Dühringov herpetiformni dermatitis

Dermatitis herpetiformis Duhring (sinonimi: Duhringova bolest, herpes pemfigoid itd.) pripada skupini herpetiformnih dermatoza.

Ova skupina bolesti uključuje dermatoze koje su različite po etiologiji i patogenezi, ali slične po kliničkim i morfološkim manifestacijama osipa, koje karakterizira herpetiformno grupiranje osipa. Osim Duhringovog herpetiformnog dermatitisa, ova skupina uključuje i herpes trudnoće i subkornealnu pustulozu.

Ime ovoj bolesti dao je dermatolog iz Philadelphije Duhring 1884. godine. Trenutno bolest nije rijetka i javlja se kod ljudi bilo koje dobne skupine. Muškarci obolijevaju češće od žena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci i patogeneza herpetiformnog dermatitisa Duhring

Uzroci i patogeneza bolesti do danas ostaju nejasni. Duhringov dermatitis herpetiformis smatra se polisistemskom bolešću autoimunog podrijetla. Polisistemska priroda bolesti potvrđena je činjenicom da su znakovi enteropatije uzrokovani povećanom osjetljivošću na gluten, posebno na gluten koji se nalazi u proteinima žitarica. U tom smislu, propisivanje prehrane bez glutena u terapijske svrhe dovodi i do kliničkog poboljšanja i do normalizacije sluznice tankog crijeva. Detekcija IgA antitijela u papilarnom sloju dermisa ili duž bazalne membrane cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvnom serumu ukazuje na autoimunu prirodu dermatoze. Neki dermatolozi smatraju da nasljedna predispozicija, povećana osjetljivost na jod, smanjena antioksidativna aktivnost, posebno SH-skupina itd., imaju veliku važnost u razvoju dermatoze. U nekim slučajevima Duhringova bolest se smatra paraneoplastičnim procesom.

Većina autora klasificira Duhringov dermatitis herpetiformis kao autoimunu bolest s prisutnošću IgA antitijela protiv strukturnih komponenti dermalnih papila u blizini bazalne membrane. VV Serov (1982.) smatra dermatitis herpetiformis imunokompleksnom bolešću uzrokovanom različitim egzogenim antigenima. Neizravno, imunološka priroda dermatitisa herpetiformis potvrđena je njegovom kombinacijom s drugim autoimunim procesima. Uloga glutenske enteropatije u razvoju bolesti naznačena je. Ovisno o prirodi taloženja IgA (granularni ili fibrilarni) na vrhovima dermalnih papila ili linearno duž bazalne membrane, razlikuju se dvije varijante ove dermatoze. Prevladavaju granularni depoziti, koji se javljaju u 85-95% slučajeva. Prema S. Jablonskoj i T. Chorzelskyju (1979.), granularni tip taloženja IgA karakterističan je za pacijente koji boluju od glutenske enteropatije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologija Duhringovog dermatitisa herpetiformisa

Ispod epiderme se uočava mjehur koji nastaje kao rezultat odvajanja epiderme od derme pod utjecajem edema TSH u gornjem dijelu same kože. Epiderma iznad mjehura je nepromijenjena. Mjehur je okruglog oblika i sadrži značajan broj eozinofila. IgA se detektira u dermo-epidermalnoj zoni ili u papilarnom sloju derme.

Patomorfologija Duhringovog herpetiformnog dermatitisa

Tipična slika herpetiformnog dermatitisa opaža se u eritematoznim elementima osipa u ranim fazama procesa, što se izražava u nakupljanja neutrofilnih granulocita s primjesom eozinofilnih u području vrha dermalnih papila, s povećanjem broja kojih se formiraju mikroapscesi. U potonjima se, osim neutrofilnih i eozinofilnih granulocita, nakuplja fibrin; tkivo papila u tim područjima podliježe nekrozi. Interpapilarni izrasli epidermisa ostaju pričvršćeni za dermis, zbog čega su mjehuri višekomorni. Nakon nekoliko dana, veza epidermalnih izraslina s dermisom je narušena, mjehurići se povećavaju, postaju jednokomorni i klinički izraženi. Vrlo često se papilarni mikroapscesi karakteristični za ovu bolest mogu histološki vidjeti duž periferije jednokomornog mjehura. Ponekad se u dugo postojećim žarištima, zbog regeneracije epidermisa, postupno prekrivajući dno mjehurića, oni uzdižu više, postaju intraepidermalni i mogu se nalaziti u spinoznim i rožnatim slojevima. U subepidermalnim dijelovima dermisa vidljiv je umjereni upalni infiltrat neutrofilnih i eozinofilnih granulocita, među kojima ima mnogo uništenih jezgri, koje tvore tzv. nuklearnu prašinu. U donjim dijelovima dermisa - perivaskularni infiltrati koji se sastoje od mononuklearnih elemenata s primjesom neutrofilnih granulocita. Gore navedeni znakovi ne otkrivaju se uvijek u uzorcima biopsije. Tako se, prema B. Connoru i suradnicima (1972.), papilarni apscesi javljaju u 50%, subepidermalni mjehurići - u 61%, "nuklearna prašina" u gornjim dijelovima dermisa - u 77% slučajeva.

Histogeneza

Mehanizam nastanka mjehura nije jasan. Izravni imunofluorescentni test kod ove bolesti otkriva naslage IgA u dermoepidermalnom spoju nezahvaćene kože i u eritematoznim žarištima na početku procesa, uglavnom na vrhu dermalnih papila, a također i unutar njih. U nekim slučajevima opaža se taloženje IgG, rjeđe - IgM. Otkrivena su i antitireoidna antitijela, antitijela protiv parijetalnih stanica želuca i IgA nefropatija. Posljednjih godina proučavan je značaj antitijela protiv gliadina, retikulina i glatkog mišićnog endomizija. Pokazana je specifičnost IgA na gliadin, međutim, njihova učestalost kod herpetiformnog dermatitisa je niska, stoga nemaju dijagnostičku vrijednost. Utvrđena je osjetljivost i specifičnost antitijela na retikulin i antitijela protiv endomizija. Kod većine pacijenata, proizvodnju antitijela (IgA) izaziva glutenski antigen, koji se nalazi u glutenu brašna i žitarica, koji se unosi s hranom; također uzrokuje enteropatiju karakterističnu za bolest. Postoji povezanost bolesti s nekim antigenima HLA sustava: HLA-B8, DR3 itd. Haplotip HLA-B8/D3 nalazi se kod pacijenata s Duhringovim dermatitis herpetiformis nekoliko puta češće nego u kontrolnoj skupini.

U 25-35% pacijenata s Duhringovim dermatitisom herpetiformis otkrivaju se cirkulirajući imunološki kompleksi, što daje osnovu za klasifikaciju ove bolesti kao bolesti imunokompleksa.

Simptomi dermatitisa herpetiformisa Duhringa

Uglavnom obolijevaju osobe srednje i starije životne dobi, a rjeđe djeca.

Kliničke manifestacije bolesti su polimorfne, postoje eritemato-edematozni (urtikarijalnog tipa), papularni, papulovezikularni, vezikularni i, rjeđe (uglavnom u starijih osoba), bulozni osip praćen peckanjem i svrbežom. Osip se često nalazi simetrično na koži ekstremiteta, uglavnom u području velikih zglobova, ramena i stražnjice. Karakteristična je sklonost grupiranju, tipičan je razvoj hiperpigmentacije na mjestima regresiranog osipa. Opisane su atipične (ekzematoidne, trihofitoidne, strofuloidne itd.), miješane (sa znakovima Duhringovog herpetiformnog dermatitisa i pemfigoida) kliničke varijante, moguća je i petehijalno-ekhimotična purpura lokalizirana na koži dlanova. U atipičnim slučajevima, kao i kada se proces razvije u starijih osoba, mora se isključiti paraneoplazija. Nikolskyjev simptom je negativan, osjetljivost na pripravke joda je povećana. U krvi i sadržaju mjehura nalazi se mnogo eozinofila. Tijek bolesti je dug, ciklički, s remisijama i paroksizmalnim egzacerbacijama. Sluznice su zahvaćene rjeđe nego kod pemfigusa, uglavnom kod IgA-linearnog buloznog dermatitisa, koji se smatra sličnim procesom klasičnom Duhringovom dermatitis herpetiformisu. Značajka slučajeva s linearnim rasporedom IgA je prisutnost kliničkih i morfoloških znakova Duhringovog dermatitisa herpetiformisa i buloznog pemfigoida. Kod djece se slične manifestacije označavaju kao juvenilni oblik IgA-linearne dermatoze, koja je, prema M. Meureru i suradnicima (1984.), vjerojatno identična prethodno opisanoj benignoj buloznoj dermatozi djece.

Prije početka osipa, neki pacijenti osjećaju prodromalne simptome (opća malaksalost, vrućica, trnci kože). Bolest karakterizira pravi polimorfizam i predstavljena je eritematoznim mrljama, urtikarijskim papulama, vezikulama, mjehurićima i pustulama. Ovisno o prevlasti elemenata u lezijama, razlikuju se vezikularni, eritematozni, bulozni i pustularni tipovi kliničkog tijeka Duhringovog dermatitisa herpetiformisa. Ali ponekad je osip monomorfan.

Dermatoza se karakterizira pojavom osipa na eritematoznoj podlozi, ali ponekad i na klinički nepromijenjenoj koži. Elementi osipa (mrlje, papule slične urtikariji, vezikule, mjehurići i pustule) razlikuju se od sličnih osipa kod drugih dermatoza. Okrugle eritematozne mrlje su male veličine, imaju glatku površinu i jasne granice. Elementi i papule slični urtikariji imaju bizarne i nazubljene obrise s jasnim rubovima ružičasto-crvene boje. Na površini mrlja, elemenata sličnih urtikariji i papula vidljive su ekskorijacije, hemoragične kraste i ljuske. Mali mjehurići (promjera 0,2-0,5 cm) pojavljuju se na edematoznoj eritematoznoj podlozi i imaju izraženu sklonost herpetiformnom rasporedu (druga karakteristična značajka), napeti omotač i prozirni sadržaj, koji s vremenom postaje mutan i može postati gnojan. Postoji vezikularni oblik dermatoze. Veličina mjehurića je od 0,5 do 2 cm ili više. Omotač mjehurića je gust i debeo, pa ne pucaju tako brzo. Obično se pojavljuju na eritematoznoi, blago edematoznoj pozadini, ali se mogu razviti i na izvana nepromijenjenoj koži. Sadržaj mjehura je obično proziran, rijetko hemoragičan, a ako je inficiran, gnojan. Često se primjećuje kombinacija buloznih i vezikularnih oblika bolesti. Prilikom otvaranja, mjehurići formiraju erozije s vlažnom površinom, duž čijeg su periferije vidljivi ostaci pokrova mjehura i mjehurića. Mjehurići obično nemaju tendenciju perifernog rasta. Na površini erozije formiraju se kraste, ispod kojih brzo dolazi do epitelizacije, ostavljajući područja hiperpigmentacije. Nikolskyjev simptom je negativan.

Treća karakteristična značajka Duhringovog dermatitisa herpetiformisa je prisutnost intenzivnog svrbeža i peckanja, posebno na početku bolesti.

Bolest se javlja u napadima, tj. ponavlja se u različitim intervalima. Ponekad, u najtežim slučajevima, osipi trajno postoje dugo vremena, ne nestajući ni pod utjecajem terapije. Pretežna lokalizacija osipa su ekstenzorne površine ekstremiteta, područje lopatica, stražnjice, križne kosti, ali proces može zahvatiti i bilo koji dio tijela.

Lezije sluznice nisu tipične. U rijetkim slučajevima opažaju se vezikularno-bulozni elementi. U tom slučaju vidljive su površinske erozije nepravilnog oblika, duž čijeg se oboda nalaze fragmenti vezikularnih pokrova.

Za Duhringovu bolest, kožni i interni test s kalijevim jodidom (Jaddasonov test) imaju veliku dijagnostičku vrijednost. Eozinofilija se otkriva u krvi i cističnoj tekućini. Akantolitičke stanice su uvijek odsutne.

Herpetiformni dermatitis u trudnica (herpes gestationis, herpes trudnoće) obično počinje u 3.-4. mjesecu trudnoće, ali ponekad i nakon poroda. Na koži trupa i udova pojavljuju se mali konusni vezikularni ili pustularni elementi na pozadini eritematoznih-urtikarijskih mrlja. Obično se opaža generalizirani svrbež i rašireni eritematozno-vezikularni osip, praćeni manje ili više izraženim općim simptomima. Mjehuri se međusobno spajaju, otvaraju, a njihov sadržaj se suši u kraste. Ponekad se mogu naći mjehuri s gustim pokrovom. Sluznice su rijetko zahvaćene. Recidiv bolesti primjećuje se tijekom sljedeće trudnoće.

U kliničkoj praksi rijetko se opaža lokalizirani herpetiformni dermatitis ili herpetiformni dermatitis tipa Cottini. Patološki proces na koži nalazi se u području laktova i koljena, ponekad u sakralnom području.

Dijagnoza dermatitisa herpetiformis Duhring

Bolest treba razlikovati od bulozne varijante multiformnog eksudativnog eritema, buloznog pemfigoida, različitih oblika akantolitičkog pemfigusa, bulozne toksikoderme, vezikularne varijante Darierovog centrifugalnog eritema itd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje dermatitisa herpetiformisa Duhringa

Prvo, potrebno je pridržavati se dijete: isključiti hranu bogatu glutenom iz prehrane. Liječenje ovisi o težini bolesti. Diamino-difenilsulfon (dapson, diucifon) se propisuje oralno po 0,05-0,1 g 2 puta dnevno tijekom 5-6 dana s trodnevnim razmakom. U težim slučajevima preporučuju se glukokortikosteroidi oralno. Doza ovisi o stanju pacijenta i kliničkoj slici dermatoze (u prosjeku se propisuje 40-60 mg/dan). Izvana se koriste anilinske boje i kortikosteroidne masti.