Idiopatska plućna fibroza

Idiopatska plućna fibroza (kriptogeni fibrozni alveolitis) najčešći je oblik idiopatske intersticijske pneumonije, koja odgovara progresivnoj plućnoj fibrozi i pretežno se javlja kod muških pušača. Simptomi idiopatske plućne fibroze razvijaju se tijekom mjeseci do godina i uključuju dispneju pri naporu, kašalj i fino piskanje.

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda, rendgenskog snimanja prsnog koša i testova plućne funkcije, a potvrđuje se HRCT-om, biopsijom pluća ili oboje kada je potrebno. Nije dokazano da je specifično liječenje idiopatske plućne fibroze učinkovito, ali se često koriste glukokortikoidi, ciklofosfamid, azatioprin ili njihove kombinacije. Većina pacijenata se pogoršava unatoč liječenju; medijan preživljavanja je kraći od 3 godine od dijagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci idiopatske plućne fibroze

Idiopatska plućna fibroza, histološki definirana kao uobičajena intersticijska pneumonija, čini 50% slučajeva idiopatske intersticijske pneumonije i javlja se i kod muškaraca i kod žena u dobi od 50 do 60 godina u omjeru 2:1. Trenutno ili prethodno pušenje snažno je povezano s bolešću. Postoji određena genetska predispozicija: obiteljska anamneza uočena je kod 3% pacijenata.

Iako se idiopatska plućna fibroza naziva pneumonijom, upala vjerojatno igra relativno malu ulogu. Smatra se da okolišni, genetski ili drugi nepoznati čimbenici u početku uzrokuju oštećenje alveolarnog epitela, ali proliferacija specifičnih i aberantnih intersticijskih fibroblasta i mezenhimalnih stanica (s taloženjem kolagena i fibrozom) vjerojatno je u osnovi kliničkog razvoja bolesti. Ključne histološke značajke su subpleuralna fibroza s žarištima proliferacije fibroblasta i područjima izražene fibroze isprepletenim s područjima normalnog plućnog tkiva. Široko rasprostranjena intersticijska upala popraćena je limfocitno, plazmocitno i histiocitnom infiltracijom. Cistična dilatacija perifernih alveola ("saće") nalazi se kod svih pacijenata i povećava se s napredovanjem bolesti. Ovaj histološki obrazac je neuobičajen kod IBLAR-a poznate etiologije; termin uobičajena intersticijska pneumonija koristi se za idiopatske lezije bez očiglednog uzroka.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi idiopatske plućne fibroze

Simptomi idiopatske plućne fibroze obično se razvijaju tijekom 6 mjeseci do nekoliko godina i uključuju dispneju pri naporu i neproduktivni kašalj. Sistemski simptomi ( subfebrilna temperatura i mialgija) su rijetki. Klasični znak idiopatske plućne fibroze su zvučni, suhi, bilateralni bazalni inspiratorni fino mjehurićavi hropci (slični zvuku otvaranja čička). Paljuljastost terminalnih falangi prstiju prisutna je u otprilike 50% slučajeva. Ostali nalazi pregleda ostaju normalni do završne faze bolesti, kada se mogu razviti manifestacije plućne hipertenzije i sistoličke disfunkcije desne klijetke.

Dijagnoza idiopatske plućne fibroze

Dijagnoza se temelji na anamnezi, slikovnim snimkama, testovima plućne funkcije i biopsiji. Idiopatska plućna fibroza često se pogrešno dijagnosticira kao druga stanja sa sličnim kliničkim manifestacijama, poput bronhitisa, astme ili zatajenja srca.

Rendgenska snimka prsnog koša obično otkriva difuzno pojačanje plućnog uzorka u donjim i perifernim zonama pluća. Dodatni nalazi mogu biti mala cistična prosvjetljenja ("pluća u obliku saća"), prošireni dišni putovi zbog razvoja bronhiektazija.

Testovi plućne funkcije obično pokazuju restriktivne promjene. Difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DI_CO) također je smanjen. Testiranje plinova u arterijskoj krvi otkriva hipoksemiju, koja se često pogoršava ili otkriva fizičkim naporom i niskim koncentracijama arterijskog CO.

HRCT otkriva difuzno ili fokalno subpleuralno pojačanje plućnog uzorka s asimetrično zadebljanim interlobularnim septama i intralobularnim zadebljanjem; subpleuralni saćasti oblik i trakcijske bronhiektazije. Opaciteta tipa mat stakla koja zahvaća više od 30% pluća sugerira alternativnu dijagnozu.

Laboratorijske pretrage igraju manju ulogu u dijagnozi. Povišena sedimentacija eritrocita (ESR), razina C-reaktivnog proteina i hipergamaglobulinemija su česti. Razina antinuklearnih antitijela ili reumatoidnog faktora povišena je u 30% pacijenata i, ovisno o specifičnim vrijednostima, može isključiti bolesti vezivnog tkiva.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje idiopatske plućne fibroze

Niti jedna specifična mogućnost liječenja nije pokazala učinkovitost. Potporna njega za idiopatsku plućnu fibrozu sastoji se od inhalacije kisika za hipoksemiju i antibiotika za upalu pluća. Terminalna bolest može zahtijevati transplantaciju pluća kod odabranih pacijenata. Glukokortikoidi i citotoksični agensi (ciklofosfamid, azatioprin) tradicionalno su se empirijski davali pacijentima s idiopatskom plućnom fibrozom u pokušaju zaustavljanja napredovanja upale, ali ograničeni podaci podupiru njihovu učinkovitost. Međutim, uobičajena je praksa pokušati s prednizolonom (oralno u dozi od 0,5 mg/kg do 1,0 mg/kg jednom dnevno tijekom 3 mjeseca, a zatim smanjivati na 0,25 mg/kg jednom dnevno tijekom sljedećih 3 do 6 mjeseci) u kombinaciji s ciklofosfamidom ili azatioprinom (oralno u dozi od 1 mg/kg do 2 mg/kg jednom dnevno i N-acetilcisteinom 600 mg 3 puta dnevno oralno kao antioksidans). Kliničke, radiografske i fizikalne procjene te prilagodba doze lijekova provode se svaka 3 mjeseca do jednom godišnje. Liječenje idiopatske plućne fibroze se prekida ako nema objektivnog odgovora.

Pirfenidon, inhibitor sinteze kolagena, može stabilizirati funkciju pluća i smanjiti rizik od egzacerbacija. Učinkovitost drugih antifibrotičkih sredstava, posebno onih koji inhibiraju sintezu kolagena (relaksin), profibrotičkih faktora rasta (suramin) i endotelina-1 (blokator angiotenzinskih receptora), dokazana je samo in vitro.

Interferon-γ-lb pokazao je dobar učinak kada se davao s prednizonom u maloj studiji, ali veliko dvostruko slijepo, multinacionalno randomizirano ispitivanje nije pronašlo učinak na preživljavanje bez bolesti, funkciju pluća ili kvalitetu života.

Transplantacija pluća uspješna je kod pacijenata s idiopatskom plućnom fibrozom u završnoj fazi koji ne pate od popratne patologije i nisu stariji od 55 godina (što čini <40% svih pacijenata s idiopatskom plućnom fibrozom).

Prognoza

Većina pacijenata ima umjerene do teške kliničke manifestacije bolesti pri dijagnozi; idiopatska plućna fibroza često napreduje unatoč liječenju. Normalne vrijednosti PaO2 pri dijagnozi i manji broj fibroblastičnih žarišta otkrivenih histološkim pregledom biopsijskog materijala poboljšavaju prognozu bolesti. Nasuprot tome, prognoza je lošija u starijoj dobi, a još lošija kod onih sa smanjenom plućnom funkcijom pri dijagnozi i teškom dispnejom. Medijan preživljavanja je manji od 3 godine od dijagnoze. Povećanje učestalosti hospitalizacija zbog iznenadnih infekcija dišnih putova i plućnog zatajenja ukazuje na neposredan smrtni ishod kod pacijenta, što zahtijeva planiranje skrbi. Rak pluća češći je kod pacijenata s idiopatskom plućnom fibrozom, ali uzrok smrti kod njih je obično respiratorno zatajenje, infekcije dišnih putova ili zatajenje srca s ishemijom i aritmijom.

[ 16 ], [ 17 ]