Gastroenteritis

Gastroenteritis je upala sluznice želuca, tankog crijeva i debelog crijeva. U većini slučajeva radi se o zaraznoj bolesti, iako se gastroenteritis može razviti nakon uzimanja lijekova i kemijskih otrovnih tvari (npr. metala, industrijskih tvari).

Simptomi gastroenteritisa uključuju anoreksiju, mučninu, povraćanje, proljev i nelagodu u trbuhu. Dijagnoza se postavlja kliničkim i bakteriološkim pregledom stolice, iako se sve češće koriste imunološki testovi. Liječenje gastroenteritisa je simptomatsko, ali parazitske i neke bakterijske infekcije zahtijevaju specifičnu antibakterijsku terapiju.

Gastroenteritis je obično neugodan, ali se može riješiti bez liječenja. Gubitak elektrolita i tekućine uzrokovan gastroenteritisom nije velika briga za zdravu osobu srednje dobi, ali može biti prilično ozbiljan za djecu i adolescente, starije osobe ili osobe s ozbiljnim zdravstvenim problemima. Diljem svijeta otprilike 3-6 milijuna djece umire od zaraznog gastroenteritisa svake godine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Što uzrokuje gastroenteritis?

Infektivni gastroenteritis mogu uzrokovati virusi, bakterije ili paraziti.

Virusi

Virusi su najčešći uzrok gastroenteritisa u Sjedinjenim Državama. Oni inficiraju enterocite resičastog epitela tankog crijeva. Rezultat je transudacija tekućine i soli u crijevni lumen; ponekad malapsorpcija ugljikohidrata pogoršava simptome, uzrokujući osmotski proljev. Proljev je vodenast. Najčešći tip je upalni (eksudativni) proljev, s bijelim i crvenim krvnim stanicama ili čak značajnim količinama krvi u stolici. Četiri kategorije virusa uzrokuju većinu gastroenteritisa: rotavirus, kalicivirusi [koji uključuju norovirus (ranije nazvan Norwalk virus)], astrovirus i enterički adenovirus.

Rotavirus je najčešći uzrok sporadičnih, teških slučajeva dehidracijskog proljeva kod male djece (vrhunska incidencija kod djece u dobi od 3 do 15 mjeseci). Rotavirus je vrlo zarazan; većina infekcija javlja se fekalno-oralnim putem. Odrasli se mogu zaraziti nakon bliskog kontakta sa zaraženim dojenčetom. Kod odraslih je bolest blaga. Inkubacija traje 1-3 dana. U umjerenim klimama većina infekcija javlja se zimi. Svake godine u Sjedinjenim Državama val slučajeva rotavirusa počinje u studenom na jugozapadu, a završava na sjeveroistoku u ožujku.

Kalicivirusi obično pogađaju adolescente i odrasle. Infekcija se javlja tijekom cijele godine. Kalicivirusi su glavni uzrok sporadičnog virusnog gastroenteritisa kod odraslih i epidemijskog virusnog gastroenteritisa u svim dobnim skupinama; infekcija se obično javlja putem vode ili hrane. Prijenos s čovjeka na čovjeka je također moguć, jer je virus vrlo zarazan. Inkubacija traje 24-48 sati.

Astrovirus može zaraziti ljude bilo koje dobi, ali obično pogađa dojenčad i malu djecu. Infekcija se obično javlja zimi. Prijenos se događa fekalno-oralnim putem. Inkubacija traje 3-4 dana.

Adenovirusi su četvrti, ali najčešći uzrok virusnog gastroenteritisa kod djece. Infekcija se javlja tijekom cijele godine, s blagim porastom ljeti. Djeca mlađa od 2 godine prvenstveno su izložena riziku od infekcije. Prijenos se događa fekalno-oralnim putem. Inkubacija traje 3-10 dana.

Kod osoba s imunodeficijencijom, gastroenteritis mogu uzrokovati i drugi virusi (npr. citomegalovirus, enterovirus).

Bakterije

Bakterijski gastroenteritis je rjeđi od virusnog gastroenteritisa. Bakterije uzrokuju gastroenteritis na nekoliko načina. Određene vrste (npr. Vibrio cholerae, enterotoksigeni sojevi Escherichia coli ) nalaze se unutar crijevne sluznice i luče enterotoksine. Ti toksini ometaju crijevnu apsorpciju, uzrokujući lučenje elektrolita i vode stimulirajući adenilat ciklazu, što rezultira vodenastim proljevom. Clostridium difficile proizvodi sličan toksin, koji nastaje prekomjernim rastom mikroflore nakon upotrebe antibiotika.

Neke bakterije (npr. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) proizvode egzotoksin koji se unosi konzumiranjem kontaminirane hrane. Egzotoksin može uzrokovati gastroenteritis bez bakterijske infekcije. Ovi toksini obično uzrokuju akutnu mučninu, povraćanje i proljev unutar 12 sati od konzumiranja kontaminirane hrane. Simptomi gastroenteritisa nestaju unutar 36 sati.

Druge bakterije (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, neki sojevi E. coli) prodiru u sluznicu tankog ili debelog crijeva i uzrokuju mikroskopske ulkuse, krvarenje, izlučivanje tekućine bogate proteinima, lučenje elektrolita i vode. Proces invazije može biti popraćen sintezom enterotoksina od strane mikroorganizama. Kod takvog proljeva, stolica sadrži leukocite i eritrocite, ponekad s velikom količinom krvi.

Salmonella i Campylobacter najčešći su uzroci bakterijskog proljeva u Sjedinjenim Državama. Obje infekcije obično se dobivaju putem loše rukovane peradi; izvori uključuju nepasterizirano mlijeko, nedovoljno kuhana jaja i kontakt s gmazovima. Campylobacter se ponekad prenosi sa pasa ili mačaka s proljevom. Vrste Shigella treći su vodeći uzrok bakterijskog proljeva u Sjedinjenim Državama i obično se prenose s osobe na osobu, iako su se pojavile i epidemije uzrokovane hranom. Shigella dysenteriae tip 1 (ne nalazi se u Sjedinjenim Državama) proizvodi Shiga toksin, koji može uzrokovati hemolitički uremijski sindrom.

Proljev mogu uzrokovati neki podtipovi E. coli. Epidemiologija i kliničke manifestacije variraju ovisno o podtipu.

1. Enterohemoragična E. coli je klinički najvažniji podtip u Sjedinjenim Državama. Bakterija proizvodi Shiga toksin, koji uzrokuje krvavi proljev. E. coli 0157:H7 je najčešći soj ovog podtipa u Sjedinjenim Državama. Nedovoljno kuhana mljevena govedina, nepasterizirano mlijeko i sok te kontaminirana voda mogući su izvori prijenosa. Prijenos s osobe na osobu najčešći je u okruženjima za njegu pacijenata. Hemolitički uremijski sindrom je teška komplikacija koja se javlja u 2-7% slučajeva, obično kod djece i starijih osoba.
2. Enterotoksična E. coli proizvodi dvije vrste toksina (jedan sličan toksinu kolere) koji uzrokuju vodenasti proljev. Ovaj podtip je vodeći uzrok putničkog proljeva.
3. Enteropatogena E. coli uzrokuje vodenasti proljev. Podtip je nekoć bio glavni uzrok izbijanja proljeva u ustanovama za skrb o djeci, ali je sada rijedak. (4) Enteroinvazivna E. coli najčešća je u zemljama u razvoju i uzrokuje krvavi ili nekrvavi proljev. Izolirani slučajevi zabilježeni su u Sjedinjenim Državama.

Nekoliko drugih bakterija uzrokuje gastroenteritis, ali su rijetke u Sjedinjenim Državama. Yersinia enterocolitica može uzrokovati gastroenteritis ili sindrom koji nalikuje upali slijepog crijeva. Infekcija se javlja putem nedovoljno kuhane svinjetine, nepasteriziranog mlijeka ili vode. Neke vrste Vibrio (npr. V. parahaemolyticus) uzrokuju proljev nakon jedenja nedovoljno kuhane morske hrane. V. cholerae povremeno uzrokuje teški dehidrirajući proljev u zemljama u razvoju. Listeria uzrokuje gastroenteritis nakon jedenja kontaminirane hrane. Aeromonas inficira tijelo plivanjem ili pijenjem kontaminirane vode. Plesiomonas shigelloides može uzrokovati proljev kod pacijenata koji su jeli sirove školjke ili putovali u tropska područja zemalja u razvoju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paraziti

Određeni crijevni paraziti, posebno Giardia lamblia, pričvršćuju se i ukopavaju se u crijevnu sluznicu, uzrokujući mučninu, povraćanje, proljev i opću slabost. Giardijaza se javlja diljem Sjedinjenih Država i svijeta. Infekcija može biti kronična i uzrokovati sindrom malapsorpcije. Prijenos je obično s osobe na osobu (često u vrtićima) ili kontaminiranom vodom.

Cryptosporidium parvum uzrokuje vodenasti proljev, ponekad praćen grčevima u trbuhu, mučninom i povraćanjem. Kod zdravih osoba bolest može proći sama od sebe i trajati oko 2 tjedna. Kod imunokompromitiranih pacijenata bolest može biti teška, uzrokujući značajan gubitak elektrolita i tekućine. Cryptosporidium se obično dobiva putem kontaminirane vode.

Postoje vrste parazita, uključujući Cyclospora cayetanensis, Isospora belli i neke mikrosporidije (npr. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis) koje mogu uzrokovati simptome slične onima kod kriptosporidioze, posebno kod imunokompromitiranih pacijenata. Entamoeba histolytica (amebijaza) glavni je uzrok subakutnog krvavog proljeva u zemljama u razvoju, a povremeno se dijagnosticira i u Sjedinjenim Državama.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi gastroenteritisa

Priroda, težina i simptomi gastroenteritisa variraju. Općenito, gastroenteritis se razvija naglo, s anoreksijom, mučninom, povraćanjem, boborigmom, grčevima u trbuhu i proljevom (sa ili bez krvi i sluzi). Ponekad se javljaju malaksalost, mialgija i teška slabost. Trbuh može biti rastegnut i osjetljiv na palpaciju; u teškim slučajevima može biti prisutna napetost mišića. Mogu se palpirati crijevne petlje rastegnute plinom. Abdominalni boborigmi može se pojaviti bez proljeva (važna karakteristika koja ga razlikuje od paralitičkog ileusa). Uporno povraćanje i proljev mogu dovesti do intravaskularnog gubitka tekućine s hipotenzijom i tahikardijom. U teškim slučajevima može se razviti šok s vaskularnom insuficijencijom i oliguričnim zatajenjem bubrega.

Ako je povraćanje primarni uzrok dehidracije, razvijaju se metabolička alkaloza i hipokloremija. U slučaju teškog proljeva može se razviti acidoza. I povraćanje i proljev mogu uzrokovati hipokalemiju. Ako se hipotonične otopine koriste kao nadomjesna terapija, može se razviti hiponatremija.

Kod virusnih infekcija, vodenasti proljev je glavni simptom gastroenteritisa; stolica rijetko sadrži sluz ili krv. Gastroenteritis uzrokovan rotavirusom kod dojenčadi i male djece može trajati 5 do 7 dana. Povraćanje se javlja kod 90% pacijenata, a vrućica veća od 39 "C opaža se kod otprilike 30%. Kalicivirusi se obično manifestiraju akutnim početkom, povraćanjem, grčevima u trbuhu i proljevom koji traje 1-2 dana. Kod djece povraćanje prevladava nad proljevom, dok kod odraslih obično prevladava proljev. Pacijenti mogu osjetiti vrućicu, glavobolju i mialgiju. Simptom adenovirusnog gastroenteritisa je proljev koji traje 1-2 tjedna. Infekcija kod dojenčadi i djece popraćena je blagim povraćanjem, koje obično počinje 1-2 dana nakon početka proljeva. Niska vrućica opaža se kod otprilike 50% pacijenata. Astrovirus uzrokuje sindrom sličan blagoj rotavirusnoj infekciji.

Bakterije koje uzrokuju invazivne bolesti (npr. Shigella, Salmonella) obično uzrokuju vrućicu, tešku slabost i krvavi proljev. Bakterije koje proizvode enterotoksin (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) obično uzrokuju vodenasti proljev.

Parazitske infekcije obično su popraćene subakutnim ili kroničnim proljevom. U većini slučajeva stolica nije krvava; iznimka je E. histolytica, koja uzrokuje amebnu dizenteriju. Malaksalost i gubitak težine karakteristični su ako je proljev uporan.

[ 15 ], [ 16 ]

Dijagnoza gastroenteritisa

Treba isključiti druge gastrointestinalne poremećaje koji uzrokuju slične simptome (npr. upalu slijepog crijeva, kolecistitis, ulcerozni kolitis). Nalazi koji upućuju na gastroenteritis uključuju obilan vodenasti proljev; povijest gutanja potencijalno kontaminirane hrane (osobito tijekom utvrđene epidemije), kontaminiranu vodu ili poznate gastrointestinalne iritanse; nedavna putovanja; ili kontakt sa sumnjivim slučajevima. E. coli 0157:1-17, koja uzrokuje proljev, poznata je po tome što je više hemoragična nego zarazna, sa simptomima gastrointestinalnog krvarenja i malo ili nimalo krvave stolice. Hemolitički uremijski sindrom može biti posljedica zatajenja bubrega i hemolitičke anemije. Anamneza oralne primjene antibiotika (unutar 3 mjeseca) trebala bi potaknuti dodatnu sumnju na infekciju C. difficile. Akutni abdomen je malo vjerojatan u odsutnosti abdominalne osjetljivosti i lokalizirane osjetljivosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Studije stolice

Ako se rektalnim pregledom otkrije okultno krvarenje ili ako vodenasti proljev traje dulje od 48 sati, indicirano je testiranje stolice na okultno krvarenje te testiranje stolice (eritrociti u stolici, jaja, paraziti) i kultura. Međutim, detekcija antigena u stolici enzimskim imunotestom osjetljivija je za dijagnosticiranje giardijaze ili kriptosporidioze. Kitovi mogu dijagnosticirati infekcije rotavirusom i enteričkim adenovirusom otkrivanjem virusnog antigena u stolici, ali ovi testovi se obično provode samo kada je dokumentirana epidemija.

Sve pacijente s krvavim proljevom treba testirati na E. coli 0157:1-17, kao i pacijente s proljevom bez krvi u poznatoj epidemiji. Treba uzeti specifične kulture, budući da se ovaj organizam ne otkriva rutinskom kulturom. Alternativno, može se provesti hitno ELISA testiranje na Shiga toksin u stolici; pozitivan test ukazuje na infekciju s E. coli 0157:1-17 ili jednim od drugih serotipova enterohemoragičnog E. coli. (Napomena: Vrste Shigella u Sjedinjenim Državama ne luče Shiga toksin.)

Odrasli s teškim krvavim proljevom trebaju imati sigmoidoskopiju s kulturom i biopsijom. Nalazi sluznice debelog crijeva mogu pomoći u dijagnozi amebne dizenterije, šigeloze i infekcije £ coli 0157:1-17, iako ulcerozni kolitis može imati slične nalaze. Pacijentima koji su nedavno uzimali antibiotike treba testirati uzorak stolice na toksin C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Opći testovi

Serumske elektrolite, ureu u krvi i kreatinin treba mjeriti kod kritično bolesnih pacijenata kako bi se procijenila hidratacija i acidobazna ravnoteža. Vrijednosti kompletne krvne slike ( KKS) nisu specifične, iako eozinofilija može ukazivati na parazitsku infekciju.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liječenje gastroenteritisa

Većini pacijenata je potrebna samo potporna njega za gastroenteritis.

Preporučuje se mirovanje u krevetu s lakim pristupom WC-u ili noćnoj posudi. Oralna otopina glukoze i elektrolita, tekuća hrana ili juha sprječavaju dehidraciju i koriste se kao tretman za umjerenu dehidraciju. Čak i ako pacijent povraća, ove tekućine treba pijuckati; povraćanje se može smanjiti kako se dehidracija smanjuje. Djeca brže razvijaju dehidraciju, stoga treba dati odgovarajuće reparativne otopine (neke su komercijalno dostupne). Gazirana pića i sportski napitci imaju neadekvatan omjer glukoze i natrija te se stoga ne preporučuju djeci mlađoj od 5 godina. Ako se dijete doji, dojenje treba nastaviti. Ako povraćanje traje dulje ili se razvije teška dehidracija, indicirano je intravensko povećanje volumena i nadoknada elektrolita.

Ako nema povraćanja, pacijent dobro podnosi unos tekućine i pojavi se apetit, možete postupno početi jesti. Nema potrebe ograničavati prehranu samo na laganu hranu (bijeli kruh, griz kaša, želatina, banane, tost). Neki pacijenti mogu osjetiti privremenu intoleranciju na laktozu.

Lijekovi protiv proljeva sigurni su za pacijente u dobi od 5 godina ili starije s vodenastim proljevom (što se vidi po hem-negativnoj stolici). Međutim, lijekovi protiv proljeva mogu pogoršati stanje kod pacijenata s infekcijom C. difficile ili E. coli 0157:1-17 i ne smiju se davati pacijentima koji su primali antibiotike ili koji imaju hem-pozitivnu stolicu bez jasne dijagnoze. Učinkoviti lijekovi protiv proljeva uključuju loperamid 4 mg oralno u početku, a zatim 2 mg oralno sa svakom epizodom proljeva (maksimalno 6 doza/dan ili 16 mg/dan); difenoksilat 2,5 do 5 mg 3 do 4 puta dnevno u tabletama ili tekućem obliku; ili bizmut subsalicilat 524 mg (dvije tablete ili 30 mL) oralno svakih 6 do 8 sati dnevno.

Kod jakog povraćanja i ako je isključena kirurška patologija, antiemetici mogu biti učinkoviti. Lijekovi koji se koriste kod odraslih uključuju proklorperazin 5-10 mg intravenski 3-4 puta dnevno ili 25 mg rektalno 2 puta dnevno; i prometazin 12,5-25 mg intramuskularno 2-3 puta dnevno ili 25-50 mg rektalno. Ove lijekove treba izbjegavati kod djece zbog nedovoljnih dokaza o učinkovitosti i velike sklonosti razvoju distoničnih reakcija.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakterijski lijekovi za gastroenteritis

Empirijska primjena antibiotika općenito se ne preporuča osim u nekim slučajevima putničkog proljeva ili ako postoji velika sumnja na infekciju Shigella ili Campylobacter (npr. kontakt s poznatim kliconošem). Inače, s antibioticima treba pričekati rezultate kulture stolice, posebno kod djece koja imaju veću incidenciju infekcije E. coli 0157:1-17 (antibiotici povećavaju rizik od hemolitičko-uremijskog sindroma kod pacijenata zaraženih E. coli 0157:1-17).

Antibiotici nisu uvijek indicirani kod dokazanog bakterijskog gastroenteritisa. Neučinkoviti su protiv infekcije salmonelom i produljuju gubitak tekućine u stolici. Iznimke uključuju imunokompromitirane pacijente, novorođenčad i pacijente s bakterijemijom uzrokovanom salmonelom. Antibiotici su također neučinkoviti protiv toksičnog gastroenteritisa (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Neselektivna upotreba antibiotika doprinosi pojavi sojeva mikroorganizama otpornih na lijekove. Međutim, određene infekcije zahtijevaju antibiotike.

Upotreba probiotika poput laktobacila općenito je sigurna i može biti učinkovita u smanjenju simptoma gastroenteritisa. Mogu se uzimati u obliku jogurta s aktivnom kulturom.

Za kriptosporidiozu kod imunokompromitirane djece, nitazoksanid može biti učinkovit. Doza je 100 mg oralno dva puta dnevno za djecu od 12 do 47 mjeseci i 200 mg oralno dva puta dnevno za djecu od 4 do 11 godina.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kako spriječiti gastroenteritis?

Gastroenteritis je teško spriječiti zbog asimptomatske prirode infekcije i lakoće kojom se mnogi patogeni, posebno virusi, prenose s osobe na osobu. Općenito, treba poduzeti odgovarajuće preventivne mjere prilikom interakcije s hranom i njezine pripreme. Putnici bi trebali izbjegavati konzumiranje potencijalno kontaminirane hrane i pića.

Dojenje pruža određenu zaštitu novorođenčadi i dojenčadi. Njegovatelji bi trebali prati ruke sapunom i vodom nakon svake promjene pelena, a radno područje treba dezinficirati svježe pripremljenom otopinom dezinficijensa za kućanstvo u omjeru 1:64 (1/4 šalice razrijeđene u 1 galonu vode). Djecu s proljevom treba isključiti iz vrtića dok se simptomi ne povuku. Djeca zaražena enterohemoragičnim sojevima E. coli ili Shigella trebaju imati dvije negativne kulture stolice prije nego što im se dopusti pohađanje vrtića.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]