Tuberkuloza jednjaka

Tuberkuloza jednjaka javlja se izuzetno rijetko, jer brzi prolazak zaraženog sputuma ne doprinosi fiksaciji patogena u sluznici; osim toga, sluznica jednjaka je siromašna limfnim žilama, što također ne doprinosi infekciji potonjeg.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci tuberkuloze jednjaka

U svim slučajevima, tuberkuloza jednjaka je sekundarna bolest koja se javlja kao komplikacija plućne tuberkuloze ili kao posljedica širenja infekcije iz peribronhijalnih ili trahealnih limfnih čvorova. Ogrebotine, opekline sluznice kaustičnim tekućinama, strikture i tumori doprinose razvoju tuberkuloze jednjaka, što stvara povoljne uvjete za fiksaciju tuberkulozne infekcije u tim područjima. Slučajevi primarne tuberkuloze jednjaka nisu opisani. Invazija tuberkulozne infekcije u stijenku jednjaka događa se na različite načine: hematogeno, limfogeno i izravnim kontaktom sa zaraženim sputumom koji dolazi iz pluća.

Najčešće se tuberkuloza jednjaka javlja na razini trahealne bifurkacije (do 50%), nešto rjeđe u gornjoj, a najrjeđe u donjoj trećini jednjaka i makroskopski se opisuje u dva oblika:

1. površinski ili dublji ulkusi male veličine, ovalnog oblika s tankim neravnim rubovima i dnom prekrivenim blijedim granulacijama;
2. sklerozirajući infiltrati ograničene ili difuzne prirode, zadebljanje stijenke jednjaka i sužavanje njegovog lumena.

Patološki se razlikuju milijarni, ulcerozni i proliferativni oblici tuberkuloze jednjaka.

Milijarni oblik javlja se izuzetno rijetko i opaža se kod generaliziranog milijarnog oblika tuberkuloze. Milijarni osipi su lokalizirani ispod sluznice i tipični su tuberkulozni kvržice sive boje.

Ulcerativni oblik karakterizira lokalizacija na razini trahealne bifurkacije i može se pojaviti:

1. u obliku tipičnog pojedinačnog površinskog tuberkuloznog ulkusa s nazubljenim rubovima i prljavo sivim dnom koje izlučuje gnojnu tekućinu; ulkus je često okružen malim žućkastim čvorićima u različitim fazama razvoja, sve do ulkusa;
2. u obliku višestrukih spajajućih ulkusa u različitim fazama razvoja, ovalnog oblika, čija se glavna os podudara sa smjerom osi jednjaka. Oko ulkusa sluznica je hiperemična i infiltrirana. Ulkusi se ne protežu dublje od submukoznog sloja i ne zahvaćaju mišićni sloj. U rijetkim slučajevima, posebno kod pacijenata oslabljenih općom tuberkuloznom infekcijom s niskom razinom imunološke zaštite, ulkusi mogu zahvatiti sve slojeve jednjaka uz stvaranje ezofagealno-trahealnih fistula.

U proliferativnom obliku tuberkuloze jednjaka, tuberkulozni granulom se obično nalazi iznad bifurkacije dušnika, brzo se povećava i zatvara lumen jednjaka, uzrokujući njegovu opstrukciju. U ovom obliku, duljina tuberkuloznih granuloma je od 1 do 12 cm unutarnje površine, njihov položaj je pravilan i koncentričan. Stijenke jednjaka ispod granuloma su zadebljane i sklerozirane (sklerotični oblik), zbog čega je lumen jednjaka potpuno prekinut. Proliferativni proces zahvaća cijelu debljinu stijenke jednjaka i dopire do dušnika i medijastinuma, zahvaćajući i te anatomske strukture. Iznad strikture uzrokovane tuberkuloznim granulomom, sluznica je obično blijeda, podatna, prekrivena površinskim ulkusima.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Razvoj tuberkuloze jednjaka

Tuberkuloza jednjaka, u nedostatku pravovremenog etiološkog liječenja, razvija se u smjeru širenja i produbljivanja patomorfoloških promjena u stijenci jednjaka, često s oštećenjem susjednih organa uz značajno i brzo pogoršanje općeg stanja zbog disfagije (alimentarne distrofije) i općeg toksičnog oštećenja organizma. Klinički razvoj tuberkuloze jednjaka pogoršavaju komplikacije poput stvaranja ezofagealno-trahealnih fistula, erozije stijenke aorte (njezina perforacija dovodi do trenutne smrti pacijenta), hematogenog tuberkuloznog meningitisa itd.

Prognoza za početne oblike tuberkuloze jednjaka je oprezna, uvelike ovisi o težini, ozbiljnosti i lokalizaciji primarne tuberkuloze. U uznapredovalim oblicima, koji se manifestiraju opsežnim i dubokim lezijama jednjaka, praćenim kaheksijom pacijenta i progresijom primarnog procesa, nepovoljna je.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi i klinički tijek tuberkuloze jednjaka

Sama tuberkuloza jednjaka nije karakterizirana tako izraženim simptomima kao, na primjer, akutni ili kronični nespecifični ezofagitis, već je određena uglavnom oblikom lezije jednjaka. Dakle, prisutnost ulkusa prati osjećaj peckanja i boli pri gutanju hrane, što nestaje u intervalima između gutanja. U sklerotičnom obliku prevladava disfagija, što pogoršava opće stanje pacijenta, budući da je primarni proces (u plućima, limfnim čvorovima) pogoršan zbog nemogućnosti adekvatne prehrane, uzrokujući pad snage i smanjenje opće otpornosti tijela. Međutim, u početnoj fazi proliferativnog oblika, opće stanje pacijenta ostaje zadovoljavajuće neko vrijeme, čin gutanja je bezbolan, ali zatim, kako se lumen jednjaka sužava, a posebno s ulceracijom i raspadom granuloma, dolazi do jake spontane boli i brzog pogoršanja općeg stanja.

Progresija ulcerativnog procesa u jednjaku uz istovremenu tuberkulozu ždrijela dovodi do naglog poremećaja gutanja i pojave jake spontane boli, posebno noću, koju ne ublažavaju konvencionalni analgetici. Ove boli se šire u jedno ili oba uha, praćene su peckanjem iza prsne kosti, što se pojačava pri gutanju.

Dijagnoza tuberkuloze jednjaka

Dijagnoza tuberkuloze jednjaka vrlo je teška, posebno kod latentnih oblika primarne tuberkuloze, koja je izvor lezije jednjaka. U početnoj fazi može se samo pretpostaviti prisutnost ove bolesti. S određenom vjerojatnošću može se utvrditi samo ezofagoskopijom, koja se mora provesti kod svih pacijenata koji boluju od plućne tuberkuloze i žale se na otežano gutanje. Ezofagoskopija, čak i pri korištenju fibroskopa, mora se provoditi s velikim oprezom, posebno kod ulcerozno-nekrotičnih oblika lezije jednjaka i u slučaju poteškoća s napredovanjem instrumenta, budući da su zbog dubokih lezija stijenke jednjaka moguće perforacija i fatalno krvarenje. Kod takvih poteškoća ezofagoskopija se ne smije izvoditi, a razlog nemogućnosti provođenja ovog postupka mora se potkrijepiti u medicinskoj anamnezi.

Ako je ezofagoskopija uspješna, otkrivaju se makroskopski znakovi oštećenja stijenke jednjaka i pretpostavljeni oblik tuberkuloze jednjaka te se provodi biopsija tuberkuloznih infiltrata. Detekcija epiteloidnih i divovskih stanica u biopsiji među kazeoznim raspadom i ostacima tkiva jednjaka te neutrofilima gnoja čini dijagnozu tuberkuloze jednjaka pouzdanom.

Kod ulceroznih oblika, patološki proces je obično lokaliziran u srednjem i gornjem dijelu jednjaka, dok se kod infiltrativno-sklerotičnih oblika nalazi u donjoj trećini organa. Ovdje se utvrđuje značajno zadebljanje stijenke jednjaka, karakteristični tuberkulozni granulomi i stenoza, kod kojih lumen jednjaka ne prelazi nekoliko milimetara, a duljina može doseći 10-12 cm. Biopsija otkriva značajnu gustoću proliferativno-sklerotičnih formacija. Iznad stenoze obično se otkriva prošireno područje jednjaka, ispunjeno ostacima hrane i gnojnom masom. Ponekad, kod tuberkuloznog procesa u plućima, koji se razvija u neposrednoj blizini jednjaka i širi se na njega, dolazi do njegovih sekundarnih pomaka i deformacija, uzrokovanih primarnim procesom.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sifilisom i neoplazmama.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje tuberkuloze jednjaka

Liječenje tuberkuloze jednjaka dijeli se na opće i lokalno. Opće liječenje uključuje propisivanje specifičnih antituberkuloznih lijekova, kao i kod drugih oblika tuberkuloze (aminoglikozidi Kanamicin, Streptomicin, Rifabutin, Rifamicin, Rifampicin, PAS), kao i nespecifičnih sredstava (biološki aktivni dodaci prehrani Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) te vitamina i vitaminima sličnih sredstava (Retinol, Ergokalciferol). Također je moguće koristiti glikopeptide (Kapriomicin) i glukokortikoide (hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon), kao i lijekove koji pojačavaju imunitet.

Lokalno liječenje ezofagoskopijom, u pravilu, neće dati pozitivne rezultate. Kauterizacija ulkusa srebrovim nitratom ili mliječnom kiselinom pogoršava destruktivni proces, a dugotrajna primjena ovog tretmana može dovesti do maligniteta zahvaćenih područja. U slučaju jake boli, novokain, anestezin i kokain se propisuju oralno. Kod sklerotičnih oblika, bužinaža, provedena uz pozadinu općeg intenzivnog antituberkuloznog liječenja, daje pozitivne rezultate. U nekim slučajevima, privremena gastrostomija se koristi kako bi se jednjak isključio iz čina gutanja i osigurala adekvatna prehrana.