Difterija

Difterija (gušljiva bolest) je akutna antroponotička zarazna bolest s aerosolnim mehanizmom prijenosa uzročnika, karakterizirana pretežno oštećenjem orofarinksa i dišnih putova s razvojem fibrinozne upale na mjestu unošenja uzročnika i toksičnim oštećenjem kardiovaskularnog sustava, živčanog sustava i bubrega.

Difterija je akutna faringealna ili kožna infekcija uzrokovana bakterijom Corynebacterium diphtheriae koja proizvodi toksin, a neki sojevi mogu proizvoditi egzotoksin. Simptomi difterije su ili nespecifične infekcije kože ili pseudomembranski faringitis, praćen sekundarnim oštećenjem miokarda i živčanog tkiva. Oštećenje potonjeg uzrokovano je djelovanjem egzotoksina. Dijagnoza difterije temelji se na kliničkoj slici i potvrđuje se kulturom. Liječenje difterije provodi se antitoksinom i penicilinom ili eritromicinom. Cijepljenje u djetinjstvu treba biti rutinsko.

ICD-10 kodovi

• A36. Difterija.
  • A36.0. Difterija ždrijela.
  • A36.1. Difterija nazofarinksa.
  • A36.2. Difterija grkljana.
  • A36.3. Difterija kože.
  • A36.8. Druge difterije.
  • A36.9. Difterija, nespecificirana.

Što uzrokuje difteriju?

Difteriju uzrokuje Corynebacterium diphtheriae, koji inficira nazofarinks (respiratorna difterija) ili kožu. Sojevi Corynebacterium diphtheriae zaraženi betafagom (nosi gen koji kodira proizvodnju toksina) proizvode snažan toksin. Ovaj toksin prvo uzrokuje upalu i nekrozu lokalnih tkiva, a zatim oštećuje srce, živce i bubrege.

Ljudi su jedini poznati rezervoar za Corynebacterium diphtheriae. Infekcija se širi aerosolima koji nastaju kihanjem, izravnim kontaktom s orofaringealnim sekretima ili kožnim lezijama ili, rjeđe, kožnim sekretima. Većina pacijenata postaje asimptomatski nazofaringealni kliconoše. Loša medicinska skrb i javna higijena doprinose širenju kožne difterije. U Sjedinjenim Državama, domoroci endemskih područja su posebno izloženi visokom riziku.

Koji su simptomi difterije?

Simptomi difterije variraju ovisno o mjestu infekcije i o tome proizvodi li se toksin. Većinu slučajeva respiratorne difterije uzrokuju sojevi koji proizvode toksine. Većinu slučajeva kožne difterije uzrokuju sojevi koji ne proizvode toksine. Toksin se slabo apsorbira iz kože, pa su komplikacije uzrokovane toksinom rijetke kod kožne difterije.

Difterija ima inkubacijsko razdoblje koje obično traje 2-4 dana i prodromalno razdoblje koje traje 12-24 sata. Nakon toga, pacijent razvija prve simptome difterije: umjerenu grlobolju, disfagiju, blago povišenu temperaturu i tahikardiju. Mučnina, povraćanje, kihanje, glavobolja i vrućica češći su kod djece. Ako je difteriju uzrokovana sojem koji proizvodi toksin, karakteristična membrana pojavljuje se u području krajnika. U početku membrana može biti bijeli eksudat, ali obično postaje prljavosiva, fibrinozna i toliko pričvršćena za krajnike da je njezino uklanjanje popraćeno krvarenjem iz njih. Lokalizirani edem može se manifestirati kao vizualno definirano povećanje vrata (bikov vrat), promuklost, stridor i dispneja. Membrana se može proširiti u grkljan, dušnik i bronhe, uzrokujući djelomičnu opstrukciju dišnih putova ili potpunu opstrukciju, što rezultira iznenadnom smrću.

Kožne lezije obično se javljaju na ekstremitetima. Razlikuju se po izgledu i često se ne razlikuju od kronične kožne patologije (ekcem, psorijaza, impetigo). U nekim slučajevima nastaju izbočeni ulkusi sa sivkastim premazom. Tipični su bol, osjetljivost, eritem i eksudat. U slučajevima kada postoji proizvodnja egzotoksina, oštećena područja mogu izgubiti osjetljivost. Istodobna infekcija nazofarinksa otkriva se u 20-40% slučajeva.

Miokarditis se najčešće razvija između 10. i 14. dana bolesti, ali se može pojaviti bilo kada od 1. do 6. tjedna bolesti. Manje promjene na EKG-u nalaze se u 20-30% pacijenata, ali se mogu pojaviti atrioventrikularni blok, potpuni srčani blok i ventrikularne aritmije, koje su često povezane s visokom smrtnošću. Može se razviti i akutno zatajenje srca.

Oštećenje živčanog sustava obično počinje tijekom prvog tjedna bolesti bulbarnom parezom, što dovodi do disfagije i nazalne regurgitacije. Periferna neuropatija pojavljuje se između trećeg i šestog tjedna bolesti. Neuropatija je i motorne i senzorne prirode, ali prevladavaju motorička oštećenja. Potpuni oporavak živčane aktivnosti događa se mnogo tjedana kasnije.

Kako se dijagnosticira difterija?

Pojava membrane trebala bi ukazivati na dijagnozu difterije. Bojenje membrane po Gramu može otkriti gram-pozitivne bacile metakromatskim bojenjem. Materijal za kulturu treba uzeti ispod membrane ili se dio same membrane može ukloniti za pregled. Laboratorij treba obavijestiti da traži Corynebacterium diphtheriae.

Na kutanu difteriju treba posumnjati kada se kod pacijenta razviju kožne lezije tijekom proboja respiratorne difterije. Bris ili biopsiju treba poslati na kulturu.

Kako se liječi difterija?

Pacijente za koje se sumnja da imaju difteriju treba odmah primiti na jedinicu intenzivne njege radi praćenja respiratornih i srčanih komplikacija. Potrebna je izolacija uz respiratorne i kontaktne mjere opreza. Izolacija se nastavlja sve dok 2 kulture uzete 24 i 48 sati nakon prestanka uzimanja antibiotika ne budu negativne.

Difterijski antitoksin treba dati bez čekanja potvrde kulture jer antitoksin može neutralizirati samo necelularni toksin. Upotreba antitoksina kod kožne difterije bez dokaza o respiratornoj bolesti je upitne vrijednosti. Patološke posljedice uzrokovane egzotoksinom su rijetke kod kožne difterije, ali neki stručnjaci preporučuju upotrebu antitoksina u ovom obliku. U Sjedinjenim Državama, antitoksin se mora dobiti od CDC-a. Oprez: Difterijski antitoksin se dobiva od konja; prije injekcije treba provesti kožni ili konjunktivalni test kako bi se utvrdila osjetljivost na antitoksin. Doza antitoksina, koja se kreće od 20 000 do 100 000 jedinica danih intramuskularno ili intravenski, određuje se težinom bolesti, simptomima i komplikacijama. Ako se pojavi alergijska reakcija na primjenu antitoksina, odmah treba primijeniti 0,3 do 1 ml adrenalina u razrjeđenju 1:1000 (0,01 ml/kg). Adrenalin se može primijeniti potkožno, intramuskularno ili polako intravenski. U bolesnika koji su visoko osjetljivi na antitoksin, intravenska primjena antitoksina je kontraindicirana.

Antibiotici se daju kako bi se postigla eradikacija i spriječilo širenje infekcije. Ne mogu zamijeniti antitoksin. Odraslima se može dati prokain penicilin G 600 000 jedinica intramuskularno svakih 12 sati ili eritromicin 250-500 mg oralno svakih 6 sati tijekom 14 dana. Djeci treba dati prokain penicilin G 12 500-25 000 jedinica/kg svakih 12 sati intramuskularno ili eritromicin 10-15 mg/kg (maksimalno 2 g dnevno) svakih 6 sati oralno ili intravenski. Corynebacterium diphtheriae se smatra eradiciranim kada su 2 uzastopne kulture grla i/ili nazofarinksa negativne nakon završetka antibiotske kure.

Oporavak od akutne difterije je spor, stoga pacijentima treba savjetovati da ne nastavljaju prebrzo s intenzivnom aktivnošću. Čak i normalna tjelesna aktivnost može biti štetna za pacijenta koji se oporavlja od miokarditisa.

Kod kožne difterije preporučuje se temeljito čišćenje zahvaćenog područja sapunom i vodom te propisivanje sistemskih antibiotika tijekom 10 dana.

Kako se difterija sprječava?

Sve osobe trebaju se cijepiti na vrijeme. Za djecu se koristi cjepivo protiv difterije DPT, a za odrasle - cjepivo protiv difterije DS. Preboljela difterija ne jamči razvoj imuniteta, stoga osobe koje su preboljele difteriju trebaju se cijepiti nakon oporavka. Osim toga, svi kontakti, uključujući bolničko osoblje, trebaju primiti ažurirane doze cijepljenja. Zaštitni imunitet može se očekivati najviše 5 godina nakon docjepljivanja. U slučajevima kada je status cijepljenja nepoznat, treba provesti cijepljenje.

Sve bliske kontakte treba testirati; kulture grla i/ili nazofarinksa treba uzeti od svih kontakata, bez obzira na status cijepljenja. Asimptomatski kontakti oboljelih od difterije trebaju primati eritromicin 250-500 mg oralno svakih 6 sati za odrasle (10-15 mg/kg za djecu) tijekom 7 dana ili jednu dozu penicilina G benzatina (600 000 jedinica intramuskularno za one tjelesne težine 30 kg ili manje i 1,2 milijuna jedinica intramuskularno za one tjelesne težine više od 30 kg). Ako su laboratorijski testovi pozitivni, liječenje se nadopunjuje 10-dnevnim ciklusom eritromicina. Pacijente treba pomno pratiti tijekom liječenja. Nosioci ne smiju primati antitoksin. Smatra se sigurnim vratiti se na posao nakon 3 dana terapije antibioticima, ali treba nastaviti uzimati lijekove. Ponovljene kulture treba provesti 2 tjedna nakon prestanka uzimanja antibiotika. Nositeljima koji se ne mogu pratiti daje se penicilin G benzatin umjesto eritromicina. To je zato što ne postoji povjerenje u suradljivost pacijenata.