Hipokalemija

Hipokalemija je koncentracija kalija u serumu manja od 3,5 mEq/L uzrokovana nedostatkom ukupnog kalija u tijelu ili abnormalnim kretanjem kalija u stanice. Najčešći uzroci su povećani gubici putem bubrega ili gastrointestinalnog trakta. Kliničke manifestacije uključuju mišićnu slabost, poliuriju; s teškom hipokalemijom može se razviti hiperekscitabilnost miokarda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci hipokalemija

Hipokalemija se konvencionalno dijeli na takozvanu pseudohipokalemiju, tj. onu koja se javlja bez gubitka kalija, i hipokalemiju s gubitkom kalija.

Pseudohipokalemija se razvija s nedovoljnim unosom kalija u tijelo (sindrom deplecije) ili pomicanjem kalija iz izvanstaničnog u unutarstanični prostor. Hormoni (inzulin i adrenalin) potiču pomicanje elektrolita u unutarstanični prostor. Hipokalemiju uzrokuje porast razine inzulina uzrokovan hiperglikemijom ili unošenjem egzogenog inzulina. Endogeno oslobađanje kateholamina tijekom stresa ili primjena beta2 adrenomimetika također su popraćeni smanjenjem koncentracije kalija u krvnom serumu. Preraspodjela kalija s njegovim pomicanjem u stanice događa se kod nasljedne hipokalijemijske periodične paralize, tireotoksikoze (tireotoksična hipokalemijska paraliza).

U kliničkoj praksi, hipokalemija uzrokovana gubitkom kalija je češća. Gubici kalija dijele se na ekstrarenalne (obično kroz gastrointestinalni trakt) i bubrežne. Razlikovanje ovih stanja temelji se na određivanju koncentracije klorida u urinu. Ako se kloridi izlučuju urinom <15 mmol/l, postoji velika vjerojatnost da se elektroliti gube kroz gastrointestinalni trakt.

Glavni uzroci ekstrarenalnih gubitaka kalija su: uporno povraćanje (neurogena anoreksija, gastrointestinalne bolesti), proljev (gastrointestinalne bolesti, prekomjerna upotreba laksativa). U tim situacijama hipokalemiju obično prati razvoj metaboličke alkaloze, koja nastaje zbog iscrpljivanja rezervi klorida u tijelu, što adaptivno dovodi do intenzivne reapsorpcije klorida u bubrezima i povećanog bubrežnog izlučivanja kalija.

Gubitak kalija putem bubrega dijagnosticira se kada se kod pacijenata s hipokalemijom utvrdi prekomjerno izlučivanje kalija i klorida u urinu koje „nije primjereno stanju“ (kaliurija preko 20 mmol/dan, izlučivanje klorida preko 60 mmol/l). Bolesti koje se javljaju sa sličnim elektrolitskim poremećajima razlikuju se po razini arterijskog tlaka. U tom smislu, klasifikacija uzroka gubitka kalija putem bubrega dijeli se u 2 skupine patoloških stanja: normotenzivna (skupina A) i hipertenzivna (skupina B) stanja. Potonja skupina se dalje dijeli ovisno o razini aldosterona u cirkulaciji i renina u plazmi.

Normotenzivna stanja (skupina A):

• zlouporaba diuretika (petlja, tiazidi, acetazolamid);
• Bartterov sindrom;
• Gitelmanov sindrom;
• imunološki kalij penični intersticijski nefritis;
• bubrežna tubularna acidoza tipa I i II.

Hipertenzivna stanja (skupina B):

• s visokim razinama aldosterona i renina (primarni aldosteronizam zbog adenoma i adrenalne hiperplazije);
• s visokom razinom aldosterona i niskom razinom renina (maligna hipertenzija, renovaskularna hipertenzija, tumor koji izlučuje renin);
• s niskim razinama aldosterona i renina (upotreba mineralokortikoida, glicirizinske kiseline, karbenonezolona);
• s normalnim razinama aldosterona i renina (Itsenko-Cushingov sindrom).

Među gubicima kalija putem bubrega u skupini A, najčešći su zlouporaba diuretika i Gitelmanov sindrom.

U kliničkoj praksi hipokalemija se često razvija zbog zlouporabe diuretika ili laksativa. U pravilu, ova situacija je tipična za mlade žene koje strogo prate svoju figuru zbog svog karaktera ili profesije. Glavne kliničke i laboratorijske manifestacije su slabost, hipokalemija i hipokloremija, metabolička alkaloza, visoka koncentracija kalija i klora u mokraći (koncentracija klora preko 60 mmol/l), normalne vrijednosti krvnog tlaka. Za dijagnosticiranje ovog stanja potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu pacijentice i potvrditi prisutnost diuretika u nekoliko uzoraka urina.

Rjeđe dijagnosticirani Bartterov sindrom ne razlikuje se od zlouporabe diuretika u svojim kliničkim i laboratorijskim manifestacijama. Međutim, Bartterov sindrom obično je patologija ranog djetinjstva. Najčešće se otkriva kod djece s intrauterinim razvojnim poremećajima (intrauterini zastoj u rastu, polihidramnion), a često i kod prijevremenih poroda. Glavni klinički znakovi su hipokalemija, poliurija s deplecijom kalija, nizak krvni tlak, sekundarni hiperaldosteronizam i metabolička alkaloza. Sadržaj Mg2 ⁺ u krvi i izlučivanje Ca2 ⁺ u urinu su unutar normalnih vrijednosti. Kod Bartterovog sindroma otkriva se hiperplazija jukstamedularnog aparata, što je popraćeno naglim povećanjem proizvodnje renina i aldosterona. Teški elektrolitski poremećaji u ovom sindromu uzrokovani su genskim defektima povezanim s mutacijom u TALH genu, koji je odgovoran za reapsorpciju klorida u distalnom ravnom tubulu.

Gitelmanov sindrom, opisan krajem 1960-ih, trenutno se smatra najčešćim uzrokom hipokalemijskog oštećenja bubrega. Više od 50% svih slučajeva hipokalemije povezano je s ovim sindromom. Bolest se razvija kod odraslih i manifestira se umjerenom hipokalijemijom (serumski kalij je unutar 2,4-3,2 mmol/l), koja ne smanjuje kvalitetu života, ne uzrokuje poremećaje srčanog ritma i slabost mišića. Pregledom se često otkriva smanjenje koncentracije Mg2 ⁺ u krvi, granična hipokloremija, blaga metabolička alkaloza i sekundarni hiperaldosteronizam. Funkcija bubrega ovih pacijenata ostaje dugo netaknuta. Povećano izlučivanje klorida i hipokalciurija uočljivi su tijekom pregleda urina. Smanjenje razine magnezija u krvnom serumu i hipokalciurija smatraju se dijagnostički značajnim znakovima. Uzrok Gitelmanovog sindroma povezan je s mutacijom tiazid-senzitivnog Na ⁺ -Q~ kotransportera u distalnim tubulima nefrona, što omogućuje dijagnosticiranje ovog stanja pomoću genotipizacije. Za korekciju hipokalemije koriste se hrana bogata kalijem i dodaci kalija. Prognoza za pacijente s Gitelmanovim sindromom je povoljna.

Rijetki uzroci hipokalemije su imunološki kalijpenični intersticijski nefritis. Ova bolest također ima hipokalemiju (umjerenu do tešku), hiperkaliuriju, metaboličku alkalozu i umjereni hiperaldosteronizam. Koncentracija kalcija i fosfora u krvnom serumu obično je unutar normalnih vrijednosti. Karakteristična značajka bolesti je prisutnost istodobnih autoimunih manifestacija (iridociklitis, imunološki artritis ili otkrivanje visokog titra reumatoidnog faktora ili autoantitijela). Limfocitni infiltrati u intersticiju često se nalaze u biopsijama bubrega. Uzrok elektrolitskih poremećaja u ovoj situaciji povezan je s oštećenjem ionskih transportera, ali, za razliku od Bartterovog i Gitelmanovog sindroma, nije genski određenog podrijetla, već imunološkog.

Čest uzrok hipokalemije, uz gore navedena stanja, je bubrežna tubularna acidoza distalnog (I) i proksimalnog (II) tipa. Predominantne kliničke manifestacije bolesti su teška hipokalemija i metabolička acidoza. Sličnu kliničku sliku uzrokuje i dugotrajna primjena inhibitora karboanhidraze (acetazolamid).

U bolesnika s gubitkom kalija u hipertenzivnim stanjima (skupina B), glavni uzrok hipokalemije je prekomjerna proizvodnja mineralokortikoidnih hormona, prvenstveno aldosterona. Kod ovih bolesnika obično se razvija hipokloremička metabolička alkaloza. Kombinacija visokih koncentracija aldosterona i niske aktivnosti renina u plazmi opaža se kod primarnog aldosteronizma, koji se razvija u adenomu, hiperplaziji ili karcinomu zone glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde. Hiperaldosteronizam s visokim razinama renina u plazmi obično se otkriva kod maligne hipertenzije, renovaskularne hipertenzije i tumora koji luče renin. Hipokalemija na pozadini hipertenzije s normalnim razinama aldosterona i renina u plazmi razvija se kod Itsenko-Cushingovog sindroma.

[ 4 ]

Simptomi hipokalemija

Blaga hipokalemija (razina kalija u plazmi 3-3,5 mEq/L) rijetko uzrokuje simptome. Kada je razina kalija u plazmi manja od 3 mEq/L, obično se razvija mišićna slabost, što može dovesti do paralize i respiratornog zastoja. Ostale mišićne abnormalnosti uključuju grčeve, fascikulacije, paralitički ileus, hipoventilaciju, hipotenziju, tetaniju i rabdomiolizu. Dugotrajna hipokalemija može oštetiti koncentracijsku sposobnost bubrega, uzrokujući poliuriju sa sekundarnom polidipsijom.

Kardiološki učinci hipokalemije su minimalni sve dok razina kalija u plazmi ne padne < 3 mEq/L. Hipokalemija uzrokuje depresiju ST-segmenta, depresiju T-vala i elevaciju U-vala. Kod značajne hipokalemije, T-val progresivno se smanjuje, a U-val se povećava. Ponekad se ravni ili uspravni T-val spaja s uspravnim U-valom, što se može zamijeniti za produljeni QT interval. Hipokalemija može uzrokovati prerane atrijske i ventrikularne kontrakcije, ventrikularne i atrijske tahiaritmije te atrioventrikularne blokove drugog ili trećeg stupnja. Takve se aritmije povećavaju s težom hipokalijemijom; može doći do ventrikularne fibrilacije. Pacijenti s temeljnom bolešću srca i/ili koji uzimaju digoksin imaju visok rizik od abnormalnosti srčane provodljivosti čak i s blagom hipokalijemijom.

Simptomi hipokalemije su sljedeći:

• oštećenje skeletnih mišića (slabost mišića, umor, mlitava paraliza, rabdomioliza);
• oštećenje glatkih mišića (smanjena pokretljivost želuca i tankog crijeva);
• oštećenje srčanog mišića (smanjenje T vala, produljenje QT intervala, pojava izraženog U vala, proširenje QRS kompleksa i razvoj atrioventrikularnog bloka);
• oštećenje perifernih živaca (parestezija i ukočenost udova);
• oštećenje bubrega s razvojem poliurije, nokturije (zbog smanjene koncentracije bubrega) i primarne polidipsije.

Dugotrajno iscrpljivanje zaliha kalija može uzrokovati intersticijski nefritis i razvoj zatajenja bubrega, a u nekim slučajevima i stvaranje cista u bubrezima.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnostika hipokalemija

Hipokalemija se dijagnosticira kada je razina K u plazmi manja od 3,5 mEq/L. Ako uzrok nije očit iz anamneze (npr. lijekovi), potrebna je daljnja procjena. Nakon isključivanja acidoze i drugih uzroka pomaka K u stanicama, mjeri se 24-satna razina K u urinu. Kod hipokalemije, lučenje K obično je manje od 15 mEq/L. Ekstrarenalni gubitak K ili smanjen unos K prehranom opaža se u slučajevima kronične neobjašnjive hipokalemije, kada je bubrežno lučenje K < 15 mEq/L. Lučenje > 15 mEq/L sugerira bubrežni uzrok gubitka K.

Neobjašnjiva hipokalemija s povećanim bubrežnim lučenjem K i hipertenzijom ukazuje na tumor koji luči aldosteron ili Liddleov sindrom. Hipokalemija s povećanim bubrežnim gubitkom K i normalnim krvnim tlakom ukazuje na Bartterov sindrom, ali su mogući i hipomagnezijemija, okultno povraćanje i zlouporaba diuretika.

[ 8 ]

Liječenje hipokalemija

Simptomi hipokalemije, potvrđeni otkrivanjem niske razine elektrolita u serumu, zahtijevaju hitnu korekciju ravnoteže elektrolita, budući da smanjenje kalija u serumu za 1 mmol/l (u rasponu koncentracija od 2-4 mmol/l) odgovara smanjenju njegovih ukupnih rezervi u tijelu za 10%.

Postoje različiti oralni K pripravci. Budući da uzrokuju gastrointestinalnu iritaciju i povremeno krvarenje, obično se daju u podijeljenim dozama. Tekući KCI, kada se daje oralno, povećava razinu K unutar 1-2 sata, ali se slabo podnosi u dozama većim od 25-50 mEq zbog gorkog okusa. Filmom obloženi KCI pripravci su sigurni i bolje se podnose. GI krvarenje je rjeđe kod mikrokapsuliranih pripravaka. Dostupno je nekoliko pripravaka koji sadrže 8-10 mEq po kapsuli.

Kod teške hipokalemije koja ne reagira na oralnu terapiju ili kod hospitaliziranih pacijenata u aktivnoj fazi bolesti, nadomjesna terapija K-om treba se provoditi parenteralno. Budući da otopine K-a mogu imati nadražujući učinak na periferne vene, koncentracija ne smije prelaziti 40 mEq/L. Brzina korekcije hipokalemije ograničena je razdobljem kretanja K-a u stanice; normalno, brzina primjene ne smije prelaziti 10 mEq/sat.

Kod aritmija uzrokovanih hipokalemijom, intravenski KCI treba davati brže, obično putem središnje vene ili istovremeno korištenjem nekoliko perifernih vena. KCI 40 mEq/h može se davati, ali samo uz EKG praćenje i praćenje razine K u plazmi svaki sat. Otopine glukoze nisu poželjne jer porast razine inzulina u plazmi može dovesti do prolaznog pogoršanja hipokalemije.

Kod nedostatka K s visokim koncentracijama K u plazmi, kao što se vidi kod dijabetičke ketoacidoze, intravenska primjena K se odgađa dok razine K u plazmi ne počnu opadati. Čak i u slučajevima teškog nedostatka K, obično nije potrebno primijeniti više od 100-120 mEq K u 24 sata, osim ako se gubitak K ne nastavi. U slučajevima hipokalemije i hipomagnezijemije, korekcija deficita K i Mg je potrebna kako bi se izbjegao daljnji gubitak K putem bubrega.

Pacijenti koji uzimaju diuretike ne trebaju stalan unos K. Međutim, prilikom uzimanja diuretika potrebno je pratiti razinu K u plazmi, posebno kod pacijenata sa smanjenom funkcijom lijeve klijetke, koji uzimaju digoksin, u prisutnosti šećerne bolesti, kod pacijenata s astmom koji primaju beta-agoniste. Triamteren u dozi od 100 mg oralno jednom dnevno ili spironolakton u dozi od 25 mg oralno ne povećavaju izlučivanje K i mogu ih uzimati pacijenti koji razviju hipokalemiju, ali koji ne mogu odbiti uzimanje diuretika. Ako se razvije hipokalemija, potrebna je nadoknada K. Ako je razina K manja od 3 mEq/L, potrebna je oralna primjena KCI. Budući da smanjenje razine K u plazmi za 1 mEq/L korelira s ukupnim deficitom K u tijelu od 200-400 mEq, potreban je unos od 20-80 mEq/dan tijekom nekoliko dana kako bi se ispravio deficit. Prilikom nastavka hranjenja nakon duljeg posta, može biti potrebno uzimati dodatke K nekoliko tjedana.

Hipokalemija na pozadini uzimanja diuretika i Gitelmanovog sindroma rijetko je izražena (od 3 do 3,5 mmol/l), a kod pacijenata koji se ne liječe digitalisom, gore navedene promjene rijetko dovode do teških komplikacija. Zbog istodobnog gubitka kalija mokraćom i iscrpljivanja rezervi magnezija, elektrolita koji sudjeluje u funkcioniranju mnogih enzima koji se javljaju uz sudjelovanje adenozin trifosfata (ATP) i, sukladno tome, sudjeluju u regulaciji kardiovaskularnog i živčanog sustava, čak i blagi stupanj hipokalemije treba korigirati. U tim situacijama, taktika liječnika trebala bi biti usmjerena na prekid uzimanja diuretika koji štede kalij (ako je moguće s obzirom na stanje pacijenta) ili dodatno propisivanje diuretika koji štede kalij u kombinaciji s primjenom kalijevih pripravaka. Dijeta s niskim udjelom natrija (70-80 mmol/dan) također pomaže u smanjenju težine hipokalemije.

U slučajevima teže i slabo korigirane hipokalemije, homeostaza kalija normalizira se oralnom primjenom velikih doza kalijevog klorida u kombinaciji s diureticima koji štede kalij (amilorid, triamteren ili spironolakton).

Liječenje hipokalemije kod metaboličke alkaloze uključuje primjenu kalijevog klorida, a u liječenju bubrežne tubularne acidoze - kalijevog bikarbonata. Intravenska primjena ovih lijekova opravdana je u slučaju teške hipokalemije (koncentracija kalija u serumu manja od 2,5 mmol/l i prisutnost kliničkih znakova nedostatka kalija - promjene na elektrokardiogramu, slabost mišića). Navedeni kalijevi pripravci primjenjuju se intravenski u dozama koje osiguravaju unos kalija u koncentraciji od 0,7 mmol/kg tijekom 1-2 sata.

U slučaju teške hipokalemije (serumski kalij ispod 2,0 mmol/l) ili razvoja aritmije, doza primijenjenog kalija povećava se na 80-100 mmol/l. Treba imati na umu da je uvođenje kalija u perifernu venu u dozi većoj od 60 mmol/l, čak i pri maloj brzini primjene (5-10 mmol/h), izuzetno bolno. Ako je potrebna brza intravenska primjena kalija, može se koristiti femoralna vena. U razvoju hitnih stanja, otopine kalija primjenjuju se brzinom većom od izračunate brzine gubitka kalija (od 20 do 60 mmol/h). Primijenjeni kalij se u početku distribuira u izvanstaničnoj tekućini, a zatim ulazi u stanicu. Intenzivno liječenje hipokalemije prekida se kada stupanj hipokalemije više ne predstavlja prijetnju životu pacijenta. To se obično postiže primjenom oko 15 mmol kalija u 15 minuta. Nakon toga, nedostatak kalija se sporije nadoknađuje uz stalno praćenje elektrokardiograma i njegove razine u krvnom serumu.