Karbunkalni bubreg

Karbunku bubrega - gnojno-nekrotična lezija s formiranjem ograničenog infiltrata u kortikalnu supstancu bubrega.

Posljednjih godina učestalost karbunla bubrega se značajno povećala.

[1], [2],

Uzroci bubreg u karbunku

Bubrežni karbunk ili je oblik gnojnog pijelonefritisa, ili se javlja zbog prodora hematogene infekcije u supstancu korteksa bubrega u prisutnosti bilo kojeg gnojnog žarišta u tijelu. Često prije karbunla bubrega dolaze bolesti gornjih dišnih putova, pustularne kožne lezije, furunkuloza, karbunkula, panaricijum, mastitis, peritonzularni apsces itd. Do trenutka oštećenja bubrega pacijenti često zaboravljaju na primarni gnojni fokus. Normalno, uključeni su zdravi bubrezi. Možda je pojava karbunka u kršenju prolaza mokraće zbog opstrukcije kamenca uretera, prisutnosti raka mokraćnog mjehura i prokaty, adenoma prostate, trudnoće, uretralne strikture. Rak jajnika i maternica.

Postoje različiti mehanizmi za formiranje karbunla bubrega:

• septički embolus ulazi u bubrežnu arteriju, uzrokujući septički infarkt bubrega i karbunka;
• grana bubrežne arterije možda nije u potpunosti obložena embolusom, ali koja je daljnja infekcija?
• infekcija je lokalizirana na jednom mjestu, odakle se širi na tkivo bubrega, uzrokujući nekrozu i supuraciju.

Prema tome, za formiranje karbunka, nije potrebno imati veliki mikrobni embolus koji zatvara veliki bubrežni sud. U području oko zahvaćenog područja dolazi do upalnog procesa s formiranjem zaštitne osovine granulacije. Infiltrat se proteže do područja šalica ili bubrežne zdjelice. U bubrežnoj celulozi se razvija reaktivni edem, a zatim gnojna upala, često uz nastanak perirenalnog apscesa, a upalni fokus se možda dugo ne topi, zbog čega je bubrežno tkivo natopljeno zbog opsežnog infarkta oko opsega, bubrežno tkivo postaje zasićeno gnojem. Ista se slika razvija kao u slučaju karbunla kože, što je Izraelu (1881.) omogućilo da opisanu leziju nazove karbunle bubrega. Karbunks bubrega ima različite veličine - od zrna leće do kokošjih jaja.

Najčešći uzročnici karbunla bubrega su predstavnici gram-negativnih (E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) i miješane flore. Nakon probijanja zaraženog sadržaja savijenih tubula drugog reda u vezivno tkivo bubrega počinje upala intersticijskog tkiva. Proces je izražen fokalni. U vezivnom tkivu bubrega mogu se vidjeti leukocitni infiltrati, formiranje leukocitnih "mufova" oko sakupljačkih tubula. U lumenu tubula i kapsula glomerula određuje se veliki broj mikroorganizama, što ukazuje na nastavak agresije. Uz pravovremenu pomoć upalni proces može nestati. Ako se upala ne liječi, pojavljuje se upalna infiltracija stijenki u intraorgannim arterijama koje prolaze kroz žarišta upale, javlja se elastofarijoza koja uzrokuje trombozu arteriola s potpunim prekidom protoka krvi. Kao rezultat toga, zona bubrega koju opskrbljuje zahvaćena arterija prolazi kroz akutnu ishemiju, uključujući i srčani udar.

U uobičajenom tijeku akutnog pijelonefritisa, ishemijsko (nekrotizirano) područje se skuplja, a jedan od invazijskih ožiljaka pojavljuje se u parenhimu bubrega.

Međutim, moguć je i drugi tijek, koji izravno dovodi do pojave karbunla bubrega. U ovoj fazi dolazi do superinfekcije ishemijskog (nekrotiziranog) dijela bubrega. Bakterije zarobljene u nekrotičnim ili oštro ishemičnim tkivima dobivaju povoljne uvjete za reprodukciju.

Početak gnojno-nekrotičnog procesa dovodi do stvaranja stožastog oblika (ponavljajući strukturu ishemijske zone bubrega), odvojenog od okolnog bubrežnog tkiva gnojno-nekrotičnog raspada karbunka.

Bitna u etiologiji karbunka vezana je uz uzročnike nekrotizirajuće upale. Uvođenjem u oštro ishemijsko tkivo, proteus i pseudo-gnojni bacil određuju njegov konačni gnojno-nekrotični raspad.

Prema literaturi, karbunk bubrega je 2 puta češće lokaliziran desno (uglavnom u gornjem dijelu). Upalni proces u 95% bolesnika razvija se u jednom bubregu, ali može biti bilateralni. Ponekad u jednom bubregu ima više karbunkli.

Kod 84% bolesnika karcinom bubrega nastaje na pozadini raznih srodnih bolesti koje oslabljuju tjelesnu obranu (dijabetes, koronarna bolest srca (CHD), kardioskleroza, česta ateroskleroza, kronični holecistopankreatitis, kronična upala unutarnjih genitalnih organa kod žena, itd.)

Kombinacija karbunla bubrega i apostematskog pielonefritisa uočena je u 38% bolesnika.

[3], [4], [5]

Simptomi bubreg u karbunku

Bolest se može pojaviti latentno i nasilno, s tipičnim simptomima karbunkla bubrega. Najtrajniji simptomi karbunkalnog bubrega su zimica, visoka tjelesna temperatura, mučnina, povraćanje, umor i nedostatak apetita. Ozbiljni lokalni simptomi javljaju se rano: tupa, bolna u lumbalnom području, bol na palpaciji, pozitivan simptom Pasternackskog, često povećanje bubrega. Simptomi karcinoma bubrega ovise o ozbiljnosti upalnog procesa, njegovoj lokalizaciji, stadiju bolesti, komplikacijama urinarnog trakta, funkciji bubrega i prisutnosti povezanih bolesti. Ako se karbunk nalazi u gornjem dijelu bubrega, infekcija se može proširiti kroz limfne kanale i otići do pleure.

Iritacija stražnjeg listića parijetalne peritoneuma popraćena je znakovima koji mogu simulirati kliniku akutnog abdomena. Lokalizacijom karbunka u gornjem dijelu bubrega upalni infiltrat može otići u nadbubrežnu žlijezdu, uzrokujući sindrom hipofunkcije nadbubrežne žlijezde. Bol, napetost i oticanje u lumbalnoj regiji su kasni znakovi bolesti. Svi bolesnici povećali su razinu leukocita (10-20x109 / l). U bolesnika s primarnim karbunkom, urin je sterilan u ranoj fazi bolesti. Kasnije se pojavljuje umjereni pyuria. Tipični simptomi bubrežnog karbuna su rijetki. Izbrisani i atipični oblici karbunla bubrega odvijaju se bez hipertermije i boli; nepromijenjeni hemogram ili promjene koje nisu karakteristične za akutne upalne procese; bez promjene sastava urina ili s atipičnim poremećajima; s učestalošću simptoma uobičajenih poremećaja i prethodnih bolesti ili stanja. Kod mnogih bolesnika karbunk bubrega javlja se pod različitim maskama: kardiovaskularnim, abdominalnim, gastrointestinalnim, plućnim, neuropsihomorfnim, nefro i hepatopatskim, tromboembolijskim bolestima.

Sa karbunelom bubrega, koji se odvija prema vrsti kardiovaskularnih bolesti, u prvi plan dolaze simptomi oštećenja kardiovaskularnog sustava. Dakle, s općom sklonošću tahikardiji i arterijskoj hipotenziji, moguće je povećanje arterijskog tlaka, bradikardija. Izraženi su simptomi akutne miokardne distrofije, insuficijencije desne klijetke.

Mogući su fokalni poremećaji opskrbe krvotoka miokarda, intrakardijalna provodljivost i periferni edem cirkulacijskog tipa. To se uglavnom događa kod starijih i starijih osoba. Obično se primaju u terapijske ili kardiološke odjele s dijagnozom akutnog zatajenja srca, infarkta miokarda itd. Često se konačna dijagnoza uspostavlja samo tijekom obdukcije.

Bolesnici s "abdominalnim" kliničkim manifestacijama žale se uglavnom na akutnu difuznu ili lokaliziranu bol u trbuhu. Često povraćanje, izraženi peritonealni simptomi. Takvi pacijenti često ulaze u opće kirurške odjele.

Kod bolesnika s gastrointestinalnim manifestacijama, bolest bubrega počinje s boli u epigastriju. Česti su bolni utroba, uz mučninu i povraćanje. Izmet sadrži krv i sluz. Takvi pacijenti su često hospitalizirani u odjelu za infektivne bolesti s dijagnozom akutne dizenterije.

Kod kasne dijagnoze i neadekvatnog liječenja, često se promatraju upala pluća, plućna insuficijencija i plućni edem kao posljedica hematogene toksičko-septičke lezije pluća. Ponekad simptomi pluća mogu steći neovisno značenje, uzrokujući pogrešnu dijagnozu i taktiku liječenja.

Mogući neuropsihomorfni simptomi. U takvih bolesnika dominiraju simptomi motornog uzbuđenja, delirija, toničkog i kloničkog grčeva, simptomi poremećaja stabljike. Samo kvalificirana analiza neuroloških simptoma omogućuje nam da utvrdimo njihovu sekundarnu (intoksikacijsku) genezu.

Ponekad sa slabom jačinom lokalnih simptoma i bez promjene sastava urina, simptomi teškog oštećenja jetre - akutne žutice i povećanja veličine jetre - dolaze do izražaja. Ozbiljno toksično-septičko oštećenje jetre uočeno je u starijih i oslabljenih bolesnika s višestrukim i bilateralnim karbunkusima bubrega. Ponekad dolaze do izražaja simptomi akutnog zatajenja bubrega ili jetreno-bubrežna insuficijencija.

Ponekad postoji septička tromboembolija plućne arterije ili mozga. Obično ovi pacijenti umiru. Pupoljci karbunka nalaze se samo na obdukciji.

[6], [7], [8]

Dijagnostika bubreg u karbunku

Dijagnoza karbunla bubrega je teška, jer nema patognomoničnih kliničkih znakova. Dijagnoza je u većini slučajeva napravljena na temelju akutnog, septičkog početka bolesti, prisutnosti lokalne boli i rendgenskih i ultrazvučnih podataka.

Često pacijenti prvo dijagnosticiraju: bronhopneumoniju, tumor bubrega, kolecistitis, pankreatitis, upalu slijepog crijeva, urolitijazu, pionerofrozu, akutni pijelonefritis. Kod jednog primarnog karbunla bubrega urin je normalan ili pokazuje promjene tipične za akutne upalne procese u mokraćnom sustavu (proteinurija, leukociturija, bakteriurija, mikrohematurija). U krvi su karakteristične promjene kod nespecifičnih upalnih procesa - visoka leukocitoza, povećana ESR, hipokromna anemija, hipoproteinemija. Dijagnoza se olakšava komunikacijom apscesa s bubrežnim zdjeličnim sustavom, što rezultira masivnom leukociturijom.

Najveće poteškoće uočene su u slučajevima gdje se apsces nalazi u kortikalnoj supstanci bubrega, a prohodnost gornjeg urinarnog trakta nije poremećena.

Radionuklidno skeniranje bubrega, ultrazvuk i CT smatraju se najobjektivnijim dijagnostičkim metodama.

Na rendgenskoj snimci možete otkriti povećanje veličine jednog od dijelova bubrega, nestanak konture lumbalnog mišića na zahvaćenoj strani, sjenu mokraćnih kamenaca. Od indirektnih znakova - smanjenje respiratornog izlučivanja dijafragme, ponekad - izljev u phrenic sinus.

S izlučnom urografijom, smanjenje funkcije odgovarajućeg bubrega zabilježeno je kod 6% bolesnika. Može se vidjeti deformacija i kontrakcija zdjelične zdjelice, a kod nekih pacijenata pomak i abrazija konture šalica. Ponekad se na rendgenskoj snimci otkriju znakovi karakteristični za tumor bubrega. Na kompjutoriziranim tomogramima, karbunk bubrega se pojavljuje kao grafikon gustoće jednak okolnom tkivu ili ima povećanu prozirnost. Na spiralnom računalnom tomogramu s kontrastom određena su područja neujednačene strukture, u kojima nema nakupljanja kontrastnog materijala okruženog rubom povećane gustoće oko periferije. Kod izvođenja ultrazvuka razlikuju se sljedeći znakovi karbunka bubrega:

• povećanje debljine kortikalnog sloja u području nastanka karbunka;
• nepravilnost i izbočenost konture bubrega na mjestu nastanka karbunka;
• zadebljanje zida zdjelice, kortikalnih i cerebralnih slojeva;
• smanjeni izleti bubrega.

U Doppler studiji lezije utvrđeno je značajno slabljenje vaskularnog uzorka ili avaskularne zone oko formirajućeg karbunla.

Karbunk bubrega mora se razlikovati od infektivnih procesa. Tumori bubrega parenhima, gnojni samotna cista bubrega, akutni holecistitis, subfrenični apsces, pankreatitis, tuberkuloza bubrega. U nejasnim situacijama CT bubrega pomaže kod diferencijalne dijagnoze.

[9], [10], [11], [12]

Liječenje bubreg u karbunku

[13],

Kirurško liječenje bubrega iz karbunusa

Prikazan je hitni rad. Počinje lumbotomijom, otpuštanjem i pregledom bubrega. Operacija ovisi o prirodi patoloških promjena, općem stanju pacijenta i funkciji suprotnog bubrega. Kod većine bolesnika izvodi se autopsija i drenaža karbunla. Zona karbunka se secira s križnim rezom sve dok se u dubini rane ne pronađe svježa krv. U slučajevima uništenja velikog dijela bubrega ili u slučaju višestrukih lezija, provodi se nefrektomija.

Intenzivno antibakterijsko liječenje karcinoma bubrega kao samostalna metoda može se preporučiti samo u početnoj fazi bolesti uz aktivno promatranje urologa.

Razvijena je metoda za kombiniranu primjenu antibakterijske terapije s uvođenjem krioprecipitata. Njegovo uvođenje pridonosi povećanju koncentracije fibronektina u krvi, što zauzvrat dovodi do obnavljanja protoka krvi u ishemičnoj zoni, prodora antibakterijskih sredstava u upalni fokus i postupne regresije upalnog procesa u bubregu.

Ova metoda liječenja bolesnika s karbunkulom omogućuje postizanje pozitivnih kliničkih rezultata u 84,1%. Prema ultrazvuku, dolazi do obnove protoka krvi u području karbunka i nestanka znakova ishemije bubrega.

[14], [15]

Prevencija

Carbuncle bubrega može se spriječiti ako se akutni pijelonefritis i gnojni upalni procesi različite lokalizacije pravovremeno i adekvatno liječe. Kod bolesnika s jednim karbunelom i neporemećenom urodinamikom s pravodobnom kirurškom intervencijom, prognoza je povoljna. Nakon operacije, pacijentima je potrebno redovito praćenje.

[16], [17], [18], [19], [20]