim preporukama. [44]

Plan djelovanja za dom: Kontrolna lista

Korak 1. Često djelomično pijenje gotove otopine za oralnu rehidraciju; u slučaju povraćanja - žličica svake 1-2 minute. Nastavite dojiti. [45]

Korak 2. Blaga prehrana temeljena na tome kako se osjećate bez dugotrajnog posta. [46]

Korak 3: Pratite znakove dehidracije i izlučivanje urina; potražite liječničku pomoć ako se simptomi pogoršaju. [47]

Korak 4: Stroga higijena ruku sapunom i pravilna dezinfekcija površina. [48]

Korak 5: Povratak aktivnostima rukovanja hranom i njege najranije 48 sati nakon što simptomi nestanu. [49]

Još dvije korisne tablice za vježbu

Tablica 8. Volumeni oralne rehidracije u djece u prva 4 sata

Tjelesna težina	Preporučeni volumen
5 kg	Oko 250-375 ml
10 kg	Oko 500-750 ml
15 kg	Oko 750-1125 ml
20 kg	Oko 1000-1500 ml

Smjernice se temelje na pristupima oralnoj rehidracijskoj terapiji za proljev kod djece. Individualna tolerancija i klinička procjena važnije su od bilo kakvih izračuna. [50]

Tablica 9. Kada odmah potražiti liječničku pomoć

Znak	Zašto je ovo važno?
Znakovi teške dehidracije	Visok rizik od komplikacija, potrebna je infuzijska terapija
Krv u stolici ili visoka temperatura	Invazivna infekcija je moguća, potrebni su testovi
Uporno povraćanje, nemogućnost pijenja	Nemogućnost provođenja oralne rehidracije
Dječja dob, starost, imunodeficijencija	Visok rizik od neželjenog ishoda

Popis je sastavljen prema kliničkim smjernicama za zarazni proljev kod djece i odraslih. [51]

Proizlaziti

"Želučana gripa" je akutni virusni gastroenteritis koji u većini slučajeva prolazi sam od sebe. Ključni alati za smanjenje rizika od komplikacija su rana i pravilna rehidracija, higijena ruku i površina, informirana primjena simptomatskog liječenja i cijepljenje protiv rotavirusa kod dojenčadi. Ako su prisutni znakovi komplikacija ili ranjivog statusa, potrebna je rana medicinska pomoć. [52]