Duodenalno sondiranje žučnog mjehura

Do nedavno, najčešća metoda pregleda žučnih vodova bila je duodenalna intubacija, koja uključuje umetanje sonde u duodenum kako bi se dobio njegov sadržaj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postupak

Ova studija se koristi u dijagnostici bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova, te dvanaesnika. Međutim, trenutno se, zbog široke upotrebe endoskopije i ultrazvuka, ova metoda koristi rjeđe. Sadržaj dvanaesnika je mješavina žuči, gušterače i dvanaesnika s malom količinom želučanog soka.

Višestupanjsko frakcijsko duodenalno sondiranje omogućuje dobivanje žuči iz glavnog žučnog voda, žučnog mjehura i intrahepatičkih žučnih vodova s naknadnim biokemijskim i mikroskopskim pregledom. Osim toga, ova metoda daje sliku o funkcionalnom stanju žučnog mjehura i žučnih vodova.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprema

Prije umetanja sonde, treba uzeti bris ždrijela za bakteriološki pregled, a zatim pacijent treba isprati usnu šupljinu dezinfekcijskom otopinom kako bi se smanjila mogućnost unošenja mikroflore iz usne šupljine u porcije žuči. Duodenalna sonda se uvodi u dvanaesnik ujutro natašte. Poželjnije je koristiti dvokanalnu sondu NA Skuya za odvojenu ekstrakciju želučanog i dvanaesnika sadržaja. Jedan kanal sonde nalazi se u želucu, a drugi u dvanaesniku. Želučani sok treba kontinuirano ekstrahirati špricom ili vakuumskom jedinicom, jer kada klorovodična kiselina želučanog soka uđe u dvanaesnik, žuč postaje mutna. Osim toga, klorovodična kiselina stimulira lučenje gušterače i izlučivanje žuči zbog oslobađanja sekretina i hormona kolecistokinin-pankreozimina.

Ako dvokanalna sonda nije dostupna, treba koristiti jednokanalnu duodenalnu sondu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uređaj za provođenje postupka

Pregled se najbolje izvodi dvokanalnom sondom s metalnom olivom s rupicama na kraju. Na sondi se nalaze 3 oznake: na udaljenosti od 45 cm (udaljenost od sjekutića do subkardijalnog dijela želuca), 80 cm (udaljenost do velike duodenalne papile).

Frakcijska duodenalna intubacija (FDS) ima sljedeće prednosti u odnosu na konvencionalnu duodenalnu intubaciju:

• omogućuje vam jasniju predodžbu o funkcionalnom stanju žučnog mjehura i žučnih kanala;
• omogućuje dijagnosticiranje vrste diskinezije žučnog mjehura.

Tehnika duodenalno sondiranje

Sakupljanje žuči iz duodenalnog sadržaja provodi se u numeriranim epruvetama svakih 5 minuta.

Postoji 5 faza frakcijskog duodenalnog sondiranja.

• 1 - faza koledohousa - počinje nakon što se oliva sonde nalazi u dvanaesniku (kut silaznog i donjeg horizontalnog dijela). Tijekom tog razdoblja, Oddijev sfinkter je u opuštenom stanju i dio prozirne svijetložute žuči se oslobađa iz zajedničkog žučnog voda (d. choledochus) kao posljedica iritacije dvanaesnika olivom sonde.

Uzima se u obzir vrijeme tijekom kojeg se žuč izlučuje i njezin volumen.

Faza 1 odražava bazalnu sekreciju žuči (izvan probave) i djelomično funkcionalno stanje Oddijevog sfinktera.

Normalno se 15-20 ml žuči izluči unutar 10-15 minuta (prema nekim podacima - unutar 20-40 minuta).

Nakon završetka lučenja žuči u duodenum, kroz duodenalnu sondu se polako uvodi topla 33%-tna otopina magnezijevog sulfata zagrijana na 37°C tijekom 5-7 minuta - 30 ml ili 5% - 50 ml.

Kao odgovor na uvođenje podražaja, Oddijev sfinkter se refleksno zatvara i ostaje zatvoren tijekom druge faze sondiranja.

• Faza 2 - zatvoreni Oddijev sfinkter (faza latentnog razdoblja lučenja žuči) - odražava vrijeme od uvođenja kolecistokinetičke otopine do pojave žučnom sekreta. U ovom trenutku žuč se ne luči. Ova faza karakterizira kolestatski tlak u žučnim putovima, spremnost žučnog mjehura na pražnjenje i njegov tonus.

Normalno, faza zatvorenog Oddijevog sfinktera traje 3-6 minuta.

Ako se žuč pojavi prije 3 minute, to ukazuje na hipotenziju Oddijevog sfinktera. Povećanje vremena zatvorenog Oddijevog sfinktera dulje od 6 minuta ukazuje na povećanje njegovog tonusa ili mehaničku opstrukciju odljeva žuči. Kako bi se riješilo pitanje prirode promjena, kroz sondu se može primijeniti 10 ml tople (zagrijane na 37 °C) 1%-tne otopine novokaina. Pojava svijetložute žuči nakon toga ukazuje na grč Oddijevog sfinktera (novokain ublažava grč). Ako se žuč ne oslobodi unutar 15 minuta nakon primjene novokaina, pacijentu se može dati 1/2 tablete nitroglicerina pod jezik, a ako nema učinka, kolekinetik (20 ml biljnog ulja ili 50 ml 40%-tne otopine glukoze, ksilitol) može se ponovno primijeniti kroz sondu u dvanaesnik. Ako se nakon toga ne pojavi žuč, treba radiološki provjeriti položaj sonde u duodenumu, a ako je sonda ispravno postavljena, može se pretpostaviti stenoza u području d. choledochusa.

• Faza 3 - A-žuč (faza cističnog kanala) - počinje otvaranjem Oddijevog sfinktera i pojavom svijetle žuči A sve do oslobađanja tamne koncentrirane žuči iz žučnog mjehura.

Normalno, ovo razdoblje traje 3-6 minuta, tijekom kojih se iz cističnog i zajedničkog žučnog kanala oslobađa 3-5 ml svijetle žuči.

Ova faza odražava stanje ovih kanala. Povećanje vremena faze 3 preko 7 minuta ukazuje na povećanje tonusa Lutkensovog sfinktera (nalazi se na prijelazu vrata žučnog mjehura u cistični kanal) ili hipotenziju žučnog mjehura.

O hipotenziji žučnog mjehura može se raspravljati tek nakon usporedbe podataka iz stadija III i IV.

Žuč faza 1, 2 i 3 čini klasični dio A konvencionalnog (nefrakcioniranog) duodenalnog sondiranja.

• Faza 4 - žučni mjehur (cistična žuč, B-žučna faza) - karakterizira opuštanje Lutkensovog sfinktera i pražnjenje žučnog mjehura.

Faza 4 započinje otvaranjem Lutkensovog sfinktera i pojavom tamnomaslinaste koncentrirane žuči, a završava prestankom lučenja te žuči.

Izlučivanje žuči iz žučnog mjehura je u početku vrlo intenzivno (4 ml u minuti), a zatim se postupno smanjuje.

Normalno, žučnom mjehuru treba 20-30 minuta da se isprazni, tijekom kojih se u prosjeku oslobađa 30-60 ml tamnomaslinaste žuči (kromatskim sondiranjem žuč je plavozelene boje).

Povremeno izlučivanje žuči iz žučnog mjehura ukazuje na disinergizam Lutkensovih i Oddijevih sfinktera. Povećanje vremena izlučivanja žuči iz žučnog mjehura (više od 30 minuta) i povećanje količine više od 60-85 ml ukazuju na hipotenziju žučnog mjehura. Ako je trajanje 4. faze kraće od 20 minuta i izlučuje se manje od 30 ml žuči, to ukazuje na hipertoničnu diskineziju žučnog mjehura.

• Faza 5 - faza jetrene žuči-C - javlja se nakon završetka lučenja B-žuči. Faza 5 započinje lučenjem zlatne žuči (jetrene). Ova faza karakterizira egzokrinu funkciju jetre. Tijekom prvih 15 minuta jetrena žuč se intenzivno luči (1 ml ili više u 1 minuti), zatim njezino lučenje postaje monotono (0,5-1 ml u 1 minuti). Značajno lučenje jetrene žuči u fazi 5, posebno u prvih 5-10 minuta (>7,5 ml/5 min) ukazuje na aktivnost Mirizzijevog sfinktera, koji se nalazi u distalnom dijelu jetrenog kanala i sprječava retrogradno kretanje žuči tijekom kontrakcije žučnog mjehura.

Žuč - Preporučljivo ju je skupljati 1 sat ili više, proučavajući dinamiku njezine sekrecije, te pokušati dobiti rezidualnu žuč žučnog mjehura bez ponovnog uvođenja iritanta žučnog mjehura.

Ponovljena kontrakcija žučnog mjehura obično se javlja 2-3 sata nakon uvođenja iritansa. Nažalost, u praksi se duodenalna intubacija završava 10-15 minuta nakon pojave jetrene žuči.

• Mnogi predlažu razlikovanje 6. faze - faze rezidualne žuči žučnog mjehura. Kao što je gore navedeno, 2-3 sata nakon uvođenja iritansa, žučni mjehur se ponovno kontrahira.

Normalno, trajanje faze 6 je 5-12 minuta, tijekom kojih se izlučuje 10-15 ml tamnomaslinaste žuči.

Neki istraživači predlažu da se ne čeka 2-3 sata, već da se nadražujuća tvar uvede ubrzo nakon uzimanja žuči iz jetre (nakon 15-20 minuta) kako bi se osiguralo potpuno pražnjenje žučnog mjehura. Dobivanje dodatnih količina žuči (rezidualne) tijekom tog razdoblja ukazuje na nepotpuno pražnjenje žučnog mjehura tijekom njegove prve kontrakcije i, posljedično, na njegovu hipotenziju.

Uobičajena izvedba

Za detaljnije proučavanje funkcije sfinkterskog aparata žučnih puteva, preporučljivo je grafički proučavati izlučivanje žuči, s volumenom dobivene žuči izraženim u ml, a vremenom izlučivanja žuči u minutama.

Predlaže se određivanje niza pokazatelja lučenja žuči:

• Brzina izlučivanja žuči iz mjehura (odražava učinkovitost oslobađanja žuči iz mjehura) izračunava se pomoću formule:

H=Y/T, gdje je H brzina izlučivanja žuči iz žučnog mjehura; V je volumen žuči žučnog mjehura (B-dio) u ml; T je vrijeme izlučivanja žuči u minutama. Normalno, brzina izlučivanja žuči je oko 2,5 ml/min;

• Indeks evakuacije je pokazatelj motoričke funkcije žučnog mjehura i određuje se formulom:

IE = H/Vостат*100%. IE je indeks evakuacije; H je brzina izlučivanja žuči iz žučnog mjehura; Vостат je rezidualni volumen žuči žučnog mjehura u ml. Normalno, indeks evakuacije je oko 30%;

• Učinkovito oslobađanje žuči iz jetre određeno je formulom:

EVL = V dio žuči C u 1 satu u ml / 60 min, gdje je EVL efektivno oslobađanje jetrene žuči. Normalno, EVL je oko 1-1,5 ml/min;

• Indeks sekretornog tlaka jetre izračunava se pomoću formule:

Indeks sekretornog tlaka jetre = EEJ/H * 100%, gdje je EEJ efektivno oslobađanje jetrene žuči; H je brzina lučenja jetrene žuči iz mjehura (efektivno oslobađanje žuči iz mjehura). Normalno, indeks sekretornog tlaka jetre je približno 59-60%.

Frakcijsko duodenalno sondiranje može se napraviti kromatski. U tu svrhu, dan prije duodenalnog sondiranja u 21:00, 2 sata nakon posljednjeg obroka, pacijent oralno uzima 0,2 g metilenskog plavog u želatinskoj kapsuli. Sljedećeg jutra u 9:00 (tj. 12 sati nakon uzimanja boje) provodi se frakcijsko sondiranje. Metilensko plavo, nakon što se apsorbira u crijevima, ulazi u jetru s krvotokom i u njoj se reducira, pretvarajući se u bezbojni leuko spoj. Zatim, nakon ulaska u žučni mjehur, promijenjeno metilensko plavo oksidira, pretvara se u kromogen i boji žuč žučnog mjehura u plavozeleno. To omogućuje pouzdano razlikovanje žuči žučnog mjehura od drugih faza žuči koje zadržavaju svoju normalnu boju.

Žuč dobivena tijekom duodenalne intubacije ispituje se biokemijski, mikroskopski i bakterioskopski; određuju se njezina fizikalna svojstva i osjetljivost flore na antibiotike.

Žuč treba pregledati odmah nakon sakupljanja, budući da žučne kiseline koje sadrži brzo razgrađuju formirane elemente. Žuč treba dostaviti u laboratorij toplu (epruvete sa žuči stavljaju se u staklenku s toplom vodom), kako bi se lamblije lakše otkrile pod mikroskopom (u hladnoj žuči gube motoričku aktivnost).

Promjene parametara duodenalnog sondiranja (dio "B"), karakteristične za kronični kolecistitis

1. Prisutnost velikog broja leukocita, posebno otkrivanje njihovih nakupina. Pitanje dijagnostičke vrijednosti otkrivanja leukocita u žuči kao znaka upalnog procesa nije konačno riješeno. Leukociti mogu ući u bilo koji dio duodenalnog sadržaja iz sluznice usne šupljine, želuca i dvanaesnika. Leukocitoidi, stanice cilindričnog epitela dvanaesnika koje su se pod utjecajem magnezijevog sulfata transformirale u velike okrugle stanice koje nalikuju leukocitima, često se zamjenjuju za leukocite. Osim toga, treba uzeti u obzir da se leukociti brzo probavljaju žuči, što, naravno, smanjuje njihovu dijagnostičku vrijednost.

U tom smislu, trenutno se smatra da je otkrivanje leukocita u dijelu B znak upalnog procesa samo ako su prisutni sljedeći uvjeti:

• ako je broj leukocita stvarno visok. Za identifikaciju leukocita treba koristiti Romanovsky-Giemsa bojenje, a također provesti citokemijsko ispitivanje sadržaja peroksidaze u stanicama. Leukociti daju pozitivnu reakciju na mijeloperoksidazu, leukocitoidi ne;
• ako se u pahuljicama sluzi nalaze nakupine leukocita i stupčastih epitelnih stanica (sluz štiti leukocite od probavnog djelovanja žuči);
• ako je otkrivanje leukocita u žuči popraćeno drugim kliničkim i laboratorijskim znakovima kroničnog kolecistitisa.

Detekciji leukocitoida se ne pridaje dijagnostička vrijednost. Za detekciju leukocita i drugih stanica u žuči potrebno je pregledati pod mikroskopom najmanje 15-20 preparata.

2. Vizualnim pregledom žuči otkriva se njezina izražena zamućenost, pahuljice i sluz. Kod zdrave osobe svi dijelovi žuči su prozirni i ne sadrže patološke nečistoće.
3. Detekcija velikog broja stupčastih epitelnih stanica u žuči. Poznato je da se u žuči mogu otkriti tri vrste stupčastog epitela: mali epitel intrahepatičnih žučnih vodova - kod kolangitisa (u dijelu "C"); izduženi epitel glavnog žučnog voda kada je upaljen (dio "A"); široki epitel žučnog mjehura kod kolecistitisa.

Kronični kolecistitis karakterizira otkrivanje velikog broja stupčastih epitelnih stanica (uglavnom širokih) u žuči žučnog mjehura. Stupčaste epitelne stanice nalaze se ne samo kao pojedinačne stanice, već i u nakupinama (slojevima) od 25-35 stanica.

4. Sniženje pH vrijednosti žuči žučnog mjehura. Žuč žučnog mjehura normalno ima pH od 6,5-7,5. Kod upalnih bolesti bilijarnog sustava reakcija postaje kisela. Prema istraživačima, u slučaju pogoršanja kroničnog kolecistitisa, pH žuči žučnog mjehura može biti 4,0-5,5.
5. Pojava kristala kolesterola i kalcijevog bilirubinata. Kronični kolecistitis karakterizira pojava kristala kolesterola i kalcijevog bilirubinata. Otkrivanje velikog broja istih ukazuje na destabilizaciju koloidne strukture žuči (diskrinija). Kada se pojave konglomerati tih kristala i sluzi, može se govoriti o litogenim svojstvima žuči, stvaranju mikrolita i svojevrsnoj transformaciji nekalkuloznog kolecistitisa u kalkulozni. Zajedno s mikrolitima često se nalazi i "pijesak" - mala zrnca različitih veličina i boja (bezbojna, koja lome svjetlost, smeđa), prepoznatljiva samo pod mikroskopom, koja se nalaze u pahuljicama sluzi.
6. Smanjena relativna gustoća žuči žučnog mjehura. Normalno, relativna gustoća žuči žučnog mjehura je 0,016-1,035 kg/l. Kod teškog pogoršanja kroničnog kolecistitisa opaža se smanjenje relativne gustoće žuči žučnog mjehura zbog njezina razrjeđivanja upalnim eksudatom.
7. Promjene u biokemijskom sastavu žuči. Žuč je složena koloidna otopina koja sadrži kolesterol, bilirubin, fosfolipide, žučne kiseline i njihove soli, minerale, proteine, mukoidne tvari i enzime.

Tijekom pogoršanja kroničnog kolecistitisa, biokemijski sastav žuči se mijenja:

• povećava se količina mucinskih tvari koje reagiraju s DPA reagensom, što značajno povećava aktivnost DPA reakcije;
• sadržaj glikoproteina (heksozamini, sijalinske kiseline, fukoze) u žuči povećava se 2-3 puta;
• sadržaj žučnih kiselina se smanjuje;
• omjer koleta i kolesterola (omjer sadržaja žučnih kiselina u žuči i razine kolesterola u njoj) se smanjuje;
• sadržaj lipoproteinskog (lipidnog) kompleksa se smanjuje.

Lipoproteinski makromolekularni kompleks je složeni spoj koji se stvara u jetri, a uključuje glavne sastojke žuči: žučne kiseline, fosfolipide, kolesterol, bilirubin, proteine, grupirane oko lipoproteinskih jezgri tvoreći makromolekularni kompleks. Lipoproteinski kompleks osigurava koloidnu stabilnost žuči i njezin protok iz jetre u crijevo. Žučni fosfolipidi tvore micele s kolesterolom, a žučne kiseline ih stabiliziraju i pretvaraju kolesterol u topljivi oblik;

• sadržaj fibrinogena i njegovih metaboličkih produkata u žuči žučnog mjehura naglo se povećava;
• uočava se proteinoholija - povećano izlučivanje serumskih proteina (uglavnom albumina) u žuč uz istovremeno smanjenje sadržaja sekretornog imunoglobulina A.

8. Povećana količina lipidnih peroksida u žuči žučnog mjehura.

Povećanje količine lipidnih peroksida u žuči posljedica je nagle aktivacije oksidacije lipida slobodnim radikalima. Razina lipidnih peroksida jasno korelira s težinom upalnog procesa u žučnom mjehuru.

9. Bakteriološki pregled žuči. Svrha bakteriološkog pregleda žuči je otkrivanje bakterijske flore i određivanje njezine osjetljivosti na antibakterijska sredstva. Studija ima dijagnostičku vrijednost ako broj bakterija prelazi 100 000 u 1 ml žuči.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]