Parametritis

Parametritis je upala parauterinog tkiva.

Dijagnoza nije teška. Liječenje ovisi o stadiju bolesti: u akutnoj fazi - antibiotska terapija, u fazi gnojenja - kirurško liječenje. Prognoza, isključujući septički oblik, je povoljna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci parametrizacija

Najčešće se javlja kao komplikacija pobačaja (uglavnom izvan bolnice) i porođaja. Parametritis se može javiti kod upale organa uz maternicu (rektum, slijepo crijevo itd.). U tom slučaju, patogeni prodiru u parauterino tkivo, obično limfogenim putem. Kod hematogene infekcije parauterinog tkiva, parametritis može biti komplikacija općih zaraznih bolesti (gripa, tonzilitis itd.).

Faktori rizika

Razvoj bolesti mogu olakšati kirurške intervencije (i vaginalne - umetanje intrauterinog kontraceptiva, dilatacija cervikalnog kanala, dijagnostička kiretaža, i abdominalne - uklanjanje interligamentarnih tumora unutarnjeg spolovila, gnojnih tumora).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

U većini slučajeva, parametritis se razvija na pozadini gnojnih lezija dodataka maternice zbog uključenosti parametrijskog tkiva u upalni proces. Put infekcije je pretežno per continuitatem. Postpartalni i postabortalni parametritis trenutno je izuzetno rijedak. Put infekcije tkiva je limfogeni. Upalni proces u tkivu se dalje širi duž limfnih žila, kao i duž vena.

Simptomi parametrizacija

Simptomi parametritisa u većini slučajeva odgovaraju teškom upalnom procesu. Rani simptom je jaka stalna bol u donjem dijelu trbuha, koja se širi u križnu kost i donji dio leđa. Kako bolest napreduje, stanje pacijenata se pogoršava. Tjelesna temperatura raste na 38-39° C; primjećuju se slabost, žeđ, glavobolje. Pacijenti zauzimaju prisilni položaj - savijaju se i privlače nogu na zahvaćenu stranu.

Puls odgovara temperaturi. Mokrenje i defekacija mogu biti otežani.

Tijekom vaginalnog pregleda, na strani maternice otkriva se gusti, nepokretni, bolni infiltrat, koji počinje od maternice i doseže do stijenke zdjelice. Maternica je devijantirana na zdravu stranu.

Faze

Razvoj i napredovanje parametritisa prolazi kroz nekoliko faza.

1. Stadij eksudacije odgovara početnom razdoblju parametritisa.
2. Stadij infiltracije (zbijanje eksudata) je postupna zamjena eksudata gustim (ponekad izuzetno gustim) infiltratom. To se događa zbog taloženja fibrina. U pravilu, provedeno liječenje zaustavlja akutnu upalu u privjesku i pomaže u smanjenju simptoma istodobnog parametritisa. Tijek parametritisa kod ovih pacijenata ograničen je na stadij infiltracije. Infiltrat u području parametrija postupno se smanjuje, ali uvijek ostavlja područja rezidualne infiltracije.
3. Stadij gnojenja češće je karakteriziran prisutnošću više mikroapscesa u strukturi infiltrata. U nekim rijetkim slučajevima (3,1%) dolazi do potpunog gnojnog taljenja parametrijskog tkiva.

Tijekom parametritisa razlikuju se faze infiltracije, eksudacije i zbijanja (ožiljavanja). U fazi eksudacije infiltrat se može gnojiti s razvojem gnojnog parametritisa.

Obrasci

Postoje prednji, stražnji i lateralni parametriti. Potonji su posebno česti (oko 90%).

Komplikacije i posljedice

Kada se parametarski infiltrat zagnoji, stanje pacijentice se pogoršava, bol se naglo povećava, temperatura postaje hektična, javlja se zimica, primjećuje se pomak leukocitne formule ulijevo i porast LII te se pojačavaju disurični fenomeni. Vaginalnim pregledom otkriva se omekšavanje i fluktuacija infiltrata, previs vaginalnog svoda. Kratkotrajno poboljšanje stanja pacijentice, pojava gnoja u vagini (u mokraći ili stolici) ukazuju na proboj apscesa.

Stvaranje apscesa uvijek uvelike pogoršava tijek osnovne bolesti i može se razvijati u različitim smjerovima.

• Najčešće, gnojno taljenje zahvaća donje dijelove parametrija i područje retinakuluma maternice. U proces je uključena stijenka mokraćnog mjehura, javlja se bol tijekom mokrenja, piurija, što služi kao preteča početka perforacije apscesa u mokraćni mjehur.
• Rjeđe, stvaranje apscesa i širenje gnoja ide "jezikom" prema gore i naprijed u smjeru okruglog ligamenta, zatim u obliku širokog infiltrata duž lateralne stijenke zdjelice i iznad ingvinalnog (pupartnog) ligamenta. Ova lokalizacija apscesa naziva se "Dupuytrenov apsces". Iznad ingvinalnog ligamenta kod ovih pacijenata uvijek se određuje gusti, oštro bolni infiltrat koji stvara vidljivu asimetriju prednjeg trbušnog zida, a pojavljuje se i hiperemija kože.
• Najopasnija varijanta gnojenja parametrijskog tkiva kod pacijenata s gnojnim bolestima materničnih dodataka je, naravno, razvoj apscesa u području plexus lymphaticus spermaticus - takozvani gornji lateralni parametritis. To je zbog činjenice da se izljev i gnoj šire duž stražnjeg dijela parametrijskog tkiva do stijenki male, a zatim velike zdjelice i odavde, krećući se iza cekuma ili sigmoidnog debelog crijeva, mogu "progurati" paranefričko tkivo do bubrega, formirajući paranefrotski, a ponekad i subdijafragmalni apsces. Kliničke manifestacije takvog parametritisa obično počinju razvojem periflebitisa vanjske ilijačne vene, dok se mogu razviti i teški oblici tromboze. Bedro na zahvaćenoj strani povećava se u veličini, počevši od područja ingvinalnog ligamenta, pojavljuje se izražena cijanoza, koja se povećava prema periferiji, prskajući bolovi u nozi. Oteklina i bol donekle se smanjuju nakon 2-3 dana, što se podudara s razvojem kolateralnog odljeva. Ozbiljnost navedenih simptoma ovisi o prevalenciji tromboze i dubini okluzije krvne žile. Treba napomenuti da se kod takvih komplikacija praktički ne događa potpuna opstrukcija vanjske ilijakalne vene, ali uvijek postoji rizik od tromboembolije. U tom smislu, liječenje takvih žena je posebno teško i trebalo bi uključivati cijeli niz mjera usmjerenih na zaustavljanje flebitisa i flebotromboze te sprječavanje embolije.
• Druga, jednako teška komplikacija je širenje gnojnog procesa na perirenalno tkivo. U početku se paranefritis javlja kao ograničeni proces, ali zatim brzo zahvaća cijelu masnu kapsulu, što rezultira razvojem flegmona. Klinički se u ranim fazama paranefritis manifestira simptomima psoitisa. Noga na zahvaćenoj strani savijena je u koljenu i kuku te lagano privučena prema trbuhu. Pri pokušaju ispravljanja pojačavaju se oštri bolovi u ilijačnoj regiji. Istodobno, tjelesna temperatura sve više raste (do 39-40 °C), počinje brzo povećanje broja leukocita iz sata u sat, primjećuje se i neutrofilni pomak, a povećava se i težina intoksikacije. Na leđima u području bubrega pojavljuje se oteklina bez oštrih granica, konture struka se izglađuju.

Dijagnostika parametrizacija

Tijekom vaginalnog pregleda kod pacijentica se utvrđuje glavna ginekološka patologija, tj. upalni konglomerat formacija (maternica, dodaci i susjedni organi) bez jasne identifikacije organa. U prisutnosti bilateralnog procesa, maternica je uglavnom slabo konturirana. Tijekom pregleda parametrija utvrđuju se infiltrati različite konzistencije ovisno o stadiju procesa - od drvenaste gustoće u fazi infiltracije do neravnih s područjima omekšavanja tijekom gnojenja; infiltrati mogu imati različite veličine ovisno o težini procesa ili njegovoj fazi. Dakle, u početnim fazama ili u fazi resorpcije, infiltrati u obliku manžete "obalijevaju" cerviks i maternicu, u fazi infiltracije kod teških procesa mogu doseći bočne stijenke zdjelice, sakrum i pubis. Sluznica vaginalnog svoda (svodova) u području infiltracije staničnog tkiva je nepokretna, svodovi su skraćeni.

Kod operiranih pacijenata infiltrat se nalazi u središtu zdjelice iznad panja vrata maternice ili zauzima jednu polovicu male zdjelice. Utvrđuje se potpuna nepokretnost cijele formacije i odsutnost jasnih kontura.

Znakovi stvaranja apscesa u parametriju su prskajuća ili pulsirajuća bol, hipertermija i često zimica.

Parametrijski apscesi (osobito oni koji nastaju kao posljedica postoperativnih komplikacija) mogu perforirati u susjedne šuplje organe (distalne dijelove crijeva ili mjehura), u takvim slučajevima pojavljuju se simptomi preperforacije, a ako se liječenje ne provede pravovremeno, simptomi perforacije apscesa u odgovarajuće organe.

Tijekom vaginalnog pregleda, u zdjeličnoj šupljini se također određuje konglomerat organa, koji uključuje zahvaćene privjeske, maternicu, omentum, crijevne petlje. infiltrirani mjehur. Palpacija ne dopušta određivanje relativnog položaja organa uključenih u ovaj konglomerat, ali uvijek je moguće prepoznati znakove karakteristične za razvijenu komplikaciju:

1. zahvaćeni parametrij je infiltriran, akutno bolan, infiltrat može dosegnuti zdjelične kosti i proširiti se prema prednjem trbušnom zidu;
2. bočni luk je oštro skraćen;
3. Cerviks se nalazi asimetrično u odnosu na srednju liniju i pomaknut je na stranu suprotnu od lezije parametrija i stvaranja apscesa;
4. Praktički je nemoguće pomaknuti zdjelične organe (konglomerat).

Potrebno je provesti rektovaginalni pregled, koji je potreban za utvrđivanje prolapsa infiltrata ili apscesa prema rektumu i utvrđivanje stanja sluznice iznad njega (pokretna, ograničene pokretljivosti, nepokretna), što odražava činjenicu i stupanj zahvaćenosti prednjih ili bočnih stijenki rektuma u upalnom procesu.

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ehografija.

Uz gore opisane ultrazvučne kriterije za oštećenje maternice i dodataka, pacijentice s parametritisom imaju i sljedeće ehografske znakove oštećenja staničnih prostora male zdjelice:

• Upalni infiltrati male zdjelice određuju se na ehogramu kao nepravilno oblikovane ehopozitivne formacije bez jasne kapsule i preciznih kontura i granica; njihove veličine variraju, u nekim slučajevima infiltrati dosežu zdjelične kosti;
• Infiltrati se odlikuju smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva i, kada se gnoje, sadrže u svojoj strukturi jednu ili više cističnih formacija s bistrom kapsulom i gustim heterogenim sadržajem.

Prema našim podacima, informativni sadržaj metode kompjuterizirane tomografije u dijagnosticiranju parametrijskih apscesa bio je 80%, a u identificiranju panmetritisa i pancellulitisa - 68,88%.

Uz glavnu patologiju, radiografija otkriva smanjenu ehogenost parametarskog tkiva, koje može sadržavati šupljine smanjene gustoće (gnojni sadržaj).

Razvoj infiltrativnog parametritisa ponekad dovodi do značajnih deformacija, kompresije uretera i razvoja izraženog hidrouretera i hidronefroze, što zahtijeva kateterizaciju uretera i postavljanje uretralnog stenta. Infiltrativni parametritis uzrokuje stvaranje uretropijeloktazije ne samo kao rezultat stvaranja mehaničke prepreke otjecanju urina, već i zato što u tim slučajevima dolazi do kršenja funkcije neuromuskularnog aparata uretera pod utjecajem upalnog procesa. Treba naglasiti da je u procesu pregleda dodatnim metodama pijelonefritis otkriven kod 78% pacijenata, koji nema klasične kliničke manifestacije.

Težina sekundarnih bubrežnih poremećaja izravno ovisi o trajanju osnovne bolesti, njezinoj težini, učestalosti i trajanju recidiva. Važno je naglasiti da se u svim slučajevima progresivnog gnojnog procesa funkcionalna sposobnost bubrega i dalje progresivno pogoršava sve do razvoja tako teške bolesti kao što je kronično zatajenje bubrega.

Stoga je svim pacijentima s kompliciranim oblicima gnojne upale u prisutnosti infiltrata parametrija prikazana bubrežna ehografija.

Kada se hidronefroza razvije kao posljedica upalne strikture uretera ili pijelonefritisa, promjer bubrežne zdjelice, u pravilu, prelazi normu (3 cm), dok je omjer debljine parenhima i čašično-zdjeličnog sustava pomaknut prema potonjem i iznosi 1,5:1 ili 1:1 (s normom 2:1). Dijagnoza hidrouretera postavlja se ako je promjer uretera 1 cm ili više.

Izlučujuća urografija je neophodna za pacijente s hidronefrotskom transformacijom bubrega različitog stupnja ili hidroureterom, otkrivenim tijekom ultrazvučnog pregleda bubrega. Znakovi strikture uretera tijekom izlučujuće urografije su jasno ograničeno sužavanje potonjeg u zdjeličnoj regiji.

Za proučavanje funkcije bubrega, svim pacijentima s teškim gnojno-septičkim bolestima unutarnjih genitalnih organa preporučuje se radioizotopska renografija i prije i poslije operacije. Kod teških gnojnih lezija prevladava izostenurični ili afunkcionalni tip renografske krivulje.

Cistoskopija je indicirana kod pacijenata s parametritisom i kliničkim simptomima prijetnje perforacije mjehura. U tom slučaju otkriva se bulozni edem sluznice mjehura, koji odgovara upalnom infiltratu i prolabira prema mjehuru, te vaskularna dilatacija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza kod pacijenata s zdjeličnim infiltratima provodi se prvenstveno s malignim neoplazmama maternice i dodataka. Brzo napredovanje bolesti, uzročna veza s čimbenicima rizika (osobito uz upotrebu spirale), prevladavajući laboratorijski kriteriji gnojne upale, izražena regresija palpabilnih patoloških struktura i laboratorijskih parametara pod utjecajem složene protuupalne i infuzijske terapije omogućuju nam pretpostavku upalne geneze bolesti, u suprotnom je potrebna pravovremena konzultacija s onkoginekologom, kao i potpuno isključenje fizioterapeutskih metoda liječenja dok se dijagnoza ne razjasni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje parametrizacija

Pacijenti s parametritisom podliježu obveznoj hospitalizaciji. Liječenje parametritisa ovisi o stadiju bolesti. U akutnoj fazi propisuje se ledeni oblog na donji dio trbuha. Provodi se složena konzervativna terapija. U fazi rezolucije (zbijanja), liječenje se nadopunjuje fizioterapijskim postupcima (ultrazvuk, elektroforeza itd.), biogenim stimulansima.

U slučaju gnojenja parametritisa, indicirano je kirurško liječenje - otvaranje apscesa kroz vaginalni svod (kolpotomija), drenaža.

Preneseni parametritis ostavlja izražene ožiljne promjene, pomičući maternicu prema strani bolesti, a ponekad je praćen bolom i menstrualnom disfunkcijom.