Glukosteroma

Glukosterom se javlja u 25-30% pacijenata sa znakovima totalnog hiperkorticizma. Među ostalim kortikalnim tumorima, ujedno je i najčešći. Pacijenti u ovoj skupini smatraju se najtežima u svom stanju. Gotovo polovica pacijenata ima maligni tumor. Ako kod žena prevladavaju benigni adenomi (4-5 puta češće nego kod muškaraca), tada se maligni tumori javljaju s jednakom učestalošću kod oba spola. Povećanje simptoma i sam razvoj bolesti ne ovise o veličini tumora; važna je samo njegova hormonska aktivnost.

[ 1 ]

Patogeneza

Glukosteromi su obično pojedinačni i jednostrani, a rijetko mogu biti bilateralni. Veličina tumora varira od 2-3 do 20-30 cm u promjeru i više; njihova težina varira u skladu s tim: od nekoliko grama do 2-3 kg. Postoji određeni odnos između veličine, težine i obrasca rasta tumora. Ako je njegova težina do 100 g, a promjer do 5 cm, tada je obično benigni; veći tumori i oni s većom težinom su maligni. Benigni i maligni kortikosteromi javljaju se s približno istom učestalošću. Neki tumori zauzimaju srednji položaj u obrascu rasta.

Adenomi kore nadbubrežne žlijezde (glukosteromi) često su okruglog oblika, prekriveni dobro vaskulariziranom tankom vlaknastom kapsulom, kroz koju proziru oker žuta područja atrofične kore nadbubrežne žlijezde. Obično su mekani, sjajni na presjeku, često velike režnjevite strukture, šarolikog izgleda: oker žuta područja izmjenjuju se s crvenosmeđim. Čak i kod malih tumora mogu se susresti nekroza i kalcifikacije. Područja nadbubrežne žlijezde bez tumora imaju izražene atrofične promjene u kori.

Mikroskopski, oker-žuta područja tvore veliki i mali spongiociti, njihova citoplazma je bogata lipidima, posebno onima vezanim za kolesterol. Ove stanice tvore vrpce i alveole, rjeđe - područja čvrste strukture. Crveno-smeđe zone tvore kompaktne stanice s oštro oksifilnom citoplazmom, siromašne ili bez lipida. Morfološki znakovi aktivne proliferacije tumorskih stanica obično su odsutni, ali rast tumora, prisutnost višejezgarnih stanica itd. ukazuju na to da se aktivno dijele, očito amitotički. Postoje i primjerci, posebno kod pacijenata s povišenom razinom androgena u krvi, s primjesom stanica sličnih onima retikularne zone. Sadrže lipofuscin i tvore strukture koje nalikuju retikularnoj zoni korteksa. U nekim tumorima postoje područja formirana elementima glomerularne zone. Takvi pacijenti također razvijaju fenomene hiperaldosteronizma. Vrlo rijetko adenome u potpunosti tvore stanice s oksifilnom citoplazmom koje sadrže varijabilne količine lipofuscina. Prisutnost ovog pigmenta daje tumoru crnu boju. Takvi adenomi nazivaju se crni.

Maligni tumori su obično veliki, težine od 100 g do 3 kg ili više, mekani, prekriveni tankom, bogato vaskulariziranom kapsulom. Ispod nje se nalaze otočići atrofirane kore nadbubrežne žlijezde. Na presjeku su šarolikog izgleda s brojnim područjima nekroze, svježim i starim krvarenjima, kalcifikacijama, cističnim područjima s hemoragičnim sadržajem velikorežnjeve strukture. Lobululi su odvojeni slojevima vlaknastog tkiva. Mikroskopski, karcinomi se odlikuju značajnim polimorfizmom i u strukturi i u citološkim značajkama.

U nadbubrežnoj žlijezdi koja sadrži tumor i u kontralateralnoj nadbubrežnoj žlijezdi uočavaju se izražene atrofične promjene. Korteks se uglavnom sastoji od svjetlih stanica, kapsula je zadebljana, često edematozna. U područjima lokalizacije tumora korteks je gotovo potpuno atrofiran, sačuvani su samo pojedinačni elementi glomerularne zone.

Patološke promjene u unutarnjim organima, skeletnim kostima, koži, mišićima itd. slične su promjenama koje se opažaju kod Itsenko-Cushingove bolesti.

U rijetkim slučajevima, adenomi kore nadbubrežne žlijezde koji luče kortizol kombiniraju se s adenomima hipofize koji proizvode ACTH ili fokalnom hiperplazijom stanica hipofize koje proizvode ACTH.

Simptomi glukosteriomi

U kliničkoj slici bolesti, poremećaji svih vrsta metabolizma i drugi znakovi hiperprodukcije kortizola mogu se izraziti u vrlo različitim stupnjevima, pa se pacijenti značajno razlikuju jedni od drugih po izgledu i težini stanja. Poremećaj metabolizma masti može se smatrati jednim od karakterističnih i ranih znakova glukosterioma. Povećanje težine obično ide paralelno s njezinom preraspodjelom, pojavljuje se "matronizam", klimakterična grba, udovi postaju relativno tanki. Međutim, pretilost nije obvezni simptom bolesti. Često nema povećanja tjelesne težine, već samo androgena preraspodjele masnog tkiva. Uz to, postoje pacijenti čija se tjelesna težina smanjuje.

Osim pretilosti (ili preraspodjele masti), rani simptomi uključuju menstrualnu disfunkciju kod žena, glavobolje povezane s visokim krvnim tlakom, ponekad žeđ i polidipsiju. Koža postaje suha, stanjuje se, dobiva mramorni uzorak, česti su folikulitis, pioderma, a krvarenja i kod najmanje ozljede. Jedan od najčešćih znakova su ljubičaste strije, obično smještene na trbuhu, u pazusima, a rjeđe na ramenima i bokovima.

Gotovo polovica pacijenata s glukosteromima ima neku vrstu poremećaja metabolizma ugljikohidrata - od dijabetičke prirode glikemijske krivulje nakon opterećenja glukozom do teškog dijabetesa melitusa, koji zahtijeva inzulin ili druge hipoglikemijske lijekove i dijetu. Treba napomenuti da je ketoacidoza rijetka, kao i odsutnost smanjenja aktivnosti inzulina u serumu kod ovih pacijenata. U pravilu, poremećaj metabolizma ugljikohidrata je reverzibilan, a ubrzo nakon uklanjanja tumora, razina glukoze u krvi vraća se u normalu.

Od promjena u ravnoteži vode i elektrolita, hipokalemija ima najvažniji praktični značaj, koja se nalazi kod otprilike 1/4 pacijenata s benignim i 2/3 pacijenata s malignim glukosteromom. Smanjenje mišićne mase i degenerativne promjene uzrokovane kataboličkim djelovanjem glukokortikoida dovode do razvoja teške slabosti, koju hipokalemija dodatno pogoršava.

Težina osteoporoze korelira s količinom hormona koje proizvodi tumor.

Dijagnostika glukosteriomi

Karakterističan izgled i tegobe pacijenata s totalnim hiperkorticizmom sugeriraju ovu bolest već pri prvom pregledu. Poteškoće leže u diferencijalnoj dijagnozi od Itsenko-Cushingove bolesti, sindroma uzrokovanog glukosteromom i ektopičnog ACTH sindroma, koji je najčešće uzrokovan malignim neendokrinim tumorom. Kvantitativno određivanje hormona u krvi ili njihovih metabolita u mokraći ne može pomoći u tom pogledu (analiza na prisutnost steroida). Normalna ili smanjena količina ACTH u krvi najvjerojatnije ukazuje na tumor nadbubrežnih žlijezda. Farmakološki testovi s ACTH, metapironom, deksametazonom od velike su pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, jer otkrivaju autonomiju stvaranja hormona, karakterističnu za tumorski proces. U tom smislu, skeniranje nadbubrežnih žlijezda je najinformativnije. Asimetrija apsorpcije lijekova ukazuje na prisutnost tumora, a istovremeno se dijagnosticira i strana lezije. Ova studija je neophodna u slučaju ektopičnog glukosteroma, kada je posebno teško postaviti dijagnozu.

Poremećaj ravnoteže vode i elektrolita u bolesnika s glukosteromom očituje se poliurijom, polidipsijom i hipokalemijom, uzrokovanim ne samo povećanjem proizvodnje aldosterona (dokazano u nekim slučajevima), već i utjecajem samih glukokortikoida.

Kao posljedica poremećaja metabolizma kalcija u bolesnika s glukosteromom, kao i kod Itsenko-Cushingove bolesti, razvija se osteoporoza, izražena u kralježnici, kostima lubanje i ravnim kostima. Slične promjene na skeletu uočene su kod bolesnika koji su dugotrajno primali steroidne lijekove ili ACTH, što dokazuje uzročnu vezu osteoporoze s prekomjernom proizvodnjom glukokortikoida.