Duodenalno sondiranje žučnog mjehura

Sve do nedavno, bilo je vrlo česte proučavati bilijarni trakt duodenalnim sondom, što je uvođenje sonde u duodenum kako bi se dobio njezin sadržaj. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Indikacije za postupak

Ova studija se koristi za dijagnozu bolesti žučnog mjehura i žučnog trakta, duodenuma. Međutim, za sada se ova metoda koristi rjeđe zbog opsežne uporabe endoskopije i ultrazvuka. Sadržaj duodenuma je mješavina žuči, izlučivanja gušterače i duodenuma s malom količinom želučanog soka.

Multimomentni frakcijski dvostruki zvuk omogućava dobivanje žuči iz zajedničkog žučnog kanala, žučnog mjehura i intrahepatičnog žučnog kanala, s naknadnim biokemijskim i mikroskopskim pregledom. Osim toga, ova metoda daje ideju o funkcionalnom stanju žučnog mjehura i žučnih kanala.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Priprema

Prije nego što je uvođenje sonde treba uzeti grla obrisak za bakteriološku pregleda, pacijent mora zatim isperite usta s dezinfekcijske otopine kako bi se smanjila mogućnost proklizavanja mikroflore usta dijela u žuči. Duodenalna sonda se ubrizgava u ranu ujutro u 12-debelog crijeva na prazan želudac. Poželjnije je koristiti dvokanalnu sondu NA Skuya za odvojenu ekstrakciju želučanih i duodenalnih sadržaja. Jedan kanal sonde nalazi se u trbuhu, a drugi u dvanaesniku. Želučani sok treba kontinuirano uklanjati pomoću šprice ili jedinice za vakuum, kao kada želučana kiselina ulazi u 12-kolonu, žuč postaje mutna. Nadalje, klorovodična kiselina stimulira lučenje gušterače i bilijarnog izlučivanje zbog oslobađanja hormona sekretina i kolecistokinin-pankreozimin.

U nedostatku dvokanalnog sonde, trebalo bi upotrijebiti jednostruku duodenalnu sonda.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Uređaj za provođenje postupka

Istraga je najbolje obaviti s dvokanalnom sondom, koja na kraju ima metalni maslinu s rupama. Sonda je označena s 3 oznake: na udaljenosti od 45 cm (udaljenost od sjekutića do podsustava dijela trbuha), 80 cm (udaljenost od velike duodenalne papige).

Frakcijski duodenalni zvuk (PDD) ima sljedeće prednosti u usporedbi s konvencionalnim dvostrukim zvukom:

• omogućuje vam da dobijete jasniju ideju funkcionalnog stanja žučnog mjehura i žučnog trakta;
• omogućuje dijagnosticiranje vrste diskinezije žučnog mjehura.

Tehnika duodenalno sondiranje

Prikupljanje žuči duodenalnog sadržaja provodi se u numeriranim epruvetama svakih 5 minuta.

Postoji 5 faza frakcijskog duodenalnog sondiranja.

• 1 - faza holedohus - počinje nakon sonde maslinovo 12 koji se nalazi u duodenum (kut prema dolje i donjeg horizontalnog dijela). Tijekom tog razdoblja, za sfinkter Oddi je u opuštenom stanju, a iz zajedničkog žučnog kanala (d, Choledochus) dodjeljuje dio prozirnog svijetložuta žuč kao posljedica stimulacije 12 dvanaesterac sonde maslina.

Vrijeme u kojem se izlučuje žuči i uzima se u obzir njegov volumen.

1 faza odražava bazalnu sekreciju žuči (izvan probave) i djelomično funkcionalno stanje sfingera Oddija.

Normalno, 15-20 ml žuči se oslobađa u roku od 10-15 minuta (prema nekim podacima - unutar 20-40 minuta).

Nakon završetka sekrecije žuči u dvanaesniku dvanaesniku duodenalnom sondom polako, u roku od 5-7 minuta, uvodi se topla 33 ° otopina magnezijevog sulfata (30 ml ili 5% -50 ml) zagrijana do 37 ° C.

Kao odgovor na uvođenje stimulansa, sfinkter Oddy refleksno zatvara i zatvara se tijekom cijele druge faze probiranja.

• 2. Faza - zatvoren u sfinkter Oddi (faza kašnjenje izlučivanje putem žući) - označava vrijeme od davanja dok otopina holetsistokineticheskogo boje izlučivanje žuči. U ovom trenutku žuč ne izlučuje. Ova faza karakterizira kolestatski tlak u žučnom traktu, spremnost žučnog mjehura da se prazni i njegov ton.

Normalno, zatvorena sfinkterna faza Oddi traje 3-6 minuta.

Ako se žuč pojavio prije 3 minute, to ukazuje na hipotenziju sfingera Oddija. Povećanje vremena zatvorenog sfinktera u Oddi za više od 6 minuta pokazuje povećanje u svom tonu ili mehaničkih opstrukcije odljeva žuči. Kao odgovor na pitanje prirode promjena može uvesti kroz sondu 10 ml tople (prethodno zagrijanu na 37 ° C), 1% otopine novokain. Izgled nakon svijetložuta žuči ukazuje spazam sfinktera za Oddi (Novocain ublažava grčeve). Ako nakon primjene žučne novokain ne stoji tijekom 15 minuta, pacijent može dati sublingvalno nitroglicerin tablete 1/2 i bez efekta ponovno ući kroz cijev 12 duodenum holekineticheskoe sredstva (20 ml biljnog ulja ili 50 ml 40% -tne otopine glukoze ksilitol). Ako se žuč ne pojavi nakon toga, provjerite položaj sonde u 12-dvanaesnika radiološki, a ako je sonda postavljena ispravno, može se pretpostaviti na području stenoza d. Choledochus.

• 3 faza - A-žuči (faza cističnog kanala) - počinje s otvaranjem sfinktera Oddija i pojavom svijetle žuči A prije oslobađanja tamne koncentrirane žuči žučnog mjehura.

Obično ovo razdoblje traje 3-6 minuta, tijekom kojeg se 3-5 ml svjetlosne žuči oslobađa iz vezikula i zajedničkog žučnog kanala.

Ova faza odražava stanje tih kanala. Povećanje vremena 3 fazu tijekom 7 minuta pokazuje povećani tonusa sfinktera Lyutkensa (koji se nalazi na spoju vrata žučnog mjehura u cističnu kanala), žučna kesica ili hipotenzije.

O hipotenziji žučnog mjehura može govoriti samo nakon usporedbe podataka III i IV stupnjeva.

Faza 1, 2 i 3 čine klasični dio normalnog (nefrakcijskog) dvostrukog sondiranja.

• Faza 4 - žučnog mjehura (žučnog mjehura žuči, žučne faza B) - opisuje relaksaciju sfinktera Lyutkensa i pražnjenja žučnog mjehura.

4. Faza počinje otkrićem sfinktera Lutkens i pojavom tamne masline koncentrirane žuči i završava u trenutku zaustavljanja izlučivanja ove žuči.

Izolacija žučnog mjehura u početku je vrlo intenzivna (4 ml po 1 minutu), zatim se postupno smanjuje.

Normalno, žučni mjehur vrijeme pražnjenja je 20-30 minuta, a za to vrijeme prosječna raspoređeni u 30-60 ml tamnog maslinovog žučnog mjehura žuč (kada sondiranje žuč kromatske boje u plavo-zelena).

Povremena izlučivanje cistične žuči ukazuje na disinkciju sfinktera Lutkens i Oddija. Produživanje vremena za oslobađanje cistične žuči (više od 30 minuta) i povećanje količine od više od 60-85 ml ukazuje na hipotenziju žučnog mjehura. Ako je trajanje od 4 faze manje od 20 minuta i otpušteno manje od 30 ml žuči, to ukazuje na hipertoničnu diskineziju žučnog mjehura.

• 5 faza - faza jetre žuč-C - javlja se nakon završetka dodjele B-žuči. 5 faza počinje od trenutka dodjele zlatne žuči (jetre). Ova faza karakterizira egzokrinsku funkciju jetre. Prvih 15 minuta intenzivno dodijeljen jetri žuči (1 ml ili više puta 1 minuta), nakon čega slijedi odabir postaje monotonično (0.5-1 ml u trajanju od 1 minute). Znatan izolacija jetre žučne 5 fazu, posebice tijekom prvih 5-10 minuta (> 7,5 ml / min 5) pokazuje aktivnost Miritstsi sfinktera, koji se nalazi u kanalu distalnom jetre i sprječava kretanje retrogradno žuč Redukcija žučnog mjehura.

Bile - Budući da je poželjno prikupiti 1 sat ili više, proučavanje dinamike njegovim izlučivanjem, i pokušati dobiti žučnog mjehura žuč zaostalih bez ponovnog ulaska podražaja žučnog mjehura.

Ponovljena kontrakcija žučnog mjehura normalno se javlja 2-3 sata nakon uvođenja stimulansa. Na žalost, u praksi se dvanaesna sondiranje dovršava 10-15 minuta nakon pojave žuči jetre.

• Mnogi sugeriraju da se dodjeljuju 6 faza - faza preostale cistične žuči. Kao što je gore navedeno, 2-3 sata nakon uvođenja stimulansa, javlja se ponovljena kontrakcija žučnog mjehura.

Uobičajeno, trajanje 6. Faze je 5-12 minuta, za to vrijeme se izlučuje 10-15 ml tamne maslinaste žučne mjehure.

Neki istraživači predlažu da ne pričekaju 2-3 sata, a uskoro nakon primanja jetrene žuči (nakon 15-20 minuta) uvode stimulans kako bi bili sigurni u potpuno pražnjenje žučnjaka. Priprava dodatnih količina cistične (ostatne) žuči na tom vremenskom intervalu ukazuje na nepotpuno pražnjenje žučnog mjehura kada se prva redukcija, a time i njegov hipotenziju.

Uobičajena izvedba

Za detaljnije proučavanje funkcije aparata sfinkter žučnog trakta svrsishodno studija bilijarnog izlučivanje grafički volumen žuč dobiven je izražena u ml, dok je u žuči izlučivanje - min.

Predložiti određivanje broja pokazatelja izlučivanja žuči:

• brzina izlučivanja žuči iz mokraćnog mjehura (odražava učinkovitost izbacivanja žuči od strane mjehura) izračunava se formulom:

H = Y / T, pri čemu je H brzina izbacivanja žuči iz mjehura; V - volumen cistične žuči (dio B) u ml; T - vrijeme izlučivanja žuči u min. Normalno, brzina izlučivanja žuči iznosi oko 2,5 ml / min;

• indeks evakuacije - indeks motoričke funkcije žučnog mjehura - određuje se formulom:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakuacijski indeks; H je brzina izlučivanja žuči iz mokraćnog mjehura; Vostat - preostali volumen cistične žuči u ml. Normalno, indeks evakuacije je oko 30%;

• učinkovito oslobađanje žuči jetre određeno je formulom:

VEV = V dio B iz žuči 1 sat u ml / 60 min, gdje je EVP učinkovito oslobađanje žuči jetre. Normalno, EWL je oko 1-1,5 ml / min;

• indeks sekretornog tlaka jetre izračunava se formulom:

Indeks sekretornog tlaka jetre = EVL / H * 100%, gdje je EVL djelotvorno oslobađanje žuči jetre; H je brzina izlučivanja jetrene žuči iz mokraćnog mjehura (učinkovito izbacivanje žuči u mjehuru). Normalno, indeks sekreta tlaka jetre je približno 59-60%.

Frakcijsko dvostruko sondiranje može biti kromatski. Zbog toga, uoči dvanaesnika koji se zvuče na 2100 2 sata nakon posljednjeg obroka, pacijent prima 0,2 g metilenskog plavog u želatinskoj kapsuli. Sljedećeg jutra u 9.00 (tj. 12 sati nakon gutanja boje) provodi se frakcioniranje sondiranja. Metilen plava, usisan u crijevima, s protokom krvi ulazi u jetru i obnavlja se u njemu, pretvara se u bezbojni leuko spoj. Zatim, nakon ulaska u žučni mjehur, obojena metilenska plava oksidira, pretvori se u kromogen i mrlje žuči mokraćnog mjehura u plavo-zelenu boju. To vam omogućuje da pouzdano razlikovati žučni mjehur i druge faze žuči koji zadržavaju uobičajenu boju.

Žuč dobiven dvostrukim sondiranjem pregledava se biokemijski, mikroskopski, bakterioskopski, određuju njezina fizička svojstva i osjetljivost na antibiotike.

Za ispitivanje žuči potrebno je odmah nakon recepcije, kao što je sadržano u njemu, žučne kiseline brzo uništavaju jednolike elemente. Isporuka žuč laboratorij slijedi u obliku topline (u žuč cijevi koje su smještene u posudu s toplom vodom) kako bi se lako mogao otkriti Giardia mikroskopije (hladno žuč oni gube svoju pokretačku aktivnost).

Promjene u indeksima duodenalnog sondiranja (dio "B"), karakteristične za kronični kolecistitis

1. Prisutnost velikog broja leukocita, osobito otkrivanje njihovih nakupina. Konačno, pitanje dijagnostičke vrijednosti otkrivanja leukocita žuči, kao znak upalnog procesa, nije riješeno. U bilo kojem dijelu sadržaja duodenuma, leukociti mogu doći iz sluznice usne šupljine, želuca, duodenuma. Često se leukociti uzimaju leukocitima - stanice cilindričnog epitela duodenuma, transformirane pod utjecajem magnezijevog sulfata u velike okrugle stanice slične leukocitima. Osim toga, treba imati na umu da se leukociti brzo digestiraju žučom, što naravno smanjuje njihovo dijagnostičko značenje.

U vezi s tim, sada se vjeruje da je otkrivanje leukocita u dijelu B znak upalnog procesa samo ako postoje sljedeći uvjeti:

• ako je broj leukocita stvarno velik. Da bi se identificirali leukociti, treba koristiti bojanje Romanovsky-Giemsa, kao i citokemijsku studiju sadržaja u peroksidaznim stanicama. Leukociti daju pozitivan odgovor na mijeloperoksidazu, leukocitoze - ne;
• ako se klasteri leukocita i stanica cilindričnog epitela nalaze u prljavoj sluzi (sluz štiti leukocite od probavnog djelovanja žuči);
• ako je otkrivanje leukocita u žuci praćeno drugim kliničkim i laboratorijskim znakovima kroničnog kolecistitisa.

Otkrivanje leukocitoida nema dijagnostičku vrijednost. Da biste otkrili leukocite i druge stanice u žuči, trebali biste pogledati najmanje 15-20 preparata prije mikroskopa.

2. Identifikacija vizualnog pregleda žuči izražene njegovom zamućenosti, pahuljicama i sluzi. U zdravih osoba, svi dijelovi žuči su transparentni i ne sadrže patološke nečistoće.
3. Otkrivanje velikog broja stanica u žuči cilindričnog epitela. Poznato je da se u žuči mogu naći tri vrste cilindričnog epitela: fini epitel intrahepatičnih žučnih kanala - s kolangitisom (u "C" dijelu); izduženi epitel zajedničkog žučnog kanala s upalom (dio "A"); širokog epitela žučnog mjehura s kolecistitima.

Kronični kolecistitis karakterizira otkrivanje velikog broja stanica cilindričnog epitela u žučnom mjehuru u velikom broju stanica. Stanice cilindričnog epitela nalaze se ne samo u obliku odvojenih stanica nego iu obliku klastera (slojeva) od 25-35 stanica.

4. Smanjena pH žučnog mjehura. Žučna žuči imaju pH od 6,5-7,5. U upalnim bolestima sustava izlučivanja žuči, reakcija postaje kisela. Prema istraživačima pri pogoršanju kroničnog kolecistitisa, pH žučnog mjehura može biti 4,0-5,5.
5. Pojava kristala kolesterola i kalcijevog bilirubinata. Kronični kolecistitis karakterizira pojava kristala kolesterola i kalcijevog bilirubinata. Otkrivanje velikog broja njih ukazuje na destabilizaciju koloidne strukture žuči (discrinia). Kada su konglomerati tih kristala i sluzi može govoriti o svojstvima lithogenic žuči, formiranje mikrolitičke i jedinstvene transformacije u calculous Kolecistitis nekalkuleznogo. Uz mikrolite često se nalazi pijesak - malen, prepoznatljiv samo pod mikroskopom, zrnci raznih veličina i boja (bezbojni, svjetlosni refraktirajući, smeđi), koji se nalaze u pahuljicama sluzi.
6. Smanjenje relativne gustoće žučnog mjehura. Normalno, relativna gustoća žučnog mjehura je 0,016-1,035 kg / l. S izraženom pogoršanjem kroničnog kolecistitisa, relativna gustoća žuči se smanjuje kao posljedica razrjeđivanja njegovog upalnog izlučaja.
7. Promjena u biokemijskom sastavu žuči. Bile je kompleksna koloidna otopina koja sadrži kolesterol, bilirubin, fosfolipide, žučne kiseline i njihove soli, minerale, proteine, mukoide, enzime.

Kada se kronični kolecistitis pogorša , biokemijski sastav žuha mijenja se:

• povećava se količina mucinskih tvari koje reagiraju s DPA reagensom, što značajno povećava aktivnost DPA reakcije;
• povećava 2-3 puta na sadržaj glikoproteina u žuči (heksaminski, sialične kiselo , Fukoze);
• smanjuje se sadržaj žučnih kiselina;
• smanjuje omjer kolola i kolesterola (omjer žučnih kiselina u žuči do razine kolesterola u njemu);
• smanjuje se sadržaj kompleksa lipoproteina (lipida).

Makromolekularni kompleks lipoprotein oblikovan jetre kompleksnog spoja koji se sastoji od glavnih komponenata žuči: žučnih kiselina, fosfolipida, kolesterola, bilirubin, proteina, lipoproteina grupirani oko jezgre da nastane makromolekularni kompleks. Lipoproteinski kompleks osigurava koloidnu stabilnost žuči i njegov unos iz jetre u crijeva. Fosfolipidi oblik micele žuči s kolesterinom i žučne kiseline su stabilizirani i prevede kolesterola u topljivom obliku,

• sadržaj fibrinogena i produkata njegovog metabolizma u cističnoj žuvi oštro se povećava;
• promatrana je proteinoholija - povećano izlučivanje proteina sirutke (uglavnom albumina) u žuči, uz smanjenje lučenja imunoglobulina A.

8. Povećani sadržaj žučnih lipidnih peroksida žučnog mjehura.

Povećanje broja lipidnih peroksida u žuvi posljedica je brze aktivacije lipidne oksidacije slobodnih radikala. Razina lipidnih peroksida jasno je povezana s težinom upalnog procesa u žučnjaku.

9. Bakterijsko proučavanje žuči. Svrha bakteriološkog istraživanja žuči je otkrivanje bakterijske flore i određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijska sredstva. Istraživanje je dijagnostički značajno ako broj bakterija premašuje 100.000 u 1 ml žuči.

[30], [31], [32], [33], [34]